Клинико-биохимическое обоснование оказания стоматологической помощи пациентам, получающим гемодиализ (стр. 1 )

На правах рукописи

УДК 616.31-611.61-008.64.003612:615.38

ОРЕХОВ ДЕНИС ЮРЬЕВИЧ

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ, ПОЛУЧАЮЩИМ ГЕМОДИАЛИЗ

14.00.21 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава	Кузьмина Эдит Минасовна
Доктор медицинских наук, профессор Московская Медицинская Академия им. Сеченова
Ведущая организация:	ФГУ Институт повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства

Защита состоится « » 2009 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» г. Москва, Долгоруковская ул., д.4; почтовый адрес: /1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» ( Москва, ул. Вучетича, д.10а).

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Практическая деятельность врача-стоматолога часто связана с лечением пациентов, имеющих в анамнезе тяжёлые со­матические заболевания. Актуальность проблемы определяется тем, что на сегодняшний день со­матическая патология встречается у 30% стоматологических больных (, 2006).

в настоящее время численность пациентов, страдающих хроническими заболеваниями почек, возрастает до 5-8% в год, а темп прироста больных в 2008 году составил 14,7% (, 2009). Согласно данным, представленным регистром Российского диализного общества, в нашей стране лечение пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) проводится в 492 отделениях. Растёт количество пациентов, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях (, , 2007). Развитие программ диализ-трансплантация, увеличение обеспеченности населения качественной гемодиализной помощью привели за последние 30-40 лет к снижению заболеваемости и смертности среди пациентов с тХПН. Существующие методы заместительной почечной терапии, применение современных фармакологических препаратов, контроль анемии, артериальной гипертензии, нарушений фосфорно-кальциевого метаболизма, модификация диеты позволяют продлить жизнь пациентов на неопределенно долгий срок и добиться определенного уровня медицинской и социальной реабилитации. Вместе с тем качество жизни таких пациентов остается низким.

Исследования состояния полости рта у больных с тХПН выявили высокую распространенность заболеваний тканей полости рта и, как следствие, значительную нуждаемость в стоматологической помощи (Ray K. L., 1989; , 1995; Naugle K. et al., 1998; Kao C.-H. et al. 2000; Sung J.-M. et al. 2005; 2006; Bots C. P. et al., 2006; , 2006; Vesterinen M. et al. 2007).

Проведение стоматологической реабилитации осложняется тем, что у пациентов с тХПН на фоне уремической интоксикации и анемии наблюдается гипоксия клеток мозга, поэтому они не способны объективно оценивать своё состояние (, 2002; , 2004). В доступной нам отечественной литературе мало работ, определяющих особенности состояния ротовой полости у пациентов с тХПН, получающих лечение гемодиализом. (, 1995; , 2006). Также в отечественной практике отсутствует программа оказания стоматологической помощи пациентам с тХПН, получающих гемодиализ в амбулаторных условиях.

Цель настоящего исследования: Изучить распространенность стоматологических заболеваний и определить потребность в стоматологической помощи у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ. На основании полученных данных предложить лечебно-профилактические мероприятия для пациентов, получающих программный амбулаторный гемодиализ для улучшения качества их лечения и жизни.

Задачи исследования

1  Провести комплексное стоматологическое обследование пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ и разработать алгоритм обследования и оказания им стоматологической помощи

2  Оценить влияние процедуры гемодиализа на скорость секреции и состав смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности.

3  Оценить действие жевательной резинки и различных ополаскивателей на скорость секреции слюны, минеральный состав и активность ферментов смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

4  Оценить действие многокомпонентных зубных паст на состояние тканей полости рта и показатели смешанной слюны у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих амбулаторный программный гемодиализ.

5  Предложить и апробировать научно обоснованные рекомендации по оказанию стоматологической помощи пациентам с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Научная новизна

Впервые в России в результате комплексного стоматологического обследования показано, что у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительно получающих амбулаторный программный гемодиализ, имеются множественные кариозные и некариозные поражения зубов. Имеющиеся патологические изменения в тканях полости рта развиваются на фоне неадекватной оценки пациентами своего состояния и необходимости стоматологического лечения, что отягощает существующий преморбидный фон у этих пациентов. Поражение тканей пародонта характеризуется преобладанием дистрофических процессов на фоне анемии, уремии и накопления жидкости в межклеточном пространстве. Показано увеличение содержания цистатина С и трансаминаз в смешанной слюне, а отсутствие изменений в количестве защитных белков α-дефензинов.

Практическая значимость работы

Изучение изменений со стороны тканей полости рта и установление патогенетической связи проявлений в полости рта и общего заболевания позволило сформулировать определённые подходы в профилактике и лечении тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ.

Разработаные рекомендации для врачей-стоматологов, способствуют повышению качества оказания стоматологической помощи больным с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим программный гемодиализ на амбулаторном лечении. Предложенная программа апробирована на пациентах амбулаторного диализного центра «Фесфарм» (г. Москва).

Положения, выносимые на защиту

1.  Для больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, характерно крайне неудовлетворительное состояние гигиены полости рта, поражение мягких и твёрдых тканей ротовой полости, гипосаливация и изменение биохимических показателей смешанной слюны, развивающихся на фоне анемии, уремии, нарушения фосфорно-кальциевого обмена и задержки жидкости в организме.

2.  Больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, отличаются от основной популяции неадекватным субъективным восприятием и оценкой тяжести своего состояния, что сопровождается несвоевременным обращением за стоматологической помощью и приводит к развитию выраженной патологии со стороны тканей полости рта.

3.  В междиализный период больные с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающие амбулаторный программный гемодиализ, испытывают чувство жажды и сухости во рту, что влечет за собой необходимость проведения профилактических мер, улучшающих состояние тканей полости рта.

Внедрение результатов исследования

Полученные данные внедрены в клиническую практику амбулаторного диализного центра «Фесфарм» (г. Москва) и использованы в лекционном курсе кафедры биохимии МГМСУ.

Личный вклад

Автор лично провёл комплексный анализ амбулаторных карт 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающим амбулаторный программный гемодиализ, исследовал их стоматологический статус, объём и скорость слюноотделения, содержание метаболитов азотистого обмена, активность ферментов, количество α-дефензинов, цистатина С и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текста, таблиц и рисунков.

Апробация работы

Результаты исследования докладывались на 8-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2008), Всероссийской Научно-Практической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвящённой 20-летию Кировской государственной медицинской академии (Киров, 2007), совместном заседании кафедры пропедевтической стоматологии, кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии и кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2009).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, из которых 2 публикации - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 134 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 55 источников отечественных авторов и 169 иностранных. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект и объём исследования

На разных этапах исследования под наблюдением находились 140 пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих лечение программным амбулаторным гемодиализом (ГД) в Центре экстракорпоральной терапии г. Москвы.

Все пациенты Центра получали амбулаторный гемодиализ по стандартной программе 3 раза в неделю по 4-5 часов на аппаратах «искусственная почка» фирмы «Hospal» (Integra) c использованием бикарбонатного диализирующего раствора. В качестве постоянного сосудистого доступа в подавляющем большинстве случаев использовалась нативная артерио-венозная фистула. Во время процедуры гемодиализа осуществлялась антикоагуляция раствором гепарина в средней дозе 7500 ЕД.

На протяжении всего периода исследования всем пациентам проводился контроль гемограммы, биохимических показателей крови. Для проведения лабораторных исследований забор образцов крови осуществлялся из артериальной иглы непосредственно перед началом сеанса гемодиализа. Для контроля обмена железа и степени его дефицита в сыворотке определялись уровни сывороточного ферритина, трансферрина и % насыщения трансферрина (КНТ) методом иммуноферментного анализа на хемилюминесцентном анализаторе «Иммулайт» фирмы DPC Cirrus. Также в плазме крови определялось содержание мочевины, креатинина, общего кальция, фосфатов и паратгормона.

Из стоматологического обследования и лечения исключались пациенты с диабетической нефропатией и носительством антител к вирусу гепатита В и С. Среди обследованных преобладали мужчины - 72 человека (53%), количество женщин было несколько меньше - 68 человек (47%). Средний возраст больных составил 51 ±13 лет (от 19 до 79). Длительность заместительной почечной терапии составила менее года у 9 человек (6%), от 1 года до 3 лет – у 23 человек (16%), от 3 до 5 лет у 63 человек (45%), от 5 до 10 лет – у 40 человек (29%), и более 10 лет у 5 пациентов (4%) (рис. 1.1).

Рис 1.1. Длительность процедуры гемодиализа у обследуемых пациентов

Контрольную группу составили 140 человек, в возрасте 25±8 лет, не имеющих заболеваний почек и мочевыводящих путей, заболеваний пародонта и с санированной полостью рта.

Критерии оценки состояния тканей полости рта

Методом визуального контроля проводили оценку состояния твердых и мягких тканей полости рта, зубных рядов.

Для оценки состояния тканей полости рта были использованы следующие индексы: гигиены по Green - Vermillion (1964) (ИГР-У), папиллярно-маргинально-альвеолярный (PMA) в модификации Parma (1960), кровоточивости (SBI) по Mühlermann H. R. (1971) и КПУ - сумма кариозных, пломбированных и удаленных зубов. Оценивали степень подвижности зубов и глубину пародонтальных карманов. Для объективной оценки субъективных ощущений пациентов проводилось анкетирование по разработанным нами анкетам.

Методы стоматологического лечения

Этой группе пациентов (30 человек) после стоматологического обследования и проведения профессиональной гигиены полости рта включающей: снятие над-и подзубных отложений, зубного налёта оказывалась стоматологическая помощь включающая: лечение кариозных и некариозных дефектов, лечение периодонтита, удаление корней зубов, восстановление дефектов зубного ряда съёмными и несъёмными конструкциями.

Кроме того, в поликлинических условиях у пациентов с тХПН проводилось изучение функционального состояния пульпы интактных зубов с помощью прибора для электроодонтодиагностики «Пульп-тест-Про». Рентгенологическое обследование изменения костной ткани челюстей проводилось с помощью ортопантомографа фирмы « Simens».

Стоматологическое обследование и лечение пациентов с тХПН осуществлялось в междиализный период по согласованию с врачом-нефрологом.

Исследование показателей смешанной слюны

У обследуемых пациентов натощак до и после лечения ГД, до и после ополаскивания полости рта, до и после чистки зубов зубными пастами проводили сбор смешанной слюны в течение 10 минут без стимуляции, путём сплевывания в пробирку по методу и (1976). Забор образцов слюны проводился в утренние часы (08.00). За 1 час до момента сбора образцов пациенты воздерживались от курения, питья, еды и чистки зубов. До начала исследования пробирки с образцами хранились на холоду при t=- 30°С.

Смешанную слюну центрифугировали при 3000 об/мин в течение 15 минут и в супернатанте определяли активность ферментов щелочной фосфатазы (ЩФ) по методу Young D. S. (1997), лактатдегидрогеназы (ЛДГ) с использованием стандартных наборов реактивов фирмы “Human ” (Германия), аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ) по методу (1980). Активность ферментов выражали в МЕ/л. В слюне спектрофотометрическим методом определяли содержание неорганического фосфата (Pi), общего кальция (Ca), магния (Mg), хлоридов (Cl) и выражали в ммоль/л, а также креатинина (Cr) (мкмоль/л) и мочевины (Ur) (ммоль/л); иммуноферментным - содержание белков α-дефензинов и цистатина С (пг/л).

Все полученные в процессе обследования цифровые данные были подвергнуты статистической обработке методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Колебания веса в междиализный период у пациентов с тХПН в среднем составило от 3,4 до 5,0%. Наибольшее увеличение веса в междиализный период отмечалось у лиц, испытывающих жажду и сухость в полости рта (4,32±1,4 %). Практически в 100% случаев артериальное давление у пацентов с тХПН достигало 150/100 мм рт. ст, причём его повышение зависело от увеличения веса в междиализный период. В плазме крови средний уровень общего кальция у пациентов с тХПН, получающих ГД составил 2,2±0,2 (при норме 2,5±0,3) ммоль/л, неорганического фосфата 2,2±0,3 (при норме 1,2±0,4) ммоль/л, паратгормона 500±100 (при норме 5-76) пг/мл, мочевины 27±2,8 (при норме 2,8-8,3) ммоль/л, креатинина 1000±300 (при норме до 176) мкмоль/л. Несмотря на приём рекомбинатного человеческого эритропоэтина и коррекцию железодефицита, уровень гемоглобина был снижен до 115±11 (при норме 120-140) г/л.

В анкетировании участвовало 80 пациентов, которые ответили на вопросы предложенной анкеты. Согласно результатам анкетирования, 23% оценивали состояние своей полости рта как «хорошее», 46% -«удовлетворительно», и лишь 31% - «неудовлетворительно» (табл. 1.1). Проведённый мониторинг об оказании пациентам с тХПН стоматологических услуг показал, что ни одному пациенту никогда не проводилась профессиональная гигиена полости рта. Ни один из опрошенных не сообщал о том, что он когда-либо получал от стоматолога разъяснения или указания по правилам выполнения индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта.

Таблица 1.1

Результаты субъективной оценки пациентами с терминальной стадией хронической почечной недостаточности состояния полости рта и навыков индивидуальной гигиены

Число пациентов	18	36	26
Оценка состояния полости рта	хорошее	удовлетворительное	неудовлетворительное
Варианты ответов (%)	да	нет	да	нет	да	нет
1	Испытываете затруднение при пережевывании пищи	0	100	22	78	69	31
2	Ограничиваете себя в приеме твердой пищи	17	83	47	53	69	31
3	Наблюдаете нарушения речи	11	29	8	92	35	65
4	Испытываете психо-эмоц. напряжение при разговоре	0	100	25	75	31	69
5	Удовлетворяет эстетическое состояние зубов	72	28	56	44	12	88
6	Имеются заболевания слизистой полости рта	6	94	0	100	0	100
7	Испытывают жажду	78	22	72	28	69	31
8	Ощущают сухость в полости рта	50	50	44	56	58	42
9	Ощущают запах изо рта	0	100	8	92	31	69
10	Чистят зубы 1 раз в день	39	-	33	-	27	-
11	Чистят зубы 2 раза в день	50	-	64	-	65	-
12	Чистят зубы более 2 раз в день	11	-	3	-	8	-
13	Используют зубную пасту	100	-	100	-	100	-
14	Используют зубную щетку	100	-	100	-	100	-
15	Используют флоссы	0	100	6	94	0	100
16	Используют ополаскиватели	0	100	11	89	8	92
17	Используют зубочистки	22	78	17	83	19	81
18	Ощущают боль при жевании в области н/чел сустава	17	83	8	92	31	69

13