ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА МАНИПУЛЯЦИЮ/ ВЗЯТИЕ МАЗКА
Согласие пациента на медицинское вмешательство означает лишь реализацию его права обладать информацией для принятия решения о вмешательстве и не означает освобождение исполнителя медицинской услуги от ответственности за ее ненадлежащее оказание.
Я,_________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. законного представителя пациента-ребенка, находящегося на лечении в Детском медицинском центре «До 16-ти»)
На основании статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», получив разъяснения по поводу предстоящей манипуляции, уполномочиваю врача
____________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. врача полностью)
и даю добровольное согласие на проведение моему ребенку
_____________________________________________________________________________________________
(Ф. И.О. пациента - ребенка)
манипуляции_________________________________________________________________________________.
Решение вопроса о методе и объеме манипуляции доверяю лечащему врачу.
Мне объяснены и понятны суть заболевания моего ребенка, опасности, связанные с дальнейшим развитием этого заболевания.
Полностью ясными для меня являются следующие положения:
1. Во время манипуляции могут возникнуть обстоятельства, препятствующие ее выполнению или выявиться ситуация, требующая изменения плана манипуляции. В такой ситуации врач должен поступить согласно возникшим обстоятельствам.
2. Во время манипуляции или после нее могут возникнуть такие осложнения как кровотечение и др., что потребует дополнительных вмешательств.
Я осведомлен(а) обо всех возможных осложнениях, которые могут произойти во время и после манипуляции.
Уполномочиваю врача выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением неопределенных ситуаций.
Мне известно, что манипуляция может производиться под местной анестезией, на что даю свое согласие.
Последствиями отказа от анестезии могут быть: невозможность выполнения медицинской манипуляции, прогрессирование заболевания, развитие инфекционных осложнений, появление болевых ощущений, а также обострение системных заболеваний организма.
Мне разъяснено, что применение местной анестезии может привести к аллергическим реакциям организма на медикаментозные препараты, обмороку, коллапсу, шоку, травматизации нервных окончаний и сосудов, проявляющимися потерей чувствительности, невритами, невралгиями.
Я поставил(а) в известность обо всех проблемах, связанных со здоровьем моего ребенка, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных моим ребенком и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на моего ребенка во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
В случае возникновения неотложных ситуаций даю согласие на госпитализацию моего ребенка.
Я предупрежден(а) о режиме послелечебного поведения и возможных последствиях при нарушении режима, а также при возможных болевых ощущениях и методах обезболивания.
Я удостоверяю, что текст данного информированного согласия мною прочитан, полученные объяснения меня удовлетворяют, мне понятно назначение данного документа и даю добровольное согласие на проведение манипуляции моему ребенку.
Мы просим Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям врача. Их строгое выполнение - залог безопасности Вашего ребенка во время лечения и в ближайшем послелечебном периоде.
В ходе манипуляции врач, имея достаточную квалификацию и подготовку для выполнения предстоящей манипуляции, максимально проявит свою профессиональную компетентность, навыки и знания.
"_____" ___________ 201__г.
Законный представитель пациента-ребенка _____________ /_________________________/
(подпись) (Ф. И.О)
Лечащий врач _____________ /__________________________/
(подпись) (Ф. И.О)
* Местная анестезия имеет своей целью обезболить медицинские манипуляции. Местная инъекционная анестезия проводится с применением мази «ЭМЛА» - местноанестезирующее средство.
Фармакологическое действие: комбинированный препарат для местной анестезии. Лидокаин и прилокаин - местные анестетики амидного типа, блокируя вольтаж-зависимые Na+-каналы, препятствуют генерации импульсов в окончаниях чувствительных нервов и проведению импульсов по нервным волокнам. Подавляют проведение не только болевых, но и импульсов другой модальности действия. После нанесения на кожу максимальная выраженность анестезии развивается через 60 мин и длится 30 мин.
Показания: поверхностная анестезия кожных покровов и слизистых оболочек: перед проведением поверхностных хирургических манипуляций на кожных покровах, взятии кожных лоскутов; перед введением иглы для забора крови или катетеризации кровеносных сосудов; перед проведением поверхностных хирургических манипуляций или инфильтративной анестезии на слизистых оболочках половых органов; перед механическим очищением и иссечением трофических язв на нижних конечностях; перед взятием кожных лоскутов в комбустиологии и хирургической практике; для удаления татуировок.
Побочные действия: бледность, гиперемия, отек, жжение, зуд в области нанесения; аллергические реакции (в т. ч. анафилактический шок). Передозировка.
Симптомы: возбуждение ЦНС, судороги, кома, метгемоглобинемия (вызванная прилокаином). Лечение: легочная вентиляция, поддержание жизненно важных функций, симптоматическая терапия; при метгемоглобинемии - в/в медленно раствор метиленового синего, при судорогах - противосудорожная терапия.
