На правах рукописи
Копецкий
Игорь Сергеевич
НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА
14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение
14.01.14 - стоматология
А в т о р е ф е р а т
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2012 г.
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский университет им. » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научные консультанты:
Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,
профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Первый проректор ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России |
|
Доктор медицинских наук, профессор Российский университет дружбы народов, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены |
|
Доктор медицинских наук, профессор |
|
Центральный научно-исследовательский
институт стоматологии и челюстно-лицевой
хирургии Минздравсоцразвития России
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «18» июня 2012г. в 14 часов на заседании Диссертационного 208.072.06 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Минздравоцразвития России
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РНИМУ им. Минздравоцразвития России
Автореферат разослан "_____" _____________2012 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета,
доктор медицинских наук,
профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования.
Развитие общества на любом этапе, социальные и экономические преобразования будут эффективны при осознании, что ценность здоровья является неотъемлемым компонентом удовлетворенности качеством жизни населения. Наличие здорового населения является важным потенциалом Государства, обеспечивающим трудовые ресурсы, которые, влияют на экономику и обороноспособность страны, дальнейшие перспективы его развития. Состояние здоровья определяется как усилиями самих граждан, так и ответственностью государственных институтов и систем общества, обязанных заботиться об общественном и индивидуальном здоровье (, 2004; , 2009; Ф., 2010; 2010; 2011; 2011; и др.).
Повышение качества лечебно-профилактической помощи больным с травматическими повреждениями лица во многом зависит от совершенствования на всех этапах форм и методов ее оказания, уровня внедрения новых медико-организационных и лечебно-реабилитационных технологий в деятельность медицинских учреждений, улучшения материально-технической базы и повышения уровня квалификации врачебного персонала ( 2010; 2011 и др.).
Опубликованные отечественные исследования в основном посвящены применению хирургических методов в зависимости от вида повреждений, лечению и предупреждению осложнений ( 1986; 1992; Матрос- 2001; 2004; 2004; 2005; 2008; 2009), в тоже время отсутствуют исследования по изучению травм челюстно-лицевой области в медико-социальном аспекте, несмотря на рост травматизма, особенно в крупных городах.
В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений, основная их масса повреждений приходится на опорно-двигательный аппарат (80%), удельный вес переломов костей челюстно-лицевой области колеблется от 2,5 до 8% по данным различных авторов ( 1996; 1999; 2005). В целом доля переломов средний зоны лица, среди переломов лицевого скелета варьирует от 19 до 23% и нередко сопровождаются ее массивными разрушениями и по распространенности занимают второе место, уступая лишь переломам нижней челюсти (, 1997; 2000; 2000; , 2008; 2010 и др.). В силу топографической и анатомо-функциональной связи с другими отделами черепа повреждения средней зоны лица чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что требует комплексного подхода к их лечению (, Стародубцев B. C. 2008; Г с соавт. и др. 2009).
Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики и подходов к лечению в зависимости от тяжести общего состояния больного, наличия сочетанной и сопутствующей патологии. Внедрение методов реабилитации на всех этапах является неотъемлемым компонентом в оказании помощи больным с переломами средней зоны лица. Наиболее часто повреждения средней зоны лица отмечаются у лиц трудоспособного возраста, требующие длительного реабилитационного периода. В настоящее время не определена роль социально-гигиенических факторов образа жизни, оказывающих свое влияние на риск получения травмы и на эффективность осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с переломами средней зоны лица ( 2004; , 2010; 2011 с соавт. и др.).
Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных и анализа медико-организационных мероприятий проводимых на всех этапах оказания помощи больным с переломами средней зоны лица для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.
Цель исследования: на основании проведенного комплексного исследования обосновать и разработать систему мероприятий, направленных на совершенствование системы оказания медико-социальной помощи больным с переломами средней зоны лица.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1. Проанализировать виды повреждений челюстно-лицевой области и охарактеризовать травматические повреждения средней зоны лица у лиц, госпитализированных в специализированные стационары г. Москвы.
2. Изучить медико-социальный статус пострадавшего с переломами средней зоны лица и определить негативные факторы, влияющие на риск получения травмы у исследуемой группы больных.
3. Изучить организацию помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травмой средней зоны лица, оценить роль участников в оказании первой помощи.
4. Изучить состояние организации специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе больным с переломами средней зоны лица.
5. Проанализировать внедрение медико-социальной реабилитации у больных с переломами средней зоны лица и оценить их эффективность.
6. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медико-социальной помощи больным с ТП СЗЛ.
Научная новизна исследования определяется, прежде всего, тем, что впервые проведено многоэтапное медико-социальное исследование состояния здоровья и образа жизни больных с ТП СЗЛ, проживающих в условиях крупного города. Изучение социально-гигиенической характеристики и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие получению травмы СЗЛ и влияющие на процессы реабилитационных мероприятий.
Изучена характеристика костных повреждений СЗЛ на уровне крупного города, определены коррелятивные связи между локализацией челюстно-лицевой травмы и ее тяжестью. Выявлены тенденции к возрастанию общего количества пострадавших с данным видом травмы и утяжелению ее характера, за счет возрастания удельного веса больных с сочетанными повреждениями. Определены особенности клинического течения и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ, разработан алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания помощи.
В комплексном медико-социальном исследовании изучены проблемы организации медицинской помощи больным с переломами СЗЛ. В работе использован системный, программно целевой подход к организационному опыту, его анализ и выявлению дефектов на этапах оказания помощи – догоспитальном, госпитальном и амбулаторном периодах лечения после выписки из стационара. Научно обоснована разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической помощи пациентам с переломами СЗЛ, включающая алгоритм ведения больных на всех этапах ее оказания в условиях крупного города России.
Научно-практическая значимость работы состоит в том, проведенное исследование позволяет определить наиболее эффективные мероприятия медико-социальной реабилитации больных с травматическими повреждениями средней зоны лица. Результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни взрослого населения, влияющие на их состояние здоровья, риск получения травмы, выявлены отягчающие факторы оказывающих влияние на тяжесть травматической болезни, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и тактики хирургического лечения.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и хирургического лечения больных с травмой СЗЛ, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, выявлению сочетанной и сопутствующей патологии, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма появилась возможность упорядочить взаимодействие, на диагностическом этапе врачей разных специальностей, проводить направленные исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать осложнений на этапах проведения реабилитационных мероприятий.
Установлено, что эффективность проведения медико-социальных здоровьезберегающих мероприятий обеспечивается комплексным подходом и степенью взаимодействия различных экстренных служб по оказанию помощи данной категории больных, активным участием не только медицинских работников, но и свидетелей несчастного случая, так и самих пострадавших. Кроме того для достижения наиболее высоких показателей в комплексной реабилитации больных, необходимо что бы они осуществлялись как можно раньше с учетом тяжести состояния больного, соблюдалась этапность, преемственность и непрерывность, носили комплексный характер. Были доступны для всех социальных слоев населения крупного города.
Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с ТП СЗЛ в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии, реанимации травмы. Сократилось сроки пребывания больных с ТП СЗЛ на койке, снизился показатель госпитальной летальности за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий.
Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения и медицины катастров ГБОУ ВПО «РНИМУ им. » Минздравсоцразвития России. По материалам работы написано руководство для врачей «Применение остеопластических материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».
Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на:
7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая 2002 года. С-Петербург, международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 23-25 сентября 2008 года, на VII - м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 13-14 июля 2010 года г. Москве, учебно-методической конференции «Совершенствование качества образовательной деятельности РГМУ им. » 10 июня 2010 г., II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24-25 марта 2011в г. Москве, конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь. 12-13 мая 2011 г., IX научно-практической конференции: Безопасность больного в реанимации и анестезиологии. 29-30 июня 2011г. в г. Москве.
По теме диссертации опубликовано 54 печатных работы (в т. ч. 16 - в журналах ВАК, 3 – в журналах ВАК с международным цитированием), 1 учебном пособии и 1 монографии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Проведенные исследования показали, что за последние 50 лет произошел качественный и количественный скачок травматических повреждений, увеличилась доля сочетанной травмы и травмы в состояние алкогольного опьянения. В связи с этим возросла нагрузка на существующие отделения городских больниц. Это диктует необходимость разработки комплекса мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями ЧЛО, что должно стать приоритетным направлением в работе руководства органов здравоохранения.
- представлен социально-гигиенический портрет больного с переломами средней зоны лица, который позволил выявить большую распространенность среди них неблагоприятных факторов в сравнении с респондентами контрольной группы;
- оказание догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение времени транспортировки, ранняя адекватная респираторная поддержка, прогнозирование исходов позволяют снизить летальность при тяжелых сочетанных переломах костей СЗЛ.
- малоинвазивная хирургическая тактика улучшила исход тяжелых переломов СЗЛ, способствовал более низкой летальности. Длительное время и обширный объем оперативного вмешательства усугубляют течение травматической болезни, истощают резервные механизмы организма, что приводит к полиорганной недостаточности.
- определена клиническая эффективность и удовлетворенность пациентов на проводимой комплексной реабилитацией на всех этапах оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ.
- показана целесообразность создания реабилитационного центра на базе кабинетов реабилитации при стационаре челюстно-лицевой хирургии с расширением его юридических и медицинских полномочий.
Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 432 источника, в том числе 159 – иностранных. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 42 таблицами, содержит 4 приложения.
Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, показаны его научная новизна, теоретическая и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов в котором подробно рассмотрены вопросы, касающиеся распространенности челюстно-лицевой травмы, ее характеристики и причины возникновения на современном этапе. Проанализированы исследования, посвященные принципам оказания медицинской помощи, методам диагностики повреждений СЗЛ, достоинства и недостатки фиксирующих конструкций и материалов для замещения костных и мягкотканых дефектов.
Проведенный анализ опубликованных данных показал, что до сих пор недостаточно изучены вопросы состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики пострадавших с переломами средней зоны лица, роли образа жизни и его влияние на риск получения травмы, проблемы в организации медицинской помощи на всех этапах ее оказания в условиях крупного города.
Вторая глава содержит описание программы и методики исследования.
Для реализации поставленных задач и достижения цели была разработана программа «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица» (рис. 1), которая позволила оценить уровень заболеваемости, изучить особенности переломов СЗЛ, наличие сочетанной и сопутствующей патологии, дать социально-гигиеническую характеристику больных, проанализировать организацию помощи на всех этапах ее оказания пострадавшим с переломами средней зоны лица.
Выбор в качестве базы проведения исследования города Москвы, обусловлен тем, что город является крупнейшим административным, политическим, экономическим и культурным центром Российской Федерации.
В мегаполисе отмечается высокая плотность населения, сосредоточены огромные производственные мощности, интенсивное использования наземного и подземного транспорта, напряженный ритм жизни и рост нервно-эмоциональных перегрузок, скопление транспортных и людских потоков приводит к больному количеству травм среди населения, в том числе переломов средней зоны лица.
Рис. 1. Программа «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица».
Объектом исследования для изучения переломов СЗЛ, состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи на этапах ее оказания явились 2014 пациентов с переломами средней зоны лица, находившихся на стационарном лечении. Изучение социально-гигиенической характеристики потребовало выбора контрольной группы, которая составила 1496 человек и была подобрана по методу пара-копий, являлась идентичной по полу и возрасту, месту жительства и главным условием ее отличающим, явилось отсутствие переломов СЗЛ.
Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования нескольких объектов научного наблюдения и анализа: отчетно-учетная документация ГКБ №1 им. и ГКБ №36, университетских клиник ПММА им. и МГМСУ, а так же в отделения НМХЦ им. за различные периоды с 1961 по 2010 гг., 2014 историй болезней стационарного больного с переломами СЗЛ, 3426 анкет социально-гигиенического обследования., 248 анкет врачей СМП и амбулаторных учреждений г. Москвы, 678 сопроводительных листов СМП.
Исследование явилось многоэтапным и включало 5 этапов (таб.1).
Таблица 1.
Этапы комплексного исследования «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица»
Этапы | Объект исследования | Источники информации | Документы сбора материала | Основная цель анализа показателей |
I | ЛПУ г. Москвы, оказывающие помощь больных с патологией ЧЛО | Учетно-отчетная документация ЛПУ | Выборочная карта по изучению заболеваемости ЧЛО | - оценить количество госпитализированных в специализированные стационары - выявить структуру травматических повреждений и переломов СЗЛ в общем объеме госпитализированных |
II | больные с травматическими повреждениями СЗЛ | анкета по изучению состояния здоровья больного с травмой СЗЛ и контрольной группы данные опроса больных, находящихся на стационарном лечении в ОЧЛХ | Выборочная карта по изучению заболеваемости ЧЛО и состояния здоровья исследуемого контингента | - дать социально-гигиеническую и профессиональную характеристику - определение факторов риска и причины приводящих к травме СЗЛ - изучение отягчающих факторов, влияющих на тяжесть травматических повреждений - дать комплексную оценку образа жизни и его влияние на здоровье - составить портрет пациента с переломами средней зоны лица |
III | больные с травматическими повреждениями СЗЛ | истории болезней стационарного больного Данные опроса больных с ТП СЗЛ Данные опроса контрольной группы | выборочная карта стационарного больного и контрольной группы | - дать медицинскую характеристика больных - систематизировать клиническую картину переломов верхней челюсти и СЗЛ - определить особенности сочетанной травмы и ее влияние на исход лечения - выявить уровень распространения отдельных классов болезней - оценить роль факторов приводящих к летальному исходу и развитию осложнений |
IV | больные с травматическими повреждениями СЗЛ врачи СМП, травмопунктов, поликлиник, приемного отделения | истории болезней стационарного больного анкеты по изучению уровня оказания помощи на догоспитальном этапе хронометраж времени врача пр. отделения | выборочная карта стационарного больного данные анкет | - определить готовность лиц, являющихся свидетелями происшествия в оказании ПМП - оценить уровень оказания медицинской помощи на догоститальном этапе, длительности транспортировки, респираторной поддержки, сроков госпитализации - оценить уровень знаний и потребность в их совершенствования у врачей первичного звена и СМП - изучить уровень оказания помощи в приемном отделении - определить хронометраж рабочего времени врача пр. отделения |
V | больные с травматическими повреждениями СЗЛ | истории болезней стационарного больного Данные опроса больных с ТП СЗЛ | выборочная карта стационарного больного анкета стационарного больного | - оценить уровень оказания медицинской помощи на госпитальном и этапе реабилитации после выписки больного из стационара - оценка медицинской эффективности мероприятий по реабилитации данной категории больных - удовлетворенность оказанной медицинской помощью. |
Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, источники получаемой информации. Применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного типа с вопросами закрытого и открытого типа. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин.
В последующих главах изложены результаты собственных исследований.
Утяжеление характера травмы за последние десятилетия неизбежно вынуждает пострадавших обращаться за медицинской помощью в учреждения города Москвы, что обеспечивает данные статистической отчетности, практически охватывающую генеральную совокупность данной категории пациентов. Анализ госпитализаций среди лиц с патологией ЧЛО показал, что имеет рост как количества госпитализированных в специализированные стационары, так и рост числа больных с травматическими повреждениями. В гг. на стационарном лечении находилось 2596 больных с переломами костей лицевого скелета, что составило 30,1% от всех госпитализированных, то в последнем десятилетии 10563 человека и доля травмы выросла до 50,9% и составляет от 40,95 до 45,91 случаев на 100 тыс. взрослого населения города. Количество госпитализированных с переломами средней зоны лица выросло с 614 до 2014 в последнем десятилетии, прирост к исходному уровню составил 328%. В структуре травмы средней зоны лица лидирующую позицию занимают ее переломы без нарушения окклюзионных взаимоотношений, хотя отмечается ежегодный прирост доли переломов верхней челюсти, количество ее повреждений увеличилось в 5,8 раз к исходному уровню (рис. 2) и наблюдается в пределах от 13,2% до 43,4% в различные годы.
Рис. 2. Динамика костных повреждений средней зоны лица.
Для оценки характера переломов средней зоны лица была использована модифицированная нами классификация 2000 г. Распределение переломов средней зоны произведено на 2 группы А и В:
Группа А – переломы средней зоны лица без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей.
А1. Латеральная группа. Перелом наружного края и наружной стенки глазницы.
А2. Нижне-латеральная группа. Перелом скуло-глазнично-верхнечелюстного (СГВЧ) комплекса, включая изолированный перелом дна глазницы.
A3. Верхне-медиальная группа. Перелом носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса.
А4. Верхняя группа. Повреждения верхнего края и верхней стенки глазницы.
Группа В – переломы верхней челюсти.
В1. Трансверзальный перелом верхней челюсти (Le-For I)
В2. Челюстно-лицевое разъединение (Le-For II)
В3. Черепно-мозговое разъединение (Le-For III).
В4. Сагиттальный перелом верхней челюсти (Gheren)
Большинство переломов 61,3% составили переломы типа А, тип В наблюдался у 38,7% госпитализированных. Среди переломов группы А наиболее часто локализация была в пределах СГВЧ комплекса (А2) из них 4,8% так называемые «взрывные переломы» нижней стенки орбиты, среди повреждений верхней челюсти отмечалась по Le-For II (В2). Такая частота распределения локализаций переломов средней зоны лица в целом соответствует опубликованным данным о встречаемости различных типов переломов среди госпитализированных в специализированные стационары челюстно-лицевого профиля (рис. 3).
Рис.3 Распределение пациентов с переломами средней зоны лица в зависимости от их локализации.
Во всех случаях травма средней зоны лица являлась сочетанной, дополнительные повреждения органов представлена в таб.2.
Таблица 2.
Сочетание повреждений областей тела с травмой средней зоны лица на 100 обследованных.
Вид повреждения | ГРУППА А | ГРУППА В |
Ушиб головного мозга | 20,1 | 78,0 |
Сотрясение головного мозга | 69,9 | 22,0 |
Перелом основания и свода черепа | 1,2 | 29,0 |
Перелом нижней челюсти | 5,7 | 17,7 |
Перелом ребер | 2,8 | 28,0 |
Травма зубов | 4,4 | 19,8 |
Раны мягких тканей лица | 24,9 | 34,7 |
Ушибы, гематомы мягких тканей лица | 37,5 | 67,7 |
Переломы конечностей | 4,7 | 24,6 |
Травма органов брюшной полости | 2,1 | 21,3 |
Повреждения глазного яблока | 14,3 | 20,5 |
Субарахноидальное кровоизлияние. Внутрижелудочковое кровотечение | 2,6 | 19,8 |
травмы грудной клетки | 11,9 | 42,0 |
другая травма | 18,4 | 41,5 |
Итого | 220,5 | 466,6 |
Анализ сочетанной патологии показал, что в группе В ее количество в 2,1 раза больше (р<0,05), чем у пациентов группы А. На каждого поступившего приходится от 2 до 6 дополнительной травмы других анатомических областей тела. В 31,3% случаев отмечено повреждение 2-х анатомических областей, в 40,7% от 2-х до 5-ти, и в 28,0% больные доставлены с повреждениями более 5 анатомических областей. С легкой, средней и тяжелой степенью больные чаще всего находились на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, где на каждого обследованного больного, приходилось в среднем от 1,6 до 3,6 дополнительной травмы других частей тела на 100 обследованных. С увеличением количества поврежденных нарастает тяжесть общего состояния больного, что требует лечения в условиях реанимационного отделения. Среди сочетанной патологии наиболее часто отмечалась ЗЧМТ, практически у 100% обследованных, ОЧМТ достоверно (р<0,001) чаще в 24,1 раза отмечена в группе больных с повреждениями верхней челюсти, сопровождающаяся в 19,8 случаях на 100 обследованных САК и ВЖК.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
