Нетоксический зоб у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах Республики Коми (стр. 1 )

На правах рукописи

ХИНТАЛЬ ТАТЬЯНА ВИТАЛЬЕВНА

НЕТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В КРУПНЫХ ГОРОДАХ РЕСПУБЛИКИ КОМИ

14.00.03 – эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре эндокринологии имени академика Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «____»______________2009 г. в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «___»_______________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ, более чем для 1,5 миллиардов жителей земли существует повышенный риск недостаточного потребления йода, у 655 миллионов человек имеется увеличенная щитовидная железа (эндемический зоб) вследствие недостаточного потребления йода (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994; Delange F., 2004). В России зобом страдает каждый пятый человек, чаще женщины (, , 2001). В 90% случаев зоб является следствием дефицита потребления йода (, 2005). Практически вся территория России в настоящее время является эндемичной по зобу (, 1999; с соавт., 2005; , 2006).

Содружественные действия международных организаций с начала 90-х годов были направлены на выявление и ликвидацию йодного дефицита в Европе (WHO-UNICEFF-ICCIDD, 1994). В России привлечение законодательной и исполнительной властей государства для проведения мероприятий по массовой профилактике йодного дефицита, внедрение образовательных программ для врачей и пациентов привели к положительным сдвигам на пути решения проблемы ликвидации йоддефицитных заболеваний ( И, Ю, 2001; с соавт., 2005). Однако на государственном уровне проблема пока не решена, поэтому особое значение приобретает групповая и индивидуальная профилактика йодного дефицита в группах повышенного риска, к которым относятся беременные и кормящие женщины, дети и подростки. В последние годы был поставлен вопрос о включении в группу риска по йоддефициту всех молодых людей репродуктивного возраста, особенно женщин (, , 2001; , 2005; , 2006). Это обусловлено важностью тиреоидных гормонов для нормального функционирования гипофизарно-гонадной системы женщин, а также для развития нервной системы плода на ранних сроках беременности ( с соавт., 1989; с соавт., 1999; с соавт., 2005; , , 2007).

Нетоксический зоб формируется вследствие йодного дефицита, но могут играть роль и другие факторы, например загрязнение окружающей среды на территориях с развитыми отраслями нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей, целлюлозно-бумажной промышленности, а также климатические факторы ( Б, 1992; , 1997; П, 2006; Gaitan E., 2000). К областям с сочетанным воздействием неблагоприятных влияний на функцию гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы человека относится республика Коми. В различных областях республики отмечается йодный дефицит легкой и умеренной степени выраженности, интенсивно функционируют ресурсодобывающие отрасли промышленности (Отчет Эндокринологического научного центра Российской академии медицинских наук Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2003). Республика Коми расположена в северных широтах, что предопределяет холодный климат и низкий уровень годовой солнечной активности ( Б, 1992).

Ранее проводившиеся исследования в республике Коми касались установления степени йодного дефицита, а также оценки эффективности проведения массовой йодной профилактики (, 1991; , , 2001; с соавт., 2006). Данные об особенностях течения нетоксического зоба у жителей республики Коми отсутствуют. Результаты лечения больных с данной патологией, в частности после применения препаратов йода при эутиреоидном зобе, не оценивались. Особую актуальность приобретает исследование течения нетоксического зоба и его коррекция у женщин молодого возраста с сохраненной фертильностью, так как именно этот контингент в свете проблемы йоддефицита является ответственным за сохранение будущего умственного потенциала населения (, , 2002; , , 2005; Delange F., 1998). Важным аспектом является изучение особенностей течения заболевания у жительниц урбанизированных центров, составляющих 80% населения, а также коренного населения республики (коми), доля которого составляет 25% от общей численности населения (Атлас России, 2005).

В настоящее время используются разные методы лечения пациентов с эутиреоидным зобом, от пассивного наблюдения до назначения препаратов тиреоидных гормонов (, 1996; 2004; с соавт., 2007; , , 2007; Feldkamp J. et al., 1996; Grussendorf M., 1996). Безусловный научно-практический интерес представляет изучение результативности монотерапии препаратами йода у женщин с эутиреоидным зобом в республике Коми и пути оптимизации обследования и лечения этих больных. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования: Изучить клинико-лабораторную картину нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми для оптимизации тактики ведения пациенток с данной патологией.

Задачи исследования

1.  Определить особенности клинических проявлений нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми.

2.  Исследовать уровни холестерина и триглицеридов в крови, гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у этих больных.

3.  Осуществить ультразвуковое исследование щитовидной железы у больных с нетоксическим зобом с целью уточнения размеров щитовидной железы и наличия узлов.

4.  Провести сравнение показателей клинического, лабораторного, ультразвукового исследования у пациенток с нетоксическим зобом коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми.

5.  Определить динамику клинических проявлений, лабораторных показателей, размеров щитовидной железы по данным ультразвукового исследования у пациенток с эутиреоидным зобом после 6 месяцев терапии йодидом калия.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  У женщин коренной национальности республики Коми нетоксический зоб проявляется более выраженной субъективной симптоматикой, избытком массы тела, повышением артериального давления, гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, высокой частотой формирования узловых форм зоба в сравнении с пациентками некоренных национальностей. Усугубление клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста происходит в период от 30 и более лет проживания в республике Коми.

2.  Уровень тиреотропного гормона в крови выше 2,55 мкМЕ/л у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом ассоциирован с возрастанием частоты жалоб, характерных для гипотиреоза, повышением артериального давления, ухудшением показателей липидного профиля, возрастанием частоты нарушений менструального цикла, бесплодия, формирования узлового зоба.

3.  Лечение йодидом калия в течение 6 месяцев приводит к уменьшению объема щитовидной железы и улучшению клинико-лабораторной картины нетоксического зоба у 41,8 % пациенток с эутиреоидным зобом, проживающих в крупных городах республики Коми.

Научная новизна исследования. На основании комплексного клинического, гормонального, ультразвукового, цитологического обследования щитовидной железы у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом впервые проведено сравнение основных клинико-лабораторных и инструментальных данных обследования пациенток коренной (коми) и некоренных национальностей республики Коми. Впервые определены неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у жительниц, проживающих в крупных городах данного региона. Определена распространенность субклинического гипотиреоза у женщин с нетоксическим зобом, проживающих в крупных городах республики Коми. Впервые исследована результативность лечения йодидом калия у женщин с нетоксическим эутиреоидным зобом, проживающих в республике Коми.

Практическая значимость работы. Полученные данные позволяют оптимизировать диагностику нетоксического зоба у пациенток репродуктивного возраста, проживающих в крупных городах республики Коми. В ходе проведения исследования разработан опросник, позволяющий оптимизировать сбор анамнеза и выявлять неблагоприятные факторы, усугубляющие течение нетоксического зоба у женщин репродуктивного возраста в данном регионе, а также оценить эти показатели в динамике. Это позволяет оценить результативность лечения йодидом калия и решить вопрос о целесообразности продолжения данной терапии.

Личное участие автора в проведенном исследовании. Участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки и проведения научного исследования, включавших определение основной идеи работы и методов ее выполнении. Автором самостоятельно проводилось физикальное обследование больных, назначение лечения, динамическое наблюдение пациентов, статистическая обработка полученных результатов. При личном участии автора проводились ультразвуковое исследование щитовидной железы, пункционная биопсия узловых образований щитовидной железы,

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования доложены и обсуждены на научном заседании кафедры эндокринологии им. акад. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 5 июня 2008г., научно-практической конференции «Балтийский форум современной эндокринологии», Санкт-Петербург, 2008 г. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в лечебно-диагностический процесс Коми республиканской больницы г. Сыктывкара, Коми республиканского диагностического центра г. Сыктывкара; применяются в научно-исследовательском и педагогическом процессах кафедры эндокринологии им. акад. Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложения (анкета для сбора анамнеза и регистрации данных обследования у женщин репродуктивного возраста с нетоксическим зобом (НТЗ), проживающих в республике Коми), списка литературы, который содержит 257 источников (131 отечественный и 126 зарубежных). Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 рисунками и 14 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 192 пациентки с нетоксическим зобом (НТЗ) в возрасте от 19 до 49 лет (средний возраст 34,2 ± 0,62 года) и 30 здоровых женщин сопоставимых по возрасту (средний возраст 35,7 ± 1,63 года, р > 0,05). Отбор больных и лиц контрольной группы проводился в четырех крупнейших городах Республики Коми: Воркуте, Сыктывкаре, Печоре, Ухте.

У всех больных проводился сбор анамнеза, который включал выяснение жалоб, длительности проживания в Республике Коми, национальности, данных акушерско-гинекологического анамнеза, для чего применялся разработанный опросник. Общеклиническое обследование включало измерение веса и роста с вычислением индекса массы тела (ИМТ) по формуле ИМТ = масса в кг / рост в м2 с оценкой степени увеличения по классификации ВОЗ 1997 г. Проводилось измерение артериального давления (АД) с оценкой уровня по классификации ВОЗ (1999 г.), измерение частоты пульса (ЧСС). АД и ЧСС измерялись на правом предплечье с помощью автоматического тонометра OMRON M4-I (Япония) в положении сидя, трехкратно, после пятиминутного отдыха. Затем высчитывалось среднее значение для систолического и диастолического АД, ЧСС на основании трех измерений. Проводилось пальпаторное обследование щитовидной железы с оценкой степени увеличения на основании критериев ВОЗ 1994 г.

Исследовались уровни общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови ферментативным калориметрическим методом на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием стандартных наборов фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария). Исследование уровней тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (FT4), общего трийодтиронина (TT3), титров антител к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием наборов «Алкор-Био» (Россия).

Инструментальное исследование включало проведение ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы по стандартной методике на аппарате «ALOKA» с использованием линейного датчика 7,5–10,0 МГц. Объем щитовидной железы вычислялся по формуле J. Brunn:

V (объем) = [(Ш пр • Д пр • Т пр) + (Ш лев • Д лев • Т лев)] • 0,479, где Ш – ширина, Д – длина, Т – толщина правой и левой долей щитовидной железы. Нормальным считали объем щитовидной железы не более 18 см 3 .

Диагностика нетоксического зоба проводилась на основании клинического, гормонального, морфологического и ультразвукового обследования больных. Из исследования были исключены женщины, у которых при проведении лабораторного обследования были выявлены высокие титры АТ к ТПО, признаки аутоиммунного тиреоидита по данным УЗИ. Физикальное обследование, лабораторное и инструментальное исследование пациенток было выполнено на базе Коми республиканской больницы (г. Сыктывкар).

Всем пациенткам с нетоксическим зобом после обследования проводилось лечение, тактика которого определялась полученными результатами гормонального и инструментального исследования щитовидной железы. С учетом задач, поставленных в работе, особый интерес представляла результативность монотерапии препаратами йода. ,6 %) больных c нетоксическим эутиреоидным зобом в течение 6 месяцев получали препарат «Йодомарин-100» (Берлинхеми, Германия), содержащий в 1 таблетке 100 мкг йодида калия. Препарат назначался в 1 прием в дозе 200 мкг (2 таблетки «Йодомарина-100») в сутки, что соответствует рекомендованной суточной потребности в йоде для данной группы населения (, 2005; , 2007). Длительность лечения с последующей оценкой клинических, лабораторных, инструментальных показателей составила 6 месяцев. 22 пациенткам (11,4%) были назначены препараты левотироксина, из них 11 больным (5,7%) по поводу субклинического гипотиреоза и 11 больным (5,7%) для лечения узлового эутиреоидного зоба (узлы диаметром от 1,0 до 3,5 см и исходный уровень ТТГ не менее 1,0 мкМЕ/мл (, 2007).

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программного пакета STATISTICA For Windows, версия 5.5. Оценка значимости различий количественных показателей выполнена по критерию Манна-Уитни; значимость различий частот качественных показателей оценивалась по критерию χ2 с поправкой Йетса. Количественные данные представлены как среднее арифметическое и его стандартная ошибка (М ± m). Для установления пороговых значений продолжительности жизни в регионе и уровня ТТГ использовался метод построения классификационных деревьев. Cравнение переменных в динамике проводилось с использованием критерия Уилкоксона. Критерием статистической значимости считалась общепринятая в медицине величина р < 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Среди пациенток основной группы 46 женщин (24%) являлись представительницами коренной национальности республики – коми, а 146 женщин (76%) – других национальностей (в подавляющем большинстве русскими и в небольшом количестве украинцами). В контрольной группе 9 женщин (30%) являлись коми по национальности, а 21 женщина (70%) были представительницами некоренных национальностей, также русскими и украинцами. Полученные пропорции в основной и контрольной группах отражают реальное соотношение жителей коми и других национальностей в республике Коми (Атлас России, 2005). Все пациентки c НТЗ и женщины контрольной группы являлись жительницами четырех крупнейших городов республики Коми: 41 пациентка (21,4%) и 5 здоровых женщин (16,7%) проживали в Воркуте, 52 пациентки (27,1%) и 15 здоровых женщин (50%) – в Сыктывкаре, 50 пациенток (26%) и 4 здоровых женщины (13,3%) – в Печоре, 49 пациенток (25,5%) и 6 здоровых женщин (20%) – в Ухте. Средний возраст жительниц различных городов был сопоставимым и составлял 37,3 ± 1,46 лет, 32,5 ± 1,14 лет, 34,5 ± 1,20 лет, 33,2 ± 1,13 лет соответственно для Воркуты, Сыктывкара, Печоры, Ухты (p>0,05 для всех сравнений). Выявлено, что у женщин национальности коми с НТЗ достоверно чаще, чем у пациенток других национальностей выявлялись некоторые жалобы и клинические симптомы (табл. 1).

Таблица 1

Основные жалобы и клинические проявления у женщин коми и некоренных национальностей с нетоксическим зобом

Основные жалобы и клинические проявления	Коми (n=46)	Некоренные национальности (n=146)	Р
Вялость, %	35	8	< 0,005
Сонливость, %	35	9	< 0,005
Утомляемость, %	32	16	< 0,005
Повышение массы тела, %	56	36	< 0,005
Запоры, %	21	5	< 0,01
Отечность, %	26	6	< 0,01
Ухудшение оперативной памяти, %	42	17	< 0,01
Сумма жалоб, баллы	5,6 ± 0,69	2,87± 0,25	< 0,005
ИМТ, кг/м2	28,4 ± 0,58	25,4 ± 0,32	< 0,005
Ожирение 1 ст., %	23	7	> 0,05
Нормально-повышенное АД, %	32	22	< 0,005

ИМТ у больных коми с НТЗ значимо превышал соответствующий показатель у пациенток некоренных национальностей и здоровых женщин коми (24,8 ± 0,37 кг/м2, р<0,01). Среди женщин коми с НТЗ значимо чаще встречались больные с избытком массы тела по градации ВОЗ, также было больше пациенток с ожирением 1-й степени, хотя эти различия не достигали уровня статистической значимости. В группе пациенток коми было значимо больше лиц, имеющих нормально-повышенное АД по критериям ВОЗ (табл. 1). Средние показатели систолического и диастолического АД были значимо выше у пациенток коми с НТЗ по сравнению с больными некоренных национальностей (рис.1).

Рисунок 1. Средние значения систолического и диастолического артериального давления (АД) у женщин с нетоксическим зобом в республике Коми

Уровень ХС был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (5,3±0,06 ммоль/л v. s. 4,9±0,06 ммоль/л, р<0,005) и здоровыми лицами национальности коми (5,3±0,06 ммоль/л v. s. 4,9±0,20 ммоль/л, p<0,05). Та же закономерность отмечалась в отношении уровня ТГ, который был достоверно выше у пациенток коми по сравнению с пациентками некоренных национальностей (1,9±0,09 ммоль/л v. s. 1,7±0,04 ммоль/л, р<0,01) и здоровыми лицами коми (1,9±0,09 ммоль/л v. s. 1,5±0,12 ммоль/л, р<0,05).

Гормональные показатели системы гипофиз-щитовидная железа у обследованных больных и здоровых женщин представлены в табл. 2.

Таблица 2

Уровни общего трийодтиронина (ТТ3), свободного тироксина (FT4), тиреотропного гормона (ТТГ) в крови у пациенток с нетоксическим зобом (НТЗ) и у здоровых лиц

Показатель	НТЗ	Контрольная группа
Коми	Некоренные	Коми	Некоренные
Т3 (нмоль/л)	1,68 ± 0,04	1,72 ± 0,03	1,68 ±0,07	1,70 ± 0,04
FT4 (пмоль/л)	15,61 ± 0,50	16,18 ± 0,30	16,22 ± 0,54	17,02 ± 0,41
ТТГ (мкМЕ/л)	2,37 ± 0,18*	2,11 ± 0,13	2,23 ± 0,21	1,62 ± 0,13

Примечание: * - р< 0,05, достоверность различий при сравнении со здоровыми лицами некоренных национальностей.

Уровень ТТГ у здоровых женщин коми был значимо выше по сравнению с показателем здоровых женщин некоренных национальностей (р < 0,05). Уровни других гормонов значимо не отличались у пациенток коми и некоренных национальностей. У 11 пациенток (5,7%) уровень ТТГ превышал 4,0 мкМЕ/л при нормальном содержании свободного тироксина в крови, что позволило диагностировать у них субклинический гипотиреоз (, 2000, , 2005). По литературным данным распространенность субклинического гипотиреоза у женщин повышается с возрастом и колеблется от 2,5 % до 8,6 % (, , 2002; Delange F., 2000). Объем и состав выборки в нашем исследовании (обследованы только жительницы крупных городов с нетоксическим зобом) не позволяет распространить эти данные на популяцию женщин РК в целом.

Средний объем щитовидной железы по данным УЗИ составлял 21,8±0,39 см3 у пациенток коми и 21,2±0,21 см3 у пациенток некоренных национальностей и достоверно не различался. Однако, было выявлено, что у пациенток коми значимо чаще (р < 0,05) по сравнению с пациентками некоренных национальностей обнаруживались узловые образования щитовидной железы (рис. 2).

Диффузный зоб Диффузно-узловой зоб

Некоренные национальности

Коми