Оценка риска и выбор эндовидеохирургического доступа у больных с патологией надпочечников (стр. 3 )

Таблица 10

Показатели центрального кровообращения у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга (2 группа) при поступлении и перед оперативным вмешательством (M±m)

Показатели	При поступлении (n=33)	В конце 4 недели (n=27)	Перед операцией (5,6,7 недели) (n=26)
в покое	нагрузка	через 3 минуты
СИ, л/(мин×м2)	2,84±0,12	3,25±0,27	3,36±0,14*	4,52±1,09	2,41±1,12
ИОПСС, дин·с·см-5·м2	3332±87,8	3260±28,4	2650±29,8	3675±39,6	2643±68,9

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

В работе изучены результаты предоперационной подготовки у 52 с феохромоцитомой. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 37 больных с пароксизмальной формой артериальной гипертензии, во 2-ю группу — 13 пациентов со смешанной и 2 больных с постоянной формами АГ. Для подготовки больных к операции в своей практике мы использовали празозин. Процесс блокирования a1-адренорецепторов и связанное с ним снижение системного артериального тонуса, а также изменение других гемодинамических показателей контролировались с помощью ИРГТ и измерения АД.

У больных 1-й группы, как правило, необходимая суточная доза составляла 6 - 8 мг. При этом выброс катехоламинов в кровоток не сопровождался значительным повышением АД, которое в межкризовый период стойко удерживалось на уровне 100–90/70–60 мм рт. ст. На фоне постепенного снижения ИОПСС наблюдалось увеличение разовой и минутной производительности сердца. СИ накануне операции был достоверно выше по сравнению с днем поступления (табл. 11).

Таблица 11

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

(1-я группа) в процессе предоперационной подготовки (M±m; n=37)

Показатели	При поступлении	3-и сутки на фоне приема празозина	5-е сутки на фоне приема празозина	Накануне операции
СИ, л/(мин×м2)	2,57±0,09	2,86±0,15	2,61±0,17	2,88±0,16*
ИОПСС, дин·с·см-5·м2	3307±87,26	3404±105	3125±116	2206±102

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

У больных 2-й группы существенных изменений в гемодинамике на протяжении первого дня приема препарата не наступало. Доза празозина подбиралась индивидуально. У 6 пациентов АД стабилизировалось утром 5-х суток на уровне 100/60 мм рт. ст. при увеличении дозы празозина в течение 4-х суток до 10 мг. Главные гемодинамические показатели при этом сохранялись на безопасном уровне. У 4 пациентов (из них у 2 была постоянная форма АГ) такое увеличение дозы празозина к дальнейшему снижению АД не привело. АД у них утром 5-х суток оставалось на прежнем уровне (140–150/80–90 мм рт. ст.). В то же время дальнейшее снижение АД до уровня 100–90/60 мм рт. ст., как рекомендуют многие авторы, на наш взгляд, было нецелесообразным. Повышение дозы празозина до 12 мг у этих больных привело к снижению разовой производительности сердца, а минутный объем кровообращения не полностью компенсировался ЧСС при сохранении АД практически на прежнем уровне. У остальных 5 пациентов 2-й группы нам удалось снизить АД до уровня 120/90 мм рт. ст. При этом доза празозина составила 14 мг/сут. Дальнейшее увеличение дозы препарата мы также считали нецелесообразным в связи со снижением разовой производительности сердца и увеличением ЧСС.

При наличии запредельной тахикардии (>120 уд./мин), мы использовали b1-адреноблокаторы (чаще атенолол по 50–100 мг два раза в сутки). Доза препарата подбиралась индивидуально под контролем ИРГТ. В условиях гиперкатехоламинемии, когда полностью защитить миокард от воздействия катехоламинов не представляется возможным, задача увеличения МОК является сложной. В то же время у многих пациентов, как показывают данные нашего исследования, она выполнима. С этой целью больным с латентной и клинически выраженной сердечной недостаточностью назначалось целенаправленное медикаментозное лечение. Использовались поляризующие смеси (глюкозо-калиево-инсулиновые), сердечные гликозиды (коргликон) при отсутствии противопоказаний к их применению, а также препараты улучшающие метаболизм миокарда (панангин и предуктал). Применение перечисленных медикаментозных средств позволило значительно увеличить МОК (табл. 12).

Таблица 12

Показатели центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой

(2-я группа) в процессе подготовки к операции (M±m; n=15)

Показатели	При поступлении	3-и сутки на фоне приема празозина	5-е сутки на фоне приема празозина	Накануне операции
СИ, л/(мин×м2)	2,60±0,18	2,65±0,19	2,90±0,17	2,99±0,15*
ИОПСС, дин·с·см-5·м2	3427±98	3412±113	3238±109	2802±101

* p<0,05 по критерию Манна-Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Кроме того, в условиях гиперкатехоламинемии возможно и повышение резервных возможностей миокарда у подавляющего числа пациентов.

У больных с первичным гиперальдостеронизмом для нормализации водно-электролитного баланса в период подготовки к операции проводилась калиевая нагрузка с суммарной дозой вводимого калия 90-150 ммоль в сутки. Эти мероприятия проводили на фоне приема верошпирона (200-300 мг в сутки). Как правило, при подготовке в течение 2 недель суточная доза верошпирона 200 мг (по 50 мг 4 раза в сутки) была достаточной. К моменту оперативного вмешательства у всех больных по данным ЭКГ исчезли патологический зубец U и инверсия зубца Т, выявленные при поступлении, что свидетельствовало об отсутствии гипокалиемии.

Контроль за состоянием центрального кровообращения при поступлении и перед операцией осуществлен у 43 больных (таблица 13).

Таблица 13

Показатели центральной гемодинамики у больных с синдромом Конна в период подготовки к операции (М±m; n=43)

Показатели	При поступлении	3-и сутки на фоне приема верошпирона	5-е сутки на фоне приема верошпирона	Перед операцией
СИ, л/(мин×м2)	2,94±0,31	3,06±0,15	3,21±0,18	3,58±0,11*
ИОПСС, дин·с·см-5·м2	3307±87,26	3404±105	3125±116	2206±102

* р<0,05 по критерию Манна — Уитни при сравнении этапов предоперационный подготовки по критерию знаков.

Средняя величина МОК перед операцией была достоверно выше, чем при поступлении. В то же время, у 9 человек добиться увеличения ударного объема не удалось, сердца явления миокардиальной недостаточности сохранились. Кроме того, у трех из них недостаточность разовой производительности сердца компенсировалась увеличением частоты сердечных сокращений и средние показатели МОК были близки к нижней границе нормы. У 31 пациента нормальными были и резервные возможности миокарда.

Таким образом, у больных с эндогенным гиперкортицизмом, первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой в процессе подготовки к операции возможно не только стабилизировать АД на безопасном уровне, но и значительно улучшить показатели разовой и минутной производительности сердца. Немаловажную роль в подготовке к такой стрессовой ситуации, какой является оперативное вмешательство, является и увеличение резервных возможностей миокарда в результате медикаментозного лечения.

Основная задача мониторинга в режиме реального времени показателей центрального кровообращения во время операции заключается в выявление опасных гемодинамических инцидентов и принятие своевременных мер по их устранению. Такими признаками развивающегося опасного состояния кровообращения являются: снижение СИ в ходе анестезии до значений менее 2,2 л/(мин×м2), снижение систолического АД на 60% от исходного. Длительная гипоперфузия тканей приводит в итоге к функциональной несостоятельности миокарда и гладкой мускулатуры резистивных сосудов. Снижение минутного объема кровообращения ниже допустимого уровня – грозный предвестник возможного развития острой циркуляторной недостаточности, требующий принятия немедленных лечебных мероприятий.

В работе был проведен анализ всех критических инцидентов, выявленных во время оперативных вмешательств. При осуществлении операций традиционным доступом они были выявлены у 19 человек (табл.14).

Таблица 14

Изменение СИ (л/мин×м2) у больных во время операций, осуществленных традиционным доступом (M±m; n=19)

Группы больных	Фон	После индукции	После разреза	Мобили-зация	После удаления надпочеч-ника	Конец операции
СИК (n=6)	2,46±0,11	1,92±0,12	1,80±0,14*	3,64±0,16	2,37±0,18	2,49±0,23
Феохромо-цитома (n=11)	2,41±0,10	1,89±0,16	1,69±0,23*	3,87±0,24	1,73±0,12	2,47±0,14
Альдосте-рома (n=2)	2,39±0,15	2,58±0,17	2,85±0,20	1,76±0,16*	2,13±0,14	2,79±0,21

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Оказалось, что не все пациенты при наличии сердечной недостаточности хорошо переносят введение газа в брюшную полость. Во время лапароскопической адреналэктомии также имели место факты значительного снижения минутной производительности сердца. В таких случаях у 5 больных с феохромоцитомой это послужило поводом к конверсии и успешному завершению операции (табл. 15).

Таблица 15

Изменения центральной гемодинамики у больных феохромоцитомой при осуществлении чрезбрюшинного доступа с переходом на открытый доступ

(M±m; n=5)

Показатели	Фон	После индукции	После нагнетания газа	После десуф-фляции	Моби-лизация	После удаления	В конце операции
СИ л/мин×м2	2,54±0,25	2,02±0,29	1,54±0,31*	2,18±0,34	2,79±0,33	2,77±0,37	2,26±0,36

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

В такой же ситуации СИ был ниже 2,2 л/(мин×м2) у 4 больных с синдромом Иценко-Кушинга – 1,8; 1,8; 1,7; 1,7 - и у 2 пациентов с синдромом Конна – 1,7; 1,6, а сатурация снизилась до%. После десуффляции газа был осуществлен забрюшинный эндовидеохирургический доступ. При проведении забрюшинного доступа ни у одного из больных не было снижения СИ ниже допустимой величины.

Дальнейший анализ полученных данных показал, что у больных, у которых перед операцией СИ был 3,0 л/(мин×м2) и выше, независимо от характера предпринятого доступа не было опасных инцидентов гипоперфузии тканей. Снижение СИ ниже допустимой величины в ответ на инсуффляцию газа наблюдалось у пациентов с низким МОК перед операцией. СИ у них был 2,5 л/(мин×м2) и ниже. У больных после лечения аминоглютетимидом (26 человек) минутная производительность сердца перед операцией увеличилась и составила 3,36±0,14. Кроме того, у 14 человек из 26 восстановились и функциональные резервы миокарда. Независимо от характера предпринятого доступа средняя величина минутной производительности сердца в течение оперативного вмешательства была в пределах умеренных нарушений. Не было и опасных инцидентов гипоперфузии тканей.

При анализе причин снижения МОК во время операции установлено, что могут возникать разные формы острой недостаточности кровообращения (гиповолемическая, вазопериферическая, кардиогенная и смешанная). В результате своевременной диагностики критического инцидента и принятия адекватных мер анестезиологом дефицит перфузии не превышал критической величины (84,5 л/м2). Лишь в одном случае ДП составил 164 л/м2.

В других случаях, снижение СИ у больных феохромоцитомой было связано с относительной гиповолемией после перевязки центральной вены надпочечника в результате изменения высокого катехоламинового фона и возникшего несоответствия емкости сосудистого русла объему циркулирующей жидкости. Инфузионная терапия в таких случаях приводила к быстрой нормализации основных параметров периферической и центральной гемодинамики.

Еще более типичным вариантом надвигающейся гемодинамической катастрофы при удалении феохромоцитомы является резкое падение ИОПСС, определяемого тонусом резистивных сосудов – артериол большого круга кровообращения. Необходимость более или менее длительного введения высоких (вазопрессорных) доз экзогенных катехоламинов.

Величина сердечного выброса контролировалась неинвазивным реографическим методом. Динамический контроль величины постнагрузки не требовал никаких дополнительных методов исследования, так как контролировался ИОПСС.

После эндовидеохирургических вмешательств восстановление показателей центральной гемодинамики происходит значительно быстрее, чем в группе пациентов, оперированных традиционным способом. Анализ наших данных показал, что даже у тех больных, у которых после введения газа в брюшную полость наблюдалось значительное снижение разовой производительности сердца и минутного объема кровообращения, существенное улучшение гемодинамики происходит в течение 3 суток. Такие же достоверные различия показателей минутного объема кровообращения сохраняются и через две недели после операции (табл. 16).

Таблица 16

Минутная производительность сердца через две недели после операции у больных, прооперированных с помощью традиционного и эндовидеохирургического доступов (M±m)

Заболевания	СИ, л/мин×м2
Традиционный доступ	Эндовидеохирургический доступ
СИК	2,61±0,10	3,03±0,14*
Феохромоцитома	2,84±0,15	3,24±0,17*

* р<0,05 по критерию Манна-Уитни

Таким образом, у больных с гиперфункцией надпочечников во время операции особенно остро встает задача дифференциальной диагностики патогенетического варианта развития острой недостаточности кровообращения у конкретного пациента. Без такого диагноза невозможна целенаправленная коррекция гемодинамики, а значит, и успех лечения в целом. Важно при этом иметь в виду, что в ряде случаев острая недостаточность кровообращения может носить смешанный характер. Следовательно, целенаправленная лечебная тактика при острой недостаточности кровообращения в периоперационном периоде у таких больных требует знания таких важнейших составляющих текущего гемодинамического профиля, как величины сердечного выброса (СИ), преднагрузки и постнагрузки сердца.

Выводы:

1.  У большинства больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом в покое выявляются миокардиальная недостаточность и недостаточность кровообращения (СИ был ниже 2,4 л/(мин×м2). Проба со стандартной физической нагрузкой позволила выявить скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания (не было отмечено должного повышения КР в среднем на 30%), а также снижение функциональных резервов миокарда, что в свою очередь требовало тщательной предоперационной подготовки и выбора оперативного доступа.

2.  Оптимальными критериями готовности больных с феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом к операции являются: достижение эукортикоидного состояния (у пациентов с синдромом Иценко-Кушинга), СИ не ниже 3,0 л/мин×м2, при нормализации АД и ИОПСС и сохраненном суточном диурезе. При снижении СИ до 2,5 л/мин×м2 и ниже проведение оперативного вмешательства на надпочечниках угрожает развитием тяжелых гемодинамических осложнений.

3.  У больных феохромоцитомой, эндогенным гиперкортицизмом и первичным гиперальдостеронизмом, осложненными недостаточностью кровообращения, наиболее экстремальные условия функционирования сердечно-сосудистой системы создаются при осуществлении чрезбрюшинного эндовидеохирургического доступа, в отличие от забрюшинного или традиционных вмешательств. При низком сердечном выбросе (СИ 2,5 л/мин×м2 и ниже) перед операцией - лапароскопический доступ противопоказан.

4.  Оптимальным хирургическим доступом при удалении гормонально-активных опухолей надпочечников в большинстве наблюдений является лапароскопический.

5.  Лапароскопическое удаление феохромоцитомы обеспечивает более стабильную интраоперационную гемодинамику по сравнению с традиционными доступами, что выражается как в уменьшении количества гипертензивных эпизодов, так и потребности в вазоактивных препаратах во время операции, несмотря на более продолжительное время операции.

6.  Лапароскопическое удаление гормонально-активных опухолей надпочечников позволяет значительно уменьшить длительность пребывания в стационаре и потребность в послеоперационном обезболивании, обеспечивает достижение хорошего косметического эффекта.

Практические рекомендации

1.  Для адекватной оценки состояния центрального и периферического кровообращения у больных с патологией надпочечника при поступлении, в процессе хирургического лечения, в ближайшем и отдаленном периоде после операции следует проводить постоянный мониторинг главных гемодинамических показателей с помощью интегральной реографии тела.

2.  У больных с гормонально-активной патологией надпочечников в процессе подготовки к операции особое внимание следует обратить на улучшение показателей разовой и минутной производительности сердца, а также другие интегральные показатели, характеризующие кровообращение и дыхание, путем назначения целенаправленного медикаментозного лечения.

3.  Оперативное вмешательство по поводу гормонально-активных образований должно проводиться только при стабилизации показателей гемодинамики на безопасном уровне: минутный объем кровообращения не должен быть ниже 70 усл. ед., рассчитанный по коэффициенту резерва, т. е. в пределах умеренных нарушений по классификации , на фоне нормализации других показателей периферического и центрального кровообращения.

4.  При выборе метода оперативного вмешательства у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников выявление низких показателей разовой и минутной производительности сердца (СИ менее 2,5 л/мин×м2) является противопоказанием к проведению лапароскопической операции. В этом случае должен быть выбран другой доступ.

5.  Во время проведения лапароскопической адреналэктомии, при резком ухудшении главных гемодинамических показателей центрального кровообращения, следует немедленно осуществить десуффляцию и переход на открытый способ оперативного вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.  Е Выбор оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / , , // Эндоскопическая хирургия: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С.24.

2.  Борисов гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / , , // Клиническая эндокринология – достижения и перспективы: Тезисы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2003. - С.293–294.

3.  Борисов 202 операций на надпочечниках. Особенности предоперационной подготовки и выбор оперативного доступа / , , // Лекции. Одиннадцатый (тринадцатый) Российский симпозиум с международным участием по хирургической эндокринологии, Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003г. - СПб.: Изд.˝Welcome˝. - Т.2. - С.3–8.

4.  Вердиев метода оперативного вмешательства у больных с феохромоцитомой / Э. Г Вердиев, М. Д Шавладзе, И. Х Баталов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2003. - С.133-134.

5.  Шавладзе доступа оперативного вмешательства у больных с инсиденталомами надпочечников. / М. Д Шавладзе, Э. Г Вердиев, // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины. Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых ученых. - СПб., 2003. - С.131-132.

6.  Борисов оперативного доступа при эндовидеохирургических вмешательствах на надпочечниках / , , // Тезисы докладов VI Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - М., 2003. - С.24.

7.  Краснов гемодинамических показателей методом интегральной реографии тела у больных с патологией надпочечников при выборе оперативного доступа / , , // Всероссийская научно-практическая конференция «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы», посвященная 80-летию проф. . - СПб., 2003. - С.293-294.

8.  Борисов и острая надпочечниковая недостаточность в хирургической практике / , , // Вестник хирургии им. Т.165, №6. - С.59–62.

9.  Краснов гемодинамических показателей интегральной реографией тела при хирургическом лечение патологии надпочечников / , , // Сборник научных трудов к Юбилейной конференции, посвященной 120-летию кафедры хирургии им. СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидео-хирургии Александровской больницы. - СПб., 2006. - С.164-168.

10.  Борисов операции на надпочечниках. Глава в руководстве. / , , // Эндовидеоскопические и рентгенохирургические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства, под ред. , Книга 1. - СПб.: «Скифия-принт», 2006. - С.309-376.

11.  Борисов аспекты диагностики и лечения хромаффинных опухолей / , , // Вестник хирургии им. Т.166, №3. - С.115