Организационные и практические вопросы судебной психиатрии (стр. 4 )

Отнюдь не всегда общественно опасные действия психически больных носят нелепый или не имеющий смысла характер, хотя в значительной части случаев дела обстоят именно таким образом, и подобные особенности их действий являются аргументами в пользу того, что, совершая таковые, эти лица пребывали в болезненном состоянии. Однако в других случаях, и по своей мотивации и по тому, как они организуются, общественно-опасные действия психически больных мало отличаются от того, что в иной ситуации называется преступными деяниями и имеет в своей основе ситуационно-бытовые мотивы. Такие действия иногда могут совершаться вследствие социальной дезадаптации, наступившей у больного в связи с психической болезнью. Например, по своему состоянию заработать больной не может, а социальное пособие по каким-то причинам ему не назначено или оно является недостаточным, и он оставлен на попечение престарелых родителей, которые необходимой помощи оказать ему не могут, так как и сами в ней нуждаются. Больной недоедает, и всё это приводит к определённым последствиям. Психически больным, как и всем другим людям, не чуждо всё человеческое, поэтому в других случаях это может быть просто злой умысел, например, в связи с реально нанесённой больному обидой, либо обыденно-корыстные цели, продиктованные обычными завистью и жадностью и т. п. Бывает, что свои замыслы больные в той или иной мере планируют, проводят какую-то, иногда сложную и изощрённую, подготовку для их осуществления, активно и изобретательно пытаются скрыть следы содеянного. Однако ни объяснимость мотивов такого рода поступков, ни планомерность действий при их выполнении не являются ещё поводом для того, чтобы признавать людей, их совершивших, безоговорочно вменяемыми. И врачи психиатры-эксперты и суды в своих суждениях о вменяемости и невменяемости лиц, совершивших те или иные общественно-опасные деяния, должны ориентироваться, в конечном итоге, не на то, что и каким образом было сделано, а исходить из ясного представления о том, каким в это время было психическое состояние того, кто это делал. Квалифицированный анализ обстоятельств деяний в ряде случаев позволяет увидеть болезненную логику психически больного человека в обосновании на первый взгляд вполне организованных и психологически объяснимых действий. Абсолютного значения это по причинам, приведённым выше, не имеет, но и не использовать такую возможность было бы неправильным. Нельзя не отметить, что деяния, более или менее психологически понятные и в той или иной мере целесообразно организованные, обычно делают психически больные, большой остроты болезненного процесса не обнаруживающие, поведение которых, по этой причине, носит достаточно упорядоченный характер. Однако это внешнее благополучие ещё не значит, что у этого больного нет достаточно глубоких психических расстройств, делающих оценку его состояния однозначной, и все подобные случаи должны быть предметом тщательного и квалифицированного врачебного анализа.

4.2. Профилактика социальной опасности психически больных

Ещё раз подчеркнём, что одной из важных сторон профилактики возникновения социальной опасности психически больных является своевременное выявление и правильная врачебная квалификация психических расстройств. Человек, у которого установлено психическое заболевание в той или иной форме, наблюдается. Его состояние и связанные с ним особенности поведения более или менее адекватно оцениваются его семьёй, близким окружением, воспитателями, педагогами, сослуживцами, соседями и т. д. В случаях необходимости, такой человек, если не сам, то по настоянию близких или людей, имеющих к нему отношение, обратится за медицинской помощью, и возникающие у него в связи с психическим заболеванием тенденции к социально неприемлемому поведению своего развития, скорее всего не получат. Хуже обстоит дело в тех случаях, когда по каким-то причинам начало психической болезни просматривается. Значительную часть лиц, совершивших социально-опасные действия в связи с болезненным расстройством психической деятельности, составляют люди, которые попадают в поле зрения психиатра только при проведении им судебно-психиатрической экспертизы, которая, как известно, осуществляется уже в результате свершившихся событий, требующих судебной оценки. Специальных массовых психиатрических осмотров населения не проводится, обязательная консультация психиатра осуществляется лишь в определённом ряде случаев, например при призыве на военную службу. Большая часть психической патологии первично выявляется при самообращении граждан в психиатрические учреждения, либо на неё обращают внимание врачи других специальностей, наблюдающие человека по тем или другим причинам, которые уже и рекомендуют ему осмотр психиатра. В смысле улучшения своевременного выявления психических расстройств, в том числе и влекущих за собой общественную опасность больных, есть ряд существенных моментов. Во-первых, необходима достаточная информированность населения о психических болезнях, люди, в том числе отнюдь не в последнюю очередь и сотрудники правоохранительных и других государственных служб, должны понимать, что они собой представляют, и какими могут быть последствия несвоевременного обращения за помощью в случаях заболевания. Во-вторых, важен налаженный контакт с общей врачебной сетью, с тем, чтобы врачи других специальностей не забывали в своей работе и о психиатрической настороженности. В-третьих, нужно продуманно преодолевать существующие у граждан предубеждения и страх перед обращением к психиатру и его последствиями. Врачам-психиатрам, в свою очередь, необходимо проявлять большую открытость и гибкость и не жалеть усилий на проведение среди населения разъяснительной работы и установление, насколько это возможно, более доверительного отношения людей к этой службе.

Однако своевременное выявление психической болезни – это только предпосылка успешной профилактики социально-опасных действий такого рода больных. Не менее важно, чтобы они, хорошо наблюдались и правильно лечились. Наличие симптоматики, которая предопределяет социальную опасность – это практически всегда безусловное показание к стационарному лечению, которое должно продолжаться до тех пор, пока эта опасность остаётся актуальной. Неоправданно раннее прекращение активного лечения, нераспознавание диссимуляции, утаивания больным всё ещё имеющейся у него патологической продукции сознания, своих болезненных переживаний, преждевременная выписка из стационара по этой причине или под давлением родных и близких, могут быть причиной того, что неисчерпанная ещё в должной мере социальная опасность всё-таки разрешается общественно опасными действиями. После действительно наступившего улучшения больные, перенесшие состояния, сопровождающиеся социальной опасностью, в большинстве случаев, должны ещё какое-то время активно наблюдаться психиатром в амбулаторных условиях и, по показаниям, продолжать противорецидивное, или, как иногда говорят, поддерживающее лечение. И наблюдение, и лечение – мероприятия динамичные, проводить их следует, как и во всех других случаях медицинских вмешательств, ориентируясь не на какие-то ситуационные факторы, а исключительно только на состояние больного и его изменения, но во всех случаях они должны быть достаточными. Прекратить их врач вправе, только убедившись, что необходимость в них действительно миновала, в том числе и нет угрозы рецидива, возвращения болезни или обострения её симптоматики.

Существует, к сожалению, категория психически больных, представляющих в связи с болезнью социальную опасность, у которых из-за неблагоприятного её течения и потому, что она плохо поддаётся терапии, добиться сколько-нибудь ощутимого улучшения состояния, несмотря на проводимое лечение, не удаётся. Такие больные иногда годами пребывают в больнице, и выписать их на попечение близких или перевести в учреждение системы социальной защиты соответствующего профиля, где за ними будет осуществляться уход, удаётся только в очень определённых случаях. Это возможно либо тогда, когда они в силу возраста и сопутствующей ему дряхлости или же присоединения тяжёлых общих болезней и значительного ослабления организма просто утрачивают физическую способность нежелательных действий. В другом варианте – это когда вследствие разрушительного действия на психику собственно психической болезни, которое в подобных случаях обычно наблюдается, распадаются и прежние болезненные образования, собственно и определяющие необходимость содержания этих больных в стационарных условиях.

Помимо сугубо медицинских мероприятий, для профилактики наступления социальной опасности у лиц, заболевших психическим заболеванием, важное значение имеет и решение особенно существенных в этих случаях социальных вопросов. Так, лица, страдающие достаточно тяжёлыми психическими заболеваниями, имеют право на бесплатное лечение не только в стационаре, но и амбулаторно, медикаментозные препараты, которые им для этого выдаются, оплачиваются за счёт средств специальных фондов. Государством предусмотрена определённая помощь психически больным по созданию им приемлемых жилищных условий. Так же, как и все другие больные, они имеют право на пособие при временной утрате трудоспособности, и пенсию по инвалидности той или иной группы. Кроме того, государством и органами власти на местах принимаются меры, для создания рабочих мест, на которых могли бы трудиться в специальном режиме лица с психическими заболеваниями. Лечебные учреждения, в которых они наблюдаются, обязаны не допускать безнадзорности больных. В случаях, когда последние не способны самостоятельно организовать свою жизнь, в том числе и своевременно и более или менее осознанно обращаться за медицинской помощью, они должны инициировать оформление над ними опекунства, а муниципальные органы исполнительной власти назначать опекунов и контролировать должное исполнение ими своих функций. Все эти мероприятия, помимо того общего гуманного смысла, который в них заложен – помочь больным людям жить и справляться с болезнью, способствуют ещё и решению вопросов предотвращения как ухудшения состояния, так и социальной дезадаптации психически больных, как факторов актуализации их общественной опасности.

Особенно большого внимания заслуживает вопрос о профилактике повторных[15] общественно-опасных действий психически больных. В правовом смысле подобное деяние – это всегда серьёзное происшествие, хотя и совершённое не отвечающим за свои действия человеком, но требующее принятия своих мер, направленных на то, чтобы предотвратить таковые в дальнейшем. С медицинской точки зрения, это такое социально опасное психическое состояние больного, которое привело к тяжёлым последствиям потому, что больному своевременно не была оказана необходимая помощь. Если оно продолжается или сохраняются явные условия для его возвращения, суд должен принять соответствующие меры. Он должен способствовать тому, чтобы больному было обеспечено эффективное лечения, которое разрешило бы проблему его социальной опасности. Кроме того, его обязанностью является, предусмотреть организацию лечения в таких условиях, которые сделали бы невозможным во время проведения последнего и, по возможности, в дальнейшем новые общественно опасные действия со стороны больного. По существу, в связи с наступившей общественной значимостью этого вопроса суд берёт его состояние под свой контроль, определяя ему меру медицинского характера и решая вопрос, в какой форме и в лечебном учреждении какого типа необходимые наблюдение и лечение целесообразнее осуществить. И судебно-психиатрические комиссии в своих рекомендациях и суды, принимая решения о назначении, виде, изменении или отмене мер медицинского характера, руководствуются в первую очередь состоянием больного и перспективами его течения, то есть, по сути дела, врачебным прогнозом. Характер и тяжесть содеянного также учитываются при принятии своих решений и судебными психиатрами и судами в качестве важной характеристики, иллюстрирующей степень общественной опасности того психического состояния, которое разрешилось действиями больного, приведшими к судебному разбирательству. Значение имеет также личность человека, в отношении которого принимается решение, её социальные характеристики, и в первую очередь прошлая криминогенность, если она имела место быть. Мера медицинского характера не является ни наказанием, ни изоляцией от общества. Никаких других целей, кроме улучшения состояния больного и его социальной адаптации, которые определяет и время её действия, она не преследует. Если она предполагает помещение человека в закрытое медицинское учреждение, то делается это только для того, чтобы, во-первых, как уже было указано выше, предотвратить возможность повторных, нежелательных действий больного, а во-вторых, создать необходимые условия для его лечения, которые будет затруднительно организовать в каком-нибудь другом варианте. Применение меры медицинского характера предполагает освобождение человека из-под стражи, если он под ней содержался. Все психиатрические учреждения, осуществляющие наблюдение и лечение больных в принудительном варианте, подчиняются территориальным органам здравоохранения и социального развития и действуют в соответствии со своими ведомственными нормативами и предписаниями. Режим содержания больного в стационаре, посещения родными и близкими и прочее, устанавливается его лечащим врачом, исключительно по медицинским показаниям. В некоторых случаях, например, при полностью завершившемся ко времени судебно-психиатрической экспертизы и суда временном расстройстве психической деятельности без угрозы рецидива, суд по рекомендации врачей может ограничиться констатацией невменяемости, указать на отсутствие необходимости применения мер медицинского характера и этим ограничиться. Либо, если психическое расстройство, как таковое, закончилось, но остались незначительные остаточные явления болезни, или же есть необходимость врачебного контроля и противорецидивного или поддерживающего лечения, суд может также не прибегать к назначению принудительной меры медицинского характера, а направить больного для осуществления этих мероприятий под наблюдение психиатра по месту жительства. Такое постановления выносится тогда, когда у больного, в отношении которого принимаются решения, в связи с улучшением состояния появляется достаточно критическое отношение к перенесенному расстройству и его последствиям, и, кроме того, всё это хорошо понимают его близкие, способные в должной мере деятельно и сознательно способствовать контролю ситуации в дальнейшем. Достаточно важным условием в таких случаях является и наличие определённых бытовых условий и возможностей. Например, препятствовать принятию подобного решения суда может отдалённость места жительства больного от ближайшего профильного лечебного учреждения, когда приезд его на лечение, или посещение врачом на дому может вызывать большие трудности. Вообще суды, вынося свои постановления по этим вопросам, как и во всех других случаях, должны оценивать все имеющиеся факторы очень предметно и применительно к данным конкретным обстоятельствам. Решение суда о направлении гражданина, признанного невменяемым, под наблюдение психиатрического учреждения по месту жительства является основанием для взятия больного на диспансерный учёт. В свою очередь то, что человек состоит на диспансерном учёте, позволяет врачам активно его наблюдать и при появлении соответствующих показаний проводить ему лечение, в том числе и в обязательном для больного порядке, а при необходимости госпитализировать. То есть это определённая возможность осуществлять весь необходимый комплекс мероприятий по профилактике повторного возникновения состояний, которые могут представлять социальную опасность. Таким образом, это также в ряде случаев в достаточной степени эффективная мера профилактики повторных общественно опасных действий психически больных. Суд, тогда когда человек, который совершил по болезни противоправное деяние, не имеющее существенных последствий, и который не представляет по своему психическому состоянию большой социальной опасности, всё-таки нуждается в более или менее активном лечении, может направить больного и конкретно на стационарное лечение в психиатрическую больницу на общих основаниях. В таком варианте, как и в предыдущем, судьбу больного суд больше не контролирует, и он остаётся на попечении лечебного учреждения. Нередко таким образом действуют в отношении больных, совершивших те или другие деяния не столько в силу активных проявлений болезни, сколько в связи с безнадзорностью, когда для профилактики их дальнейшего общественно неприемлемого поведения нужно как-то решить вопросы их социального устройства. Такие больные могут направляться судами и в психоневрологические учреждения социального обеспечения, где им будут обеспечены необходимый присмотр, уход и лечение.

Собственно же принудительные меры медицинского характера назначаются судами в отношении следующих категорий лиц. Во-первых, тех, кто в отношении инкриминируемых им деяний были признанными невменяемыми в связи с психической болезнью, при условии, что психическое расстройство на момент вынесения судебного решения у них остаётся актуальным и по-прежнему представляет опасность для них или других лиц или же предопределяет высокую возможность причинения им иного существенного вреда. Уголовные дела в таких случаях прекращаются. Принудительное лечение им должно осуществляться до существенного и стойкого улучшения их состояния, в результате чего должна уйти и связанная с ним социальная опасность. После этого они могут продолжать лечиться уже на общих для всех граждан основаниях, если к этому остаются какие-то показания, либо вообще прекращать лечение. Во-вторых, обвиняемых, признанных в установленном порядке вменяемыми, но которые заболели до завершения суда психической болезнью, препятствующей завершению процессуальных действий. Если это заболевание – с заведомо тяжёлым характером и хроническим течением, закономерно приводящее к необратимым и существенным последствиям, ведение уголовных дел, возбужденных в их отношении, также прекращается, и далее они лечатся принудительно на тех же условиях, что и в предшествующем варианте. В тех случаях, когда заболевание, возникшее в такой судебной ситуации, имеет временный, преходящий характер, уголовное делопроизводство приостанавливается, и человек направляется на принудительное лечение до выздоровления. Когда он выздоравливает, делопроизводство возобновляется. Если же болезнь, которая первоначально была расценена врачами как благоприятно текущая принимает, как это порой случается в судебно-психиатрической практике, неблагоприятное, тяжёлое и хроническое течение, и в связи с чем дальнейших судебных перспектив у этого дела нет, оно, на основании нового заключения врачей, также прекращается. В-третьих, это заболевшие психическим заболеванием в период несения ими уголовного наказания. И в этих случаях всё решает характер заболевания. Если оно преходящее, уголовное наказание на период болезни приостанавливается, человеку до выхода из болезненного состояния назначается принудительное лечение, а затем оно возобновляется. Как и во всех других случаях такого рода, время нахождения на принудительном лечении засчитывается ему в срок наказания. Если заболевание относится к числу тяжёлых и бесперспективных в плане выздоровления, уголовное наказание, как ставшее бессмысленным с учётом утраты способности осужденного воспринимать его в исправляющем, как это предполагает закон, значении становится бессмысленным. Кроме того, и содержать его в местах отбывания наказания вместе с другими осужденными, в связи с особенностями поведения больных в тяжёлом психическом состоянии, и организовать необходимое в этих случаях активное лечение, в том числе и для ослабления наступающей в этих случаях мотивированной болезнью социальной опасности, в этих условиях затруднительно. В-четвёртых, это лица, совершившие преступление и страдающие психическими расстройствами, не исключающими вменяемости. В тех случаях, когда их состояние, несмотря на проводимое лечение, ухудшается, отбывание ими наказания может в связи с болезнью также приостанавливаться до улучшения либо прекращаться вовсе, если таковое не наступает и ждать его в скором времени не приходится. И в-пятых, это те, относительно нечастые случаи, когда обвиняемые обнаруживают психические расстройства, но в сроки даже неоднократно продлеваемой им стационарной психиатрической экспертизы, диагностической и прогностической ясности не наступает. Тогда им может назначаться принудительное лечение на период, пока достаточно достоверно не обозначится характер болезни, позволяющий сделать экспертные и правовые выводы. Во всех случаях назначения принудительного лечения подразумевается его безусловная, в каждом данном конкретном случае необходимость. Медицинские учреждения проводят принудительное наблюдение и лечение на основании документов, адресованных им судами, определений судов, к которым для сведения прилагаются копии актов судебно-психиатрической экспертизы. Осуществляется принудительное лечение, по возможности ближе к месту постоянного жительства больного. На время такого лечения, если оно проводится непродолжительно и укладывается в несколько месяцев, больным со дня, в который в отношении их начата была судебно-психиатрическая экспертиза, выписывается больничный лист. Однако состояния, которые требуют принудительного лечения, как правило, продолжаются больше времени, в среднем обычно от полугода до полутора лет, а иногда и больше, и поэтому больным оформляется вторая или первая группа инвалидности. В тех случаях, когда назначаются меры медицинского характера, их выбор исходит из особенностей состояния больных, но не только. В этих случаях суды должны учитывать и их личностные особенности и установки, имеющийся жизненный опыт, в том числе и негативный, например, криминальное прошлое, а также другие обстоятельства, например те или иные возможные влияния и факторы, связанные с окружением. Тогда, когда это уже не первый случай социально-опасных действий психически больных и назначения им мер медицинского характера, обязательно принимается во внимание и то, как проходило лечение ранее. Больные, находящиеся на принудительном лечении, должны каждые шесть месяцев осматриваться комиссией врачей с целью контрольной оценки их состояния. Принять решение о ходатайстве перед судом, об отмене принудительного лечения или изменении его формы в связи с улучшением или, напротив, ухудшением их состояния можно и не дожидаясь истечения шестимесячного срока, если к этому есть достаточно веские основания.

Принудительные меры медицинского характера в связи с психической болезнью, предусматриваются в нескольких вариантах. Это может быть амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра. Назначается оно приблизительно в тех же случаях, в которых больные просто направляются под наблюдение психиатра по месту жительства, но когда, по каким-либо причинам, необходимо усилить мотивацию участников предстоящего медицинского процесса либо обеспечить дальнейший контроль над ним суда. Амбулаторное принудительное наблюдение и лечение применяются также в отношении лиц, совершивших преступление и страдающих психическим расстройством, не исключающим вменяемости. Если установленное им наказание не предполагает лишения свободы, то осуществляются они обычными общегражданскими территориальными медицинскими учреждениями. При изоляции от общества наблюдение над ними и соответствующее лечение проводится по месту их нахождения. Принудительное наблюдение и лечение – это мера, имеющая свой собственный смысл и задачи, для отмены её нужно специальное решение суда, поэтому, в таких случаях, она может быть как завершена ранее, чем закончится уголовное наказание, так и продолжать своё действие после его окончания.

В качестве мер медицинского характера есть также несколько вариантов организации стационарного лечения. Чаще всего это принудительное лечение в психиатрической больнице общего типа. Направление туда предполагает, что больной по своему состоянию нуждается в принудительном помещении в стационар, но уровень его социальной опасности, при условии получения им соответствующего лечения, будет невысоким. Уход за ним, в том числе и направленный на то, чтобы он не мог несанкционированно покинуть место лечения, может осуществлять персонал обычного психиатрического отделения, укомплектованного в соответствии с полагающимися для него штатными нормативами и, что пребывание там больного не представляет существенной угрозы ни для других больных, которые лечатся вместе с ним, ни для медицинских работников. Такой вариант принудительного лечения могут осуществлять все обычные психиатрические стационары, но, как правило, местные органы здравоохранения поручают его наиболее квалифицированным и во всех смыслах более хорошо, чем другие, организованным лечебным учреждениям.

Принудительное лечение осуществляют также психиатрические больницы специализированного типа. Все такие больницы принимают больных только по решению суда. Пациентов, которые лечатся в обычном порядке, туда не кладут. Эти учреждения лучше укомплектованы медицинским персоналом, что облегчает уход за психически больными. Их общее устройство, а также обеспечение их наружной охраны сотрудниками милиции, создают условия, препятствующие как самопроизвольному оставлению этих учреждений больными, которые находятся там на лечении, так и нежелательным контактам с другими людьми, например, ставящими себе целью передать им, минуя разрешительный контроль персонала, спиртные напитки или те или иные предметы, которые в руках психически больного могут быть опасными. В специализированные психиатрические стационары на принудительное лечение помещаются больные, психическое состояние которых таково, что они заведомо представляют повышенную общественную опасность. Это устойчивые к терапии расстройства, сам характер которых может предопределять опасные действия больных. Состояния, характеризующиеся выраженным ослаблением критического отношения к болезни и нежеланием в этой связи лечиться и оставаться в лечебном учреждении. Психические расстройства, сочетающиеся с влечением к алкоголю, наркотикам или веществам с токсикоманическим действием, из-за чего больные трудно удерживаются в стационаре и, кроме того, могут настойчиво искать возможность удовлетворить это своё пристрастие. В такие стационары для лечения и наблюдения помещаются лица, в отношении которых предстоит решить вопрос вменяемости, с не прекращённым окончательно уголовным делом, возбужденным в связи с обвинением в преступлении, наказание за которое предполагает лишение свободы. Кроме того, в них лечится значительная часть тех, кто досрочно освобождён из мест лишения свободы в связи с психическим заболеванием.

Стационарное лечение самых тяжёлых по своей социальной опасности больных поручается специализированным психиатрическим стационарам с интенсивным наблюдением. Основное отличие этого типа стационаров в том, что внутри самого учреждения предусмотрены условия, обеспечивающие постоянный визуальный контроль поведения больных. Это позволяет достаточно эффективно предотвращать их агрессивные действия, направленные на окружающих, а также попытки причинить вред себе. При необходимости перемещения больного из его места пребывания в другие помещения больницы, например, для проведения ему необходимых диагностических или терапевтических процедур, либо для встречи с посетившими его родными, или же при переводе по какой-нибудь причине в другое однотипное учреждение, ему обеспечивается действенное сопровождение. Каких-либо особых мер стеснения здесь, как и в других психиатрических лечебных учреждениях, не допускается. Если из-за сильного возбуждения больного, для того, например, чтобы не дать ему травмировать себя и окружающих в состоянии расстроенного сознания, его и приходится как-то физически ограничивать, то делается это исключительно по назначению врача. При этом допускается только метод мягкой фиксации, обычный в общеврачебной практике. Такой метод используется врачами скорой и неотложной помощи при работе с больными, у которых сознание расстраивается из-за тяжести их общего состояния, либо хирургами при даче наркоза, в неглубоких стадиях которого также наблюдаются эпизоды возбуждения. В специализированных стационарах с интенсивным наблюдением предусматривается пропускной режим, обеспечиваемый при участии работников министерства юстиции. Его цель, с ещё большей, чем в предыдущих случаях, надёжностью – предотвратить как несанкционированное покидание этого учреждения его пациентами, так и нежелательные их контакты с окружающим миром. Основной контингент таких больниц следующий. Часть его – это больные с тяжёлыми и упорными психическими расстройствами в виде болезненных убеждений, предполагающих их агрессивные действия. Особенную опасность они представляют в тех случаях, когда их опасные устремления направлены на конкретных людей. Иногда это бывает навязчивое желание завершить или развить те действия, которые послужили поводом их настоящей госпитализации. Для реализации своих болезненно обосновываемых планов они могут предпринимать очень настойчивые и иногда весьма изобретательные попытки выбраться из больницы. Ещё одна часть – это состояния, сопровождающимися постоянным или часто возникающим психическим возбуждением, периодами расстроенного сознания, приступами болезненно изменённого настроения в виде беспричинных злобы и ярости с непредсказуемостью действий, агрессией в отношении окружающих и себя, тенденциями к разрушительным актам. Помимо этого, сюда же относятся больные, у которых в связи с неблагоприятным течением болезни сформировались и достигли глубоких степеней специфические патологические изменения личности, которые, сочетаясь с другими проявлениями заболевания, могут весьма существенно и негативно влиять на состояние больного и значительно усиливать его социальную опасность. Такие болезненные изменения личности могут плохо поддаваться медикаментозной коррекции, препятствовать успеху лечения в целом и существенно ухудшать общий прогноз. Помещаются туда также лица, совершившие в связи с психической болезнью те или иные тяжкие опасные действия: посягательства на жизнь и здоровье граждан, акты сексуальной агрессии, поджоги, участие в серьёзных преступных группировках, подготовку террористических и тому подобных деяний, имеющих или могущих иметь тяжёлые последствия. Это также люди, совершающие по болезни общественно-опасные деяния не такого уровня, но всё-таки достаточно серьёзные, повторно либо и вовсе несколько раз. Подобное, растянутое во времени социально опасное поведение обычно свидетельствует о недостаточной для таких случаев продолжительности и направленности лечения. Основанием для помещения в больницу с интенсивным наблюдением могут быть трудности содержания больного в других лечебных учреждениях, в связи с имеющимся у человека до болезни криминальным опытом. Сложившиеся в течение его прошлой жизни приоритеты антиобщественного поведения, общие асоциальные установки, могут в связи с психической болезнью принять особенно трудно корригируемый характер. Это также лица, которые во время пребывания в других лечебных учреждениях плохо там удерживались, проявляли агрессию против других больных и медицинского персонала, либо, находясь в местах лишения свободы, грубо нарушали там режим. Туда же направляются на принудительное лечение лица, осужденные за тяжкие и особо тяжкие преступления, которые не отбыли наказания потому, что заболели психической болезнью. Также это те, кто привлекается к уголовной ответственности в связи с обвинением по такого же рода статьям, в отношении которых не удаётся решить экспертные вопросы без достаточно продолжительного стационарного наблюдения и лечения.

Сроки принудительного лечения зависят только от наличия социальной опасности больных, связанной с психической болезнью, суд их не устанавливает. Когда эта опасность уходит, таковое лечение отменяется. Принудительное лечение в целом проводится по тем же принципам, по которым лечатся больные на общих основаниях. Применяются все разрешённые к использованию и положительно себя зарекомендовавшие методы лечения. Делается всё для восстановления возможно более высокого уровня трудоспособности, положительных социальных установок и общественных навыков, искоренения вредных привычек, например, пристрастия к алкоголю. Принудительное лечение может быть завершено только после того, когда будет исчерпана социальная опасность больного. Задача врача стационара в этих случаях добиться не просто такого улучшения состояния, которое позволит выписать больного на амбулаторное долечивание. Результаты принудительного лечения только тогда можно будет считать удовлетворительными, когда в результате него в состоянии больного наступит если не выздоровление, то, как минимум, выраженное улучшение, имеющее заведомо стойкий характер. В связи с этим должна устраниться его социальная опасность. У него должны заново сложиться или актуализироваться бывшие ранее положительные установки личности, нормализоваться поведение, появиться критическое отношение к болезни и содеянному. Достаточно определённо должен обозначиться положительный как в клиническом, так и социальном смысле прогноз. Только тогда можно будет говорить о том, что социальной опасности больной больше уже не представляет. Могут наблюдаться и другие, менее благоприятные исходы, на которые указывалось выше, в связи с которыми, однако, общественная угроза устраняется также. Когда такие изменения подтверждаются более или менее продолжительным наблюдением, администрация лечебного учреждения вправе ходатайствовать перед судом об отмене принудительного лечения. Для этого в суды высылаются мотивированные заключения комиссии врачей, с которым суд может либо согласиться, либо нет, и тогда принудительное лечение продлевается. Из больниц специального типа больных непосредственно домой выписывают редко. Чаще их вначале, опять-таки решением суда, переводят на принудительное лечение в обычные психиатрические стационары по месту жительства для долечивания, активизации общения с родными и близкими, решения социальных проблем: жилищного вопроса, налаживания получения пенсии, ориентации в возможном трудоустройстве. Решив эти вопросы, принудительное лечение отменяют. В тех случаях, когда по состоянию больного целесообразно назначение ему опекуна, а ранее по какой-то причине этого сделано не было, перед выпиской нужно решить и этот вопрос. Важным моментом после окончательной выписки больного из стационара является то, чтобы он сразу же активно стал наблюдаться амбулаторно, потому что иногда больные, длительно пребывающие в больнице, покинув её стены, испытывают сложности адаптации к внебольничным условиям, в том числе и эмоционально-психологические, так называемый «выписной шок», способный неблагоприятно повлиять на их состояние. Для этого в адрес амбулаторного учреждения заранее направляется подробная выписка из истории болезни больного с развёрнутыми рекомендациями о его дальнейшем ведении. О выписке больного после принудительного лечения обязательно извещаются также территориальные органы внутренних дел, которые обязаны установить за ним необходимое наблюдение со своей стороны. Из специализированных стационаров с интенсивным наблюдением больных, состояние которых улучшилось, но пока ещё не в достаточной степени, на какое-то время переводят в просто специализированные больницы и только после дальнейшего улучшения направляют на лечение в обычные психиатрические учреждения. Но бывает и так, что необходимости в таком этапном процессе нет. Тогда больной непосредственно из специализированной больницы или даже стационара с интенсивным наблюдением выписывается непосредственно домой. Если же у него нет родных и близких, либо человек утратил родственные связи, он может быть направлен для дальнейшего пребывания в профильное учреждения социального обеспечения.

В целом, имея дело с социально опасным поведением психически больных, нужно проявлять большую осмотрительность. Никогда не спешить с отменой принудительного лечения, потом удержать больного в больнице будет трудно. Выписывать из стационара, только убедившись в том, что это не обернётся новыми, серьёзными проблемами для самого пациента и других людей. Организовывать активное и достаточное по продолжительности амбулаторное наблюдение и лечение. Не торопиться снимать их с диспансерного учёта. Не бояться обоснованных действий по недобровольной госпитализации при возникновении у них рецидивов. Обязательно решать их социальные проблемы. Не оставлять таких больных на произвол судьбы.

Определённое значение для профилактики и предотвращения общественной опасности в связи с расстройствами психики имеет психиатрическая работа с людьми, которые осуждены и несут наказание, находясь в местах лишения свободы. Врачи-психиатры, которые там работают, проводят профилактические осмотры, ведут приём, наблюдают и лечат всех в этом нуждающихся. При правильной постановке работы они должны в оперативном режиме консультировать всех тех, в отношении кого возникает в этом необходимость. Это может быть первичная психическая заболеваемость, которая по совершенно естественным причинам, может наблюдаться и здесь, как и в других группах населения. Либо это обострения болезней, возникшие у лиц, заболевших ранее, но не в столь тяжёлой форме, чтобы суд счёл их неспособными отбывать наказание. Последняя группа вообще должна специально отслеживаться врачами-психиатрами с момента их поступления в учреждения системы исполнения наказаний, с тем, чтобы они, во-первых, наблюдали состояние их здоровья, а во-вторых, помогали администрации определять правильный режим их содержания там и перевоспитания. Последнее положение касается и всех тех, психические нарушения у которых выявлены уже во время несения наказания. Бывает и так, что в силу каких-то причин, достаточно серьёзное, но не бросающееся в глаза, психическое расстройство у человека в период процессуальных действий просматривается и обнаруживается уже в период несения наказания. Тогда вступают в силу положения, изложенные выше.

Библиографический список

1. Уголовный кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 24.05.1996) // СЗ РФ, 17.06.1996. - № 25, ст. 2954.

2. Уголовно-процессуальный кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 22.11.2001) // СЗ РФ, 24.12.2001. - № 52 (ч. 1), ст. 4921.

3. Гражданский кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 21.10.1994), (ред. от 01.01.2001, с изм. от 01.01.2001) // СЗ РФ, 05.12.1994. - № 32, ст. 3301.

4. О порядке указания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: ФЗ -1 (ред. от 01.01.2001) // Ведомости СНД и ВС РФ, 20.08.1992. - № 33, ст. 1913.

5. О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ: ФЗ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 5.04.2001) // СЗ РФ, 04.06.2001. - № 23, ст. 2291.

6. Приказ Минсоцразвития РФ от 01.01.01 г. № 000 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений» // РГ, 19.07.2005. - № 000.

7. Методические указания по составлению акта (заключения) судебно-психиатрической экспертизы // Приложение к Приказу зам. министра обороны СССР – Начальника Тыла ВС СССР от 01.01.2001. - № 1.

8. Дмитриева, по судебной психиатрии / , , . – М.: Медицина, 2004. – 592 с.

9. Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 1988. – 399 с.

10. Ткаченко, психиатрия. Консультирование адвокатов / . – М.: Университетская книга, 2006. – 504 с.

11. Айрапетов, синдромы и острые состояния в психиатрической практике / , . – Н. Новгород: Нижегородская гос. мед. акад., 1998. – 104 с.

Оглавление

1. Вопросы, которые решают судебные психиатры	3
1.1. Основные направления деятельности судебных психиатров	3
1.2. Дополнительные вопросы, решаемые с участием судебных психиатров	8
2. Организация судебно-психиатрической работы	12
2.1. Структуры судебной психиатрии	12
2.2. Организация судебно-психиатрического освидетельствования	16
3. Практика судебно-психиатрического освидетельствования	19
3.1. Регламентация судебно-психиатрической работы и ее содержание	19
3.2. Вопросы врачебной ответственности	47
4. Общественная опасность в связи с психической болезнью	50
4.1. Истоки общественной опасности психически больных	50
4.2. Профилактика социальной опасности психически больных	55
Библиографический список	72

[1] Дмитриева, по судебной психиатрии / , , . – М.: Медицина, 2004. – 592 с.

[2] О порядке указания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: ФЗ -1 (ред. от 01.01.2001) // Ведомости СНД и ВС РФ, 20.08.1992. - № 33, ст. 1913.

[3] О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ: ФЗ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 5.04.2001) // СЗ РФ, 04.06.2001. - № 23, ст. 2291.

[4] Уголовно-процессуальный кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 22.11.2001) // СЗ РФ, 24.12.2001. - № 52 (ч. 1), ст. 4921.

[5] Приказ Минсоцразвития РФ от 01.01.01 г. № 000 «Об утверждении Инструкции об организации производства судебно-психиатрических экспертиз в отделениях судебно-психиатрической экспертизы государственных психиатрических учреждений» // РГ, 19.07.2005. - № 000.

[6] Методические указания по составлению акта (заключения) судебно-психиатрической экспертизы // Приложение к Приказу зам. министра обороны СССР – Начальника Тыла ВС СССР от 01.01.2001. - № 1.

[7] Уголовный кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 24.05.1996) // СЗ РФ, 17.06.1996. - № 25, ст. 2954; Уголовно-процессуальный кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 22.11.2001) // СЗ РФ, 24.12.2001. - № 52 (ч. 1), ст. 4921; Гражданский кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 21.10.1994), (ред. от 01.01.2001, с изм. от 01.01.2001) // СЗ РФ, 05.12.1994. - № 32, ст. 3301.

[8] Ткаченко, психиатрия. Консультирование адвокатов / . – М.: Университетская книга, 2006. – 504 с.

[9] Гражданский кодекс РФ -ФЗ (Принят ГД ФС РФ 21.10.1994), (ред. от 01.01.2001, с изм. от 01.01.2001) // СЗ РФ, 05.12.1994. - № 32, ст. 3301.

[10] Дмитриева, по судебной психиатрии / , , . – М.: Медицина, 2004. – 592 с.; Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 1988. – 399 с.

[11] Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 1988. – 399 с.

[12] Айрапетов, синдромы и острые состояния в психиатрической практике / , . – Н. Новгород: Нижегородская гос. мед. акад., 1998. – 104 с.

[13] Там же.

[14] О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: ФЗ -1 (ред. от 01.01.2001) // Ведомости СНД и ВС РФ, 20.08.1992. - № 33, ст. 1913.

[15] Судебная психиатрия. Руководство для врачей / Под ред. . – М.: Медицина, 1988. – 399 с.