Научное обоснование совершенствования медико-организационной помощи пациентам с переломами средней зоны лица (стр. 2 )

Тяжесть сочетанных повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score), которая является наиболее признанной. Этот метод основывается на выраженности тяжести анатомических повреждений и их локализации на теле пострадавшего. Тело человека разделяется на пять сегментов: кожа и мягкие ткани туловища и конечностей, голова и шея, грудь, живот, скелет конечностей. Тяжесть повреждений каждого сегмента оценивается по 6-бальной шкале от 0 до 5 баллов, за ноль принимается отсутствие повреждений, а в 5 баллов оцениваются критические повреждения данного сегмента. После оценки 5 сегментов тела в баллах, три самых высоких из них возводятся в квадрат, их сумма является баллом тяжести травмы по шкале ISS. Преимуществом данной шкалы, является то, что их разработка доведена до логического завершения: на их основе созданы прогностические модельные системы, которые позволяют количественно в процентах рассчитать вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента.

Распределение больных с переломами костей СЗЛ по степени тяжести травмы по шкале ISS представлено в таб. 3.

Таблица 3.

Распределение степени тяжести повреждений по группам исследования.

Группа	степень тяжести травмы	итого
легкая (ISS до 15 баллов)	средняя (ISS = 15-29 баллов)	тяжелая (ISS = 30-45 баллов)	крайне тяжелая (ISS>45 баллов)
группа А	37,7	35,2	16,0	11,1	100
группа В	9,6	31,0	35,5	23,9	100
обе группы	23,65	33,1	25,75	17,5	100

Тяжесть состояния находилась в прямой зависимости от количества баллов по шкале ISS. Наибольшее количество обследованных пациентов имели среднюю степень тяжести повреждений, при этом количество пациентов имеющую тяжелую и крайне тяжелую степень повреждений в группе В достоверно (р < 0,05) в 2,2 раза больше, чем в группе А.

Для изучения заболеваемости были проанализированы данные пациентов с переломами средней зоны лица. В целом уровень распространенности сопутствующей патологии составил 66,7 случаев на 100 пациентов в группе А и 71,2 случая в группе В. Для анализа структуры заболеваемости была использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра). Первое место среди сопутствующих заболеваний принадлежит инфекционным от 14 до 16,6 случаев на 100 обследованных в группах сравнения, болезни системы кровообращения наблюдались в диапазоне от 8,9 до 11,7 на 100 обследованных (таб.4). Третье место и последующие занимают болезни органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, эндокринной системы, органов дыхания, кожи и подкожно-жировой клетчатки. На перечисленные 5 мест приходится 64,6% всей выявленной патологии в группе А и 61,6% в группе В. При сравнении структуры заболеваемости обследованных пациентов в обеих группах достоверных различий в ранговом распределении классов болезней не отмечено.

Таблица 4.

Уровень распространенности отдельных классов болезней среди больных с ТП СЗЛ на 100 обследованных.

Классы болезней	Группы исследования
А	В
Инфекционные	14,0	16,6
Б-ни системы кровообращения	11,7	8,9
Б-ни органов пищеварения	10,2	8,6
Б-ни глаз и придаточного аппарата	4,1	4,9
Б-ни эндокринной системы	3,1	4,9
Б-ни органов дыхания	2,8	4,7
Б-ни кожи и подкожной клетчатки	4,2	3,4
Психические расстройства	1,9	2,5
Болезни крови и кроветворных органов	1,9	2,1
Прочие болезни	12,8	14,6
ИТОГО	66,7	71,2

Выявленная высокая инфекционная заболеваемость и пациентов с переломами СЗЛ гепатитами В и С, ВИЧ и сифилисом в различных стадиях связана с проведением лабораторной диагностики данной патологии у всех пациентов и особенностями образа жизни исследуемого контингента. Особое внимание следует уделить сопутствующей патологии, которая может влиять на течение послеоперационного периода и на ход заживления костной раны, такой как сахарный диабет и др. Наличие заболеваний органов дыхания требует выбора методов иммобилизации и фиксации костных фрагментов, так у 2,8% больных группы В наличие обструктивного бронхита не позволило наложить резиновые тяги при двучелюстном шинировании из-за обильного отхождения мокроты.

Учитывая тяжесть повреждений, наличие сочетанной и сопутствующей патологии выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкале МODS (Multiple organ dysfunction score) (Marshall J. C. et al., 1995), Оценивали в баллах от 0 до 4 степень дисфункции шести систем: центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, почек, печени и системы гемокоагуляции. Избранными переменными являлись: шкала комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate - HR*CVP/MAP), PaO2/FiO2, креатинин плазмы, билирубин и число тромбоцитов. Обработка данных проводилась компьютерной программой. На основе полученного количества баллов от 0 до 24 строили прогностические признаки согласно общепринятой шкалы МODS.

На основе изученных показателей у обследованного контингента больных произведено их распределение по тяжести (таб. 5)

Таблица 5.

Распределение пациентов по группам тяжести травматической болезни.

критерий	группа А	группа В
1	2	3	1	2	3
доля пациентов	68,9	19,0	12,1	35,6	38,5	25,9
степень тяжести травмы (по ISS), баллы	до 29	30-45	45	до 29	30-45	>45
выраженность органных дисфункций (по МODS), баллы	0-4	5-12	>13	0-4	5-12	>13
наличие сопутствующей патологии, кол-во	нет	1-2	более 2	нет	1-2	более 2

Комплексный анализ позволил выявить наиболее тяжелое сочетание признаков травматической болезни, влияющих на исход лечения. Так среди пациентов с переломами верхней челюсти (В) достоверно в 2,1 раза больше их находилось в третьей группе и в 2,0 раза больше чем во второй, когда как с в первой группе доля пациентов в 1,9 была больше у пациентов с повреждениями средней зоны лица без нарушения окклюзии (А). Летальность среди всех обследованных больных составила 9,8%, в группе А она отмечена на уровне 5,8%, у больных группы В достоверно в 2,4 раза выше - 13,8%, все они находились во второй и третьей группах тяжести, что свидетельствует о более тяжелом течении травматической болезни у пострадавших с переломами верхней челюсти.

При анализе основных причин, приводящих к переломам СЗЛ выявлено, что большинство пациентов (78,0%) получили травму в быту, их них 52% в результате противоправных действий третьих лиц, остальные отметили, что упали с высоты собственного роста, с лестницы, при проведении ремонтных работ и др. На втором месте был механизм травмы в результате ДТП (17,0%), при чем чаще всего в результате столкновения транспортных средств. Среди них 41,8% являлись водителями автомобиля, 51,1% пассажирами, 4,6% мотоциклистами и 2,5% пешеходами (рис.4).

Рис. 4. Распределение больных с травмой ЧЛО по месту получения.

Отягчающим фактором получения травмы у 64,0% поступивших на стационарное лечение, являлось наличие алкогольного опьянения, причем наличие симптомов опьянения отмечено среди 30,5% водителей транспортных средств.

Установлено, что у 80,0% больных травма получена в Москве, у 15,2% случаев травма получена в Московской и у 4,8% в других городах России.

Информация о социально-гигиенической характеристике образа жизни обследованного контингента, особенностях медицинской активности были получены при анализе историй болезней, а также специально составленных анкет для пациентов с переломами СЗЛ и лиц контрольной группы. Основную массу больных с переломами СЗЛ составили мужчины 83,2% и только 16,8% женщины, 71,5% являлись москвичами, 12,4% - жителями Московской области, 13,0% проживают на других территориях России, 3,1% были гражданами других государств, 2,4% - лица без определенного места жительства.

Средний возраст обследуемого контингента составил 38,9±0,6 лет. В возрасте от 20 до 59 лет находятся 85,7% больных, наименее малочисленные группы составили пациенты младше 19 лет - 7,7% и старше 60 лет – 6,8% (рис. ).

Распределение пациентов по уровню образования и социальному положению показало, что большая часть обследованных лиц имела среднее специальное (41,1%) и среднее (25,8%) образование, высшее отмечено в 23,9% случаев и имеющие неполное средние образование 6,2% из них 5,8% составили учащиеся средних школ и колледжей.

Среди лиц трудоспособного возраста преобладали служащие - 30,9%, из них наиболее часто переломы средней зоны лица отмечены у работников сферы обслуживания 11,4%, 28,4% пациентов были рабочими, среди них преобладали профессиональные водители, удельный вес которых составил 9,7%, слесари 6,7%, рабочие строительных специальностей - 5,8% и др. Учащиеся колледжей и ВУЗов составили 8,6%, индивидуальные предприниматели 2,5%. Среди исследуемой группы 29,4% не работали, это были неработающие пенсионеры и инвалиды, домохозяйки, которые в совокупности составили 3,5%, когда как лица трудоспособного возраста не работали в 25,9% случаев, т. е. практически каждый третий, что в 3,9 раза больше чем в контрольной группе.

Большая часть обследованных (46,7%) неудовлетворенна местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью, что достоверно (р<0,05) в 3 раза больше чем в контрольной группе, удовлетворенных положением в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (28,2% и 62,1% соответственно). Не всегда удовлетворены в 25,1% случаев, что практически совпадает с данными контрольной группы.

Изучение семейного состояния обследованных пациентов показало, что только 43,0% из них женаты или замужем. Обращает на себя внимание тот факт, что каждый второй указывает на наличие конфликтных взаимоотношений в семье. При этом обследованные мужчины и женщины считают в качестве главной причины данной ситуации отсутствие у них обустроенности, взаимопонимания со стороны родственников и коллег по работе.

Полученные результаты показали, что 36,1% злоупотребляет алкоголем, достоверно (p<0,01) в 1,9 раза больше чем в контрольной группе. Отмечено, что среди пациентов с более высоким уровнем образования таких лиц меньше, коэффициент корреляции составил r = - 0,893(n= ± 0,112, p<0,05). Установлено, что среди пациентов основной группы курит 68,4%, при этом каждый второй (51,2%) из числа курящих считает курение вредным для здоровья, но не может бросить курить. Лишь 3,2% обследованного контингента не считают курение вредным для здоровья, а рассматривают курение как необходимое условие своего имиджа или средством релаксации.

Изучение отношения обследованных пациентов к приему наркотических средств показало, что 88,0% респондентов основной группы указали на отсутствие употребления наркотиков. В тоже время 9,0% пациентов пробовали наркотики, 2,1% больных употребляют их иногда и 0,9% регулярно. На употребление наркотиков указали лица в возрасте до 40 лет.

Особое внимание было уделено изучению факторов образа жизни. Отмечено, что лишь у каждого третьего проанкетированного (30,2%) ночной отдых составлял от 7 и более часов, 40,5% респондентов имели продолжительность ночного сна от 6до 7 часов и у 29,3% обследованных сон был меньше 6 часов, когда как в контрольной группе таких было в 2 раза меньше (13,9%).

Исследованием установлено, что среди обследованного контингента 34,2% страдают избыточным весом, требующим коррекции. Следят за диетой и контролируют свой вес только 13,4% опрошенных в основной группе, что достоверно в 2,6 раза меньше, чем в контрольной (34,8%). В 9,8% случаев среди пациентов, имеющих переломы СЗЛ следят за своим весом по совету врача, в контрольной таких лиц было в 2,1 раза больше. В подавляющем большинстве они встречались в возрастных группах старше 50 лет, по сравнению с более молодыми (соответственно 87,9% против 12,1%).Вероятно, это было связано большим количеством людей, не имеющих семьи, в основной группе, что приводило к нерациональному и нерегулярному питанию. Проблема избыточного веса и связанной с ней нарушением обмена веществ, приводило к более поздним срокам консолидации костных фрагментов, наличие обширной подкожно-жировой клетчатки затрудняло визуальную и пальпаторную диагностику повреждений средней зоны лица, у некоторых приводило к образованию обширных гематом, которые длительно рассасывались, что увеличивало риск инфицирования и нагноения r = - 0,784 (n= ± 0,114, p<0,05).

Масса тела свидетельствует не только о режиме питания обследуемого, но и об его физической активности. Проведенный анализ показал, что более половины опрошенных основной группы (59,8%) ведут малоподвижный образ жизни, в возрастном диапазоне 50 лет и старше таких отмечено достоверно (p<0,05) в 2,4 раза больше, чем среди более молодых (74,8% против 31,2%).

Одной из характеристик образа жизни является медицинское поведение во время болезни, своевременное обращение к врачу, выполнение назначенного лечения и рекомендаций. Установлено, что среди пациентов не обращаются к врачам впервые дни заболевания 78,9%, 48,6% предпочитают лечиться самостоятельно.

При сравнении пациентов основной и контрольной групп, выяснено, что каждый второй среди обследованных пациентов имеет удовлетворительную оценку образа жизни (соответственно 49,3% и 51,5%). В тоже время хорошая – в 2 раза встречается достоверно чаще среди респондентов контрольной группы - 38,6%, чем у представителей основной (18,9%), а неудовлетворительная достоверно чаще в 3,2 раза определяется у пациентов с травматическими повреждениями ЧЛО – 31,8%, чем среди исследуемых контрольной группы 9,9%.

Эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту определяется ее своевременностью, обоснованностью, правильностью проведенных мероприятий и преемственностью на всех этапах.

Одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность проведенной терапии, является максимальное сокращение времени от момента получения травмы и оказания первой помощи до прибытия врачей СМП. Сделать это можно лишь в том случае, если лица, оказавшиеся на месте происшествия при бытовой, транспортной или производственной травме вызовут скорую помощь, еще до ее прибытия, проведут следующие мероприятия: освободят лицо от предметов, закрывающие дыхательные пути, остановят кровотечение, путем наложения давящей повязки. Пострадавшего без сознания уложат на бок или спину и повернут голову в сторону для профилактики асфиксии кровью или рвотными массами. Они, как правило, не имеют медицинского образования (водители транспортных средств, сотрудники полиции, пожарные, сослуживцы, прохожие и др.), но их своевременные действия позволяют предупредить ухудшение состояния организма и способно повлиять на процесс его дальнейшей реабилитации.

В 66,0% случаев доврачебная помощь пострадавшим с переломами СЗЛ не оказывалась. Наиболее часто первую доврачебную помощь оказали сотрудники специальных служб, прибывшие на место происшествия в 5,1% случаев, водители других автотранспортных средств - в 8,9%, пассажиры в 6,0%, прохожие и др. лица в 14,0% случаев.

Основными причинами (данные на 100 опрошенных), по которым присутствующие лица не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи 82,1, боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи 67,6, боязнь юридической ответственности
63,5, отсутствие средств (бинтов, антисептических жидкостей, аптечки в автомобиле) оказания первой помощи 51,3. В среднем, респонденты назвали 2-3 причины. Это свидетельствует о низком уровне готовности граждан в оказании первой помощи пострадавшим.

В рамках проведенной работы разработаны учебные материалы по оказанию помощи больным с травмой лица, для учащихся средних школ использующиеся на занятиях по ОБЖ в школах Ю. Москвы, учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов «Неотложные состояния в клинике хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии», материалы которого используются в учебном процесса на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и медицины катастроф РНИМУ им. .