Системное воспаление у больных с метаболическим синдромом и острыми респираторными вирусными инфекциями. Возможности коррекции (стр. 1 )

На правах рукописи

ТРОШИНА

ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

СИСТЕМНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ У БОЛЬНЫХ
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ И ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ВИРУСНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.

ВОЗМОЖНОСТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.05 – внутренние болезни

14.00.10 – инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Тюмень – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

Член-корреспондент РАМН,

Доктор медицинских наук,

профессор

Академик РАМН,

Доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, д. м.н., профессор,

ГОУ ВПО Московский медико-стоматологический университет Росздрава
(г. Москва)

Доктор медицинских наук, профессор,

филиал НИИ кардиологии Сибирского отделения РАМН
«Тюменский кардиологический центр», (г. Тюмень)

Доктор медицинских наук, профессор

ГОУ ВПО Московская медицинская академии им. Россздрава
(г. Москва)

Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится «____»_____________2009 года на заседании Диссертационного совета при ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 625023. г. Тюмень,
ул. Одесская, 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Росздрава по адресу:
625023. г. Тюмень, ул. Одесская, 61.

Автореферат разослан «____»_____________2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Эксперты ВОЗ рассматривают метаболический синдром (МС) как новую пандемию XXI века, охватывающую индустриально развитые страны, что может оказаться демографической катастрофой. [I Международный конгресс по преддиабету и МС, 2005] Распространенность МС в два раза превышает распространенность сахарного диабета, этим недугом страдает около 25% взрослого населения и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение его темпов роста на 50%. [Первые Российские рекомендации ВНОК по диагностике и лечению метаболического синдрома, 2008].

Клиническая значимость заболеваний, объединенных рамками МС, заключается в том, что их сочетание ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний и сахарного диабета, которые занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (инфаркт, инсульт) у больных с МС в 3-4 раза выше, по сравнению с лицами, страдающими одним из заболеваний, например, артериальной гипертонией без метаболических нарушений [Amar D. Zhang H., 2002, Aaron I. Vinik, 2005].

Выделение понятия МС имеет большое клиническое значение, поскольку метаболические нарушения при правильном лечении являются обратимыми, можно добиться исчезновения или уменьшения выраженности основных его проявлений [ и др., 2005].

По современным представлениям, именно в изменении характера питания и физической активности следует искать причины столь масштабного распространения ожирения и МС [Mohanty P. 2004, James A. 2006]. Огромную роль в формировании метаболического синдрома играет сама жировая ткань, которую стали рассматривать как активную часть эндокринной и иммунной систем, а одним из новых факторов патогенеза МС - наличие хронического системного воспаления в организме [Hotamisligil G S et al, 2003]. Воспалительный ответ при ожирении начинается непосредственно в адипоцитах [Brent E., 2004, Dandona P., 2005, Wellen K. E. et al., 2005, Neels J. G. et al., 2006]. Избыточное потребление пищевых веществ, и как следствие этого - ожирение, способствует повышению в плазме воспалительных цитокинов, СРБ, лейкоцитов, с хронической активацией иммунной системы. Системное воспаление способно вызывать метаболические нарушения, прежде всего – нарушения обмена липидов, липопротеидов, углеводов, развитие инсулинорезистентности (Khovidhunkit W. et al., 2004, Sonnenberg G. E. et al., 2006]. Многочисленные воспалительные медиаторы (TNF-α, IL-1, IL-6) и маркеры (СРБ-hs, фибриноген) высоко коррелируют со степенью ожирения и маркерами инсулинорезистентности, многие являются прогностическими критериями сердечно-сосудистого риска. Дисбаланс гормональной регуляции гомеостаза с развитием хронической активации иммунной системы при ожирении может истощать резервные возможности иммунитета, заболеваемость и тяжесть определенных видов [Dovio A. et al., 2001, Lui et al., 2002]

При развитии любой воспалительной реакции в организме всегда взаимодействуют эндотелий, тромбоциты, лейкоциты, коагуляционная система плазмы и система комплемента, нарушения на этих уровнях и обусловливают все проявления МС. Установлено, что все составляющие МС способствуют развитию внутрисосудистого тромбообразования [Alessi M. C., Juhan-Vague I., 2006, Alberti K., Zimmet P. Z., 2008].

К прогрессированию системного воспаления могут привести многие экзогенные факторы: питание, хроническая или острая инфекция, вследствие схожего проатерогенного ответа организма с каскадом медиаторов воспаления, изменением липидного спектра, развитием инсулинорезистентности [Espinola-Klein C., 2006]. Рядом работ показана роль острых инфекционных процессов в возникновении фатальных осложнений соматических заболеваний, таких как острый инфаркт, инсульт и др. [Schillinger M., 2005]. Некоторые авторы рассматривают грипп и ОРВИ, как самостоятельный фактор сердечно-сосудистого риска [, 1990, , 2004, Lindsberg P. et al., 2003, Smeet L. Et al., 2004].

По данным Centers for disease control and prevention and control of influenza (2003, США), у пациентов с сердечно-сосудистой патологией леталь­ность от гриппа и ОРВИ возрастает в 52 раза, а с комбинацией хро­нических болезней (СД и сердечно-сосуди­стыми нарушениями), летальные исходы регистрируются в 240 раз чаще, чем в группе практи­чески здоровых. Концепция отсроченной смерти при гриппе, по данным США, базируется на многочисленных клинических наблюдениях, которые сви­детельствуют, что гриппозная ин­фекция сопровождается обострением хронической соматической патологии (сердечно-сосудистой, респираторной, болезней обмена) Simonsen L. et al., 1999, Schillinger M., 2005].

Современное лечение метаболического синдрома предусматривает коррекцию всех метаболических составляющих (ожирения, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений углеводного обмена) [, и др., 2005]. Приоритетным лечебным мероприятием является изменение образа жизни, коррекция массы тела, c положительным влиянием на все звенья патогенеза МС, в том числе на иммунологическую реактивность [, 2006].

Все вышеизложенное позволяет сделать вывод об актуальности проблемы формирования и прогрессирования системного воспаления на стыке соматической и инфекционной патологии. Своевременная диагностика и патогенетически обоснованная коррекция метаболических нарушений позволит снизить уровень маркеров системного воспаления, улучшить иммунный статус, минимизировать нарушения в системе гемостаза, уменьшить тяжесть течения ОРВИ и риск прогрессирования сердечно-сосудистой патологии.

Цель исследования

Установить особенности формирования и клиническое значение системного воспаления у больных с метаболическим синдромом и ОРВИ, с оценкой возможности коррекции метаболических нарушений с целью снижения риска прогрессирования соматических нарушений и развития бактериальных осложнений ОРВИ.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязь структуры пищевого рациона с критериями абдоминального ожирения, уровнем липидов, инсулина, лептина, кортизола, индекса инсулинорезистентности.

2. Изучить показатели маркеров системного воспаления, параметры иммунологического статуса в зависимости от гормональных, метаболических нарушений, инсулинорезистентности, особенностей питания.

3. Установить зависимость между уровнем системного воспаления, метаболическими параметрами и нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.

4. Оценить возможности модификации образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела в коррекции метаболических нарушений, активности системного воспаления, изменений в тромбоцитарно-коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.

5. Оценить возможности комплексной медикаментозной терапии с достижением целевых параметров артериальной гипертензии, липидных нарушений, углеводного обмена в коррекции активности системного воспаления, изменений в системе гемостаза.

6. Выявить особенности клинического течения ОРВИ у больных с МС в зависимости от метаболических, воспалительных параметров и нарушений в системе гемостаза.

7. Проанализировать влияние ОРВИ на состояние сердечно-сосудистой системы, параметры углеводного обмена, маркеры системного воспаления, показатели тромбоцитарно-коагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза.

8. Выявить особенности клинического течения ОРВИ у больных с МС на фоне достижения целевого уровня снижения массы тела и на фоне комплексной медикаментозной коррекции метаболических нарушений.

9. Оценить возможности применения ацетилсалициловой кислоты в разгар и период реконвалесценции у больных с МС.

10. Разработать алгоритм ведения пациентов с МС и ОРВИ, программу диспансерного наблюдения с рекомендациями по включению больных с метаболическим синдромом в группу риска для проведения обязательной вакцинопрофилактики.

Научная новизна исследования

В ходе комплексного исследования доказано, что у больных с ожирением и метаболическим синдромом дисбаланс питания и нарастание ИМТ способствуют повышению уровня маркеров системного воспаления, нарушению гормонального статуса, дисбалансу в иммунной системе, нарушениям в тромбоцитарном, коагуляционном и фибринолитическом звеньях гемостаза. Выявлено, что клиническое течение ОРВИ, формирование бактериальных осложнений со стороны бронхо - легочной системы, осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, особенности периода реконвалесценции у больных с метаболическим синдромом, зависят от степени ожирения, критериев абдоминального ожирения, наличия артериальной гипертензии, липидного спектра, нарушений углеводного обмена, маркеров системного воспаления и показателей тромбоцитарно-коагуляционного звеньев гемостаза.

Впервые установлено, что снижение массы тела и комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений у пациентов с метаболическим синдромом со снижением уровня маркеров системного воспаления, коррекцией нарушений в тромбоцитарно-коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза положительно влияет на тяжесть течения острых респираторных вирусных инфекций.

Впервые продемонстрировано, что достижение целевых параметров снижения массы тела, углеводного обмена, артериальной гипертензии, липидных спектра у пациентов с МС позволяет снизить уровень маркеров системного воспаления, улучшить показатели тромбоцитарного, коагуляционного, фибринолитического звеньев гемостаза, с возможностью снижения прогрессирования факторов риска ССС, нарушений углеводного обмена, формирования бронхо-легочных осложнений ОРВИ.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по целесообразности комплексной оценки пищевого рациона у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом с целью рациональной коррекции ожирения.

С целью раннего выявления высокого уровня системного воспаления и повышения активности свертывающей системы, для определения старта медикаментозной коррекции у пациентов с метаболическим синдромом с умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний рекомендовано определение маркеров системного воспаления и маркеров претромботического состояния (СРБ-hs, фибриноген, РФМК/PAI-1).

С целью снижения тяжести течения ОРВИ, уменьшения риска формирования бактериальных осложнений, уменьшения риска прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, особенно в период реконвалесценции рекомендуется проведение своевременной диагностики и патогенетически обоснованной коррекции метаболических нарушений c достижением целевого уровня снижения массы тела, артериального давления, системного воспаления, дислипидемии, нарушений углеводного обмена и нарушений в системе гемостаза.

При отсутствии достижения целевого уровня снижения массы тела показана комплексная медикаментозная терапия (агонисты имидазолиновых рецепторов, статины, метформин), оптимально снижающая уровень системного воспаления, инсулина, инсулинорезистентности, активацию свертывающей системы и снижение фибринолиза.

Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с МС в разгар и период ранней реконвалесценции позволит минимизировать нарушения в тромбоцитарном звене гемостаза и профилактировать прогрессирование факторов риска ССС.

Результаты исследования позволили разработать практические рекомендации для врачей общей практики с алгоритмом диагностики, лечения и профилактики МС

Методические рекомендации и алгоритм ведения пациентов с метаболическим синдромом и ОРВИ, который поможет практикующим врачам в определении тактики ведения пациентов с целью ранней диагностики бактериальных осложнений, прогрессирования сердечно-сосудистой патологии, нарушений углеводного обмена.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Дисбаланс питания у больных с ожирением и МС ассоциирован с формированием хронического системного воспаления наряду с дисбалансом липидов, гиперинсулинемией, гиперлептинемией, инсулинорезистентностью.

2. Повышенный уровень системного воспаления у больных с МС взаимосвязан с дисбалансом в иммунной системе, с нарушениями в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.

3. Коррекция метаболических нарушений (модификация образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела, комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений) наиболее оптимально позволяют снизить показатели системного воспаления, липидного спектра, нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном, фибринолитическом звеньях гемостаза.

4. ОРВИ у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом имеют особенности клинического течения: стертое начало, длительное течение, частое формирование бактериальных осложнений, повышение симптоматики со стороны ССС, с декомпенсацией артериальной гипертензии, прогрессированием нарушений углеводного обмена.

5. Тяжесть течения, длительность, формирование бактериальных осложнений ОРВИ зависят от степени выраженности метаболических нарушений (ожирения, дислипидемии, наличия артериальной гипертензии, нарушений углеводного обмена, уровня системного воспаления, нарушений в системе гемостаза).

6. Коррекция метаболических нарушений (модификация образа жизни с достижением целевого уровня снижения массы тела и комплексная медикаментозная коррекция метаболических нарушений) позволяет снизить показатели системного воспаления, улучшить иммунологический статус и нарушения в системе гемостаза, а также снизить риск формирования бактериальных, сердечно-сосудистых осложнений ОРВИ.

7. Применение ацетилсалициловой кислоты у пациентов с МС в разгар и ранний период реконвалесценции ОРВИ позволит снизить риск формирования нарушений со стороны ССС.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в работу многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава, в практическую работу научно-консультативного отделения института терапии Тюменского отделения Южно-Уральского научного центра РАМН, используются в лекционных курсах и учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО Тюменская Государственная Академия Росздрава РФ.

На основании положений исследования разработаны: методическое пособие по комплексной оценке пищевого рациона у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом с целью рациональной коррекции ожирения, практические рекомендации для врачей общей практики по диагностике, лечению и профилактике МС, методические рекомендации с алгоритмом ведения пациентов с метаболическим синдромом и ОРВИ

Полученные результаты использованы в разработке программы диспансерного наблюдения пациентов с МС, с рекомендациями по включению пациентов с МС в группу риска при проведении ежегодной вакцинопрофилактики.

Работа поддержана грантом Мин. Образования и науки (Постановление)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 33 печатные работы, в том числе восемь статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК;

монография «Ожирение, воспаление и инфекция»;

разработаны рекомендации для врачей: «Питание и иммунная система у пациентов с ожирением», «Метаболический синдром: алгоритм диагностики, лечения и профилактики в амбулаторной практике», «Особенности ведения пациентов с метаболическим синдромом и острыми респираторными вирусными инфекциями» (утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА г)

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2005); научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2006); областной научно-практической конференции инфекционистов (Тюмень, 2006); XIV Национальном Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007); IX конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 2007), Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал - 2007»); V терапевтическом форуме актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008)

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 260 страницах, состоит из обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии. Работа содержит 37 таблиц и 5 рисунков. Список литературы включает 299 наименований, в том числе 80 отечественных и 219 зарубежных публикаций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 300 человек, в том числе - 120 пациентов с ожирением I, II и III степени (IOTF 1997), 120 больных с метаболическим синдромом (АТР III, 2001) и 60 практически здоровых лиц – контрольная группа. Нарушения углеводного обмена (НУО) оценивали по диагностическим критериям нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999).

Согласно критериям ATP III (2001), самым значимым диагностическим критерием метаболического синдрома является абдоминальное ожирение с окружностью талии (ОТ) больше 102см для мужчин и больше 88 см для женщин, для абдоминального ожирения показатель (окружность талии/окружность бедер) ОТ/ОБ у мужчин > 1,0, у женщин > 0,85 (Дедов, 2004).

1 группа: ожирение I степени, ИМТ 30,0–34,9 кг/м2 (n=60).

2 группа: ожирение II и III степени, ИМТ – 35,0 кг/м2 и более (n=60).

3 группа: ожирение II и III степени, артериальной гипертензией 2 степени и дислипидемией II b типа (n=60).

4 группа: ожирение II и III степени, артериальной гипертензией 2 степени и дислипидемией II b типа, нарушением углеводного обмена (с нарушением гликемии натощак (НГН) – 30 человек, с нарушением теста толерантности к глюкозе (НТГ) – 30 человек) (n=60).

Критериями исключения явились: сахарный диабет, наличие ИБС, ОНМК в анамнезе, геморрагические диатезы и нарушения пищевого поведения, хронические заболевания внутренних органов инфекционно-аллергической природы (описторхоз, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания), злокачественные заболевания, системные заболевания соединительной ткани, эндокринная этиология ожирения (синдром Кушинга, гипотиреоз), вирус иммунодефицита человека, семейная дисбеталипопротеинемия, неконтролируемая артериальная гипертензия (не поддающейся лекарственной терапии) и артериальная гипертензия 3 стадии, воспалительные заболевания кишечника (синдром мальабсорбции)

Все пациенты с артериальной гипертензией 1 и 2 степени, на момент включения в группу имели умеренную степень риска по шкале SCORE, не были привержены к регуляной гипотензивной терапии, получали антигипертензивную терапию (ингибитор АПФ + индапамид). Фенотип дислипидемии у всех пациентов c метаболическим синдромом соответствовал II b типу.

Контрольная группа состояла из 60 здоровых лиц, (38 женщин и 22 мужчины) в возрасте от 22 до 47 лет, медиана возраста которых составила 39 лет. В группу контроля не включались пациенты с отягощенной наследственностью по ожирению и сахарному диабету.

Амбулаторный прием больных, их обследование, наблюдение и терапия проводились на базе «Института терапии» Тюменского отделения ЮУНЦ РАМН и многопрофильной клиники ГОУ ВПО ТГМА Росздрава в течение гг. У всех обследуемых лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, клинический минимум, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы плазмы, мочевой кислоты, креатинина, общего белка и белковых фракций, билирубина, фибриногена плазмы. Инструментальные методы включали ЭКГ, при необходимости гастороскопию, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы.

Для выполнения поставленных задач и достижения цели исследования, было запланировано несколько этапов работы.

1 этап исследования - оценка факторов формирования системного воспаления у больных с ожирением и метаболическим синдромом:

-оценка фактического питания (пищевой рацион с определением суточной энергетической ценности, макронутриентного состава – белки, жиры (НЖК, МНЖК, и ПНЖК), простые и сложные углеводы) Оценивалось количество употребляемых пищевых волокон, микроэлементов и витаминов. Полученные результаты позволили проанализировать характер питания в зависимости от степени повышения массы тела. Все пациенты в течение 5 дней заполняли дневник питания, записи анализировали с расчетом суточного калоража, с оценкой режима питания и состава пищевого рациона. Физическую активность пациентов оценивали по трем степеням активности (низкая, средняя, высокая), по результатам заполнения опросника.

- Гормональный спектр (уровень кортизола, лептина, инсулина).

- Липидный спектр (уровень ОХС, ТГ и ЛПВП, концентрация ЛПОНП, ЛПНП и коэффициент атерогенности).

-маркеры системного воспаления: С-реактивный белок (СРБ), фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), количество лейкоцитов в периферической крови и концентрации фибриногена, ПАИ-1.

- параметры иммунологического статуса: концентрация интерферона-гамма (IFN-γ), уровень JgA, JgM, JgG.

- показатели плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза

Рис. 1. Протокол исследования

2 этап исследования – коррекция метаболических параметров группы обследования с определением маркеров системного воспаления, параметров иммунологического статуса, плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза при:

- модификации образа жизни, с достижением целевого уровня снижения массы тела

- комплексной медикаментозной корреции метаболических параметров (гипотензивная терапия, гиполипидемическая, гипогликесмческая)

3 этап исследования - регистрация ОРВИ в течение года, с подробным анализом особенностей клинического течения у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом и разной степенью метаболической коррекции и определением маркеров системного воспаления, параметров иммунологического статуса, плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза:

-у пациентов, не приверженных к лечению

-у пациентов с достижением целевого уровня снижения массы тела

- у пациентов с комплексной медикаментозной коррекцией без снижения массы тела

4 этап исследования – сравнительная оценка применения АСК в разгар и период ранней реконвалесценции ОРВИ у больных с МС:

-не приверженных к коррекции метаболических параметров

- с комплексной медикаментозной коррекцией метаболических параметров

В группу пациентов с МС были включены больные с артериальной гипертонией 1 и 2 степени, с умеренным риском по шкале SCORE, не превышающее более 4% 10-летний риск смерти от ССЗ в популяциях с высоким риском ССЗ.

Отбор пациентов проводили на базе многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии с 2004 г. Анализ случаев ОРВИ проводился в гг. Подробно анализировали жалобы, анамнез заболевания и жизни, выясняли отягощенную наследственность, данные объективного осмотра и результаты обследования пациентов.

Специальные методы обследования

Биохимические исследования венозной крови проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Chem Well Awarness Technology (США), контрольные сыворотки “Humatrol” фирмы Human. Определение уровней общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛПНП) и холестерина липопротеидов высокой плотности (ХЛПВП) проводили с использованием набора реагентов серии «Витал-Европа», производитель Vital Diagnostics SPb. Триглицериды плазмы крови (ТГ) – ферментативным фотометрическим тестом с глицерол-3-фосфатоксидазой. Исследование гликемии в плазме крови методом глюкозооксидаза/пероксидаза, с применением наборов фирмы BioSystems. Тест толерантности к глюкозе: забор крови проводили натощак и через 2 часа после дачи 75г глюкозы, определение гликемии проводили тем же способом. Количественное определение содержания фибриногена в плазме крови проводили на коагулометре Solar, хронометрический метод по Clauss, контрольные плазмы “Технология – стандарт”.

Определение количества ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) проводили в плазме иммуноферментным методом на полуавтоматическом иммуноферментном анализаторе «Immunochem -2100» (производитель High Tecnology, США), тест-система: Technozym PAI-1 Eliza kit (Тechnoclon Gmb H, Аustria), реактивы фирмы «БИОХИММАК».

Количественное определение в плазме крови фактора некроза опухоли - α (TNF - α) и интерферона-γ (IFN - γ) проводили иммуноферментным методом, реактивы фирмы «БИОХИММАК». С – реактивный белок сыворотки (СРБ-hs) определяли методом «высокочувствительный латекс», турбидиметрически. Определение иммуноглобулинов сыворотки крови (Ig A, Ig M, Ig G) – иммуноферментным методом (ИФА), фирма «Хема-Медика», С-Петербург, автоматический анализатор Chem Well Awarness Technology (США). Малая когулограмма – коагулометр Тромб-4 (реактивы «технология-стандарт»)

Агрегацию тромбоцитов исследовали с помощью стандартного турбодиметрического метода [153], с использованием двухканального лазерного анализатора агрегации тромбоцитов «BIOLA 230-2» (НПФ «Биола», Россия) [154]. Изучалась спонтанная агрегация тромбоцитов и индуцированная агрегация (индуктор агрегации АДФ в концентрации 20 мкМ). Обработка агрегатограмм проводилась средствами программы AGGR, версия 2,60 НПФ «Биола» 2001 [154].

Идентификация вирусов проводилась методом флюоресцирующих антител (МФА), на базе вирусологической лаборатории ФГУЗ Центр гигиены по Тюменской области.

Исследования крови по теме диссертации проводили на базе клинико – биохимической лаборатории многопрофильной клиники ТГМА, лаборатории Областной больницы интенсивного лечения, лаборатории Тюменского отдела Южно - Уральского Научного центра РАМН, Областной клинической больнице №2. Гемоцитологические исследования проводили на гематологическом автоматическом анализаторе MEDONIC CA-670, оценивали абсолютное количество лейкоцитов, дополнительно число лимфоцитов и сегментоядерных нейтрофилов. Использовали контрольные материалы Hospitex diagnostics.

Методы статистического анализа

Анализ материалов исследования проводился на персональном компьютере IntelPentium IV с помощью программы STATISTICA, версия 6 для MS Windows. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование соответствия распределения количественных признаков проводилось с помощью критерия Шапиро-Уилка, в результате чего установлено, что более 94% исследуемых количественных признаков не соответствуют распределению Гаусса. Непрерывные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха (25 и 75 процентиль). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для качественных признаков различия установлены путем проверки нулевой статистической гипотезы с использованием критерия «хи-квадрат» по Пирсону («Pearson Chi-square») для независимых групп. Сравнение двух зависимых групп проводилось с использованием критерия Вилкоксона (количественные признаки) и критерия «МакНемара» («MacNemar Chi-square»). Анализ взаимосвязи двух признаков устанавливался с использование коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе особенностей фактического питания в исследуемых группах у 90% пациентов с ожирением и МС регистрировали избыточную калорийность суточного рациона, нарушение режима питания, баланса по основным макро - и микронутриентам, максимально выраженные в группе с ожирением II-III ст. и МС независимо от наличия нарушений углеводного обмена.

В группе пациентов с ожирением II-III степени и МС фактическая калорийность суточного рациона составляла 170% от необходимого количества (рис. 2). С увеличением ИМТ в рационе пациентов обнаружен достоверный рост как абсолютного, так и относительного количества жиров и простых углеводов (рис 3). Обеспеченность пищевыми волокнами пациентов с ожирением II-III степени и МС составляла 30,2% от необходимой.

Рис. 2. Относительная энергетическая ценность суточного рациона

		ожирение II-III   МС с НУО   МС без НУО
ожирение I

Рис. 3. Доля макронутриентов в составе суточного рациона

Примечание: ** - p<0,01 *** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

У пациентов обследованных групп увеличено количество холестерина в пище (p<0,05), потребление которого положительно коррелирует с ИМТ (r=0,44 р>0,05) и ОТ (r=0,48 р>0,01), и достоверно повышено абсолютное и относительное содержание НЖК, на фоне снижения относительного количества ПНЖК, относительно контроля (таблица 1).

При анализе содержания микроэлементов и витаминов достоверных отличий между группами получено не было. Обнаружили снижение магния, цинка, витамина А и С в рационе пациентов всех групп, по сравнению с суточной потребностью. По данным литературы, у лиц, потребляющих магний менее рекомендованных суточных норм, достоверно повышается уровень C-реактивного белка [Dana E. King et al., 2005]. Недостаток цинка индуцирует угнетение активности натуральных киллеров, и митоген-зависимую пролиферацию лимфоцитов. Подобный статус способствует развитию аутоиммунной патологии [Walker C.F., 2005]. Витамин С влияет преимущественно на неспецифическое звено иммунитета, повышая синтез макрофагальных белков, белков системы комплемента, усиливая неспецифическую резистентность организма и противовирусный иммунитет, витамин А играет немалую роль в поддержании функциональной способности натуральных киллеров и цитотоксических лимфоцитов [Erickson et al., 2000].

Таблица 1

Количество потребляемого холестерина, пищевых волокон и жирных кислот Me(25-75 процентиль)

Показатель	Контроль n=60	Ожирение I n=60	Ожирение II-III n=60	МС без НУО n=60	МС с НУО n=60
Доля ПВ, %.	59,362 (47,8÷75,1)	52,9 (46,1÷65,9)	47,0* (37,4÷54,5)	32,2** (26,5÷34,4)	36,2** (26,5÷34,4)
Холестерин, г	0,356 (0,25÷0,507)	0,361 (0,263-0,54)	0,549* (0,432÷0,578)	0,563* (0,436÷0,789)	0,512* (0,423÷0,745)
Доля НЖК,%	8,1 (6,9÷11,9)	12,3* (10,8÷13,6)	21,8** (15,2÷29,3)	16,9* (14,1÷21,3)	16,1* (12,1÷19,4)
Доля МНЖК, %	12,7 (11,5÷ 15,7)	11,6 (8,9÷ 14,2)	25,8 (7,3÷ 33,5)	17,9 (11,2÷18,6)	18,6 (15,6÷25,6)
Доля ПНЖК, %	11,2 (10,6÷12,7)	10,8 (7,9÷12,3)	9,4* (9,2÷17,9)	7,9* (7,1÷15,7)	8,1* (6,9÷13,7)

Примечание: * - p<0,05 ** - p<0,01 *** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой U критерий Манна-Уитни.