Организационные и практические вопросы судебной психиатрии (стр. 1 )

Федеральное агентство морского и речного транспорта

Федеральное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Волжская государственная академия водного транспорта

Кафедра уголовно-правовых дисциплин

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ СУДЕБНОЙ ПСИХИАТРИИ

Учебно-методическое пособие

для студентов юридического факультета.

Нижний Новгород

Издательство ФБОУ ВПО «ВГАВТ»

2011

УДК 340.6

А 37

Рецензент:

– кандидат медицинских наук

Айрапетов, Р. Г.

Судебная психиатрия: учебно-метод. пособие для студ. 5-го курса очного обучения / . – Н. Новгород: Изд-во ФБОУ ВПО «ВГАВТ», 2011. – 73 с.

Настоящее учебно-методическое пособие предназначено для студентов юридического факультета. Оно посвящено актуальным вопросам организации судебно-психиатрических исследований, в различных ситуациях юридической практики. В нем также рассматриваются необходимые вопросы, которые решаются судебными психиатрами в интересах правосудия.

Учебно-методическое пособие способствует более углубленному и конкретному изучению судебной психиатрии будущими юристами.

Работа рекомендована к изданию кафедрой уголовно-правовых дисциплин (протокол от 14.г.).

Ó ФБОУ ВПО «ВГАВТ», 2011

1. Вопросы, которые решают судебные психиатры

1.1. Основные направления деятельности судебных психиатров

Судебные психиатры принимают участие в рассмотрении ряда вопросов, решения по которым принимаются в судебном порядке, но требуют оценок, которые невозможно сделать, не обладая для этого специальными врачебными познаниями. Основные из них это вопросы дееспособности и вменяемости. Признание человека недееспособным или невменяемым – это по существу констатация его психической несостоятельности и определённой степени социальной беспомощности. Как известно, вопросы дееспособности возникают при реализации человеком своих гражданских прав или отправлении гражданских обязанностей. Для того чтобы гражданин считался дееспособным, нужно, чтобы он, в достаточной мере понимал смысл своих действий, те социальные последствия для себя и для окружающих, к которым приведёт их совершение, и, кроме того, имел возможность осознанно этими действиями руководить. Если у человека в силу каких-то причин возникает расстройство психики, условия дееспособности могут нарушаться. Понятно, что далеко не все патологические психические состояния имеют такой характер, вследствие которого они должны приниматься в этом смысле во внимание. Только более или менее тяжёлое психическое расстройство приведёт к тому, что человек утратит способность понимать значение своих действий и руководить ими и это даст основание суду признать его недееспособным. Обычно это состояния психоза, слабоумия, либо серьёзных декомпенсаций психической деятельности, обусловленных действием каких-то факторов.

Задачей судебного психиатра в этих случаях является диагностика конкретного психического заболевания либо патологического состояния и определение характера и уровня развившегося вследствие этого психического расстройства. Это позволяет ему сформулировать рекомендации суду и дать их обоснования. Когда речь идёт о недееспособности, наступившей в результате психического заболевания, принято говорить о юридическом её критерии и медицинском. Под юридическим критерием, который, иногда называют ещё психолого-юридическим, понимается операционная сторона событий, ослабление способности понимать происходящее и обдуманно-активно действовать. Медицинский, или медико-биологический критерий, подразумевает наличие препятствий этим процессам в виде болезненных психических расстройств, из-за которых человек утрачивает способность к реальной оценке происходящего и возможность правильно, в той или другой ситуации, действовать. Дело врача – не только установить наличие расстройства и составить суждение о его характере, но и определить, что конкретно утрачивается, – способность к оценке или организация действий.

Помимо описанного варианта бывают ещё случаи, когда психические расстройства, не достигающие уровня, требующего признания человека недееспособным в полном объёме, являются поводом ограничения дееспособности. Понятно, что юридическая недееспособность, определённая в связи с психическим расстройством, тесно с последним связана. Динамика психического состояния влечёт за собой и изменение юридического статуса. Бывают также случаи, когда формальное правовое решение в отношении дееспособности того или другого лица не принимается, но фактически, она (дееспособность), на тот или другой промежуток времени или вообще, определяется как утраченная или неполная, о чём пойдёт речь ниже.

Близко к этим проблемам стоит и вопрос о процессуальной дееспособности различных фигурантов как гражданского, так и уголовного, административного и других судопроизводств, в решении которого должны также, принимать участие и судебные психиатры. Сами по себе такие понятия, как процессуальная дееспособность или недееспособность в формулировках законов не используются, но в научной литературе о них говорят и в практике судебной деятельности, фактически они определяются. Бывает это тогда, когда возникает необходимость решить, может ли тот или иной участник судебно-правовых действий принимать в них полноценное участие или в связи с его психическим состоянием оно невозможно, со всеми вытекающими отсюда последствиями, или должно допускаться с определёнными оговорками. Касается это и возможности обвиняемых в уголовном процессе самостоятельно защищаться и понимать смысл и значение выносимого им приговора.

В уголовных делах в отношении обвиняемых решаются ещё и вопросы вменяемости. В юридическом понимании психическая вменяемость предполагает способность субъекта в достаточной мере правильно понимать, что он делает, и сохранять способность контролировать свои действия. Психическая болезнь, как и в случаях с недееспособностью, может нарушить эти способности человека, и, если эти расстройства окажутся достаточно выраженными, тогда в правовом смысле у него наступает состояние невменяемости. В соответствии с действующими законами, регламентирующими уголовную ответственность, лица, совершившие противоправные действия в состоянии невменяемости, наступившей вследствие психического расстройства, людьми, преступившими закон, не считаются. Уголовной ответственности и соответствующего наказания, они не несут. Судебные решения, которые выносят суды в отношении этих лиц, судимостью также не считаются. Говорится в них в таких случаях не о преступном поведении, а о общественно-опасных действиях психически больного, в результате которых этими лицами был причинён существенный физический или материальный вред либо имела место опасность для них либо же других лиц.

В случаях, когда речь идёт о невменяемости, так же как и при решении вопроса о признании человека недееспособным, выделяют юридический и медицинский критерий. Юридический, также как и в первом варианте, имеет понятийную и волевую стороны. Понятийная сторона – это неспособность отдавать себе отчёт в своих поступках, в том числе и, не осознавая ясно их антиобщественный смысл. Волевая сторона предполагает невозможность или значительное ослабление организации и контроля человеком своей осознанно-целенаправленной деятельности. Медицинский критерий, как и при определении дееспособности, ориентирован на психическое состояние человека, но носит более развёрнутый характер. Он предполагает наличие не просто достаточно тяжёлого психиатрического нарушения, которое заведомо лишает его способности понимать смысл совершаемых им действий и руководить ими, но и отнесение его к одной из групп психической патологии, отличающихся между собой, в первую очередь, особенностями течения. Таких групп выделяется четыре – хроническое психическое расстройство, временное психическое расстройство, слабоумие и так называемое иное болезненное состояние. Чтобы судебный психиатр квалифицировал патологию, которую он выявил у обследуемого им человека как хроническое психическое расстройство, необходимы следующие предпосылки. Нужно, чтобы было диагностировано заболевание, которое характеризуется закономерно длительным, обычно многолетним течением и такими психическими нарушениями, которые должны оцениваться как состояние психоза. Временное психическое расстройство также предполагает развитие состояния психоза, но более или менее непродолжительного. В других случаях это может быть выключение, по какой-то причине, сознания, обычно также непродолжительное, либо существенное ослабление его ясности. О состояниях слабоумия правомерно говорить тогда, когда наблюдаются не носящие характера психоза, но явные и малообратимые патологические нарушения психической деятельности, выражающиеся преимущественно в слабости ума и памяти. Вышеуказанные патологические нарушения исключают, возможность человека более или менее правильно осмысливать происходящее, принимать верные решения и на этой основе целесообразно действовать тогда, когда достигают определённой степени тяжести.

Иные болезненные состояния включают в себя различные виды патологии. В их число в первую очередь входят серьёзные личностные декомпенсации, то есть то, что условно можно обозначить как «психологические срывы», но уже болезненного уровня, и более тяжёлые, также патологической глубины, эмоциональные реакции, которые чаще развиваются, как принято говорить, на патологически изменённой почве. В таких случаях поведение человека становится неуправляемым именно из-за «застилающей» сознание эмоции. Патологически изменённая почва является здесь предпосылкой возникновения этих болезненных состояний и фоном, на котором они разворачиваются. Она создаёт условия для того, чтобы те или иные психические реакции человека развивались в том русле, которое предполагает достижение ими патологического уровня и их болезненный характер. Поэтому судебный психиатр, обосновывая наличие у обследуемого им человека в какой-то период времени иного болезненного состояния этого плана, должен стараться эту почву установить и обозначить и, кроме того, найти и описать условия, способствующие его развитию. Такой почвой могут являться либо патологическое изменение личности в виде психопатии, первичной или нажитой, либо некоторая недостаточность умственных способностей, либо какое-нибудь неблагополучие со стороны центральной нервной системы, связанное с повреждением мозга, нарушением его кровоснабжения, предрасположенностью к судорожным состояниям и тому подобными факторами, что также может способствовать возникновению болезненных расстройств психики. Подготовить такую почву может и находящееся в неактивном периоде или перенесенное прежде психическое заболевание. К иным болезненным состояниям могут также быть отнесены и психические нарушения, связанные с особенностями формирования психики у ряда людей в условиях так называемой психической депривации, например, у глухих от рождения или выросших в условиях социальной изоляции того или другого уровня. У таких людей, несмотря на формальную сохранность психических функций, может плохо формироваться социальный опыт и не складываться адекватные формы социального поведения и реакций. Эти проблемы может усугублять и своеобразие личности человека, достаточно закономерно обусловленное ситуацией, в которой ему приходилось или приходится жить. Значение здесь может иметь и недостаточность текущей получаемой информации.

К такого рода расстройствам относятся и случаи, когда имеет место патологическая нерешительность, болезненно-мнительный склад характера, при котором человека одолевают бесконечные малообоснованные сомнения, из которых он никак не может выбраться, с тем чтобы сформировать своё поведение на объективно имеющейся основе. Ещё один важный вариант патологии этого ряда – это состояния выраженной абстиненции, развивающиеся в некоторых случаях у людей, злоупотребляющих веществами с сильным наркотическим действием или страдающих тяжёлым алкоголизмом на фоне вытрезвления. Нарушения, которые наблюдаются в подобных состояниях, могут носить такой характер и достигать такой степени выраженности, что фактически парализуют способность человека принимать достаточно осознанные решения или удерживаться от общественно неприемлемых поступков.

1.2. Дополнительные вопросы, решаемые с участием судебных психиатров

Такое соотнесение выявленных при решении вопросов о вменяемости психических расстройств с той или другой группой психической патологии имеет своё значение. Определяется оно тем, что вопросы вменяемости решаются в случаях совершения человеком общественно опасного деяния. В то же время само по себе состояние невменяемости, наступившее в связи с психическим расстройством, часто свидетельствует о тяжести последнего. Понятным образом здесь возникает естественная озабоченность тем, что нужно предпринять, чтобы, с одной стороны, помочь этому человеку, а с другой – защитить от его болезненного поведения других людей. Поскольку речь тут идёт о болезни, главной проблемой в этих случаях становится вопрос о необходимости в каждом конкретном случае тех или иных медицинских мероприятий и о том, в каких условиях их лучше реализовать. Судебные психиатры, констатируя у человека те или иные психические расстройства и обосновывая ими его невменяемость, должны также, логически продолжая этот процесс, выработать и предложить рекомендации по их лечению. Решению этих вопросов и помогает разделение расстройств, оцениваемых в качестве медицинского критерия невменяемости, на перечисленные выше группы психиатрической патологии. Каждая из них имеет свои особенности течения, и отнесение выявленных расстройств к той или иной группе даёт возможность судебному психиатру более убедительно и предметно обосновывать свои предложения. Если заболевание, о котором идёт речь нужно отнести к хроническим психическим расстройствам, то, скорее всего, как было показано выше, речь здесь идёт о тяжёлых, динамичных (психоз) и устойчивых расстройствах, требующих длительной и упорной терапии. Кроме того, здесь можно столкнуться с такими проявлениями болезни, как рецидивирующая агрессия, отсутствие критики к состоянию и неприятие в этой связи лечения со стороны больного. В свою очередь это может создавать большие трудности в осуществлении необходимых медицинских мероприятий и просто в удержании его в местах лечения. Решением вопроса в таких случаях может быть помещение больного в стационарное лечебное учреждение с хорошо организованным наблюдением, на чём, скорее всего, и остановится выносящий своё рекомендательное заключение врач.

Другое дело, если речь идёт о временном психическом расстройстве. Ко времени судебно-психиатрического освидетельствования оно, скорее всего, уже завершилось, и о его наличии и характере в тот период, когда человек совершал своё противоправное деяние, можно судить только по тому, что о нём известно со слов очевидцев произошедшего, самого больного и других обстоятельств дела. Если после него и остались какие-то следы болезни, то, как правило, они существенного значения, предопределяющего какие-то возможные негативные последствия, уже не имеют. Поэтому помещать этих лиц на стационарное лечение, в значительной части случаев смысла нет. Однако какое-то время их целесообразно наблюдать амбулаторно, чтобы, по возможности, не допустить развития рецидива болезни. Больные, обнаруживающие слабоумие, редко представляют большую социальную опасность – по той причине, что активной болезненной продукции (бреда и галлюцинаций, что является важным фактором, обусловливающим многие тяжёлые антиобщественные действия при психозах), у них не наблюдается, к целенаправленным, организованным действиям, как бывает у некоторых больных с другими формами болезней, они способны мало. Их антисоциальные поступки чаще бывают связанными с бытовой неустроенностью, отсутствием присмотра, пассивной подчиняемостью своим побуждениям, дурным влиянием и слабостью разумного контроля собственного поведения. В особенно активном лечении они, как правило, не нуждаются, но в то же время требуют большого внимания в плане проведения в отношении них медико-реабилитационных мероприятий, которые занимают довольно много времени. Медико-социальная реабилитация в сложных случаях, в том числе и при осложнении слабоумного поведения общественно-опасными тенденциями, требует квалифицированного подхода, кропотливой работы и достаточного времени для её осуществления. Начинать её лучше в стационаре, где за больным будут осуществляться соответствующий уход и наблюдение. Попадая в стационар, больные со слабоумием, как правило, быстро к нему привыкают, ведут себя более или менее управляемо, больших хлопот там не доставляют и уже на начальных этапах реабилитации вполне удерживаются в больницах с обычным психиатрическим наблюдением. Поэтому, по существу, направить их можно практически в любое лечебное учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую помощь. Существенную часть тех, невменяемость которых связана с иными болезненными расстройствами, составляют больные с тяжёлыми вариантами патологически изменённого, по тем или иным причинам, характера. Обычно это во многих отношениях трудная, если не самая трудная из всех перечисленных, категория больных. Из-за болезненных особенностей своего характера они плохо уживаются с окружающими, создают много конфликтных ситуаций, отказываются от лечения и от пребывания в больнице, легко и часто немотивированно впадают в агрессию, медицинскому персоналу бывает трудно корректировать их поведение. Долгое время, до наступления сколько-нибудь явного улучшения состояния, они нуждаются в надёжном наблюдении. Лечение их носит довольно сложный и затяжной характер, особенно если они развиваются на фоне какого-нибудь варианта повреждения головного мозга, или, как говорят, на органической почве. Реабилитация трудна, требует большого терпения и настойчивости, так как натыкается на постоянное сопротивление больного, неприятие им сделанных в этом направлении рекомендаций. Всё это, вместе взятое, приходится учитывать судебному психиатру, предлагая свое решение в отношении организации лечения этих больных.

Помимо психических расстройств, наличие которых приводит человека в состояние невменяемости, в ряде случаев встречается и такая психиатрическая патология, которая полностью не лишает человека способности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, однако в той или другой степени их ограничивает. Судебные психиатры, выявляя такие нарушения, должны оценивать их в этом смысле, то есть насколько они влияли на оценки и деяния лиц, в отношении которых решается вопрос о вменяемости. В законодательствах некоторых стран в этой связи существует положение об ограниченной, или уменьшенной вменяемости[1]. В российской юриспруденции понятий, сформулированных в таком виде, не предусматривается, однако суды при вынесении своих решений в этих случаях должны мнение судебного психиатра учитывать, в том числе и в смысле проведения этим лицам необходимого по их состоянию здоровья лечения.

В некоторых случаях вопросы вменяемости могут ставиться и в административном судопроизводстве, но наблюдение и лечение по рекомендации судебного психиатра в этих случаях не практикуется.

Не идентичным, но, по сути, близким по своему юридическому и медицинскому смыслу к тому содержанию, которое укладывается в понятие невменяемости, является вопрос о возможности человека нести наказание в связи с совершённым им правонарушением. Вопрос и здесь в первую очередь состоит в том, в какой мере он способен осознавать обстоятельства происходящего. Если болезненное состояние его психической деятельности не позволяет ему реально оценивать то, что с ним в это время происходит, то и не вызывает той психологической реакции с его стороны, которую наказание должно было бы обеспечить, и оно естественным образом утрачивает своё исправляющее значение. Объективно судить о влиянии наказания на личность несущего его человека, в случае развития у него психических расстройств, тоже не всегда представляется возможным. Его высказывания и поведение в целом могут определяться уже не столько ситуацией, обычными психологическими моментами и личностными установками, сколько болезнью. Своими поступками он по этой же причине в должной мере осознанно, не управляет и нарушает предписываемые правила также не по своей воле. Всё это, в свою очередь, не позволяет направлять процесс исправления в нужное русло и делает эту работу не только бессмысленной, но и морально не оправданной. В этих случаях также встаёт и вопрос о необходимости соответствующего активного лечения и квалифицированного психиатрического наблюдения, который приходится решать.

Судебные психиатры должны также принимать участие в исследованиях, которые служат основой для квалификации таких юридических понятий, как состояние беспомощности и вред здоровью, если они связаны с теми или другими психическими расстройствами.

Помимо участия в решении этих наиболее часто встречающихся в работе судебных психиатров проблем их заключение бывает необходимым также при рассмотрении в судах вопросов, связанных с защитой прав граждан в случаях, когда им оказывается психиатрическая помощь. Нарушение таковых может вести к возникновению обстоятельств, требующих своей оценки как в соответствии с гражданским законодательством, так и уголовным. Судебному психиатру при решении этих вопросов приходится вначале оценивать психическое состояние человека на интересующий правосудие период, когда им оказывалась или по каким-то причинам не оказывалась медицинская помощь. Второй вопрос касается обоснованности действий врачей в данном конкретном случае, чем, собственно, и определяется их ответственность.

2. Организация судебно-психиатрической работы

2.1. Структуры судебной психиатрии

Закон не запрещает привлекать для целей судебно-психиатрического освидетельствования специалистов, работающих в медицинских структурах различного подчинения, в том числе частнопрактикующих врачей, при условии их компетентности. Однако на деле этой работой занимаются почти исключительно врачи государственных психиатрических медицинских учреждений министерства здравоохранения и социального развития, в которых для этого созданы и постоянно действуют судебно-психиатрические структуры и подразделения. Для выполнения соответствующих функций в штатных расписаниях этих учреждений предусматриваются должности судебных психиатров, но к этой работе в ряде случаев привлекаются и другие врачи-психиатры, которые в них работают.

В каждой области, республике, крае или крупном городе при психиатрических больницах или психоневрологических диспансерах организуются амбулаторные судебно-психиатрические исследования. Практически во всех областных и республиканских психиатрических больницах имеются специализированные отделения стационарной судебно-психиатрической экспертизы, часть из которых предназначена для тех, кто содержится под стражей.

Психиатрические учреждения в целом руководствуются Законом РФ «О порядке оказания психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»[2], принятом в 1992 году, и другими правовыми и ведомственными документами. Собственно судебно-психиатрическая деятельность регламентируется ещё и законом РФ « О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ»[3] от 2001 года, кодексами РФ, а также касающимися её конкретно инструктивными материалами. В своей непосредственной работе судебные психиатры, как и врачи других специальностей, опираются на теоретические и научно-практические разработки в области медицины и других областях знаний, которые позволяют ответить на интересующие их вопросы. В административном плане они подчинены руководителям своих медицинских учреждений.

К настоящему времени в нашей стране существуют следующие подходы к организации психиатрической работы по решению вопросов, интересующих правовые инстанции. В соответствии с правовыми положениями врач-психиатр может привлекаться к ней в качестве либо специалиста, либо эксперта. Как специалист он, как правило, выполняет функции консультанта. Обычно в этих случаях он выражает своё мнение по текущим вопросам. Это может быть психическое состояние человека в настоящее время, возможность работы с ним, необходимость оказания ему психиатрической помощи. Либо врач обосновывает целесообразность направления его на судебно-психиатрическую экспертизу, помогает решить, в каком варианте её следует организовывать, какие сведения и материалы нужно для этого подготовить. Или же врача-консультанта привлекают для разъяснения каких-то научных положений и практических вопросов, касающихся психических заболеваний, особенностей их течения, диагностики, лечения. Консультация, если в ней возникает необходимость, может проводиться на любом этапе работы по решению тех или иных правовых задач. По результатам обследования, полученным в ходе этой своей работы, врач составляет собственное письменное заключение либо формулирует ответы, которые фиксируются в той документации, которая в различных ситуациях должна вестись. Психиатрическая консультация проводится во внебольничном режиме, в отличие от судебно-психиатрической экспертизы, которая может осуществляться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Экспертиза, как известно[4], является уже процессуальным действием. Понятным образом на врачей-психиатров, которые её проводят, распространяются все положения процессуального законодательства, касающиеся судебных экспертов. В отличие от консультации, которая обычно осуществляется одним специалистом, судебно-психиатрическая экспертиза, как правило, проводится несколькими врачами. В соответствии с законом это обязательно не всегда и комиссионный характер экспертизы в каждом конкретном случае должен определяться органом, который её назначает, либо руководителем учреждения, её осуществляющим. Однако в практике единолично судебно-психиатрическая экспертиза проводится редко. Таким образом, обычно рассматриваются либо вопросы предварительного характера, либо дополняющие уже имеющееся заключение и, в целом на нём базирующиеся, либо что-то уточняющие. Например, на досудебном этапе в амбулаторном режиме может быть принято решение о необходимости стационарной судебно-психиатрической экспертизы и о том, какому учреждению её следует адресовать. Или же это дополнительная экспертиза в суде, если в ходе его проведения появляются какие-то обстоятельства, требующие своей оценки. Большая же часть вопросов судебно-психиатрической экспертизы решается комиссионно, независимо от того в рамках каких процессов, гражданских или уголовных, это происходит, и в каком варианте, амбулаторном или стационарном эта работа организуется. Если говорить о последнем, то метод, которым можно и целесообразно провести экспертное исследование, больше всего определяется конкретными медицинскими особенностями того или другого случая. И в общей врачебной практике бывают ситуации, в которых относительно легко разобраться, и тогда необходимую диагностику вполне можно осуществить в амбулаторных условиях. Амбулаторная экспертиза имеет то преимущество, что она не занимает много времени и требует меньших средств для своего обеспечения. В практической деятельности большая часть вопросов решается именно в амбулаторном порядке. Но другие случаи требуют более продолжительного и пристального наблюдения, углублённых исследований, консультаций специалистов, и тогда проводить экспертизу лучше в больничных условиях. Мотивом для проведения исследования в стационаре служит и психическое состояние человека, в отношении которого нужно решать вопросы. Нередко бывает так, что оно очевидно плохое, и тогда откладывать серьёзное лечение, которое можно осуществить только в стационарных условиях, просто нельзя и его приходится проводить параллельно с решением экспертных задач. Терапия в таких случаях может служить также и целям экспертизы. Её результаты помогут составить представление о характере психических нарушений, сделать прогноз их течения. Чаще всего на стационарную экспертизу люди попадают по рекомендации врачей после того, как она была им проведена в амбулаторном варианте, но всех необходимых вопросов не решила. Но иногда инициирующая исследование юридическая сторона, исходя из тех или других соображений, сразу же назначает её в стационарном варианте.

2.2. Организация судебно-психиатрического освидетельствования

В государственных медицинских учреждениях осуществляющих судебно-психиатрическую деятельность, для проведения экспертиз создаются соответствующие комиссии[5]. В больших учреждениях или лечебно-профилактических объединениях могут формироваться на более или менее постоянной основе два и более составов. Персональный список их участников, – трёх членов, утверждается приказом главного врача учреждения или, иногда, руководителями местных органов здравоохранения. Как правило, одни комиссии проводят амбулаторные судебно-психиатрические экспертизы, другие стационарные. Некоторые из них решают вопросы и в гражданских и в уголовных делах. Другие, в связи с особенностями своего учреждения, специализируется только на делах уголовно-правового диапазона. При проведении наиболее сложных и ответственных экспертиз могут организовываться комиссии из числа привлекаемых наиболее квалифицированных специалистов для рассмотрения какого-нибудь конкретного случая. Существуют и ведомственные инструктивные материалы, которые рекомендуют описываемую организацию работы. Создание таких комиссий, по существу, отражает врачебную традицию решать все наиболее сложные и ответственные врачебные вопросы коллегиально, совместными усилиями добираясь до истины. Таким образом, судебно-психиатрическая врачебная комиссия – это, по существу, не что иное, как врачебный консилиум. У каждого из участников комиссии есть право на собственное мнение, которое не обязательно должно совпадать с мнением его коллег, и каждый из них несёт за него свою ответственность в той или иной форме. Во врачебном смысле председатель комиссии пользуется теми же правами, что и другие эксперты, но на нём лежат ещё и организационные функции. Процедура коллективного врачебного осмотра в этих случаях следующая. По каждому конкретному случаю председателем комиссии назначается так называемый врач-докладчик. В такой роли выступает кто-нибудь из членов комиссии, либо, если это стационарная экспертиза врач, который наблюдает, либо иное лицо в стационаре. В функции врача-докладчика входит предварительно тщательно разобраться в состоянии исследуемого и обстоятельствах, в связи с которыми проводится экспертиза, изучить материалы дела, а затем изложить все эти данные членам комиссии. Другие участники консилиума уточняют и уясняют для себя всё, что необходимо, потом все вместе осматривают исследуемого ещё раз, обсуждают полученную информацию и делают из неё выводы, стараясь, по возможности, их согласовать. Если, по мнению участвующих в осмотре врачей, имеющихся данных для принятия объективного и достаточно исчерпывающего решения мало, то рассмотрение вопроса на какое-то время откладывается. В таком случае комиссия принимает соответствующие меры с тем, чтобы восполнить существующие пробелы. Назначаются дополнительные исследования, консультации специалистов, запрашивается необходимая документация. Все имеющие значение для проведения экспертизы материалы, в том числе и дополнительные, врачам-экспертам должны предоставлять те структуры и учреждения, по инициативе которых она осуществляется. Они же должны и организовывать контакты врачей-экспертов с родными и близкими исследуемых, если это необходимо для уточнения каких-то сведений, необходимых для решения экспертных вопросов.

Вся информация об обследуемом человеке, а также действия и решения комиссии врачом-докладчиком фиксируются во внутренней документации медицинского учреждения. Обязательно заполняется карта больного либо история болезни. Затем на их основе врач-докладчик составляет итоговый документ судебно-психиатрической экспертизы, обычно более подробный, чем то заключение, которое пишет врач, проводящий экспертизу единолично. Составляется он также в соответствии с требованиями закона к заключениям экспертов. Но по сложившейся в судебной психиатрии традиции этот документ чаще именуют не заключением, а актом, и лишь завершающая, констатирующая его часть обозначается как заключение[6]. Понятно, что сути дела это никак не меняет. Существуют ведомственные инструктивно-методические разработки по написанию актов, в которых подробно описывается общая структура этого документа, расписано возможное содержание отдельных его разделов, даются рекомендации по написанию заключительной части. Эта форма не считается совершенно обязательной, но, как правило, ей следуют, потому что она является удобной и логичной; составленный в её ключе акт легко читается и содержит всю необходимую информацию и, кроме того, понятен не только врачам, но и людям, не имеющим специальной медицинской подготовки. Акт судебно-психиатрической экспертизы, со всеми теми оговорками, которые выражают отличное от остальных мнение того или другого врача, если, конечно, они есть, подписывается всеми участниками врачебной комиссии, дополняется сопроводительным письмом руководителя учреждения и направляется в инстанцию, назначившую исследование. Члены судебно-психиатрических комиссий могут вызываться в суды для разъяснения положений и выводов проведённого ими исследования и ответов на вопросы, которые в отношении их появились. Они же, как правило, выступают и в роли экспертов, которым поручается проведение дополнительных экспертиз по этим же делам, если возникает необходимость в анализе каких-то новых обстоятельств.

По большей части комиссионно осуществляются и те амбулаторные экспертизы, при проведении которых судебно-психиатрические вопросы приходится решать, не имея возможности освидетельствовать человека, в отношении которого они ставятся, в очном порядке. Связано это с тем, что заочные и относящиеся к этой же категории посмертные экспертизы, приходится проводить исключительно по собранным материалам, которые, с тем чтобы придти к какому-то выводу и устранить имеющиеся сомнения и разночтения, предпочтительнее обсуждать с коллегами.

Изредка бывает так, что решение судебно-психиатрической экспертизы представляется правовым инстанциям не достаточно аргументированным, вызывающим сомнения в профессиональном уровне экспертов или полноте исследования, либо противоречащим другим убедительным материалам дела. В таком случае она назначается повторно. Но чаще повторная судебно-психиатрическая экспертиза проводится по другим мотивам. Это или упорное несогласие одной из сторон с результатами уже проведённого исследования, либо большая сложность и ответственность решаемого дела в целом. Осуществляют её в таких случаях с целью получения новых убедительных аргументов того или другого значения. Приниматься во внимание в дальнейшем могут результаты каждой из проведённых экспертиз как с теми или иными оговорками, так и без таковых. В отличие от дополнительных экспертиз, которые могут проводиться теми же врачами, что и первоначальная, повторная экспертиза всегда осуществляется другим составом экспертов. Это предполагает независимость их суждений от тех решений, которые были приняты ранее.

Помимо сугубо судебно-психиатрических решений, в необходимых случаях проводятся комплексные экспертизы. Как известно, к комплексным исследованиям относятся те, в которых при рассмотрении одного дела в качестве экспертов выступают специалисты двух и более профилей. В результате комплексных исследований формулируется общее заключение, в котором каждый её участник описывает свою часть исследования, из чего может быть сделан и какой-то суммарный вывод. Судебные психиатры чаще всего участвуют в экспертизах или совместно с психологами, сексологами, или же с судебными медиками.