ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ГЛАВНОГО КОМАНДОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МВД РОССИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МВД РОССИИ
Методические рекомендации
«Организация и объём неотложной
медицинской помощи больным
терапевтического профиля в госпиталях внутренних войск
МВД России»
МОСКВА
2012
УТВЕРЖДАЮ
Начальник военно-медицинского управления
Главного командования внутренних войск МВД России
Заслуженный врач Российской Федерации
доктор медицинских наук
генерал-майор медицинской службы
«______» ___________________ 2012 года
ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ
ГЛАВНОГО КОМАНДОВАНИЯ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНЫЙ ВОЕННЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ГОСПИТАЛЬ ВНУТРЕННИХ ВОЙСК
МИНИСТЕРСТВА ВНУТРЕННИХ ДЕЛ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Методические рекомендации
«Организация и объём неотложной
медицинской помощи больным
терапевтического профиля в госпиталях
внутренних войск МВД России»
_____________________________
МОСКВА
2012
Методические рекомендации «Организация и объём неотложной медицинской помощи больным терапевтического профиля в госпиталях внутренних войск МВД России» составлены в ФКУ «Главный военный клинический госпиталь внутренних войск» МВД России под общим руководством начальника военно-медицинского управления ГКВВ МВД России Заслуженного врача Российской Федерации доктора медицинских наук генерал-майора медицинской службы и начальника Главного военного клинического госпиталя внутренних войск МВД России Заслуженного врача Российской Федерации генерал-майора медицинской службы .
Авторы:
, Заслуженный врач Российской Федерации;
, Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук;
, Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук;
, Заслуженный врач Российской Федерации;
, Заслуженный врач Российской Федерации, кандидат медицинских наук;
, кандидат медицинских наук;
;
;
;
;
Настоящие методические рекомендации для врачей подготовлено ведущими специалистами внутренних войск МВД России и посвящено одной из актуальных проблем медицины: оказанию неотложной помощи больным терапевтического профиля в госпитальном звене медицинской службы. Представлены современные сведения по диагностике и лечению ряда заболеваний больных, поступающих в стационар в ургентном состоянии, в том числе в отделения реанимации и интенсивной терапии по скорой медицинской помощи из поликлиник, стационаров, самотеком, часто в вечерние и выходные дни на основании многолетнего опыта работы и анализа литературных данных.
Методические рекомендации предназначены для врачей терапевтического профиля, реаниматологов, врачей скорой помощи, а также врачей других специальностей.
Рецензенты:
, Заслуженный врач Российской Федерации, Академик АВН, профессор, доктор медицинских наук.
, профессор, доктор медицинских наук.
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ.. 7
ИБС: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST. 8
ИБС: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST. 9
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА.. 11
Отёк лёгких. 11
Кардиогенный шок. 12
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ.. 13
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий. 13
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия. 13
Желудочковая тахикардия. 14
Брадиаритмии. 14
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ. 15
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ.. 15
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ... 17
ИНФЕКЦИОННО–ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК.. 18
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК.. 20
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. 20
Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома. 21
Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. 26
Лактацидотическая кома и лактацидоз. 29
Гипогликемическая кома и гипогликемии. 30
ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ КРИЗ. 32
ГИПОТИРЕОИДНАЯ КОМА.. 36
ОСТРАЯ НАДПОЧЕЧНИКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 39
НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ.. 43
Менингококковая инфекция. 43
Дифтерия. 44
Грипп и ОРВИ.. 46
Фульминантные вирусные гепатиты.. 47
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.. 50
Дизентерия (тяжелая форма) 50
Острая дизентерия, осложненная инфекционно–токсическим шоком.. 50
Сальмонеллез (тяжелая форма) 51
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ.. 52
ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. 55
ОСТРАЯ НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ.. 57
Острые нарушения мозгового кровообращения. 57
Болевой синдром на фоне дискогенного радикулита. 59
ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ В ПСИХИАТРИИ 59
ЛИТЕРАТУРА.. 67
ВВЕДЕНИЕ
Основной замысел данных методических рекомендаций – ознакомить врачей госпиталей внутренних войск с наиболее передовыми методами диагностики и медикаментозного лечения неотложных состояний, а также организационного алгоритма, принятого в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России. Учитывая быстрый прогресс медицинской науки, техники и фармации, необходимо своевременно менять устаревающие методики и препараты, даже если они утверждены недавно. Так как основная задача усилий врачебного сообщества – это сохранение жизни и здоровья человека.
Рациональное применение новых достижений в практической деятельности врачей различных специальностей и в первую очередь дежурных терапевтов и реаниматологов в критических ситуациях, требует постоянного обобщения накапливаемого опыта и более широкой информации о нем, чему посвящено настоящее пособие.
Особенностями неотложной медицинской помощи, характерными для всех лечебно-профилактических учреждений являются: оказание её в ограниченных временных условиях и работа медицинского персонала с привлечением парамедиков, людей ближайшего окружения.
Таким образом, оказание неотложной медицинской помощи с момента развития инцидента (коронарного, церебрального, респираторного, метаболического и др.) в любом месте и времени суток приобретает вид системы, где от результатов одного этапа, зависит эффективность последующих. Кроме того, с момента оказания СМП все участники: с одной стороны больной, а с другой (руководители ЛПУ, врачи, медсестры), – вступают в правовые отношения, где вопросы оказания ненадлежащей медицинской помощи регулируются Гражданским Кодексом РФ (часть вторая) от 26.01.96г. №14-ФЗ. В связи с чем, должны быть единые критерии, регламентирующие действия участников. Становление в последние годы страховой медицины уравнивает в правах медицинских работников и пациентов, и позволяет достойно выходить из сложных ситуаций, возникающих в судебной практике по искам пациентов или их родственников.
Настоящие методические рекомендации полностью соответствуют и детально дополняют главу 27 ст. 726-833 «Методического пособия по организации медицинского обеспечения внутренних войск МВД России». В них включены ургентные состояния, наиболее часто встречаемые в практике врачей терапевтов, отделений интенсивной терапии и реанимации, дежурных врачей стационаров и врачей скорой медицинской помощи. Представленная версия может быть использована и в электронном варианте, что позволит врачам различных специальностей быстро принимать оптимальные решения в условиях ограниченного времени и тяжести состояния пациентов.
ИБС: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST
Стенокардия – клинический синдром, проявляющийся чувством стеснения или болью в грудной клетке сжимающего, давящего характера, локализующегося чаще всего за грудиной (может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, эпигастрий). Боль провоцируется физической нагрузкой, холодом, обильным приемом пищи, эмоциональным стрессом, проходит в покое, устраняется приемом нитроглицерина в течение нескольких секунд или минут. Эквиваленты боли: дискомфорт, нехватка воздуха, тяжесть. Изменений ЭКГ может не быть!
Нестабильная стенокардия – ухудшение течение стенокардии, выражающееся в увеличении частоты, продолжительности приступов, появление приступов стенокардии в ночное время, снижении толерантности к нагрузкам, уменьшении эффективности антиангинальной терапии в течение последних 2 месяцев. Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST составляют острый коронарный синдром без подъема сегмента ST.
Диагностика
При подозрении на инфаркт миокарда – срочная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии на каталке, минуя приёмное отделение.
ЭКГ, анализ крови общий, тромбоциты, ACT, КФК, КФК–МВ, ЛДГ, тропонин I или Т, ВСК. При возможности ЭхоКГ, МСКТ, коронароангиография.
Лечение
Неотложная помощь при ангинозном приступе:
§ Усадить с опущенными ногами
§ Нитроглицерин по 1 таб., при необходимости трижды через 5 минут (при плохой переносимости капли Вотчала 8–10 кап. внутрь) или спрей изокета каждые 10 мин до 3-х раз, разжевать аспирин 250–500 мг (если ранее не получал)
§ При неэффективности – см. купирование ангинозного приступа при инфаркте миокарда
§ Коррекция АД и сердечного ритма
В ЦИТАР:
§ Ацетилсалициловая кислота 300 мг сразу, поддерживающая доза не менее 75 мг в сутки внутрь
§ Постельный режим, мониторирование ЭКГ, внутривенно линия, возможность ингаляции кислорода
§ НФГ (нефракционированные гепарины) в дозе 70 ЕД\кг (не более 5000 ЕД), далее постоянная инфузия по 12–18 ЕД\(кгхч) но не более 1250 ЕД\ч под контролем АЧТВ, которое через 6 часов после начала введения должно превышать верхнюю границу нормы в 1,5–2,5 раза, затем следует удерживать АЧТВ в этом диапазоне
§ НМГ (низкомолекулярные гепарины) – эноксипарин подкожно в дозе 100 МЕ\кг (1 мг\кг) каждые 12 часов, обычно до 8 суток
§ Внутривенная инфузия нитроглицерина до 48–72 часов. Не снижать АД ниже 100 мм рт. ст. Пульс не должен учащаться свыше 110 ударов в минуту
§ Изосорбида мононитрат перорально назначают только при сохранении ангинозных приступов
§ Метапролол в дозе 5 мг внутривенно медленно каждые 5 мин. до достижения максимальной дозы 15 мг или желаемой ЧСС (около 60 в 1 мин), затем 25–50 мг перорально каждые 8 часов
§ Антагонисты медленных кальциевых каналов назначают при сохранении симптомов и отсутствии эффекта от нитратов и бетаблокаторов. Предпочтительно назначать дилтиазем, верапамил. Нифедипин (коринфар) при нестабильной стенокардии не назначать!
§ Статины с первых дней от момента госпитализации (аторвостатин 80 мг\сут.)
§ Ингаляции кислорода со скоростью 2–4 л\мин. через носовые катетеры
ИБС: ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
Интенсивный болевой синдром в грудной клетке, выраженность которого зачастую настолько велика, что отмечаются вегетативные реакции вплоть до потери сознания, страх смерти. Боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, челюсть, реже в правую руку, надчревную область, спину. Волнообразное нарастание боли, отсутствие эффекта нитроглицерина. Слабость, чувство нехватки воздуха, холодный пот, аритмии, колебания АД. Атипичные формы: абдоминальная (боль в эпигастрии, тошнота, рвота), астматическая (удушье), церебральная (острая неврологическая симптоматика), малосимптомная (дискомфорт, слабость). В анамнезе нестабильная стенокардия. Изменения ЭКГ–подъем сегмента ST, патологический Q, глубокие отрицательные зубцы Т, остро развившиеся внутрижелудочковые блокады, ПБЛНПГ. Изменения ЭКГ в первые часы могут отсутствовать! Повышение активности тропонина I или Т, КФК, КФК–МВ.
Диагностика
При подозрении на инфаркт миокарда показана срочная госпитализации в отделение интенсивной терапии на носилках лежа, минуя приемное отделение. История болезни оформляется непосредственно в отделении. Анализ крови общий, тропонин I или Т, КФК–МВ, ACT, КФК, ЛДГ, миоглобин, глюкоза, мочевина, креатинин, коагулограмма, анализ мочи, рентгенография грудной клетки; ЭКГ при поступлении и через несколько часов. При возможности ЭхоКГ, МСКТ (мультиспиральная компьютерная томография), изотопная сцинтиграфия миокарда.
Лечение
Купирование ангинозного приступа
§ Ацетилсалициловая кислота 300 мг сразу, поддерживающая не менее 75 мг в сутки внутрь
§ Нитроглицерин под язык повторно с интервалом в 5 минут при условии постоянного контроля АД
§ Бетаблокаторы короткого действия, оптимально пропранолол 20–40 мг
§ Морфин 2–4 мг каждые 5 мин под контролем АД и дыхания, фентанил внутривенно 1–2 мл, дроперидол внутривенно 1–2 мл, или промедол 1–2 мл + реланиум 2 мл внутривенно, при необходимости повторно. При остаточной неинтенсивной боли – трамадол 2,0 внутримышечно, внутривенно
Тромболитическая терапия
Показана пациентам с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 30 минут, не купирующимися нитратами или в покое при давности заболевания менее 12 часов и наличии на ЭКГ подъема сегмента ST более, чем на 1 мм, по крайней мере, в двух смежных грудных отведениях или в двух из трех "нижних" отведениях (II, III, aVF), либо при появлении острой блокады левой ножки пучка Гиса.
Проводится в присутствии реаниматолога и готовности к дефибрилляции. Стрептазу 1,5 млн. ЕД растворяют в 200 мл физиологического раствора, после введения 60 мг преднизолона капельно быстро вводят 50 мл раствора стрептазы (за 5–10 мин), затем остальные 150 мл за 40–60 минут. При появлении частой желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии – лидокаин 80 мг (4 мл 2% раствора) внутривенно. При массе тела менее 60 кг достаточно введения 1 млн. ЕД стрептазы.
Абсолютные противопоказания к введению стрептазы: кровотечения, недавнее (менее 10 суток) кровотечение в ЖКТ, мочеполовые органы, операции и травмы, реанимация последние 10 дней, геморрагический инсульт в анамнезе, геморрагические диатезы, неконтролируемая гипертензия (АД выше 200/120 мм рт. ст.), злокачественные опухоли, перикардит, эндокардит.
Гепарин
- Внутривенно перфузия после проведения тромболизиса со скоростью 1000 ед./час (через перфузор) или НМГ, клексан или фраксипарин по схеме
- При лечении без тромболитической терапии гепарин внутривенно капельно со скоростью 1000 ед./час (40 тыс. ед. на 400 мл физиологического раствора) со скоростью 20 мл/час.
Нитраты
- Непрерывная инфузия нитратов через ДЛВ со скоростью, обеспечивающей снижение систолического АД на 15–20% (АД не ниже 90/60 и ЧСС не выше 110) показана в течение 12–24 часов
- Не следует назначать нитраты при ИМ ПЖ
Бета-блокаторы
При отсутствии противопоказаний (явная сердечная недостаточность, брадикардия, сино-атриальная и АВ–блокады, обструктивные болезни легких, артериальная гипотензия) назначать всем больным, начиная с 10 мг пропранолола 4 раза в сутки.
Поляризующий раствор (глюкоза 5% 300 мл, калия хлорид 3% – 40 мл, инсулин 4 ед., панангин 20 мл) в первые 3 суток внутривенно капельно. Аспирин 0,5 разжевать сразу, затем тромбо-АСС, кардиомагнил 100 мг. Плавикс 300 мг (затем 75 мг/день). Транквилизаторы (седуксен, нозепам и т. п.) 2–3 таб. в день. При сердечной недостаточности ингибиторы АПФ. При дислипидемии – статины.
ОСЛОЖНЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА
Отёк лёгких
Диагностика
Приступообразное удушье, вынужденное сидячее положение, жесткое дыхание, влажные незвучные хрипы в нижних отделах легких, тахикардия, тахипноэ, III сердечный тон, усиление легочного рисунка на рентгенограмме (сердечная астма). При прогрессировании–клокочущее дыхание, учащение дыхания до 40 и более в минуту, крупнопузырчатые хрипы над всеми легкими, пенистая розовая мокрота.
Возникает на фоне инфаркта миокарда, миокардита, гипертонического криза, перегрузки жидкостью.
Лечение
Начало терапии на месте с последующим переводом в ЦИТАР:
§ Сидячее положение с опущенными ногами (даже при инфаркте миокарда), нитроглицерин под язык по 1 таб. с интервалом 10–15 мин (АД не ниже 90/60), затем инфузия нитратов через дозатор лекарственных веществ (ДЛВ)
§ Внутривенно морфин по 2–4 мг (0,2–0,4 мл) каждые 10–20 мин до устранения отека легких и дроперидол (можно промедол 1–2 мл внутривенно)
§ Внутривенно лазикс: начинают с 40 мг с увеличением дозы при необходимости
§ Кислород с пеногасителями (70% спирт, при коме – 30–40%), аспирация пены, при неэффективности – ИВЛ
§ Сердечные гликозиды противопоказаны при инфаркте миокарда
§ Глюкокортикоиды – при кардиогенном отёке легких не показаны, но при другой этиологии отека легких – показаны
Критерии купирования:
ЧДД 22–26, нет пены, нет влажных хрипов по передней поверхности грудной клетки, уменьшение цианоза, отсутствие рецидива при переводе в горизонтальное положение, стабилизация гемодинамики. После купирования острой левожелудочковой недостаточности продолжать активное лечение нитратами, диуретиками.
Кардиогенный шок
Диагностика
Систолическое АД при двух последовательных измерениях ниже 90 мм рт. ст. (при гипертонической болезни < 100). Пульсовое давление 20 мм рт. ст. и менее. Нарушение сознания (от легкой заторможенности до комы) диурез менее 20 мл/ч. Периферические симптомы – бледная влажная мраморная кожа, спадание вен, холодные стопы и кисти, удлинение времени исчезновения белого пятна после надавливания на ногтевое ложе или ладонь (больше 2 сек). Необходимо исключить другие причины снижения АД: гиповолемия, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс, ТЭЛА, внутреннее кровотечение.
Лечение проводится в ЦИТАР:
§ Уложить с поднятыми конечностями, гепарин (клексан и фраксипарин)
§ При необходимости обезболивание, тромболитическая терапия (см. инфаркт миокарда)
§ Ингаляции кислорода со скоростью 2–4 л\мин через носовые катетеры
§ Инфузионная терапия: при исходно низком ЦВД, обезвоживании – физ. раствор. Методика инфузии: при ЦВД до 15 см водного столба–200 мл за 10 мин. Если ЦВД не повысилось или повысилось на 2–3 см Н20 и нет признаков застоя в легких – еще 200 мл за 10 мин, затем по 500 мл/час до выведения из шока. При ЦВД 15–20 см Н20 –100 мл за 10 мин, затем, если ЦВД меньше 20 и нет застоя–200–300 мл/ч. При ЦВД больше 20 см Н20 –внутривенно жидкость противопоказана
§ Допмин (дофамин) внутривенно капельно через ДЛВ (начиная со скорости 5 мкг/кг/мин или лучше через перфузор
§ При неэффективности допмина–норадреналин 1–2 мл 0,2 % раствора в 400 мл 5% глюкозы капельно или через перфузор
§ Цель – увеличение АД до минимально возможного уровня (обеспечивающего достаточный диурез)
§ Добутамин (добутрекс) – капельно через ДЛВ в дополнение к допмину
Примечание: глюкокортикоиды при кардиогенном шоке неэффективны, но могут повышать АД при коллапсе, связанном с действием нитратов, (в таких случаях вводят внутривенно 60–90 мг преднизолона).
НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ
Мерцательная аритмия и трепетание предсердий
Мерцательная аритмия: неправильный ритм, дефицит пульса (частота сердечных сокращений превышает частоту пульса). При трепетании предсердий может быть правильный ритм (диагностика по ЭКГ). При правильном ритме с ЧСС около 150 в минуту высоко вероятно трепетание предсердий. Осложнения: острая коронарная недостаточность (стенокардия, инфаркт миокарда), острая левожелудочковая недостаточность, коллапс, нарушение мозгового кровообращения. Основное клиническое значение имеет число желудочковых сокращений.
Диагностика
Принципиально выяснение длительности пароксизма. Попытки срочного купирования пароксизма оправданы только при его длительности до 48 часов, в остальных случаях задача дежурного терапевта – уменьшение числа желудочковых сокращений и борьба с осложнениями.
Лечение проводится в ЦИТАР
При шоке и отеке легких на фоне пароксизма мерцательной тахиаритмии обязательна срочная кардиоверсия разрядом 100 Дж с повышением до 240 Дж при неэффективности. До кардиоверсии вводится промедол (фентанил) и реланиум 5 мг, затем по 2 мг каждые 2 мин до засыпания больного (либо кратковременный внутривенно наркоз диприваном (пропафол); седуксен+трамадол – анестезиологом).
В остальных случаях: для урежения ЧСС: поляризующий раствор (см. раздел инфаркт миокарда) + в резинку капельницы струйно дигоксин 1 мл 0,05% раствора, либо изоптин 5–10 мл внутривенно или 80 мг внутрь, либо обзидан 20–40 мг под язык (последние 2 препарата не при низком АД). Через 30 мин на фоне введения поляризующего раствора при длительности приступа до 24 часов для восстановления синусового ритма:
· Новокаинамид 10%–10 мл (в растворе с 10 мл физиологического раствора) внутривенно медленно. При снижении АД мезатон по 0,2 –0,3 мл внутривенно
· Нибентан 0,125 мг\кг (15–20 мг) под постоянным контролем ЭКГ в течение не менее 4–6 часов
· Пропафенон 2 мг\кг внутривенно в течение 5 мин, при необходимости введение половины исходной дозы через 6–8 часов
· Кордарон 600–1200 мг (6 мл 3 % раствора) внутривенно
Во всех случаях назначать транквилизаторы, антиагреганты (аспирин).
Особенность лечения трепетания предсердий: препараты менее эффективны, показана дигитализация дигоксин 0,5% по 1 мл 2 раза в сутки). При числе предсердных сокращений до 340 в минуту показана чреспищеводная стимуляция предсердий.
Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
Приступообразное сердцебиение, правильный ритм, узкие QRS (в типичных случаях), нет зубца Р. Нередко у практически здоровых людей.
Лечение
При шоке и отеке легких на фоне пароксизма обязательна срочная кардиоверсия разрядом 50 Дж (см. выше).
§ Вагусные приемы (задержка дыхания на вдохе с натуживанием, опускание лица в холодную воду)
§ Изоптин 2–4 мл 0,25% раствора внутривенно за 1–2 мин (при падении АД кальция глюконат или хлорид 10%–10 мл внутривенно) или АТФ 10 мг (1 мл 1%) внутривенно быстро или чреспищеводная электростимуляция предсердий.
Желудочковая тахикардия
Приступообразное сердцебиение, правильный ритм, уширенные QRS, нет зубца Р или зубцы Р реже комплексов QRS. Как правило, при тяжелой патологии сердца (инфаркт миокарда, аневризма сердца, кардиомиопатии).
Лечение
При шоке и отеке легких на фоне пароксизма мерцательной тахиаритмии обязательна срочная кардиоверсия разрядом 100 Дж с повышением до 240 Дж при неэффективности.
В остальных случаях лидокаин 4–6 мл 2% раствора внутривенно, затем каждые 5 минут по 2–3 мл 2% раствора внутривенно медленно до купирования или общей дозы 3 мг/кг.
При неэффективности – новокаинамид 10 мл 10% раствора медленно (контроль АД, при необходимости мезатон по 0,2–0,3 мл) или электроимпульсная терапия (ЭИТ)
При неэффективности – внутривенно магния сульфат 2 г (8 мл 25% раствора) или ЭИТ
После купирования желудочковой тахикардии продолжение введения лидокаина, либо другие антиаритмические средства (кордарон, бета–блокаторы).
Брадиаритмии
Выраженная брадикардия (менее 50 в минуту). ЭКГ– дифференцировать сино-атриальную, АВ–блокаду, остановку синусового узла, синусовую брадикардию.
Лечение
Интенсивная терапия необходима, если брадикардия вызывает синдром Морганьи–Эдемса–Стокса или его эквиваленты, шок, отек легких, гипотонию, ангинозную боль, либо брадикардия прогрессирует и сочетается с желудочковой экстрасистолией.
§ Уложить с приподнятыми ногами (если нет выраженного застоя в легких)
§ Атропин по 1 мл 0,1% внутривенно 2 раз в день, под контролем ЧСС
§ Кислород
§ Чреспищеводная электро-кардио-стимуляция
§ Эуфиллин 10–20 мл 2,4% раствора внутривенно медленно
§ Допмин (дофамин) или адреналин внутривенно капельно с увеличением дозы до увеличения ЧСС
§ Установка временного ЭКС
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ
Диагностика
Внезапное повышение АД значительно выше "рабочих" цифр, сопровождающееся субъективными расстройствами (головная боль, головокружение, боли в сердце, сердцебиение и др.)
Осложнения криза: острая левожелудочковая недостаточность, острая коронарная недостаточность, нарушение мозгового кровообращения.
Лечение
Лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии под контролем АД. ЭКГ при поступлении и после снижения АД. Мониторирование АД. Цель неотложной терапии – снижение АД в течение часа на 25–30% исходного с последующим постепенным дальнейшим снижением до "рабочих" цифр АД.
Под язык – коринфар (нифедипин) 0,01х 1 таб. под язык, при необходимости повторно через 20 минут, реланиум (седуксен) 2 мл внутримышечно или внутривенно.
При тахикардии и отсутствии противопоказаний: изоптин 2–4 мл 0,25% раствора внутривенно или обзидан до 5 мл внутривенно (со скоростью не выше 1 мг/мин). При ожирении, отечности, одышке – лазикс 40 мг внутривенно
При ангинозной боли – обезболивание (см. инфаркт миокарда) + нитраты (лучше внутривенно через ДЛВ)
При острой сердечной недостаточности нитраты внутривенно либо пентамин 1 мл 5% раствора в 20 мл физиологического раствора медленно внутривенно (не быстрее, чем за 10 минут) + лазикс 40 мг
При нарушении мозгового кровообращения дополнительно эуфиллин 10 мл 2,4% раствора. После купирования криза продолжать активную гипотензивную терапию
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Диагностика
Характерны: внезапно возникшая одышка, не изменяющаяся при перемене положения тела и в покое, гипотония, тахикардия, боль в груди, кашель, акцент 2 тона над лёгочной артерией. На ЭКГ SIQIII смещение переходной зоны влево, подъём STIII, aVF, V1–V2 с отрицательным Т, блокада правой ножки пучка Гиса, увеличение зубцов РII, III, aVF, Д–димер, рентгенография лёгких, сцинтиграфия лёгких.
Факторы риска: пожилой возраст, длительный постельный режим, операции, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, опухоли, флеботромбоз.
Лечение
Для больных с подозрением на немассивные ТЭЛА наиболее рациональным и проверенным подходом к диагностике является двухэтапный алгоритм обследования.
Первым этапом оценивается предварительная вероятность развития у больного ТЭЛА по клиническим данным, данным ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, возможно определение D–димера, после чего все пациенты стратифицируются на три группы: высокой, средней и низкой вероятности развития ТЭЛА.
Вторым этапом проводится вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких, исследование вен нижних конечностей [цветного допплеровского сканирования, и (или) контрастной флебографии, и (или) флебосцинтиграфии с технецием–99га] и, при необходимости, ангиопульмонография.
Доврачебная помощь:
1. Уложить больного.
2. Кислородотерапия через маску или носовые катетеры;
3. Срочно вызвать врача.
Первая врачебная помощь:
При эмболии лёгочного ствола и отсутствии кровообращения: сердечно-лёгочная реанимация на месте с переводом в отделение реанимации.
При массивной ТЭЛА с выраженной артериальной гипотонией:
1. Вазопрессорные препараты: Дофамин в дозе 5–10 мкг/кг в 1 мин через инфузомат либо Норадреналин 2 мл в 400 мл 5 % глюкозы капельно до стабилизации АД.
2. Тромболитическая терапия: Актилизе по схеме, либо Стрептаза после предшествующего введения 60 мг преднизолона внутривенно в дозе 250000 ед. внутривенно капельно за 30 минут, затем 1250000 ед. внутривенно капельно со скоростью 100000 ед./час.
3. Показаниями к проведению хирургической эмболэктомии в настоящее время считаются:
- развитие острой массивной ТЭЛА;
- наличие противопоказаний к тромболитической терапии;
- неэффективность уже проведенной тромболитической терапии.
При немассивной ТЭЛА и стабильной гемодинамике:
1.Кислородотерапия через маску или носовые катетеры.
2.Гепарин 10 тыс. ед. внутривенно струйно, затем капельно через ДЛВ со скоростью 1000 ед./час, или клексан по схеме.
3.Аспирин 0,25 внутрь.
Тактика отсроченного лечения:
1. Показанием к проведению тромболитической терапии является развитие массивных ТЭЛА с явлениями артериальной гипотонии (систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение АД на 40 мм рт. ст. более 15 минут, не вызванное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией или сепсисом) или шока. При развитии субмассивной ТЭЛА, сопровождающейся явлениями острой правожелудочковой недостаточности, вопрос о проведении тромболитической терапии решается в индивидуальном порядке более 30% или повышение систолического давления в легочной артерии более 60 мм рт. ст. являются дополнительными аргументами в пользу проведения тромболитической терапии. Пациентам без признаков перегрузки правых отделов сердца тромболитическая терапия не показана.
2. Показаниями к постановке кава-фильтра являются: эпизод венозной тромбоэмболии при наличии абсолютных противопоказаний к терапии антитромботическими препаратами (недавнее хирургическое вмешательство, геморрагический инсульт, продолжающееся или недавно состоявшееся кровотечение); рецидив тромбоэмболии на фоне адекватной антикоагулянтной терапии.
3. Oральные антикоагулянты (варфарин, синкумар) являются высокоэффективными препаратами для лечения венозных тромбозов. У пациентов с проксимальными тромбозами (подколенным, бедренным или подвздошным), длительная терапия OAK снижает частоту объективно подтвержденных рецидивов венозных тромбоэмболии с 47 до 2%.OAK не оказывают прямого воздействия на уже образовавшийся тромб. Целью назначения OAK является предотвращение возникновения тромбов и дальнейшего увеличения их размеров, а также уменьшение риска рецидивов тромбоэмболии.
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Доврачебная помощь:
1. Беродуал (беротек) или сальбутамол (саламол, вентолин) 25 капель+2 мл 0,9 % раствора хлорида натрия – ингаляция через небулайзер (1 доза каждые 20 минут на протяжении 1 часа).
2. Ингаляция кислорода.
3. При отсутствии немедленного эффекта или если пациент недавно принимал системные глюкокортикостероиды – преднизолон 60 мг внутривенно струйно.
4. Седативная терапия противопоказана.
5. Срочно вызвать врача.
Первая врачебная помощь: (если нет эффекта)
1. Ввести внутривенно 10 мл 2,4% раствор эуфиллина на 0,9% растворе хлорида натрия.
2. Ввести внутривенно капельно 10 мл 25% раствора сульфата магния на 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 20 минут.
3. Ввести 60 мг преднизолона внутривенно струйно.
4. Продолжать ингаляция через небулайзер беродуала (беротек) или сальбутамола (саламол, вентолин) 25 капель+2 мл 0,9 % раствора хлорида натрия – (1 доза каждые 20 минут на протяжении 1 часа).
5. Продолжать ингаляции кислорода.
Критерии для перевода в ЦИТАР:
1. Отсутствие эффекта от проводимой терапии или ухудшение состояния.
2. Спутанность сознания, заторможенность, признаки остановки дыхания или потери сознания.
3. Состояние, угрожаемое по остановке дыхания: гипоксемия, несмотря на кислородотерапию (РаО2 ниже 60 мм рт. ст., РаСО2 выше 45 мм рт. ст.)
Лечение проводится в ЦИТАР:
1. Преднизолон 120 мг внутривенно струйно через каждые 3 часа.
2. Ингаляции кислорода.
3. Ингаляции беродуала (25 капель) через небулайзер.
4. 2,4 % раствор эуфиллина на 250 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно.
Если клиническая картина продолжает ухудшаться либо пациент крайне утомлён и (или) РаСО2 нарастает, может потребоваться интубация.
Предпочтительна быстрая интубация с применением сукцинилхолина и кетамина. Предпочтительным методом вентиляции является контролируемая гиповентиляция.
Принципы ведения пациента на ИВЛ:
1. Адекватная оксигенация.
2. Введение бронхолитиков (β2-агонисты, ипратропиум бромид) через дозированный аэрозольный ингалятор с помощью впрыскиваний непосредственно в контур аппарата ИВЛ.
3. Системные ГКС.
Если положительной динамики нет:
Показано парентеральное введение бронхолитика (сальбутамол или тербуталин) при тщательном мониторировании возможного развития аритмий.
Необходимо выполнение биохимического исследования крови, особенно уровень калия в сыворотке, не реже 1 раза в сутки.
ИНФЕКЦИОННО-ТОКСИЧЕСКИЙ ШОК
Инфекционно-токсический шок (ИТШ) развивается приблизительно у 10% больных пневмонией и может приводить к летальному исходу. Наблюдается у больных с наиболее тяжелым течением заболевания. Ведущий механизм – острая токсическая сосудистая недостаточность с прогрессирующим снижением венозного возврата крови, дезорганизация микроциркуляции, сопровождающаяся развитием метаболического ацидоза, синдрома ДВС, полиорганными поражениями.
Шок развивается на высоте интоксикации, ему предшествуют лихорадка гектического типа, ознобы. При инфекционно-токсическом шоке происходит перераспределение крови в сосудистом русле и нарушение адекватной перфузии тканей.
Основное проявление шока – падение АД.
I стадия ИТШ начинается с озноба, резко повышается температура тела, часто возникают тошнота, рвота, диарея, головная боль, беспокойство и одышка. АД нормальное или чуть снижено, возможно, даже небольшое повышение (стадия "теплой гипертензии").
II стадия ИТШ характеризуется бледностью кожных покровов с акроцианозом, одышкой, тахикардией, олигурией, артериальной гипотензией (стадия "теплой гипотензии").
III стадия ИТШ – отмечается угнетение сознания вплоть до комы, резко выражена олигурия, кожа бледна, холодная, АД резко снижено, может не определяться (стадия "холодной гипотензии").
Лечение
Доврачебная помощь:
■ Уложить больного;
■ Срочно вызвать врача;
■ Начать внутривенное струйное введение полиглюкина, раствора Рингера.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
