Оценка риска и выбор эндовидеохирургического доступа у больных с патологией надпочечников (стр. 2 )

Таблица 5

Распределение больных с инциденталомами надпочечников по возрасту и полу

Пол	Возраст больных, годы	Всего
20-29	30-39	40-49	50-59	60-69	>69
Мужчины	-	5	9	13	4	1	32
Женщины	3	13	19	28	16	4	77
Всего	3	18	22	41	20	5	109

Основная часть работы выполнена в ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Оперативные вмешательства производились на базах кафедры хирургии им. с 1995 по 2006 гг. Большая часть гормональных исследований выполнена в научно-исследовательском отделе лабораторной диагностики (зав. лабораторией – д. б.н. ).

Таблица 6

Гистологическое строение и локализация случайно выявленных образований

Гистологическая структура опухоли	Локализация	Всего
Справа	Слева
Аденома коркового слоя	Светлоклеточная	28	18	46	62
Смешанноклеточная	9	5	14
Темноклеточная	2	–	2
Ангиосаркома	–	1	1
Ганглионеврома		1	1
Гемангиома	1	–	1
Кистозные образования	4	13	17
Мезенхимальная тератома	1	–	1
Метастаз мелкоклеточного рака бронха	2	–	2
Миелолипома	1	1	2
Нейрофиброма	1	–	1
Рак коркового слоя	8	10	18
Феохромоцитома	3	–	3
Итого	60	49	109

У больных с подозрением на феохромоцитому исследовалась экскреция катехоламинов с суточной мочой. Исследования проводились в научно-производственном предприятии «Экотехника» с помощью ВЭЖХ флюориметрическим детектором с экстракцией на оксиде алюминия. Определялась концентрация норадреналина, адреналина, дофамина и ванилилминдальной кислоты. У отдельных больных (9 человек) исследовалось содержание катехоламинов в плазме крови. В сомнительных случаях у 5 человек было проведено радиоизотопное исследование с I123 – метайодобензилгуанидином.

Для определения характера морфологических изменений в надпочечниках использовались ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Характер морфологических изменений в гипофизе у больных с эндогенным гиперкортицизмом изучался преимущественно с помощью МРТ. Лучевые методы исследования осуществлялись сотрудниками кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии СПб МАПО (зав. кафедрой – д. м.н. профессор ).

Исследовались показатели периферической и центральной гемодинамики, при этом для изучения центрального кровообращения осуществлялась интегральная реография тела (ИРГТ). Оценивались, прежде всего, общепринятые в литературе показатели: минутный объем кровообращения (МОК) по сердечному индексу (СИ) и индекс общего периферического сопротивления (ИОПСС). Такие исследования производились при поступлении больного в клинику, в процессе предоперационной подготовки, перед операцией, во время операции и сразу после нее, утром и вечером трех послеоперационных суток, через две недели после оперативного вмешательства. Полученные данные реографического мониторинга периодически контролировались с помощью ЭхоКГ.

Для оценки функциональных резервов миокарда мы использовали стандартную нагрузочную пробу по . Производилась запись реограммы в покое, затем сразу после десяти подъемов туловища из горизонтального положения и через три минуты после нагрузки.

У 282 больных произведено 283 оперативных вмешательства (у больного с двусторонней локализацией феохромоцитомы осуществлены 2 операции), среди них 132 традиционных и 151 с использованием эндовидеохирургической техники.

Результаты исследования

При поступлении в клинику у всех больных c гиперфункцией надпочечников наблюдалась типичная клиническая картина эндогенного гиперкортицизма, первичного гиперальдостеронизма и феохромоцитомы. Диагноз подтверждался на основании лабораторных и визуализационных методов исследования. В анализ не включены пациенты, у которых образования в надпочечниках выявлены как случайная находка, а субклиническая продукция гормонов установлена в процессе обследования.

У больных с органическим гиперкортицизмом выявлялись все общепринятые в эндокринологии лабораторные признаки заболевания: был нарушен суточный ритм секреции кортизола, отсутствовало подавление продукции кортизола в ответ на проведение пробы с 2 мг дексаметазона, что подтверждало наличие у больных органического эндогенного гиперкортицизма. У пациентов с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового генеза, кроме того, отсутствовало подавление продукции кортизола и в ответ на прием 8 мг дексаметазона. При синдроме и болезни Иценко-Кушинга выявлены высокие уровни кортизола (146,3±10,3, при норме 40-84; 65,3±3,5 нг/мл; р<0,01), кортикостерона (11,5±2,8, при норме 2,0-3,8; 3,1±0,25; р<0,05), 11-дезоксикортикостерона (13,6±3,1, при норме 1,9-2,8; 2,3±0,44 нг/мл; р<0,05) и 11- дезоксикортизола (15,95±5,9, при норме 3-4; 3,4±0,6 нг/мл; р<0,01) в плазме крови, свободных кортизола (104,15±5,61, при норме 10-17,1; 13,3±1,6 мкг/сутки; р<0,01) и кортизона (141,2±5,9, при норме 20 – 48; 35,0±2,2 мкг/сутки; р<0,01) в моче.

У всех больных первичным гиперальдостеронизмом была выявлена гипокалиемия. Колебания уровня калия в плазме крови составили от 1,7 до 3,0 (в среднем 2,39±0,23 ммоль/л). Другим важным лабораторным признаком первичного гиперальдостеронизма является сочетание высокой концентрации альдостерона и низкой активности ренина плазмы (АРП). Уровень активности ренина плазмы был ниже нормы у всех пациентов и составил – 0,1 - 0,23 (при норме 0,5-1,9 нг/мл-час), а содержание альдостерона было от 286 до 458 (норма 10-105 пг/мл).

В группе больных с феохромоцитомой лишь у 4 пациентов экскреция катехоламинов была нормальной при первичном исследовании. При повторном исследовании диагноз был подтвержден и лабораторно. Средние величины экскреции катехоламинов представлены в таблице 7.

Таблица 7

Суточная экскреция с мочой катехоламинов и ванилилминдальной кислоты (M±m; n=58)

Показатели	Норма	Больные с феохромоцитомой
Адреналин, мкг/сут	0 –,3±3,2)	63±11,9**
Норадреналин, мкг/сут	15–80 (51,2±3,8)	459±76,4**
Дофамин, мкг/сут	65–,3±4,2)	897±65,6**
Ванилилминдальная кислота, мкг/сутки	1,4-6,5 (3,6±0,8)	18,7±5,8**

** р<0,01 по критерию Манна-Уитни

В работе было обращено особое внимание на состояние системы кровообращения у больных с гиперфункцией надпочечников. Наиболее постоянным симптомом у них была артериальная гипертензия (АГ), она была выявлена в 100% наблюдений. Более чем у половины больных эндогенным гиперкортицизмом систолическое АД превышало 200 мм рт. ст., диастолическое — 100 мм рт. ст., в большинстве случаев оно только частично купировалось гипотензивными средствами. Кризовое течение АГ наблюдалось у 6 больных.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом AД тоже достигало высоких цифр (200-220/120-140 мм рт. ст.). Лишь у 30% больных систолическое АД было более низким и не превышало 190 мм рт. ст., но диастолическое оставалось высоким и не снижалось ниже мм рт. ст. На фоне постоянно высокого АД у 40% больных до поступления в клинику иногда возникали кризы АГ, сопровождающиеся тошнотой и рвотой, потливостью, дрожью во всем теле и судорогами. Четверо из таких больных перенесли ишемический инсульт головного мозга и длительное время лечились у невропатологов.

У больных с феохромоцитомой чаще наблюдалась пароксизмальная форма АГ (43), реже встречались смешанная (13) и постоянная (2) формы.

Другим характерным нарушением в системе кровообращения была исподволь развивающаяся миокардиодистрофия. Тенденция к снижению МОК отмечена у большинства больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой. Кроме того, при оценке функциональной нагрузочной пробы у подавляющего числа пациентов выявилось явное снижение резервных возможностей миокарда. Увеличение минутной производительности сердца (СИ) в ответ на стандартную физическую нагрузку отмечалось менее чем у половины больных, при этом такое увеличение, как правило, было меньше принятой нормы - 30% (табл.8).

У больных с синдромом Иценко-Кушинга, у которых не использовался аминоглютетимид (первая группа), на фоне устранения гипокалиемии и гипергликемии в процессе предоперационной подготовки удалось снизить, а в ряде случаев и нормализовать АД. Однако изменений в показателях центрального кровообращения не произошло (табл.9).

Таблица 8

Минутная производительность сердца (СИ, л/мин×м2) у больных с гиперфункцией надпочечников при поступлении в стационар (M±m)

Показатели	Фон	Нагрузка	Через 3 мин после нагрузки
Синдром Иценко - Кушинга (n=72)	2,82±0,24	2,97±0,33	2,78±0,25
Феохромоцитома (n=58)	2,98±0,23	3,19±0,13	2,89±0,26
Синдром Конна (n=43)	2,94±0,31	3,11±12	3,05±0,21

Таблица 9

Изменения показателей центральной гемодинамики у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга первой группы в процессе предоперационной подготовки (M±m; n=39)

Показатели	При поступлении	Перед операцией
СИ, л/(мин×м2)	2,7±0,25	2,8±0,11
ИОПСС*, дин·с·см -5·м2	3288±93,3	3214±57,4

*ИОПСС – индекс общего периферического сосудистого сопротивления

(норма - 1325 – 3100 дин·с·см –5·м2)

Добиться более существенных изменений в функционировании сердечно-сосудистой системы в условиях повышенной продукции кортизола и других стероидных гормонов, по всей видимости, не представляется возможным. Необходимо ликвидировать причину патогенетических расстройств – высокую продукцию кортизола.

Иными получились результаты предоперационной подготовки у больных второй группы, у которых использовались ингибиторы биосинтеза стероидных гормонов. Лечебные мероприятия, проводимые у этих пациентов, отличались от таковых в первой группе лишь использованием аминоглютетимида.

С приемом этого препарата и гипотензивных средств к концу второй недели у всех больных АД было на безопасном уровне 130 – 150/9мм рт. ст., начиная с 4 недели отмечалось постепенное увеличение минутной производительности сердца. Перед оперативным вмешательством уровень кортизола в плазме крови у пациентов второй группы был нормальным, а для поддержания эукортикоидного состояния 9 из них принимали кортизон. Значительно увеличился и минутный объем кровообращения, СИ составил 3,36±0,14 л/мин×м2. Нормальным был и ИОПСС. Из 26 обследованных больных у 14 человек минутная производительность сердца увеличивалась на 30% после десяти подъемов туловища из горизонтального положения, как это бывает у здоровых людей. У остальных 12 пациентов с развитием болезни в мышце сердца, по-видимому, наступили более глубокие изменения, что позволило лишь частично улучшить ее сократительную способность. Средние данные о состоянии центрального кровообращения представлены в таблице 10.