Анализ показал, что первая врачебная помощь в 55,2% случаев пациентам оказана сотрудниками СМП, 30,7% врачами травматологических пунктов, в 11,6% в стоматологических поликлиниках, в 2,0% в частных медицинских центрах.
Наиболее часто первая врачебная помощь оказывалась сотрудниками СМП. При выявлении переломов СЗЛ, наличия сочетанной травмы сотрудник СМП должен руководствоваться разработанным алгоритмом для оказания помощи пациентам с сочетанными повреждениями СЗЛ на догоспитальном этапе, который включает в себя:
1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.
2. Проведение остановки наружного кровотечения.
3. Наружный осмотр тела и грудной клетки для выявления других повреждений.
4. Транспортная иммобилизация переломов после обезболивания.
5. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек.
6. Симптоматическая терапия.
7. Транспортировка в специализированный стационар с принятие мер для профилактики аспирации.
Каждый пострадавший с повреждениями лица при сочетанной травме является потенциально опасным в отношении развития у него острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем - аспирационной пневмонии, мероприятия, по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Пострадавшего следует положить на живот лицом вниз, подложив под грудь сложенную одежду, скатки, а под лоб более твердую опору. При таком положении возможность аспирации и асфиксии исключена. При невозможности создать такое положение больного укладывают на спину или на бок с повернутой в сторону головой. Во время транспортировки необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием положения больного. Возможна фиксация языка путем его прошивания при показаниях.
Все пациенты с травмой СЗЛ бригадой СМП должны быть доставлены в приемное отделение многопрофильной больницы, имеющей в своем составе специализированное отделение хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии, тяжелые пациенты, минуя приемный покой, госпитализируются в отделение реанимации.
При обращении пациента в ЛПУ первичного звена, травматологические пункты необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и уточнение локализации переломов (проведение рентгенологического обследования), остановку кровотечения и антисептическую обработку ран, введение противостолбнячного анатоксина и наложения пращевидной повязки для транспортной иммобилизации у пациентов с переломами верхней челюсти. При удовлетворительном состоянии пациент может самостоятельно с направлением из ЛПУ, где указаны проведенные мероприятия и рентгеновскими снимками, а при более тяжелом состоянии должен быть доставлен бригадой СМП.
При анализе оказанной помощи выяснилось, что в полном объеме она была проведена 41,7% обратившихся и частично в 28,9% случаев, не оказана в 29,4% (выдано только направление на госпитализацию). Достоверно (p<0,05) в 2,1 раза чаще дефекты в оказании помощи отмечены в травматологических пунктах, по сравнению со стоматологическими поликлиниками (19,6% по сравнению с 9,3%).
В первые сутки направлено в приемное отделение и обратилось 66,4% пациентов, в период более суток с момента получения травмы 33,6%, из них на вторые сутки 5,8%, на 3-и 5,2%, от 3-х до 5-ти суток – 8%, от 5-ти до 7-ми -2,1%, на 7 сутки – 11,7%, и более недели – 0,8%.
Анализ сопроводительных листов бригад СМП, в которых зафиксировано время получения вызова и время доставки больного в приемное или реанимационное отделение показал, что в течение первого часа с момента получения травмы доставлено 25,8%, от 1 до 2-х часов – 65,4%, более 2-х часов – 8,8% пострадавших. Четко регламентированного времени прибытия СМП и времени доставки пострадавшему в ЛПУ нет, но согласно приказу Минздравсоцразвития РФ № 000 от 1 ноября 2004 года «О порядке оказания скорой медицинской помощи» подстанции скорой медицинской помощи располагаются в пределах 20 минутной транспортной доступности. Проанализировать время первичного обращения в ЛПУ первичного звена не представляется возможным, из-за отсутствия данной графы в направлении на госпитализацию. Длительность доставки пациентов с переломами СЗЛ обусловлена дальность расстояний до клиник, имеющих в своем составе специализированные стационары, затрудненной дорожной ситуацией, особенно в час пик, это в свою очередь приводит к задержке в оказании экстренной медицинской помощи данной категории больных, утяжелению общего состояния больного. Так у больных второй и третьей групп тяжести травматической болезни, госпитализированных в первые 60 минут выраженность органных дисфункций MODS имела достоверно (р<0,01) в 2,2 раза меньше баллов (6,6±0,2), чем в группе больных доставленных более 60 минут (14,4±0,3 баллов), и соответственно летальность отмечена в 2,1 раза ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализировали более 60 минут после травмы (таб.6).
Таблица 6.
Влияние длительности транспортировки на развитие полиогранной недостаточности и летальность у пациентов 2 и 3 групп.
Догоспитальное время | MODS | Летальность, % |
До 60 минут | 6,6±0,1 | 2,0 |
>60 минут | 14,4±0,3 | 4,3 |
Анализируя причины поздней обращаемости, выяснилось, что 45% обращались в учреждения первичного звена в день происшествия, но повреждения костей лицевого скелета не были диагностированы. В 11% случаев пострадавший находился на стационарном лечении в других ЛПУ, где не было ЧЛХ. Среди не обратившихся за медицинской помощью более половины посчитали, что ничего серьезного не произошло, отмечали хорошее самочувствие и отсутствие жалоб и только после появления признаков переломов в виде нарушения прикуса, ограничения открывания рта, западение мягких тканей средней лица и некоторых и др. симптомов, они обратились за медицинской помощью. В других случаях отмечены такие причины как ограничение свободы, семейные, запой и др.
Исследованием установлено, что в 69,2% случае диагноз СМП или направившего учреждения полностью или частично совпадал с диагнозом врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения, в 30,9% случаев входящий диагноз полностью не соответствует имеющейся патологии у пациента. Таким образом, можно сделать вывод, что каждому третьему пациенту с переломами СЗЛ диагноз ставится не верно, переломы не диагностированы. Сложность диагностики и симптоматики повреждений средней зоны лица, нехватка времени, редкая встречаемость данной патологии в практике врачей, недостаток знаний в патологии ЧЛО не редко приводят к постановке неверного диагноза и направлению пострадавшего в непрофильное лечебное учреждение и задержке в оказании медицинской помощи.
При опросе врачей СМП, травмопунктов, выяснилось, что 78,3% из них считают свои знания недостаточными для правильной диагностики при переломах СЗЛ, 44,8% не знают способов транспортной иммобилизации челюстей. Желание улучшить знания по вопросам травматологии ЧЛО при прохождении циклов повышения квалификации выразили 96,1% респондентов. Таким образом, назрела насущная необходимость в проведении циклов тематических занятий с сотрудниками СМП, издании методических разработок по экстренной ЧЛХ для врачей, оказывающих первую врачебную помощь, пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области.
Для оказания специализированной медицинской помощи 85,8% обратились, были доставлены или направлены от смежных специалистов к врачу челюстно-лицевому хирургу приемного отделения, 14,2% больных бригадами СМП непосредственно в реанимационное отделение из-за угрожающих жизни состояний, из них подавляющее большинство (96,8%) составили пациенты из 2 и 3 групп тяжести травматической болезни. Эффективность лечебных мероприятий в значительной степени определяется не только временем доставки пациентов с ТП СЗЛ, но и временем их пребывания в приемном отделении до оказания помощи в специализированном стационаре. В свою очередь, на этот показатель влияют многие факторы, в том числе загруженность приемного отделения, скорость работы специалистов, техническое состояние аппаратуры, наличие алкогольного опьянения у пациента, времени суток и даже времени года и многие другие. Установлено, что менее 30 минут в приемном отделении провели 11,1% пациентов, от получаса до часа 15,9%, от часа до полутора -16,6%, 1,5-2 часа - 11,8%, 2-3 часа - 24,3%, и более 3-х часов - 20,3%. Для изучения необходимого времени обследования в приемном отделении объектом явился пациент, имеющий перелом верхней челюсти, среднюю степень тяжести общего состояния, имеющий сочетанную патологию (ушиб головного мозга и перелом ребер). Проведенный хронометраж времени показал, что для выполнения исследовании, согласно МЭС по травме средней зоны лица, для данного больного потребовалось 56,5 минут. Таким образом, исходя из полученных данных, нельзя признать уровень оказания медицинской помощи удовлетворительным, когда более 73% пациентов проводят в приемном отделении более часа, из них 20,3% обследуются более 3-х часов. Анализируя причины длительного пребывания пациента в приемном отделении, выяснилось, что наибольшая потеря времени происходит при ожидании консультаций смежных специалистов (нейрохирурга, окулиста, травматолога, ЛОР-врача) и потеря времени, связанного с отсутствием контроля за пациентом в приемном отделении, ожиданием транспортировки больного из-за недостаточного количества младшего медицинского персонала и др. организационными причинами. Хронометраж рабочего времени врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения показал, что более половины рабочего времени 54,8% врач занят заполнением медицинской документации, непосредственно на выполнение других функций - проведения самих оперативных вмешательств, консультативной работы и др. остается 45,2% на одного больного. В связи с этим 85,8% врачей отметило, что заполнение большого объема медицинской документации, оборот анализов, рентгеновских снимков, назначений проводится в бумажном формате, зачастую приводящих к их потере, путанице, длительному ожиданию результатов не позволяет рационально использовать рабочее время, создание компьютерной сети между подразделениями могло решить эту проблему.
В проведении реанимационных мероприятий нуждался каждый третий пациент с переломами СЗЛ (36,2%). Все они имели тяжелые сочетанные повреждения СЗЛ, сопровождавшиеся развитием шока.
Для мониторинга нарушений гомеостаза проводили клинический контроль по общепринятым критериям. Исследовались кровь, моча, ликворная жидкость - их оценивали немедленно после поступления в реанимационное отделение. Контролировалось также состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартат - и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фосфора, железа и др. показателей. Проводили определение газового состава крови и кислотно-основного состояния.
Помощь больным в реанимационном отделении была направлена на оказание неотложных мероприятий для восстановления жизненно-важных функций организма в зависимости от тяжести травмы, ведущего патологического синдрома и др. факторов. Оказывалась группой специалистов различного профиля в зависимости от поврежденных структур – реаниматологом, травматологом, нейрохирургом, общим и челюстно-лицевым хирургом и др. Разработанный алгоритм оказания помощи в реанимационном отделении представлен в таб. 7.
Таблица 7.
Алгоритм оказания медицинской помощи больным с тяжелой ЧЛТ в условиях реанимационного отделения.
Тяжелая сочетанная ЧЛТ | |
Мероприятия | Комплекс действий |
Противошоковые мероприятия, устранение угрожающих жизни состояний | Восполнение объема циркулирующей крови и восстановление системной гемодинамики |
Обеспечение проходимости дыхательных путей | Интубация трахеи, трахеостомия Показаниями к переводу больного на ИВЛ служили: нарушения частоты и ритма дыхания, гипоксемия и гипо - или гиперкапния, угроза аспирации кровью и дислокация тканей из-за повреждения костей лицевого скелета. |
Проведение хирургических вмешательств для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений | ПХО ран, лапаротомия и др. |
Декомпрессия головного мозга | Трепанация черепа |
Иммобилизация отломков костей лицевого скелета | Двучелюстное шинирование Фронтомаксилярный остеосинтез, Подвешивание верхней челюсти по Адамсу Репозиция скуловой кости (при ограничении движений нижней челюсти |
Иммобилизация переломов других локализаций | Использование наименее травматичных способов иммобилизации |
Другие мероприятия | Обеспечение лаважа бронхиального дерева, принятие мер по борьбе с анурией, жировой эмболией и другими осложнениями сочетанной травмы |
Медикаментозная терапия направленная на борьбу с: | с отеком головного мозга, коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови, кислотно-основного равновесия, развития гнойно-воспалительных осложнений и сепсиса |
Тяжелые повреждения требовали проведения неотложных хирургических вмешательств, структура которых приведена на рис.5.
Рис. 5. Структура оперативных вмешательств при сочетанной травме (на 100 обсл).
Среди проведенных оперативных вмешательств наиболее частой была ПХО ран, которая была произведена у 54,3 пациентов среди 100 обследованных, у 47,6 локализация ран была на голове и шее. Операция трепанации черепа для удаления гематом головного мозга и обеспечения его декомпрессии отмечена у 37,3, экстренная трахеотомия произведена у 36,0 из 100, операции по поводу репозиции и фиксации костей СЗЛ у 42,5 на 100 обследованных. В некоторых случаях проводились несколько оперативных вмешательств у одного больного бригадами специалистов разного профиля в среднем на 100 обследованных приходится 229 оперативных вмешательства.
Показаниями к оперативным вмешательствам на СЗЛ служили: выраженная подвижность костных фрагментов верхней челюсти, кровотечение из линий переломов, наличие открытых переломов с обнажением костных фрагментов, ликворея, ограничение подвижности нижней челюсти и др. В структуре оперативных вмешательств на СЗЛ у пациентов группы В с переломами верхней челюсти, после проведенного двучелюстного шинирования, наиболее часто произведена операция фронтомаксилярного остеосинтеза по Куфнеру – у 21,2 на 100 обследованных, по Адамсу у 9,5 и 1,9 в других модификациях, у больных группы А оперативные вмешательства в виде репозиции скуловой кости отмечены у 3,2 на 100 обследованных. Фиксация костных фрагментов минипластинами в экстренном порядке лишь у 4,7 на 100 обследованных группы В и у 2,0 на 100 обследованных группы А. Столь низкий процент использования современных технологий стабильного остеосинтеза можно объяснить следующими причинами: с одной стороны тяжесть общего состояния больных при поступлении не позволяет проводить длительные хирургические вмешательства, с другой стороны присутствуют экономические проблемы.
Общее время, затраченное на проведение оперативных вмешательств, по данным ретроспективного изучения протоколов операций у больных 3-й группы, в течение первых 24 часов с момента поступления в реанимационное отделение составило 2819 часов (в среднем составило 1,2±0,6 часа). Наиболее кратковременные оперативные вмешательства были проведены у 26,8% больных по поводу репозиции скуловой кости, наложения трахеостомы, ПХО ран - они составили от 18 до 35 минут (в среднем 0,5±0,2 часа). Средней длительности отмечены у 48,3% больных и составляла от 30 мин. до 1,5 часов (в среднем 1,2±0,4 часа), они проводились по поводу фронтомаксиллярного, краниомаксиллярного остеосинтеза, наложения трепанационных отверстий и др. и длительные более 2-х часов у 24,9% (в среднем 2,0±0,5 часа)- по поводу фиксации костей СЗЛ накостными пластинами, остеосинтеза конечностей, операции на брюшной полости.
Летальность, среди госпитализированных в реанимационное отделение составила 17,3%. При одинаковой степени тяжести травмы разница во времени продолжительности операций между больными с летальным исходом и выжившими была на 48 минут достоверно (р<0,05) больше (соответственно 1,9±0,2 и 1,1±0,3 часа). Тяжелая сочетанная ЧЛТ приводит к грубым нарушениям в работе всех систем организма пострадавшего, в том числе и метаболизма, а хирургическая агрессия способствует усугублению данных процессов. Таким образом, несмотря на технические возможности осуществлять оперативные вмешательства в полном объеме в первый день у больных с тяжелой сочетанной травмой СЗЛ необходимо придерживаться Ганноверской школы, когда устраняются оперативным путем только угрожающие жизни больного состояния, остальные оперативные вмешательства должны быть выполнены после стабилизации общего состояния.
Еще одним из факторов, влияющих на летальность является время до начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди всех госпитализированных в реанимационное отделение больных с переломами СЗЛ она проводилась у 86,3% больных. Показаниями для перевода на управляемое дыхание служили: нарастание острой дыхательной недостаточности, необходимость проведения экстренных оперативных вмешательств и др. При тяжелых сочетанных повреждениях СЗЛ, одним из факторов определяющих тяжесть угнетения витальных функций организма явилось время ее начала с момента получения травмы. Проведенные исследования показали, что среди пациентов находящихся в реанимационном отделении, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут летальность составила 3,8%, и она была на 1,2% ниже, чем утех, которым ИВЛ начинали в течение 60-180 минут (5,0%) и в 2,2 раза (р<0,005) меньше по сравнению с больными, которых перевели на аппаратное управляемое дыхание более чем через 180 минут (8,5%) после получения травмы.
Представленная клиническая характеристика изученной нами группы больных с травмой костей СЗЛ показывает, что их лечение должно включать комплекс различных мероприятий, направленных на устранение нарушений, угрожающих жизни больных, восстановление анатомической целостности контуров средней зоны лица используя малоинвазивные методы оперативного лечения, принимая во внимание тяжесть травмы больного и выраженность органных дисфункций.
После стабилизации состояния больного для проведения дальнейшего лечения больной переводился в специализированные отделения, в зависимости от превалирующей патологии – сочетанной травмы, нейрохирургическое, глазное, челюстно-лицевой хирургии. За больными, находящимися в других отделениях дальнейшее динамическое наблюдение за ними осуществляет врач ОЧЛХ.
После обследования в приемном отделении пациентам у которых не потребовалось проведения реанимационных мероприятий дальнейшая помощь оказывалась в условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии.
Проводилось изучение первичной документации поступившего, исследование рентгенограмм, лабораторных анализов, клинический осмотр. По результатам обследования определялась дальнейшая тактика лечения переломов СЗЛ – консервативная, оперативная или сочетание методов.
Полуоткрытая репозиция скуловых костей по Лимбергу являлась самым распространенным оперативным вмешательством у больных с переломами СЗЛ группы А и в день поступления была проведена у 72,6% больных в подгруппе А2, в 37,9% случаев в подгруппе А3. В 82,4% случаев в подгруппе А2 оперативное вмешательство было успешным, костные фрагменты зафиксировались в правильном положении и дальнейшее лечение было направлено на предотвращение развития осложнений, проведению антибактериальной, симптоматической и общеукрепляющей терапий, когда как у пациентов подгруппы А3 успех был гораздо ниже - только в каждом третьем случае. По нашему мнению, обоснованное применение метода при крупнооскольчатом характере повреждений, в подавляющем большинстве случаев приводит к хорошим результатам. В связи с наличием обширных ран лица с обнажением подлежащих костных структур у 5,4% был произведен остеосинтез СЗЛ с применение титановых микро и мини пластин производства «Конмет» в подгруппах А1, А2, А3 (0,2%, 4,1% и 1,1% соответственно). У пациентов группы А4 проводилась только консервативная терапия. Кроме того у 12,8% пациентов наблюдались переломы нижней челюсти, что потребовало проведения двучелюстного шинирования и 1,8% случаев остеосинтеза нижней челюсти, при вывихах зубов у 4,1% наложены моношины и в 22,3% ПХО ран (таб. 8).
Таблица 8.
Оперативные вмешательства, проведенные в отделении ОЧЛХ при поступлении на 100 обсл.
Структура вмешательств | Группа А | Группа В |
ПХО ран | 22,3 | 37,7 |
Двучелюстное шинирование | 12,8 | 94,6 |
фронто-максиллярный, кранио-максиллярный остеосинтез | 0 | 19,3 |
Фиксация спицей Киршнера | 4,8 | 6,8 |
остеосинтез минипластинами | 5,4 | 1,6 |
репозиция скуловой кости по Лимбергу | 72,6 | 2,1 |
наложение моношины | 4,1 | 2,8 |
остеосинтез нижней челюсти | 1,8 | 1,1 |
другие | 14,1 | 29,4 |
ВСЕГО | 137,9 | 195,4 |
С целью иммобилизации костных фрагментов у 94,6 на 100 обследованных группы В произведено двучелюстное шинирование шинами Тигерштета. Это позволило восстановить межчелюстное соотношение, а при незначительной тугой подвижности отломков ВЧ полностью репонировать под давлением резиновых тяг и фиксировать отломки без применения дополнительных оперативных вмешательств.
Наличие выраженной подвижности костных фрагментов, кровотечения из носовых ходов и по задней стенки глотки, ликвореи отмечено у 27,7% поступивших в стационар, что обуславливало принятия решение об экстренном хирургическом вмешательстве для фиксации фрагментов ВЧ, т. к. раннее, полноценное и адекватное хирургическое лечение в большинстве случаев предотвращало развитие осложнений - грубых посттравматических деформаций, энофтальма, диплопии, телекантуса и дакриоцистита. Кроме того, производились оперативные вмешательства по поводу сочетанной патологии: ПХО ран у 37,7 на 100 обследованных, репозиция скуловой кости у 2,1, остеосинтез нижней челюсти 1,1 на 100 обследованных.
Необходимо отметить, что специализированная хирургическая помощь, в полном объеме в подавляющем большинстве оказывалась в день поступления, на вторые сутки оказана еще 15,3% больным, у которых не было угрожающих состояний, задержка была связана с наличием выраженного алкогольного опьянения, необходимостью предварительной подготовки из-за нарушений в других органах и системах организма. С 3-е по 14 сутки произведено только 13,3% оперативных вмешательств. Причины, из-за которых были отложены хирургические мероприятия отмечались медицинского характера в 61,6% случаев: выраженный отек скуловой области, тяжелое общее состояние больного, сглаженная симптоматика, требующая проведения дополнительных исследований (рентгенографии, КТ исследования, 3D моделирования, привлечения смежных специалистов), наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний, требующих предварительной подготовки к оперативному вмешательству. Так же отмечены организационные: запись на КТ на несколько дней вперед, ожидание консультаций др. специалистов и др., в 22,2% - зависящие от больного: временный отказ от проведения операции, ожидание поддержки родственников, ожидание разрешения опекуна они отмечены в 16,2% случаев. Как видно из приведенных данных в 38,4% задержки с проведением оперативного вмешательства можно избежать. Необходимо стремиться снизить долю причин в результате временного отказа пациентов от оперативных вмешательств путем проведения разъяснительных бесед, привлечения к работе с ним психолога.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
