Тема №5: «Разъединение и соединение тканей. Кожно-мышечные швы. Кишечные швы»

Тема №5: «Разъединение и соединение тканей. Кожно-мышечные швы. Кишечные швы».

Цель занятия: научить студентов технике разъединения и соединения тканей, завязывать узлы и технике наложения различных швов на ткани, научить студентов технике наложения кишечных швов, а также технике выполнения резекции кишок и кишечных соустьев.

Материал и оборудование: подопытное животное, трупный материал; хирургические инструменты (скальпели, ножницы, пинцеты, зонд желобоватый, иглодержатель, иглы разные); стерильные тампоны; шовный материал; 0,25; 0,5; 3%-ный раствор новокаин; изолированные кишки; эмалированные ванночки; иглодержатели; иглы кишечные; ножницы; скальпели; нитки; медицинская аптечка.

Методика проведения занятия. После объяснения темы преподаватель разбивает студентов на 2-3 рабочие группы (фиксаторы, хирург, операционная сестра, ассистент) и дает задание.

Студенты фиксируют животное и готовят операционное поле по способу Пирогова. Проводят инфильтрационную анестезию, после чего хирург наносит рану, отрабатывая технику разъединения тканей с помощью брюшистого скальпеля и тупым путем. При этом преподаватель знакомит с приемами владения скальпелем. Ткани разъединяют послойно. Плоские мышцы разъединяют тупым путем - черенком скальпеля, закрытыми ножницами. Кровотечение останавливают различными способами: применением жгута, тампонированием, наложением гемостатических пинцетов со скручиванием сосудов и оставлением пинцета в ране, наложением лигатуры на изолированный сосуд и сосуд с окружающими тканями. После остановки кровотечения рану припудривают антибиотиками и накладывают швы.




Большинство хирургических операций состоит из трех основных элементов: рассечения тканей, остановки кровотечения, соединения тканей.

Мягкие ткани разъединяют с помощью скальпеля или ножниц, соблюдая при этом следующие приемы и правила.

Приемы держания скальпеля:

положение смычка - рукоятку скальпеля держат концами всех пяти пальцев правой руки клинком влево, лезвием вниз;

положение столового ножа - конец рукоятки скальпеля упирают в ладонь, а указательный палец ставят в место перехода рукоятки в клинок;

положение троакара - такое же, как и положение столового ножа, но указательный палец выпрямляют и кладут концом на середину спинки клинка;

положение писчего пера - рукоятку скальпеля удерживают так же, как карандаш или авторучку при письме;

положение меча - рукоятку хирургического ножа держат всей рукой; клинок должен быть вблизи большого пальца, а не мизинца.

Правила разъединения тканей:

Мягкие ткани рассекают только послойно и под контролем зрения движением скальпеля слева направо, к себе или сверху вниз. При работе левой рукой разрез делают справа налево;

При рассечении кожи кладут левую руку на операционное поле, фиксируя ее широко расставленными пальцами. Скальпель, удерживаемый в положении смычка, столового ножа или писчего пера, ставят вертикально между большим и указательным пальцами левой руки. Проколов кожу концом клинка, скальпель направляют параллельно поверхности кожи и делают разрез необходимой длины. Перед концом разреза вновь придают скальпелю вертикальное положение. В результате глубина разреза ткани на всем протяжении оказывается одинаковой;




Иногда рассекают ткани, захватив их вместе с помощником двумя пинцетами в складку (кожу приподнимают руками), которую и рассекают скальпелем или ножницами. Таким приемом избегают повреждения сосудов, нервов или других анатомических образований, расположенных под рассекаемым слоем ткани;

В ряде случаев стремятся придать ране форму лодочки (например, для обеспечения стока раневого секрета). При этом каждый последующий глубжележащий анатомо-топографический слой рассекают на меньшем протяжении, чем предыдущий;

При разрезе фасций или пристеночной брюшины пользуются желобоватым зондом. Концом скальпеля рассекают на небольшом протяжении фасцию или брюшину и вводят под ними желобоватый зонд. Скальпелем в положении писчего пера (лезвием вверх) проводят по желобку зонда, рассекая эти анатомические образования. Брюшину разрезают между двумя пальцами, введенными через короткий разрез;

Всякое рассечение тканей должно быть обосновано анатомически и физиологически. Необходимо щадить нервные стволы и крупные артериальные и венозные сосуды.

Ни одна хирургическая операция, сопровождаемая нарушением целостности тканей не проходит без повреждения сосудов, и потери крови. Чем крупнее сосуды, тем больше кровотечение и тем оно опаснее.

В зависимости от источника кровотечение может быть :

Капиллярным – кровь течёт со всей поверхности раны. Оно не опасно, если нет нарушения процесса свёртывания крови (гемофилии) и не нарушена функция печени.

Венозное – характеризуется непрерывным вытеканием струи крови, имеющей тёмно-вишнёвый цвет. Венозное кровотечение останавливается часто самопроизвольно, для чего достаточно наложить давящую повязку или слегка пережать периферический конец Венны. Но смертельным является кровотечение из полой вены, бедренной вены, воротной вены.




Артериальное кровотечение характеризуется тем, что кровь бьёт струёй, высота которой меняется в зависимости от пульсовой волны. Цвет крови ярко красный. Истечение может быть из центрального конца, а если есть аневризмы, то из обоих концов. Очень опасное кровотечение, так как быстро происходит потеря крови. Требуется срочная помощь.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается при повреждении внутренних органов – печени, почек, селезёнки, лёгких и других. Очень опасное кровотечение, так как кровеносные сосуды не спадаются вследствие их анатомического положения (связь со стромой). Самопроизвольной остановки не бывает и требуется специальные методы остановки.

Смешанные – когда кровь выходит из артерий и вен.

Кроме этого различают кровотечения Наружное – при повреждении целостности покровов и Внутреннее – при излиянии крови во внутренние замкнутые полости организма (легочное, желудочное, маточное). Скопление крови в межтканевых промежутках называется внутритканевым или интерстициальным. Если в межтканевых промежутках возникает полость то это гематома.

По времени появления кровотечение бывает первичным, оно возникает сразу после повреждения сосуда и вторичным, если оно развивается в результате ослабления или соскальзывания лигатуры или распада тромба.

Кровотечение, которое может произойти вследствие разъедания стенки сосуда при распаде окружающих тканей, называется аррозивным. При длительном и тугом наложении кровоостанавливающего жгута может возникнуть повреждение вазоконстрикторов, а развивающееся кровотечение называется паралитическим.




Как при первичном, та к и при вторичном кровотечении исход зависит от количества и скорости потери крови, а также от осложнений связанных с всасываемостью воздуха через повреждённые вены.

Если у лошади медленно брать кровь из вены, то она свободно переносимости потерю крови до 5-7 литров. При этом идёт быстрая компенсация. Но если потеря крови идёт крайне быстро, то бывает достаточно потерять 4 литра, как наступает явления иногда приводящие к летальному исходу.

Наиболее опасным осложнением при кровотечении из вен является воздушная эмболия. Чем быстрее засасывается воздух через центральный конец вены и чем ближе к сердцу располагается повреждённая вена, тем страшнее становится воздушная эмболия. Так как при значительном поступлении воздуха наступает перерастяжении правой половины сердца и происходит его паралич. Поэтому при любой форме кровотечения необходимо оказывать быструю квалифицированную помощь и любыми средствами необходимо остановить выход крови из кровяного русла.

Профилактика кровотечений. Способы остановки кровотечений.

Данный вид мероприятий может быть осуществлён с применением средств общего действия, повышающих свёртываемость крови и местным воздействием на сосуды оперируемой области.

Для повышения процесса свёртывания крови используют:

1.Переливание совместимой по группе крови: крупным животным мл, мелким до 300мл.

2.Применение Викасола – витамина К.

3.Подкожное или внутривенное введение сыворотки, полученной от здоровых животных того же вида (лошади 100-150 мл).




4.Внутривенная инъекция 10%-ного раствора кальция хлорида в количестве 100-150 мл крупным и 2-4 мл мелким животным.

5.Введение препаратов имеющих в своём составе тромбин.

Для обескровливания оперируемой области в хирургической практике используют кровоостанавливающий жгут ЭСМАРХА, резиновую трубку, тесьму, резиновый бинт. Непосредственно перед проведением оперативного вмешательства обвивают конечность несколько раз, выше места операции. Наилучшие места наложения жгута – над запястным и заплюсневым суставами. При проведении данной манипуляции обязательно следят за пульсацией дистального участка от жгута и прекращают затягивание бинта, как только пульсация исчезнет. Время наложения жгута на конечность не должно превышать 1-2 часа летом иминут зимой. Если наложение жгута необходимо продлит на более длительный срок, то в этом случае жгут ослабляют на некоторое время и затем вновь накладывают. Снимать жгут необходимо медленно, так как может возникнуть повторное кровотечение, которое останавливают затягиванием жгута на 5-10 минут.

Применение сосудосуживающих средств таких препаратов как АДРОКСОН – окислитель адреналина 0,025%-ный раствор, в дозе 1 мл.

АДРОКСАМИН – семикакарбазонреналина, 1-метил-3окси-2,3дегидроиндол-5,6-хинон (стабилизирует окисление адреналина, утратив токсическое действие гормон. Уменьшает проницаемость сосудов, повышает сократимость и резистентность. Уменьшает капиллярное и паренхиматозное кровотечение. Местно – смачивают тампоны. Внутримышечно перед операцией и подкожно после.)




Временная остановка кровотечения может быть осуществлена прижатием сосуда через ткани пальцем или в ране тампоном. При кровотечении из сонной артерии её обнажают и временно накладывают артериальный жом. Кровотечение из брюшной аорты и подвздошных сосудов временно можно остановить пережатием их через стенку прямой кишки (у крупных животных). Надёжным способом остановки кровотечения является применение кровоостанавливающего жгута, или гемостатического пинцета.

ОКоНЧАТЕЛЬНАЯ ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Существует ряд способов для остановки кровотечения. К ним относятся механические, физические, химические, биологические.

1.Механические. К данным способам остановки кровотечений относят тампонаду, сдавливание кровоточащего сосуда, торзирование (скручивание) сосуда, легирование сосуда.

ТАМПОНАДОЙ – легко остановить капиллярное кровотечение необходимо сдавить кровоточащий участок, а не промокать его. Затем необходимо аккуратно снять тампон, после остановки кровотечения, а не срывать его.

Тампон МИКУЛИЧА представляет собой салфетку соответствующей величины из сложенной вдвое марли, в центре которой пришита тесьма. Её вводят в полость раны корнцангом и заполняют полость ватно-марлевыми тампонами, тесьму выводят за пределы раны. Нередко для удержания такого тампона края раны сближают швами и оставляют в полости на 2-4 дня. Для лучшего удаления тампонов их увлажняют 3%-м раствором перекиси водорода.

СДАВЛИВАНИЕ СОСУДА гемостатическими пинцетами ПИАНА и КОХЕРА.

СКРУИЧВАНИЕ СОСУДА торзирование.




ЛИГИРОВАНИЕ СОСУДА - самый действенный способ остановки кровотечения для этого используют шёлк, кетгут, лавсан. Сначала сосуд захватывают в ране и подводят под него нить с иглой ДЕШАМА, если сосуд невозможно выделить из тканей, то иглой прошивают с захватом окружающих тканей. В исключительных случаях применяют перевязку сосуда на протяжении, то есть вдали от места кровотечения, но для этого необходимо обнажать магистральный сосуд.

2.ФИЗИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ основаны на применении холода и тепла. Холод в виде обливаний, примочек и орошений водой со льдом. Наложение пузыря со льдом. В ветеринарной практике можно широко использовать раскалённый металл, которым прижигают кровоточащий участок, электронож, иногда прикладывают тампоны с горячей водой (50-600).

3.ХИМИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ основаны на применении фармакологических препаратов местного действия. Тампоны с 3%-ной перекисью водорода. Тампоны, пропитанные адреналином 1:2000 или 10-20%-ным раствором антипирина или четырёххлористого железа, 4ный раствор формалина+10%-ный раствор полуторохлористого железа в равных частях, порошок перманганата калия.

4.БИОЛОГИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ основаны на применении тканевых препаратов. Лошадиная сыворотка, которой пропитывают тампоны. Тканевая тампонада: кусочки сальника, жировой ткани, мышц, фасции, для поддержания их подшивают кетгутом. Кетгут сам обладает свёртывающим свойством, за счёт наличия в нём тромбокинетической субстанции. Гемостатические губки. Серотонин (в/в, в/м, местно 10-20 мг). Любая лечебная сыворотка, Гемостан, фибринозные плёнки импрегнирование, протромбин, Викокол (кровяная плазма телёнка).




При больших потерях крови рекомендуется проводить переливание крови или заменителей крови.

Техника наложения швов и завязывания узлов. Объясняют технику завязывания узлов. Студентам раздают резиновые трубки или толстый шпагат, и они отрабатывают технику завязывания узлов: прерывистого узловатого; с валиками; уменьшающего напряжение; петлевидного; ситуационного; с валиками и повязкой; скорняжного; матрацного; фасциального; кисетного и восьмиобразного.

Затем студентов разбивают на группы по два челове­ка, и они отрабатывают все швы на трупном материале. Каждая группа обеспечивается необходимым материалом. После наложения 5-10 стежков шва преподаватель проверяет правильность их выполнения и при необходимости указывает на ошибки. После этого студенты приступают к наложению следующего шва.

Виды узлов. В практической хирургии пользуются прямым (морским) и хирургическим узлами. Косой («женский») узел в хирургии не применяют. Существуют способы пальцевого и аподактильного (беспальцевого, инструментального) за­вязывания морского и хирургического узлов.

Способы соединения тканей. Различают бескровные и кровавые способы соединения тканей. К бескровным способам относится, например, применение липкого пластыря, которым склеивают края поверхностных кожных ран. Чаще применяют кровавые швы, которые подразделяются на кожные, мышечные, фасциальные и швы специального назначения (кишечные, сухожильные, нервные, сосудистые).

Кожные швы

Подпись:

. Прерывистый узловатый шов. Это наиболее распространенный шов. Его накладывают отдельными короткими (20-25 см) нитями. Первый стежок делают на середине раны, затем делят пополам вторым и третьим стежками каждую половину раны, потом пополам каждую четверть раны и т. д., пока вся рана не окажется зашитой, а расстояние между стежками будет составлять около 1 см. Каждый стежок закрепляют морским узлом, который располагают сбоку от раны. Стягиваемые края раны должны быть слегка вывернуты наружу.




Петлевидный шов. Иглу с нитью протягивают справа налево через оба края раны, а затем направо. Концы нитей связывают морским узлом. Такими стежками зашивают всю рану.

Шов с валиками. Накладывают на участках тела, где кожа напряжена и обычный прерывистый шов может прорезать ее. Через края раны проводят отдельные двойные нити и снимают иглу. В образовавшиеся с одной стороны раны петли протягивают один общий марлевый валик (или в каждую петлю отдельный маленький валик). После стягивания краев раны с другой ее стороны между концами нитей также кладут валик (или отдельные валики) и связывают концы нитей морским узлом.

Шов с валиками и повязкой. Наложив шов с валиками, не отре­зают оставшиеся концы нитей, а под валик с другой стороны раны подводят иглой Дешана несколько нитей. Рану закрывают стерильной повязкой, которую и фиксируют связыванием концов нитей. Этот прием широко применяют в ветеринарной хирургии у крупных животных, у которых закрыть рану бинтом невозможно.

Шов, уменьшающий напряжение. Накладывают на раны тех участков тела, где кожа испытывает значительное натяжение, но по каким-либо причинам невозможно наложить шов с валиками. Это разновидность прерывистого шва, но половина стежков накладвается близко к краям раны, а другая половина (через один) - дальше от них.

Ситуационный шов. Обеспечивает правильную конфронтацию краев раны. Если лоскутная рана имеет форму угла, первый стежок прерывистого узлового шва накладывают в вершине угла, а затем каждую половину раны делят стежком пополам и т. д. Если же рана начинается от естественного отверстия (рта, ноздри, глазной щели и др.), первый стежок накладывают у самого его края, второй на середине раны и т. д.




Корректурные швы. Применяют для исправления положения краев раны. При завертывании краев раны внутрь вколы иглы с нитью делают очень близко от краев раны, а в глубине тканей проводят иглу дальше от просвета раны. Можно также применить петлевидный шов, при котором части нитей, лежащих на поверхности кожи, располагают параллельно краям раны. Если же края раны вывернуты наружу, узловатый шов накладывают, вкалывая иглу возможно дальше от раны, а в глубине тканей проводят ее ближе к просвету раны, или пользуются петлевидным швом, наружные нити которого располагают перпендикулярно направ­лению раны.

Снятие кожных швов. Кожные швы снимают на 7-10-й день после наложения. Чтобы часть нити, находящейся на поверхности кожи, не протягивалась через канал шва, захватывают пинцетом узел стежка прерывистого шва и слегка вытягивают нить из ткани, придерживая кожу ножницами со сложенными браншами. При этом покажется участок нити белого цвета. В этом месте нить перерезают ножницами и затем вытягивают ее (уже в обратном направлении), придерживая край раны пинцетом или сложенными ножницами. При снятии непрерывного, петлевидного, матрацного швов перерезают нить каждого стежка. Перед снятием шва и сразу после этого рану смазывают 5%-ным спиртовым раствором йода.

Фасциальные швы. Непрерывный (скорняжный) шов. Накладывают одной длинной нитью. Его начинают у одного из концов раны стежком прерывистого шва, а затем шьют через край по типу обычного бытового (портняжного) шва. Удобнее шить справа налево, к себе или сверху вниз. Перед последним стежком протягивают свободный конец нити, чтобы он был длиннее части нити между иглой и раной, и, сделав последний стежок, связывают свободный конец нити с петлей, на которой находится игла. Таким швом зашивают и рану брюшины.




Специальный фасциальный шов. Может быть прерывистым и непрерывным. На правом крае раны делают один прокол фасции, а на левом - два (вкол и выкол). При стягивании нити один край раны фасции заходит на другой, и шов оказывается более прочным.

Мышечные швы. Петлевидный шов. Аналогичен таковому на кожной ране. Нить, лежащую на поверхности мышцы, располагают перпендикулярно ходу мышечных волокон.

Матрацный шов. Накладывают по типу петлевидного одной длинной нитью на всю длину раны, от одного ее конца до другого. Начинают его и заканчивают так же, как и непрерывный (скорняжный) шов.

Съемный (восьмиобразный) шов глубокой кожно-мышечной раны. Иглу с нитью проводят через правый край раны, захватывая лишь половину ее глубины, затем поворачивают иглу острием вниз и прокалывают ткань под дном раны слева направо. После этого еще раз перехватывают иглу иглодержателем и проводят ее через левый край раны, начиная с середины глубины. Концы нити связывают морским или хирургическим узлом.

Кишечные швы отличаются от кожных тем, что края раны при наложении их должны быть ввернуты в просвет кишки, а у кожных швов края вывертывают наружу. Кишечные швы могут быть прерывистыми и непрерывными.

Шов Ламбера. Иглу с нитью вкалывают на расстоянии 6-8 мм от края кишечной раны и извлекают ее на той же стороне раны на расстоянии 1-1,5 мм от ее края. На другой стороне раны иглу вкалывают у края раны и делают выкол в 6-8 мм от него. Концы нитей связывают морским узлом. При этом края раны сами вправляются в просвет кишки и соприкасаются серозными слоями. При применении непрерывного шва Ламбера шьют одной длинной нитью. При соединении раны стенок больших органов желудочно-кишечного тракта (желудок, рубец, сетка, сычуг, толстый кишечник) накладывают двухэтажный шов Ламбера.




Шов Альберта (. Это двухэтажный шов: первый этаж накладывают по типу кожного шва - через все слои кишечной стенки, а второй этаж - шов типа Ламбера.

Шов Шмидена. Это непрерывный шов. Вблизи одного из концов раны накладывают один стежок шва Ламбера, а затем проводят иглу с нитью со стороны слизистой оболочки через все слои стенки кишки на серозную поверхность. Причем делают это по очереди - на одной и на другой стороне раны. В результате края раны вправляются в просвет кишки. Заканчивают шов как обычно при непрерывном кожном шве. Последним должен быть серозно-мышечный шов Ламбера.

Шов Садовского. Это непрерывный серозно-мышечный шов. Его начинают одним простым стежком у одного из концов раны, отступив от него на 5-7 мм. Начало нити закрепляют морским узлом. Иглу с нитью проводят через серозную и мышечную оболочки параллельно одному краю раны и отступив от него 3-5 мм, затем так же через другой край раны снова через первый и так далее, попеременно прокалывая края раны. Точки извлечения иглы на одной стороне раны и последующего ее вкола на другой стороне должны быть на одном уровне. После каждого стежка нить подтягивают, в результате чего края раны завертываются внутрь в просвет кишки и плотно соприкасаются своими серозными поверхностями. Последний стежок делают таким же, как и при всяком непрерывном шве (протягивают перед стежком свободный конец нити, а после стежка связывают его морским узлом с петлей, на которой была игла). Рану рубца, желудка, кишки большого диаметра сшивают двухэтажным швом.




Предложенный позже шов Плахотина принципиально ничем не отличается от шва Садовского. Первоначально он был не серозно-мышечным, а через все слои стенки кишки.

Кисетный шов. Накладывают на раны желудка, кишки круглой формы. Им закрывают просвет кишки при наложении кишечного соустья. Вокруг раны, в 5-8 мм от ее краев, через серозный и мышечный слои проводят нить отдельными стежками, каждый из которых должен быть не более 5 мм длиной. Последний стежок должен заходить за первый на 2-3 мм. Затем края раны вправляют в просвет органа и стягивают концы нитей, связывая их морским узлом. Этот шов при закрытии просвета кишки обычно подкрепляют двумя-тремя стежками шва Ламбера.

Диагональный шов. Применяют для закрытия колотых ран желудка или кишки. Иглой с нитью делают серозно-мышечный стежок сначала на одной стороне колотой раны небольшого диаметра, а затем на другой стороне в том же направлении. Иногда рану закрепляют двумя взаимно перпендикулярными диагональными швами.

Техника резекции кишки и кишечные соустья. Участок кишки, подлежащий удалению, изолируют вместе с прилегающими частями здоровой кишки стерильными салфетками. Определив границы этого участка, на расстоянии 3-5 мм от них накладывают четыре мягких кишечных зажима, по два с каждой стороны подлежащего резекции участка. Затем перевязывают лигатурами сосуды, питающие этот участок кишки (каждый в двух местах), и удаляют участок кишки, рассекая брыжейку между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы остающиеся после резекции участки кишки имели достаточное кровоснабжение.




Кишечное соустье конец в конец. Его накладывают после резекции на кишки большого диаметра. Кишки сближают таким образом, чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых конца лежали рядом. Несколько отогнув края кишок, накладывают шов Ламбера на соприкасающиеся поверхности серозных оболочек. Оставшуюся от непрерывного шва нить не обрезают, а оставляют для последнего, четвертого, шва. Второй нитью сшивают сложенные вместе края просветов кишок вначале швом Альберта (через все слои), а затем наружные края - швом Шмидена. Завершают операцию наложением шва Ламбера оставшейся частью первой нити и скреплением краев раны брыжейки.

Кишечное соустье бок в бок. Открытый после резекции конец каждой кишки сильно сдавливают артериальным жомом Кохера вблизи края разреза. Сняв жом, перевязывают в этом месте кишку шелковой нитью и, отступя 1-1,5 см от лигатуры, накладывают кисетный шов. Перед стягиванием концов нити кисетного шва вправляют перевязанный конец кишки в ее просвет. Так же поступают с другим открытым концом кишки. Зашитые наглухо концы кишки складывают бок к боку, причем их брыжейки должны быть направлены в противоположные стороны, и сшивают серозно-мышечным швом Ламбера. Остающийся от шва конец нити не обрезают, а завертывают в марлевый компресс. После этого линейными разрезами вскрывают каждую кишку рядом с наложенным швом. Длина каждого разреза должна быть в полтора раза больше диаметра соответствующей кишки. Внутренние края обеих ран кишок соединяют швом Альберта, для чего берут вторую нить. Этой же нитью сшивают наружные края ран кишки, применяя шов Шмидена, и закрепляют конец нити, связав его с началом этой же нити. Чтобы закончить образование соустья, оставшимся концом первой нити накладывают шов Ламбера, которым погружают шов Шмидена. В результате образуется соустье, вокруг которого наложен двухэтажный шов. При наложении этого соустья особое внимание обращают на герметичность швов, особенно в области углов соустья. Операцию заканчивают наложением нескольких стежков шва на рану брыжейки.

Кишечное соустье конец в бок. Используют при соединении кишок разного диаметра или кишки с желудком. Техника операции в принципе такая же, как в описанных выше двух случаях. Вначале конец кишки (отступив 5 мм от его края) пришивают швом Ламбера к боковой поверхности желудка или толстой кишки. Затем вскрывают желудок или толстую кишку и сшивают второй нитью швом Альберта внутренний край раны желудка и края кишки, этой же второй нитью накладывают шов Шмидена и, наконец, оставшейся частью первой нити завершают соустье швом Ламбера.



Подпишитесь на рассылку:

Кишечник

Проекты по теме:

Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.