Организационные и практические вопросы судебной психиатрии (стр. 3 )

Считается, что это в большей степени компетенция последнего. Скорее всего, это оправданно, потому что для решения вопроса в окончательном варианте, здесь часто необходимо анализировать и физическое и психическое состояние человека в комплексе. Однако там, где речь идёт о психическом расстройстве, как основной причине, обусловливающей развитие состояния беспомощности, или даже как его компоненте, основываться судебный медик должен на заключении врача-психиатра. К психическим расстройствам, которые могут быть причиной беспомощности, относятся практически все активно протекающие психозы, связанные с ними выраженные изменения личности, слабоумие в степени, предполагающей недееспособность, в ряде случаев и состояния личностных реакций и декомпенсаций, при условии, если они достигают достаточно глубокого, патологического уровня. Судебное значение имеет не только исключительно констатация беспомощности в полном объёме. Суд может учитывать и ослабление способности понимать значение происходящего, принимать правильные решения и организовывать своё поведение в связи с психическими нарушениями, если это имело значение в развитии событий. К характеристикам этого ряда можно отнести ещё и такой вопрос, который также могут ставить перед судебным психиатром. Его могут спросить, не имеется ли у потерпевшего каких-либо личностных особенностей, которые оказали влияние на его поведение в криминальной ситуации. Если таковые имеются и они достигают степени, которая позволяет говорить о них как о болезни, врач-психиатр оценивает их роль и значение и предлагает своё видение вопроса.

В случаях, когда патологического уровня они не достигают, он адресует его рассмотрение психологу. В целом, при решении этих вопросов, как и во всех других случаях, когда нужно принимать экспертные решения в судебно-психиатрической практике, самая большая трудность нередко и здесь состоит в том, что нужно суметь правильно оценить и обосновать основополагающее влияние психического состояния исследуемого человека на те или другие его возможности. Когда речь идёт о типичной, выраженной, более или менее длительно существующей и стабильно проявляющейся патологии, сделать это обычно нетрудно. Хотя и здесь бывает так, что даже и при острых психотических нарушениях либо значительных нарушениях интеллекта и памяти, поведение человека в таких ситуациях остаётся достаточно адекватным. Но значительно сложнее всё-таки оценивать состояния либо менее выраженные, либо находящиеся на этапах развития или угасания, атипичные, кратковременные. Почти всегда трудно решать вопросы в случаях хронических психиатрических состояний, когда наряду с болезненными расстройствами обнаруживаются и явления компенсации, либо тогда, когда симптоматика тяжёлых прогрессирующих психических заболеваний исчерпывается преимущественно изменениями личности, и степень этих расстройств балансирует между заведомо дезадаптирующими и близкими к этому. Все такие не совсем очевидные случаи требуют тщательного анализа, направленного на то, чтобы разобраться, в какой мере, всё-таки, в поведении человека преобладали мотивы и действия, обусловленные здоровыми психическими реакциями, а где их изменяло или делало невозможными психиатрическое состояние.

Ситуации, когда становятся потерпевшими, по совершенно понятным причинам могут включать в себя обстоятельства, в результате которых здоровью человека может быть нанесён ущерб. Это могут быть как общие увечья и нарушения со стороны внутренних органов, так и психические расстройства. О возможных причинах, которые могут отрицательно подействовать на психическую сферу, уже говорилось выше. Это не только эмоциональный фактор, который присутствует в этих случаях практически всегда, но и механическая травма, последствия удушья, тяжёлых интоксикаций, общего серьёзного физического неблагополучия, наступившего вследствие произошедшего. Врач-психиатр, анализирующий этот аспект проблем потерпевшего, сталкивается с несколькими ситуациями и должен рассматривать их с разных сторон. Относительно просто решать вопросы, когда приходится иметь дело с вновь развившимся психическим расстройством и если можно, достаточно определённо связать его начало и характер с действием тех факторов, которые реально наличествовали в случившемся. Тогда нужно только оценить их тяжесть и составить прогноз.

Значительно сложнее обстоят дела, когда такие линейные связи не очевидны. Это может быть в случаях, когда после случившегося не всегда сразу, но ещё на фоне возможного действия или в близком последействии вредных факторов у потерпевшего начинается серьёзное психическое заболевание, из числа тех, причины возникновения которых до настоящего времени остаются не совсем ясными. Либо человек уже болел такого рода заболеванием, а после неблагоприятной ситуации оно у него обострилось или трансформировалось в менее благоприятно текущую форму. Не исключена и ситуация, когда заболевание или ухудшение состояния исподволь обозначивались еще до случившегося, а произошедшее подтолкнуло неблагоприятное развитие событий. Во всех таких случаях, устанавливая причинно-следственные связи, судебный психиатр берёт на себя большую ответственность. Помочь здесь, но лишь до определённой степени, может только тщательное сопоставление и общей реакции организма потерпевшего человека, и его эмоциональных переживаний с динамикой психических расстройств. После того, как врач-психиатр сделает своё заключение о наличии и характере психических расстройств, их выраженности и стойкости и, самое главное, об их связи с обстоятельствами случившегося, вопрос, как и в ситуации с беспомощностью, рассматривает судебный медик. Его дело – обосновать, почему указанные расстройства подпадают под определение вреда здоровью, и оценить его тяжесть. Как и беспомощность, вред здоровью – понятие также юридическое, и врач-психиатр, и судебный медик своей работой, только готовят соответствующую его правовую оценку. Устанавливая тяжесть вреда здоровью, судебный медик руководствуется практически теми же принципами, что и в других случаях, ориентируясь на выраженность и стойкость развившейся патологии. О выраженности и стойкости, в свою очередь, он судит по степени утраты трудоспособности при определившемся окончательно исходе либо по длительности расстройства здоровья, которое обусловило временную нетрудоспособность. Если возникшие у потерпевшего психические расстройства следует считать выраженными и стойкими, то это рассматривается как причинение тяжкого вреда здоровью со всеми вытекающими отсюда правовыми последствиями в отношении тех, кто его причинил.

В случаях, когда степень стойкой утраты трудоспособности или продолжительность временной менее значительны, наступившее состояние может квалифицироваться как средний или же легкий вред здоровью.

Вопрос о психическом состоянии потерпевших в настоящее время, то есть на время осмотра, как и в отношении других лиц, которым проводится очная судебно-психиатрическая экспертиза, ставится практически всегда. Если он даже по каким-то причинам в постановлении о проведении такого исследования прямо не формулируется, то врач-психиатр естественным образом всё равно его анализирует. Существующая на период исследования клиническая картина является отправной точкой для принятия многих судебно-психиатрических решений. В отношении потерпевших уяснение настоящего психического статуса, в числе других мотивов, производится ещё и для того, чтобы решить иногда весьма актуальный вопрос о их способности по своему психическому состоянию участвовать в процессуальных действиях. Решается он в двух аспектах. Один из них такой: способен ли человек, хотя бы в определённой мере осознанно и продуктивно выполнять то, что в этих случаях необходимо. Второй: не обернётся ли для него это его участие дополнительной, угрожающей здоровью психической травмой. Речь в последнем случае идёт о том, что сами по себе такие процессуальные действия как необходимость участвовать в опознаниях, очных ставках, следственных экспериментах, работе с доказательствами, и возникающие в связи с этим переживания, могут быть для потерпевшего в силу его психического состояния чрезмерно тяжёлыми. Дополнительные моральные страдания могут отрицательно повлиять на и так не всегда в подобных случаях хорошее психическое здоровье потерпевшего, что в свою очередь ещё больше увеличит имеющиеся негативные последствия случившегося. Клинические ситуации, при которых приходится решать вопрос об участии потерпевших в процессуальных действиях, могут быть разными по своим характеристикам. Речь может идти о таком психическом расстройстве, наблюдавшемся ещё до произошедшего, которое заведомо исключает возможность или целесообразность участия потерпевшего в процессуальной деятельности. Либо это нарушения с такими же характеристиками, но связанные с произошедшим, например, наступившие вследствие массивной травмы головы, которые также, по крайней мере, в допустимой по срокам перспективе, будут предопределять фактически полную процессуальную несостоятельность человека. Это могут быть, развившееся в связи с ситуацией обострение имеющегося хронического заболевания, либо личностная декомпенсация, или временное расстройство психической деятельности, тяжёлые по своему уровню, но предполагающие достаточно определённую возможность улучшения состояния в недалёком будущем. Или же это связанные, либо не связанные с произошедшим нарушения, не настолько тяжёлые, чтобы препятствовать потерпевшему отстаивать свои интересы и выполнять свои обязанности, но которые с высокой вероятностью могут утяжелиться вследствие психической нагрузки в связи с определёнными процессуальными моментами.

Выводы эксперта о том, способен ли потерпевший принимать адекватное участие в процессуальных действиях и не ухудшится ли в этой связи его здоровье существенным образом, должны основываться как на оценке наличествующего психического состояния, так и на вероятностном прогнозе. Как и во всех иных случаях, они должны иметь объективный и взвешенный характер. С одной стороны, без должных на то оснований нельзя ни усложнять отправление правосудия, ни лишать потерпевших их законных прав отстаивать свои интересы, заявлять отводы и ходатайства, задавать вопросы, выражать свое отношение к расследованию ситуации, знакомиться с его результатами. С другой – нужно по возможности не допустить наступления неблагоприятных для последних медицинских, а следовательно, и социальных, последствий.

Если перед судебным психиатром ставится вопрос, может ли человек давать о случившемся с ним правильные показания, его спрашивают не о том, правдивые ли они или нет. Это должен устанавливать суд. Дело врача – анализ того, как психическое состояние потерпевшего либо имеющиеся патологические особенности личности сказывались на его способности объективно воспринимать происходящее во время того, что с ним происходило, понимать это, сохранять в памяти и оценивать. Задача эта также имеет свои сложности. Даже в тех случаях, когда человек во время случившегося с ним события находился в состоянии острого психоза, сознание его работает так, что наряду с образами, продуцируемыми расстроенной психикой, болезненным воображением, им воспринимаются и адекватно оцениваются и реально происходящие события. После того, когда он из болезненного состояния выйдет и у него восстановятся критические функции, он может и достаточно определённо разграничить то, что ему казалось, от того, что происходило на самом деле. Точно так же, достаточно правильное представление о происходящем, намерениях и действиях каких-то людей, событиях в целом, может быть составлено и в дальнейшем представлено и больными с интеллектуальной недостаточностью, а иногда даже и с заметными расстройствами памяти. В то же время показания психически больных могут отражать их патологические переживания, быть болезненным истолкованием происходивших событий, либо иметь значительные искажения из-за повышенной внушаемости и слабости критических функций. В ситуациях, когда человек становится потерпевшим и у практически до этого психически здорового человека, и в ещё большей степени у лиц с определёнными нарушениями гармонии личности либо больных с ослаблением интеллекта и памяти на фоне сильной эмоциональной реакции, потрясения могут развиваться в предобморочные и обморочные состояния с затемнением либо временным выключением сознания. Бывает, что сознание суживается или даже вовсе помрачается по типу кратковременного психоза. Такие «мерцания» сознания могут быть связанными не только с эмоциональным началом. К ним приводят травма головы, сильная интоксикация, кровопотеря, общее тяжёлое состояние организма. Если речь идёт о таких вариантах, видение вопроса нужно обсуждать со специалистом в области судебной медицины. В случаях, когда речь идёт о нарушениях сознания[12], всегда приходится думать о том, что возможно во время такого эпизода человек или плохо воспринимал происходящее, или вовсе от него отключался, или же окружающее представлялось ему в не соответствующем реальному, искажённом виде. Близкие к этим варианты взаимоотношений с действительностью наблюдаются у больного, находящегося в состоянии острого психоза. Он может то воспринимать действительность достаточно ясно, то его сознание заполоняется болезненными звучаниями, образами, ощущениями и представлениями и из-за этого контакт с действительностью утрачивается. Во всех этих случаях, если реальные обстоятельства и воспринимаются человеком, то в достаточной степени отрывочно и мозаично. В них может тесно сочетаться реальное и болезненное, поэтому его описание событий требует внимательного и критического анализа.

Уже после случившегося у человека может развиться депрессия, и совсем не исключено, что она сильно повлияет на оценку произошедшего. Либо это будет острое галлюцинаторное, бредовое или галлюцинаторно-бредовое психотическое состояние[13], в результате чего к воспоминаниям о случившемся добавится болезненная информация и поэтому существенно изменится трактовка событий. Может быть и так, что до какого-то периода человек понимает всё верно и вполне адекватно себя ведёт, а затем наступает болезненное состояние, которое, отвечающие действительности воспоминания об этом в психическом смысле благополучном времени частично или практически полностью сотрёт. Через какое-то время, события этого периода могут в той или другой степени в памяти восстановиться. Либо, напротив, кратковременный болезненный эпизод закончится ещё до завершения значимого в юридическом смысле периода, и с определённого времени происходящее начнёт оставаться в памяти. Проанализировав все эти данные, судебный психиатр должен решить, была ли у человека возможность по его психическому состоянию правильно понимать то, что с ним происходило и донести верную информацию об этом до времени, когда он давал показания. Решение должно, как и все другие такого рода суждения, носить конкретный характер. Нужно, чтобы из него было ясно, как и почему нужно относиться к сведениям, которые сообщаются потерпевшим: являются ли они показаниями психически здорового человека или таким образом воспринимать их нельзя. В тех случаях, когда есть основания полагать, что психическое расстройство тем или иным образом препятствовало этим процессам, эксперт должен это обосновать. Если в разные периоды психическое состояние человека было существенно неодинаковым, описывается и квалифицируется в плане решаемой задачи каждый из них в отдельности. Объясняется его неспособность воспринимать, понимать, либо запомнить случившееся. Предъявляемые человеком претензии могут быть и вообще плодом его болезненного воображения или следствием таковой же некритичной оценки реально произошедших событий. Встречаются не только оговоры по болезненным мотивам, но и самооговоры. Когда эксперт убеждается в том, что нелогичность или неясность того, о чем рассказывает потерпевший, определяются его прошлым или отмечающимся и сейчас болезненным психическим состоянием, он делает вывод о том, что наличие у исследуемого этих нарушений не позволяет относиться к показаниям данного лица в целом или к какой-то их части, как к показаниям психически здорового человека. Показания такого рода также анализируются и оцениваются судом. Они могут быть источником полезной информации, но их доказательная сила, по понятным причинам, изменяется.

Помимо тех ситуаций, которые описаны выше, в практике встречаются случаи, когда в качестве потерпевших выступают люди, которые из-за особенностей своего характера обнаруживают склонность к фантазированию или лживости, псевдологии. Они могут что-то сочинять, приукрашивать, трактовать в далёком от действительности смысле. В связи с ослаблением критических способностей они начинают сами верить своим измышлениям, с убеждённостью доказывать свою правоту, иногда очень настойчиво действовать в этом направлении. Такое поведение может быть одним из проявлений серьёзных изменений личности, достигающих патологического уровня и тогда это состояние описывает и делает по нему своё заключение врач-психиатр. Если это только определённые склонности человека, выводы предлагается сделать психологу. Всё это не значит, естественно, что лицо с такими особенностями не может быть потерпевшим или его слова не принимаются во внимание, но отношение к ним бывает более критическим, чем обычно.

Судебному психиатру, работая с потерпевшими, приходится встречаться ещё с одним, довольно специфическим вариантом психических расстройств. Они являются вариантом патологической эмоциональной реакции и, по сути, сходны с теми, которые иногда наблюдаются у людей совершивших правонарушение. Развиваются они тогда, когда случившееся, например, из-за его моральной оценки пострадавшим, психологически переносится им очень трудно, и воспоминания о нём приводят к невыносимым душевным страданиям. Такое запредельное переживание может приводить к тому, что обстоятельства произошедшего сами по себе, непроизвольно как бы вытесняются из памяти. При этом потерпевшие начинают либо вовсе отрицать сам факт случившегося, либо представляют его в совершенно ином, далёком от реальности варианте, или же замещают рассказами о каких-то событиях, вообще не имеющих к нему отношения, которые якобы происходили в это время. Подобное заблокирование, изменение либо даже стирание негативной информации настолько тяжёлой для данного конкретного человека, что дальнейшее переживание её нанесло бы его здоровью большой или даже непоправимый ущерб, считается адаптивным механизмом психической защиты. Это болезненное состояние через некоторое время может разрешиться. Воспоминания в каком-то объёме вернутся, но у человека, скорее всего, останется как бы чувство отстранённости от случившегося, будто бы всё это происходило не с ним. Такого рода расстройства нужно отличать от описанного несколько ранее патологического сочинительства. Кроме того, иногда их приходится дифференцировать с внешне порой похожим поведением, но обусловленным не расстройством психики, а другими причинами. Речь идёт о потерпевших, которые по разным мотивам, например, из чувства стыда или из каких-то других соображений, просто утаивают те или иные обстоятельства произошедшего с ними, ссылаются на запамятование в связи с перенесенным ими в ту пору эмоциональным состоянием, рассказывают о событиях по-разному, вообще отказываются об этом говорить, а то и вовсе отрицают случившееся.

Судебному психиатру приходится решать вопросы и о психическом состоянии свидетелей, которые также являются полноправными участниками процессуальных действий. В принципе, многое, если не практически всё, что касается особенностей психиатрического исследования потерпевших, распространяется и на свидетелей. Психически больной, в том числе и с тяжёлой патологией, может быть единственным очевидцем происшедшего или потерпевшим, и его показания могут приобретать важный характер. Свидетель может иногда эмоционально прореагировать на то, что он видел или слышал, не в меньшей, а иногда из-за особенностей личности или по другим причинам – в большей степени, чем потерпевший, и у него также могут развиться из-за этого психические расстройства, из-за которых его участие в процессуальных действиях должно быть ограничено или прекращено вовсе. Что-то может запамятоваться, что-то вытесняться из сознания. Точно так же здесь можно столкнуться и с болезненной трактовкой событий случившегося, и с болезненным фантазированием, и с оговорами, и с психологической установкой на то, чтобы что-то утаить, излишне настойчиво доказывать, либо представить в несколько другом свете. Врач-психиатр, оценив психическое состояние свидетеля, как и при работе с потерпевшим, должен обосновать и выразить своё мнение на предмет его способности правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела и давать о них правильные показания. Если человек находился на каких-то значимых этапах разбираемых событий в болезненном состоянии или же пребывает в нём в настоящее время, эксперт и здесь так же указывает на то, что это не позволяет относиться к показаниям данного лица как психически здорового. Такая оценка, в свою очередь, оказывает влияние на их юридическую интерпретацию, то есть они могут приниматься во внимание, но с определёнными оговорками. Бывает и так, что врач, работая как с потерпевшими так и со свидетелями, ясно видит, что их утверждения, или какая-то часть из них, связаны с имеющейся у человека симптоматикой психического заболевания либо же прямо вытекают из его болезненных переживаний. Тогда он в своём заключении указывает и на это.

3.2. Вопросы врачебной ответственности

В делах о врачебной ответственности, в которых приходится участвовать судебному психиатру, чаще всего обжалуются действия специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи, осуществляемой в недобровольном порядке. По существующим положениям само по себе установление диагноза психического заболевания предметом рассмотрения суда не является. Закон не рассматривает диагностику у человека той или другой болезни как фактор, способный ущемить права или законные интересы гражданина. Диагноз заболевания – понятие сугубо медицинское и его объективность и обоснованность должны оцениваться в коллегиальном, то есть обычном врачебном порядке, что может иметь свои организационные, но не правовые последствия. Юридически значимым он становится только в тех случаях, когда при его установлении или на его основании производятся действия, являющиеся незаконными. В таких случаях, суд, рассматривая иск по поводу этих действий, будет вынужден затронуть и вопрос диагноза, но только как одну из предпосылок к их совершению.

Оказание психически больным необходимой помощи на недобровольных началах предполагает ряд следующих возможных действий врачей-специалистов, проведенных без согласия лица или его законных представителей: психиатрическое освидетельствование с целью исследования вопроса о наличии у человека психических расстройств и их характера, госпитализация в психиатрическую больницу, содержание его там, проведение лечения, установление диспансерного наблюдения. Обжаловаться может как каждое такое действие в отдельности, так и та или иная их совокупность.

Закон[14] разрешает психиатрическое освидетельствование лица без его согласия или без согласия его законного представителя в случаях, когда имеются достаточно веские данные, преимущественно выражающиеся в поступках и поведении человека, дающие основания предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства. В свою очередь, такое расстройство должно обусловливать следующие признаки, либо наличие хотя бы одного из них:

1) непосредственную опасность для себя или окружающих;

2) беспомощность, результатом которой могут быть тяжёлые последствия;

3) существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Когда есть веские основания думать о непосредственной опасности больного для себя или окружающих, врач-психиатр должен действовать без промедления и выполнять формальности уже после принятия соответствующих мер. В остальных случаях рекомендуется заручиться предварительным согласием суда. Однако в практике и явственная беспомощность и развивающееся ухудшение психического состояния, которое можно рассматривать как ведущее к существенному вреду здоровью, сами по себе могут предопределять непосредственную опасность больного для себя или окружающих. По сути, они достаточно тесно с последними связаны. Поэтому такое разделение носит весьма условный характер.

Рассматривая заявление об обоснованности госпитализации в психиатрическую больницу без согласия больного или его законного представителя, суд и психиатрическая экспертиза как часть судопроизводства, исходят из наличия тех же характеристик состояния, которые служат основанием недобровольного психиатрического освидетельствования в том случае, когда в результате последнего они подтверждаются. Теоретически можно думать, что наличие признаков, оправдывающих недобровольный осмотр больного, не обязательно являются основанием для госпитализации его в закрытое психиатрическое отделение, и в тех или иных случаях можно ограничиться амбулаторным лечением или проведением его в дневном стационаре.

Однако осуществлять эффективное лечение и необходимое наблюдение при такого рода состояниях вне условий обычного стационара трудно, а в ряде случаев и опасно. Поэтому, если это и практикуется, то достаточно избирательно. Даже если это кратковременное расстройство, то при таких состояниях нередко высока возможность их повторения, быстрое развитие рецидивов, и для исключения этого больных на какое-то время приходится госпитализировать, наблюдать, а нередко и интенсивно лечить. Чаще всего бывает всё-таки так, что недобровольный осмотр влечёт за собой таковую же госпитализацию. Но во всех случаях необходимость помещения в больницу человека на недобровольных началах должна обосновываться отдельно.

В случаях, когда больные оспаривают в суде установление над ними наблюдения в психоневрологических диспансерах, эксперты должны, прежде всего, ответить на вопрос о том, страдает ли лицо каким-либо психическим расстройством и страдало ли им на момент принятия врачебной комиссией решения об установлении над ним диспансерного наблюдения. Самого факта наличия психического заболевания недостаточно и в этих случаях. Далеко не всех людей, которые по тем или иным причинам осматривались психиатром или даже у него лечились, берут на диспансерный учёт. На диспансерный учёт и в общей медицине и в психиатрии берут только больных, состояние здоровья которых требует активного медицинского наблюдения. Мотивами диспансерного наблюдения больных психиатрического профиля является то, что если их состояние регулярно не контролировать и своевременно не направлять лечение в нужное русло, то у них с высокой долей вероятности могут наступать, по существу, те же последствия, которые были указаны выше, как предпосылки недобровольных осмотра и госпитализации. Такое неблагоприятное течение, особенно при отсутствии активного, удерживающего состояние больного в определённых границах лечения, наблюдается при психических заболеваниях, для которых справедлива характеристика «хроническое или затяжное с тяжёлыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями». Соответствие или несоответствие состояния больного, которого без его согласия стали регулярно наблюдать психиатры, этим критериям и является основанием, по которому правомерность их действий должна оцениваться судебно-психиатрической экспертизой, а затем судом.

Перед судебно-психиатрическими экспертами может быть поставлен вопрос и об обоснованности и правильности назначения и проведения психиатрического лечения, которое отнюдь не является безразличным для здоровья и при неправомерном его применении может нанести ему ущерб. Участие судебных психиатров возможно и при решении вопросов врачебной ответственности и в других, не только связанных с оказанием психиатрической помощи в недобровольном порядке случаях, например, показанности лечения, или применения каких–либо ограничительных мер при лечении больных на общих основаниях.

4. Общественная опасность в связи с психической болезнью

4.1. Истоки общественной опасности психически больных

Общественная опасность психически больных вытекает из особенностей их расстроенного здоровья. Появляется она тогда, когда болезнь так влияет на психику, что человек утрачивают способность реально мыслить и осмысленно управлять своим поведением. Психические расстройства, при развитии которых больные могут представлять опасность, как для себя, так и для окружающих отнюдь не редкость. Скорее, даже правильнее следует сказать, что практически каждое острое психическое расстройство, или декомпенсация хронически протекающей психиатрической патологии, при условии их достаточной выраженности, приводят больного в такое состояние, когда он, если его предоставить самому себе, представляет социальную опасность. Опасность таких больных обычно явление временное. После того, как их состояние улучшается, она исчезает. Но существует и ряд стационарных, то есть мало меняющихся, психиатрических состояний, наличие которых в условиях упомянутой выше безнадзорности также является фактором, предрасполагающим к возникновению общественно опасных ситуаций. Люди, у которых они наблюдаются, могут долгое время нуждаться в постоянном присмотре и уходе. В то же время, если такого рода больным оказывается своевременная и адекватная помощь, как медицинская, так и социальная, их потенциальная общественная опасность может никогда не разрешиться сколько-нибудь существенными общественно-опасными действиями, то есть от них никто не пострадает и сами себе они не навредят.

Более подробно причины и факторы, обусловливающие общественную опасность психически больных можно представить следующим образом. Во-первых, это развитие таких болезненных состояний, при которых мозг человека и его психика практически утрачивают свою способность правильно воспринимать реальность, и она представляется ему в искажённом, в том числе угрожающем, виде. Во-вторых, это самопроизвольное продуцирование больным мозгом каких-то, не связанных с реальной ситуацией чувств и ощущений, образов из глубин сознания, нелепых представлений, необъяснимых с логических позиций суждений. Такие расстройства иногда полностью овладевают сознанием человека и могут включать в себя элементы внутреннего ощущения принуждения к выполнению каких-то, иногда и агрессивных, действий. В-третьих, возникновение необычных и нередко неодолимых желаний и побуждений. Всё, что здесь перечислено, в психиатрии принято называть болезненными переживаниями. В-четвёртых, это выход из под сознательного контроля двигательных и речевых функций, существование их как бы в автоматизированном, непроизвольно-автономном режиме. В-пятых, ослабление общих мыслительных способностей, когда в конкретном варианте действительность воспринимается такой, какова она есть, но из-за слабости понятийных функций достаточного знания о ней у человека не появляется и принимать правильные, обоснованные и взвешенные решения он не может, последствий своих действий не понимает и действует неадекватно. В-шестых, это слабость памяти, из-за которой человек не способен отслеживать текущие события, так как не запоминает их, или не может пользоваться накопленным опытом, потому что то, что нужно, не вспоминается, или воспроизводится с трудом либо искажённо, из-за чего у него также ухудшается ориентировка в тех или иных ситуациях. Нужно отметить, что все перечисленные нарушения могут выступать в самых различных сочетаниях, сменять друг друга и т. д. И, в-седьмых, важно то, что, может быть одной из самых важных и универсальных характеристик сколько-нибудь тяжёлого психического расстройства является снижение, а иногда и полное отсутствие критического к нему отношения со стороны самого больного. В целом же, если подвести итог сказанному, психически больные люди могут совершать общественно опасные деяния вследствие ложной или недостаточной ориентировки в реальности, под влиянием своих болезненных установок либо в связи с ослаблением способности контролировать собственные действия. Социальная опасность больных, связанная собственно с их психическим здоровьем, во многом зависит от того, насколько своевременно его нарушения выявляются и насколько радикально им оказывается помощь. Нераспознавание болезненных состояний, недооценка их тяжести, переоценка результатов лечения и необоснованное его прекращение, всё это имеет свой негативный смысл.

Но на уровень социальной опасности больных, помимо собственно болезни как таковой, нередко оказывают влияние и некоторые другие немаловажные факторы, которые, действуя на её фоне, иногда способны приобретать едва ли не основополагающее значение. На первое место в этом смысле, наверное, правильно будет поставить употребление психически больными спиртных напитков и других опьяняющих веществ. Их действие нарушает поведение и здоровых людей, а в отношении психически больных они действуют часто ещё и не совсем обычно, в связи с чем опьянение у них протекает с более значительными и грубыми отклонениями в поведении, приобретая нередко причудливый или агрессивный характер. Всё это ещё более усиливается, если опьянение накладывается на действие медикаментозных препаратов, используемых в психиатрии. Помимо этого, растормаживающее действие опьянения усиливает болезненную работу сознания психически больных, актуализируя болезненные переживания, и ослабляет и так недостаточные критику и волевой контроль поведения. Частое употребление ими спиртных напитков и других опьяняющих веществ ведёт к тому, что течение имеющегося у них заболевания приобретает более неблагоприятный характер, а к проявлениям первоначальной болезни присоединяются ещё и психические нарушения, связанные с регулярной, очень неблагоприятной для организма человека, интоксикацией.

Немаловажное значение в том, как ведёт себя человек, заболевший психическим заболеванием, имеют особенности его личности, социально-психологические установки, та жизнь, которую он прожил до болезни, и тот общественный опыт, который успел приобрести. Если эти характеристики сугубо положительные, это ещё не значит, что социальной опасности, в связи с развившимся у него заболеванием, он представлять не может. В острых состояниях его сознание функционирует в болезненном режиме, и управлять своим поведением, как и все другие больные, он не может. Но когда эта острота проходит, и состояние больного начинает улучшаться, его личность начинает выступать на первый план, и снова организовывать поведение в достаточно приемлемом русле. Другое дело, если уже до болезни человек отличался не лучшими личностными качествами и установками, склонностью к асоциальному поведению, имел негативный жизненный, например криминальный, опыт. Такие больные, даже при улучшении состояния, нередко остаются социально-опасными в связи с имеющейся у них болезнью потому, что при психических заболеваниях, даже в случаях определённой их компенсации, нередко ослабевают волевые задержки, снижаются критические, а иногда и разумно-аналитические способности. По этим причинам, асоциальные черты личности и соответствующие влечения выступают на первый план и занимают доминирующее место, в связи с чем склонность таких лиц к социально неприемлемому поведению может существенно усиливаться и приобретать неконтролируемый и порой угрожающий характер. Подобная повышенная асоциальность, гипертрофированное пренебрежение к общепринятым оценкам и нормам жизни, сугубо определённый настрой, могут даже служить тому, что эти люди занимают лидирующее положение в группах, причастных к противоправным деяниям. Но и в этих случаях асоциально-агрессивные тенденции их поведения связи с течением болезни не утрачивают. При наступлении более существенного улучшения они могут затухать. Надо иметь в виду также, что изменения, которые привносит в личность психическая болезнь, могут ещё иметь своим следствием и повышение внушаемости, и тогда больные, с соответствующими наклонностями, могут легко вовлекаться в асоциальные деяния здоровыми людьми.