«Организация и объём неотложной медицинской помощи больным терапевтического профиля в госпиталях внутренних войск МВД России» (стр. 5 )

ü  Заместительная инфузия электролитов (внутривенно панангин, калия хлорид) при отсутствии противопоказаний.

При отравлениях барбитуратами, салицилатами и др. препаратами с рH раствора менее 7, гемолитическими ядами дополнительно вводят 4% раствор бикарбоната натрия 500–1500 мл/сут (под контролем КОС).

При острой сердечно-сосудистой недостаточности, хронической почечной недостаточности форсированный диурез противопоказан.

При острой почечной недостаточности – см. лечение ОПН.

При проведении форсированного диуреза необходим строгий учет количества вводимой и выводимой жидкости!

Методы экстракорпоральной детоксикации (гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез). Госпитализация в отделение ЦИТАР ГВКГ ВВ МВД России.

Вызов врача нефролога – блока гемодиализа ЦИТАР ГВКГ ВВ МВД России (врач искусственной почки) при тяжелом отравлении, других специалистов – по показаниям.

Применение гемосорбции целесообразно при отравлении ФОС, барбитуратами, солями тяжелых металлов, этиловым спиртом. Плазмаферез – в остальных случаях.

Гемодиализ показан при нарушении функции печени, почек, развитии острой печеночно – почечной недостаточности.

Относительные противопоказания для проведения экстракорпоральных методов детоксикации: стойкое снижение систолического АД ниже 90–80 мм рт. ст., наличие продолжающегося кровотечения, тромбоцитопения, гипоальбуминемия, наличие не санированного очага инфекции, период mensis у женщин.

Абсолютные противопоказания: терминальное состояние, онкологические заболевания.

■  Применение специфических противоядий (антидотов).

Эффективно только в ранней фазе острых отравлений при условии достоверного лабораторного диагноза интоксикации.

Список антидотов имеется в приемном отделении и отделении ЦИТАР.

■  Патогенетическая и симптоматическая терапия (восстановление и поддержание жизненно важных функций организма, гомеостаза, устранение отдельных симптомов интоксикации). Применяется при состояниях, угрожающих жизни пострадавшего.

ü  Нарушения дыхания:

-  обтурационная форма – удаление рвотных масс, эвакуация слизи, выведение языка, введение воздуховода

-  саливация и бронхорея – 0,5–1 мл 0,1% атропина подкожно

-  центральная форма нарушения дыхания – ИВЛ

-  легочная форма (пневмония, отек легких) – см. лечение в соответствующих разделах

-  гемическая гипоксия (гемолиз, метгемоглобинемия) – кислородотерапия, антидоты

ü  Нарушения функции сердечно-сосудистой системы, ЦНС, токсическом поражении печени, почек – см. соответствующие разделы.

В исключительных случаях при нетранспортабельности пострадавшего или невозможности его срочной эвакуации должны быть вызваны специалисты ОМедБ, госпиталя или специализированной токсикологической бригады скорой медицинской помощи в целях наиболее раннего выполнения элементов квалифицированной терапевтической и специализированной токсикологической помощи.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ОПН – острое неспецифическое, потенциально обратимое поражение почек, приводящее к нарушению почечных функций, проявляющееся расстройством водно-электролитного обмена, азот выделительного и кислотно-основного состояния, характеризующееся циклическим течением.

Классификация

Различают следующие виды ОПН:

■  Изолированную:

ü  преренальную (гиповолемия, падение сердечного выброса, системная артериальная вазодилатация, нарушения внутрипочечной ауторегуляции);

ü  ренальную (острый канальцевый некрозишемический, токсический, внутриканальцевая обструкция), тубулоинтерстицинальные нефропатии; некротический папиллит, острая окклюзия магистральных сосудов; поражение внутрипочечных сосудов, быстропрогрессирующий нефрит);

ü  постренальную (обструкция мочеточника, поражение мочевого пузыря, обструкция мочеиспускательного канала)

■  Как компонент полиорганной недостаточности (фульминантные инфекции, распространенные поражения сосудистой системы, травматический и нетравматический рабдомиолиз, иммуно-воспалительные системные заболевания, гемобластозы, злокачественные лимфомы, алкогольная болезнь, тяжелые острые интоксикации).

В течении ОПН выделяют 4 стадии:

■  начальную (от нескольких часов до 3 суток возникают симптомы острой гиповолемии, сосудистый коллапс, острая обструкция мочевыводящих путей.),

■  олигурическую, или азотемическую (10–14 дней начало которой знаменуют нарушения водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния и нарастание уремической интоксикации, изменения со стороны сердечно-сосудистой и иммунной системы, суточный диурез снижается до 500–100 мл/сут (олигурия), менее 100 мл/сутки (анурия)),

■  восстановления диуреза (5–10 дней характеризуется нормализацией азот выделительной функции почек на фоне выраженной полиурии (5–8 л), которая может осложниться дегидратацией, потерей натрия, калия, кальция)

■  выздоровления (6–12 месяцев, происходит восстановление концентрационной способности почек).

Диагностика

Анализы крови и мочи общие; биохимические показатели: мочевина, креатинин, кальций, фосфор, КЩС, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор), КФК, ЛДГ, АСТ (могут повышаться при рабдомиолизе), протромбиновое время; группа крови, резус фактор, ФОГК, ЭКГ, УЗДГ (исключит окклюзию почечных артерий), ЭХОКГ.

Консультация специалистов:

§  уролог – постренальная ОПН;

§  токсиколог – исключение отравлений;

§  инфекционист – исключение ГЛПС, лептоспироза, легионеллеза.

Лечение

Направлено на:

■  устранение этиологического фактора (нефротоксического, гиповолемического, обструктивного, аллергического, бактериального, вирусного)

■  коррекция водно-электролитных и циркуляторных нарушений

■  коррекция уремических нарушений кислотно-основного равновесия

■  заместительная почечная терапия

■  лечение уремических инфекционных осложнений.

Госпитализация в ЦИТАР. Строгий контроль количества выпитой и выделенной жидкости, массы тела.

Лечение в начальной фазе ОПН.

В начальной стадии ОПН возникают симптомы острой гиповолемии, сосудистый коллапс, острая обструкция мочевыводящих путей, инфекция мочевыводящих путей, а так же внепочечные проявления основного заболевания

Устранение причины ОПН (при сепсисе – антибактериальная терапия (совместно с дежурным хирургом; при «шоковой почке» совместно с реаниматологом) – восполнение ОЦК с помощью плазмы, альбумина, полиглюкина, реополиглюкина под контролем ЦВД (не выше 10 см водного столба). Суточное введение жидкости должно восполнять все потери жидкости (рвота, диарея, моча) + 400 мл дополнительно (через рот или внутривенно).

При отравлениях нефротоксическими ядами – промывание желудка, антидоты (см. соответствующий раздел). При острой задержке мочи – катетеризация мочевого пузыря.

Лечение в олигоанурической фазе ОПН.

Диета 7. При невозможности питания внутривенное введение раствора глюкозы.

§  При нормальных показателях калия в крови и отсутствии гипергидратации и отеков – внутривенно введение 5% глюкозы 400 мл с 4 ед. инсулина, в конце капельницы струйно лазикс 20–40 мг

§  При нормальном содержании калия в крови и наличии признаков гипергидратации и отеков внутривенно лазикс 100–200 мг.

§  При отсутствии диуреза через 30 минут введение лазикса в возрастающих дозах: –мг до 1000 мг в сутки. При неэффективности – гемодиализ (вызов врачей отделения гемодиализа через ответственного дежурного терапевта).

§  При повышенном содержании калия в крови и наличии признаков гипергидратации и отеков:

ü  коррекция ацидоза – внутривенно 15% натрия гидрокарбонат 200 мл

ü  каждые 3 часа инсулин 15–30 ед. из расчета 1 ед. на 3 – 5 г., т. е. раствор глюкозы 40% – 150.0 с 10–12 инсулина

ü  10% глюконат кальция 20 мл внутривенно каждые 2–3 часа; при неэффективности лечения и уровне калия выше 7,0 ммоль/л– гемодиализ

ü  гепарин по 5 тыс. ед. подкожно живота 4 раза в сутки

ü  при уровне Hb менее 70 г/л переливание эритромассы

§  Антациды (профилактика и лечение эрозий ЖКТ)

§  При неукротимой рвоте внутривенно аминазин 0,5 мл на 5 мл 0,5% новокаина

§  При артериальной гипертензии – см. соответствующий раздел.

Лечение в полиурической фазе ОПН

Контроль и коррекция электролитного баланса.

Показания к лечению гемодиализом

ü  калий крови выше 7,0 ммоль/л

ü  креатинин выше 1000–2000 мкмоль/л

ü  гипергидратация (отек легких, прогрессирующая артериальная гипертензия) и некорригируемый ацидоз

ü  симптомы уремии (тремор, энцефалопатия, многократная рвота)

ü  клубочковая фильтрация ниже 5 мл/мин

Диализные методы лечения могут быть высокоэффективны на любой стадии ренальной ОПН.

ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Острые нарушения мозгового кровообращения

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ТИА)

Характеризуется общемозговой симптоматикой (головная боль, голово­кружение, неустойчивость, тошнота, рвота) и очаговой неврологической симптоматикой (парезы или параличи, нарушения речи, онемение), которые сохраняются не более суток.

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу.

Чаще всего развивается утром. Характеризуется общемозговой симптоматикой (головная боль, головокружение, неустойчивость походки, тошнота, рвота) и очаговой неврологической симптоматикой (парезы или параличи по гемитипу, нарушения речи, нарушения чувствительности по гемитипу, т. е. на одной половине тела). При инсультах в вертебро-базиллярной системе развиваются альтернирующие синдромы, т. е. гемипарез и гемигипестезия на стороне, противоположной очагу поражения и признаки поражения черепно-мозговых нервов по периферическому типу на стороне очага поражения (двоение, косоглазие, парез лицевой мускулатуры), что бывает достаточно редко, чаще больного беспокоят головокружение, неустойчивость при ходьбе, тошнота, рвота, иногда нарушения глотания, дизартрия и дисфония (при бульбарном синдроме).

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Чаще всего развивается остро во время рабочего дня на фоне физической или эмоциональной нагрузки. Характерны утрата сознания, гиперемия лица, хриплое прерывистое дыхание, повторная рвота, артериальная гипертензия. Наряду с общемозговыми симптомами характерны менингеальные симптомы (симптом Кернига, ригидность мышц затылка). Очаговая симптоматика (гемипарез или гемиплегия) у пациента без сознания выявить невозможно, при осмотре неврологом выявляется анизорефлексия (разница рефлексов). Правосторонняя гемиплегия обычно сочетается с моторной афазией (не­возможность ответа при понимании обращенной к больному речи) или тотальной афазией.

Обострение дисциркуляторной энцефалопатии (декомпенсация старого очага). Нарастание, уже имевшейся у больного с дисциркуляторной энцефалопатией, слабости на стороне гемипареза, усиление речевых нарушений и т. д. Как правило, отсутствуют новые неврологические симптомы выпадений (при их наличии более вероятно повторное нарушение мозгового кровообращения).

Тактика ведения

Больные с острыми нарушениями мозгового кровообращения (преходящее нарушение, ишемический или геморрагический инсульт) давностью до 7 суток госпитализируются в неврологическое отделение, причем больные с нарушениями жизненно важных функций (сознания, дыхания, кровообра­щения) направляются в отделение интенсивной терапии (ОРИТ), минуя приемное отделение.

При обострении дисциркуляторной энцефалопатии больные направляются в неврологическое отделение, а в случае сочетания обострения дисциркуляторной энцефалопатии с неконтролируемой артериальной гипертензией или обострением ИБС – в кардиологическое отделения или ОРИТ.

При всех острых нарушениях мозгового кровообращения вызывается невролог.

Диагностика

Анализы крови и мочи общие, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты, белок, фибриноген, протромбин, ВСК. ЭКГ, осмотр окулиста, рентгенография грудной клетки и черепа. Компьютерная томография головы. Дуплексное исследование брахиоцефальных артерий.

Лечение

До осмотра невролога проводится недифференцированная терапия:

ü  Сульфат магния 25% – 5,0–10,0 внутривенно под контролем АД

ü  Кислородотерапия

ü  Мексидол 2,0–4,0 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора

ü  Актовегин 160–400 мг на 200, 0 мл физиологического раствора–400,0 внутривенно

ü  При артериальной гипертензии АД снижать медленно в течение не­скольких часов до уровня, превышающего "рабочий" на 10–15 мм рт. ст. (см. соответствующий раздел).

ü  При АД ниже 170/100 мм рт. ст. гипотензивные препараты не применять.

ü  При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении седуксен 2–4 мл внутривенно или реланиум внутривенно, внутримышечно.

При декомпенсации дисциркуляторной энцефалопатии:

ü  Но–шпа 2–4 мл внутримышечно

ü  Трентал 5 мл внутривенно на 200 мл физиологического раствора

ü  Кавинтон 10–20 мг внутривенно капельно

ü  Ноотропил или пирацетам по 400 мг 2 раза в день внутрь

Болевой синдром на фоне дискогенного радикулита

Обусловлен компрессией заднего корешка грыжей межпозвонкового диска. Боли в поясничной области с иррадиацией в одну ногу, усиливающиеся при незначительных нагрузках, кифосколиоз поясничного отдела, напряжение мышц спины, резко положительный симптом Ласега (усиление боли при попытке поднять прямую ногу).

Диагностика

Анализы крови и мочи, рентгенография поясничного отдела позвоночника.

Лечение

Для купирования болевого синдрома назначают анальгетики, спазмолитики, транквилизаторы и мочегонные в разных комбинациях.

ü  Анальгин 50%–2,0, димедрол 1%–2,0, Но–шпа 2%–2,0 внутримышечно

ü  Баралгин 5,0 внутримышечно или кетонал 100 мг 2мл внутримышечно, внутривенно

ü  Инфузия: Новокаин 0,5%–30,0 мл, спазмолин 5,0, Но–шпа 2,0мл, реланиум 2,0 мл, дексаметазон 8 мг на 200,0 мл физраствора.

ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИНЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПСИХИАТРИИ

Мероприятия по организации ухода за больными зависят от характера заболевания. Существует ряд общих правил по уходу за больными, имеющих отношение ко всем острым психотическим состояниям независимо от того при каком заболевании они возникают.

К основным неотложным состояниям в психиатрии относятся:

1. Галлюцинаторно–бредовое возбуждение – характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие голоса) галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками «голосами», отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны, могут быть злобными, их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

2. Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокойством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, повторение фраз или слов из высказываний окружающих, повторение движений, несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию. Выделяют немое и импульсивное кататоническое возбуждение. Немое возбуждение – безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных – внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих, «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться.

3. Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

4. Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально–депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи, с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус – наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» – приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

5. Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально–депрессивного психоза, шизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

6. Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного, до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение – от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

7. Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе повреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица – мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем – глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

8. Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающиеся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

9. Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеросклерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Основные правила ухода и надзора за возбужденным больным – обеспечить безопасность самого больного и окружающих его людей. С этой целью должна быть ликвидирована обстановка растерянности, паники или нездорового любопытства, которые нередки вокруг внезапно заболевшего психически больного. Если помощь приходится оказывать на улице, больной должен быть немедленно изолирован. Из комнаты, где находится больной, надо удалить всех людей, оставлять только тех, которые могут быть полезными. Необходимо также убрать колющие, режущие предметы и другие вещи, которые могут быть использованы в качестве орудий нападения или самоубийства. Важно расставить людей таким образом, чтобы за больным было обеспечено непрерывное наблюдение, исключающее возможности побега, нападения или самоубийства. Каждый из присутствующих должен быть проинструктирован и четко знать свои обязанности (например: двое находятся около больного, третий следит за окном, четвертый за дверью). При этом по мере возможности стараться не демонстрировать больному, что он опасен, что его усиленно охраняют и т. д., так как это укрепляет его болезненное подозрение, в том, например, что он окружен врагами и усиливает страх и возбуждение. Окружающие ни в коем случае не должны проявлять страх перед больным; отношение к нему должно быть заботливым, спокойным и в тоже время твердым и решительным.

Необходимо спокойно подойти к больному вплотную, сбоку, усадить его и во избежание неожиданного удара положить свои руки на его кисти. Если больной контактен, необходимо мягко и участливо его успокоить, объяснить, что ему ничего не угрожает, у него, лишь расстроены нервы и это скоро пройдет и т. д. Спокойная психотерапевтическая беседа часто сразу же способствует снижению возбуждения. Однако при резком возбуждении попытки словесного успокоения могут не дать результата. Кроме того, при ряде состояний возбуждения с расстройством сознания (например, сумеречное состояние сознания) при эпилепсии, установить контакт с больным не удается. В этих случаях необходимо ввести лекарственные средства, купирующие возбуждение.

При отказе больного принять лекарство его приходится вводить насильно (внутримышечно или подкожно). Несколько человек должны подойти к больному с разных сторон, лучше с боков или сзади, чтобы избежать удара. Затем, удерживая руки больного, скрещенные на груди, одновременно резко подхватывают обе ноги в подколенных областях. Удерживая больного, таким образом, его переносят на кровать. Больного укладывают на спину так, чтобы он не смог нанести себе повреждений ударами головой о спинку кровати. Кровать надо располагать таким образом, чтобы к ней можно было подойти со всех сторон. Если больной не подпускает к себе, вооружившись каким-либо предметом, к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрацы и др. предметы, которые могут смягчить удар. Стараются набросить на больного одеяло и затем укладывают в постель, удерживая его.

Чтобы удержать больного, прижимают его ноги и руки, причем ноги удерживаются давлением на бедра, а руки – на область плечевого сустава. При этом действовать надо осторожно, чтобы не причинить боли и не нанести повреждений. Давление на конечность надо производить через одеяла и следить, чтобы конечности не свешивались через край кровати, так как в этом случае возможен перелом. Руки лучше удерживать скрещёнными на груди больного. Нельзя разрешать удерживающим садиться на ноги, а тем более на грудь и живот больного. Нельзя прижимать конечности коленями. Голову удерживают, прижимая ее к подушке полотенцем, фиксированным на лбу.

Больного нельзя оставлять без наблюдения. Можно несколько ослабить силу удержания или прекратить его, но лица, оказывающие помощь, должны находиться на своих местах в непосредственной близости от больного. Необходимо соблюдать основное правило психического надзора: он должен быть тщательным, непрерывным и действенным. Возникшее возбуждение, являясь признаком серьезного психического заболевания, служит показанием к помещению в психбольницу. Исключением являются лишь некоторые заболевания (эпилептические расстройства).

Если больному показана госпитализация, организуется транспортировка. Больного одевают соответственно сезону, и, поддерживая за руки во избежание внезапного побега, сажают в автомашину. Сопровождать больного должно не менее 3–х человек: двое располагаются по бокам, третий – спереди от больного. В пути необходима особая бдительность сопровождающих для предупреждения побега или несчастных случаев.

Диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. Важным является оценить степень возможной агрессии больного. Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам. Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза. В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.). Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар.

Неотложная помощь

При оказании помощи возбужденному больному основная задача стоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики–антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств – отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов заключаются в быстроте развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровне достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекарственных средств – внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5–10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол–Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров – антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100–150 мг (4–6 мл 2,5% раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0–4,0 мл 25% раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1–4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вследствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда – диазепама в дозе 10–30 мг (2–6 мл 0,5 %–ного раствора) или лоразепама в дозе 5–20 мг (2–8 мл 0,25 %–ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным рече-двигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40–80 мг (2–4 мл 2% раствора).

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения – седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором – тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

Применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест.

ЛИТЕРАТУРА

1.  Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с анг./ Под ред. , , 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002.-1248.

2.  Руководство по первичной медико-санитарной помощи 2006. ГЭОТАР-Медиа». Под ред. , , . Острый коронарный синдром. С..

3.  Руководство по скорой медпомощи, 2007 « ГЭОТАР-Медиа» Под ред. , , . Острый коронарный синдром, с

4.  Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Выпуск IX. Под ред. , , .-М., 998 с.

5.  Регистр лекарственных средств России «Энциклопедия лекарств». Выпуск 16. М.:2008,1456.

6.  Острый коронарный синдром. Метод. рекомендации по основам лечебно-диагностической тактики. М. 2008. ГУП «Медицинский центр».

7.  Инфекционные и паразитарные болезни. Т1. Киев, «Здоровье»-2000.-127 с.

8.  , , Грипп. Пособие для врачей.-Санкт-Петербург-Харьков.- 20с.

9.  Общая врачебная практика: неотложная медицинская помощь (под ред. , . -М.: «Медпресс».- 200с.

10.  и др. Неотложная помощь и компьютерные технологии.-1999.-106 с.

11.  Неотложные состояния.- М.:МИА,2с.

12.  Базисная и клиническая эндокринология. Кн. 1 / Гарднер, Дэвид, Шобек, Долорес; [пер. с англ. , , ] под ред. . - Москва: БИНОМ, 20с.

13.  Эндокринология. Национальное руководство./ Под ред. , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 200с.