Оценка риска и выбор эндовидеохирургического доступа у больных с патологией надпочечников (стр. 1 )

На правах рукописи

БАТАЛОВ

Илья Харисович

ОЦЕНКА РИСКА И ВЫБОР ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОГО ДОСТУПА

У БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2008 г.

Работа выполнена на кафедре хирургии им. государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук

профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук

профессор

Доктор медицинских наук

профессор

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Санкт - Петербургский государственный медицинский университет им. академика Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»_____________ 2008 г. в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ( Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82.

Автореферат разослан «___» _________2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук доцент

Актуальность работы

В настоящее время отмечается значительный рост частоты заболеваний надпочечников, что обуславливает повышенный интерес исследователей к лечению этой категории больных. Научный интерес к хирургическим методам лечения заболеваний надпочечников возрастает в связи с бурным прогрессом минимально - инвазивной хирургии [ и соавтр. 1998; и соавтр. 2000; Gagner M. et al. 1997, 1998; Miccoli P. et al. 2002; Smith C. D. et al. 1999].

С целью обеспечения наибольшей безопасности и эффективности хирургического лечения различных заболеваний надпочечников было предложено большое количество оперативных доступов. Новым этапом в развитии хирургии надпочечников явилось внедрение эндоскопической техники [Gagner M. et al. 1992; Higashihara E. et al. 1992]. Тем не менее, до сих пор нет единого мнения об оптимальном хирургическом доступе к надпочечникам в зависимости от различных факторов [, 1996; Dim Q. Y. et al. 1996; Walz M. K. et al. 1996].

Оперативные вмешательства при гормонально-активных опухолях надпочечников часто сопровождаются значительными колебаниями гемодинамических показателей во время проведения наркоза, прежде всего, при удалении феохромоцитомы [ и соавт. 1998; Fernandez-Cruz L. et al 1996]. В последнее время лапароскопическая хирургия продемонстрировала преимущества в сравнении с традиционными «открытыми» хирургическими доступами при удалении надпочечников. Однако изменение интраоперационной гемодинамики при различных оперативных доступах не нашли исчерпывающего анализа в литературе. Так, с одной стороны наложение пневмоперитонеума может отрицательно влиять на стабильность гемодинамики, с другой стороны малотравматическая бережная манипуляция на надпочечнике может предотвратить значительные интраоперационные изменения в сердечнососудистой системе.

Таким образом, отсутствие единого мнения об оптимальном оперативном доступе при удалении опухолей надпочечников в зависимости от состояния изменений в сердечнососудистой системе послужило основанием для проведения данной работы.

Целью исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных с патологией надпочечников путем оптимизации показаний к применению эндовидеохирургического и традиционных хирургических доступов.

Для этого были поставлены следующие задачи:

1.  Оценить исходное состояние центральной и периферической гемодинамики у больных с патологией надпочечников.

2.  На основании изучения характера исходного и периоперационного центрального и периферического кровообращения определить наиболее оптимальные критерии готовности больных к оперативному вмешательству.

3.  Определить показания и противопоказания к применению эндовидеохирургических вмешательств у больных с различной патологией надпочечников.

4.  Разработать рациональный алгоритм выбора эндовидеохирургического доступа при лечении образований надпочечников.

Научная новизна.

В представленной работе выявлены особенности гемодинамических показателей при применении традиционных и эндовидеохирургических оперативных доступов при образованиях надпочечников. Определены оптимальные оперативные доступы при опухолях надпочечников в зависимости от состояния сердечнососудистой системы.

Практическая ценность работы:

Изучение характера гемодинамики у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников в процессе хирургического лечения позволило определить степень риска оперативного вмешательства, выявить критерии готовности больных к операции и безопасного ее проведения, а также выбрать наиболее рациональный метод оперативного вмешательства (традиционный или эндовидеохирургический доступ). Обоснована целесообразность использования интегральной реографии тела (ИРГТ) для постоянного мониторинга главных гемодинамических показателей при данной патологии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.  Оптимальным критерием готовности больных с гормонально-активными образованиями надпочечников к операции является уровень производительности сердца. Увеличение сердечного индекса до 3,0 л/мин×м2 и выше позволяет рассчитывать на безопасность оперативного лечения, тогда как снижение СИ до 2,5 л/мин×м2 и ниже создает риск развития острой недостаточности кровообращения.

2.  Чрезбрюшинный эндовидеохирургический доступ противопоказан при невозможности стабилизации основных параметров гемодинамики на безопасном уровне, когда уровень производительности менее 2,5 л/мин×м2 по СИ.

3.  Динамическое исследование и мониторинг производительности сердца позволяет выбрать наиболее рациональную тактику предоперационной подготовленности и оперативного вмешательства у больных с синдромом Иценко-Кушинга, синдромом Конна и феохромоцитомой.

4.  Больные с патологией надпочечников, у которых выявлены скрытые нарушения в состоянии кровообращения и дыхания, а также снижение функциональных резервов миокарда, при лапароскопическом вмешательстве переносят экстремальные условия функционирования дыхания и гемодинамики. Напротив, в послеоперационном периоде, в отличие от традиционных доступов, отсутствие выраженных механических травм позволяет быстро вернуть пациента в нормальные функциональные рамки.

Личное участие автора в проведенном исследовании

Автором определены основные идеи исследования, проведено обследование и хирургическое лечение большинства больных, выполнены статистическая обработка и анализ полученных результатов.

Реализация работы и ее апробация

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Сестрорецкий курорт, 2-3 февраля 2003г.), на Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, март 2003г.), на VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 22-25 февраля 2003г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология — достижения и перспективы», посвященной 80-летию со дня рождения проф. . (Санкт-Петербург, 17-18 апреля 2003г.), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 15-18 июля 2003 г.), на заседании кафедры хирургии им. , на заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» ГОУ ДПО СПб МАПО (2003 г.). Результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургии им. , клиник хирургии ГОУ ДПО СПб МАПО, ГУЗ «Городская Александровская больница №17». Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. ГОУ ДПО СПб МАПО.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 115 листах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 195 источников, из них 134 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 2 рисунками и 43 таблицами. В приложение включены основные величины показателей центральной гемодинамики, полученные с помощью ИРГТ по ; содержание гормонов и их метаболитов контрольной группы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты обследования и оперативного лечения 282 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом (72), феохромоцитомой (58), первичным гиперальдостеронизмом (43) и со случайно выявленными образованиями надпочечников (109). Среди них было 70 мужчин и 212 женщин в возрасте от 16 до 75 лет (табл. 1, 2, 3 и 4).

Таблица 1

Распределение больных, включенных в исследование по возрасту и полу

Пол	Возраст, лет	Всего
16	17-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и >
Мужчины	-	3	4	17	19	21	6	70
Женщины	1	5	25	57	45	51	28	212
Итого	1	8	29	74	64	72	34	282

Среди 72 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом у 54 был диагностирован синдром Иценко-Кушинга центрального генеза (болезнь Иценко-Кушинга), у 17 - эндогенный гиперкортицизм надпочечникового происхождения и у 1-ной больной – эктопический АКТГ-синдром. Среди 54 пациентов с болезнью Иценко–Кушинга у 41 человека выявлены светлоклеточные аденомы строения, у 13 – диффузно-аденоматозная гиперплазия. У больных с синдромом Иценко-Кушинга надпочечникового происхождения в 6 случаях была удалена злокачественная опухоль коркового слоя, в 9 – смешанная аденома полиморфного строения и в 2 – темноклеточная аденома.

Таблица 2

Распределение больных с синдромом Иценко-Кушинга по возрасту и полу

Пол	Возраст, лет	Всего
16	17-19	20-29	30-39	40-49	50-59	60 и >
Мужчины	-	-	3	4	3	2	-	12
Женщины	1	4	15	20	8	9	3	60
Итого	1	4	18	24	11	11	3	72

Гистологическая картина образований больных первичным гиперальдостеронизмом представлена одиночными опухолями (у 20 человек справа и у 23 – слева), причем у 42 пациентов образования имели доброкачественное строение, и у 1 был выявлен альдостеронпродуцирующий рак.

Среди 58 больных феохромоцитомой опухоли располагались справа у 32 пациентов, слева – 24 и у 2 человек в обоих надпочечниках. При этом ни у одного из пациентов при обследовании не выявлено злокачественного образования (феохромобластомы).

Таблица 3

Распределение больных первичным гиперальдостеронизмом по возрасту и полу

Пол	Возраст, лет	Всего
20-29	30-39	40-49	50-59	60-69
Мужчины	-	2	2	3	-	7
Женщины	4	13	10	8	1	39
Итого	4	15	12	11	1	43

Таблица 4

Распределение больных с феохромоцитомой по возрасту и полу

Пол	Возраст, лет	Итого
< 20	20–29	30–39	40–49	50–59	60–69	70–79
Мужчины	3	1	6	5	3	-	1	19
Женщины	1	3	11	14	6	4	-	39
Всего	4	4	17	19	9	4	1	58

Среди 109 больных со случайно выявленными образованиями надпочечников (инциденталомами) у 62 обнаружены аденомы коркового слоя, еще у 19 – кистозные образования. Рак коркового слоя выявлен у 18 больных. Распределение этих пациентов по возрасту и полу по гистологической характеристике опухолей представлено в таблицах 5 и 6.