Под крылом сильной компании
ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
ПАМЯТКА ЗАСТРАХОВАННОМУ
Программа «физкультурно-оздоровительный центр»
в городах Черемушки, Майна, Саяногорск.
I. Предусмотрена для следующих категорий застрахованных:
№ | Категория лиц | Форма оздоровления, вид компенсаций | Территория | Ограничение стоимости[1], руб. | Периодичность |
1 | Пострадавшие | Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов | Черемушки, Майна, Саяногорск | 5 000 | Ежегодно, до конца срока страхования |
2 | Члены семей погибшего: | ||||
2.1 | Дети погибшего до 14 лет | Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов | Черемушки, Майна, Саяногорск | 5 000 | Ежегодно, до конца срока страхования |
2.2. | Супруги погибшего, дети погибшего старше 14 лет | Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов | Черемушки, Майна, Саяногорск | 5 000 | Ежегодно, до конца срока страхования |
2.3. | Родители погибшего | Оплата абонементов на посещение физкультурно-оздоровительных объектов | Черемушки, Майна, Саяногорск | 5 000 | Ежегодно, до конца срока страхования |
II. Реализуется на базе Физкультурно-оздоровительного комплекса «Черемушки» (г. Саяногорск, пгт Черемушки, 27).
ПОРЯДОК ОБСЛУЖИВАНИЯ по программе
Застрахованный подает заявку на приобретение абонемента в Физкультурно-оздоровительный центр «Черемушки» не позднее 45 дней до даты начала обслуживания по Форме №2. При превышении стоимости абонемента суммы 5 000 руб., застрахованный информирует представителя о согласии/несогласии доплаты. В случае, если застрахованный согласен доплатить разницу стоимости абонемента, оформляется индивидуальный договор страхования на сумму доплаты. Индивидуальный договор и квитанцию на доплату застрахованный получает от представителя . Копию оплаченной квитанции застрахованный передает представителю . Абонемент застрахованный получает от представителя . В случае своевременного досрочного информирования о невозможности воспользоваться абонементом в срок за 30 дней до начала его срока действия, абонемент аннулируется, его стоимость восстанавливается в резервном фонде страхователя. При самостоятельном приобретении абонементов в физкультурно-оздоровительные центры в г. г. Черемушки, Майна, Саяногорск, застрахованный передает представителю Заявление на компенсацию личных средств по Форме №3 (раздел Г) с приложением всех указанных в Форме №3 документов.Представитель :
эл. почта: *****@***RU
Прием в пгт Черёмушки в офисе Общественной приемной по адресу:
г. Саяногорск, пгт. Черемушки, дом 15, , телефон (390
График работы:
Понедельник с 14.00 ч. до 19.00 ч.
Пятница с 14.00 ч. до 19.00 ч.
Офис в г. Саяногорске:
г. Саяногорск, Советский м-н,33
График работы:
Вторник – четверг с 8.00 ч. до 17.00 ч. (перерыв с 12.00 ч. до 13.00 ч.)
,
моб. тел. 8 960
Дополнительно информируем, что по вопросам, касающимся программы страхования, Вы можете обратиться по телефону круглосуточного медико-диспетчерского пульта 8 11 (звонок по России бесплатный) к дежурному сотруднику или к администратору договора Хайретдиновой Наталии по электронной почте *****@ или по телефону 8 11, добавочный (в рабочее время).
www.rgs.ru
Форма № 2.
ЗАЯВКА НА АБОНЕМЕНТ НА ПОСЕЩЕНИЕ ФИЗКУЛЬТУРНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ в г. г. Черёмушки, Майна, Саяногорск
В Филиал по г. Москве и Московской области
ФИО | |
Дата рождения | |
Паспортные данные (клиента/ответственного за ребенка) | |
Данные св-ва о рождении (для ребенка) | |
Адрес прописки | |
Контактный телефон/ адрес эл. почты | |
Название физкультурно-оздоровительного объекта | |
Адрес местонахождения физкультурно-оздоровительного объекта | |
Дата начала занятий |
С противопоказаниями для посещения физкультурно-оздоровительных учреждений, необходимостью предъявления медицинских документов установленного образца при начале занятий ознакомлен/а
«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________
(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО
Форма № 3.
ЗАЯВЛЕНИЕ
В Филиал по г. Москве и Московской области
на компенсацию личных средств на получение медицинских услуг и покупку лекарственных средств и изделий медицинского назначения
Я ____________________________________________________________________________
ФИО полностью
Дата рождения ___________________ года
Номер полиса ____________________________________________________,
срок действия с «___»__________20__ г. по «___» __________20__ г.
Компания ________________________________________________________
Прошу Вас оплатить мои расходы в размере __________ рублей _______ копеек, ______________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Связанные с (нужное подчеркнуть):
А. Приобретением путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения
Б. Проездом к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению
В. Приобретением лекарственных препаратов
Г. Приобретением абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных объектов
_____________________________________________________________________________
Прилагаю следующие документы:
А. Приобретение путевок в санаторно-курортные/детские оздоровительные учреждения
Наименование документа | № и количество предоставленных документов (листов) |
Копия лицензии на санаторно-курортное/ реабилитационно-восстановительное лечение или на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения | |
Справка ф. N 070/у-04 "Справка для получения путевки" | |
Медицинская справка по форме № 000/у или № 000/у для пребывания ребенка в детском оздоровительном учреждении | |
Обратный талон (корешок) путевки | |
Эпикриз | |
Платежные документы строгой отчетности (кассовый чек, квитанция), подтверждающие произведенные затраты |
Б. Проезд к санаторно-курортному/детскому оздоровительному учреждению
Наименование документа | № и количество предоставленных документов (листов) |
Билеты на ж/д транспорт или авиабилеты (если билет электронный, обязательно предоставление посадочного талона) | |
Документ, подтверждающий оплату трансфера «ж/д станция (аэропорт) – санаторий» с указанием даты, маршрута, стоимости |
В. Приобретение дорогостоящих лекарственных препаратов или изделий медицинского назначения по рецепту врача.*
Наименование документа | № и количество предоставленных документов (листов) |
Выписка из амб. карты (истории болезни) с назначением препарата, заверенная подписью врача и печатью ЛПУ | |
Чек и товарный чек с наименованием препарата, его количеством и ценой |
*оплачиваются лекарственные средства и изделия медицинского назначения стоимостью свыше 500 руб. (одно наименование, курсовое лечение).
Г. Приобретение абонемента на получение услуг физкультурно-оздоровительных центров
Наименование документа | № и количество предоставленных документов (листов) |
Документ, подтверждающий приобретение абонемента в ФОЦ | |
Копия лицензии ФОЦ на оказание медицинских услуг, заверенная печатью учреждения |
Услуги оплачивались наличными_______________________________________________
указать да или нет
Паспорт серия_______№____________выдан____________________________________________________________________________________________________________________________
Домашний адрес_______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Телефоны (с указанием кода города/населенного пункта):______________________________________________________________________
E-mail:________________________________________________________________________
Выплату прошу произвести безналичным путем на
Р/с (банка)_____________________________________________________________________
БИК (банка)________________, к/с (банка)___________________________________________
Наименование и место расположения банка_____________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ИНН (банка)__________________________КПП(банка)___________________ОКПО(банка)______________
Назначение платежа_________________________________________________________________
(УКАЗАТЬ свой лицевой счет, карточный счет, иное назначение платежа по требованию банка-ОБЯЗАТЕЛЬНО!!!)
«___»___________20 _ г. Подпись_____________________________/____________
(подпись клиента/ ответственного лица для ребенка) ФИО
[1] С учетом налога на доходы физических лиц, в расчете на 1 чел. Для указанных размеров с 2011 года предусмотрена ежегодная индексация в соответствии с прогнозом Минэкономразвития РФ.
