Рассеянный склероз в Амурской области – 35-летнее проспективное исследование (эпидемиология, клиническое течение, исходы) (стр. 2 )

Отмечено колебание показателя смертности больных РС за период наблюдения – от 1,2 на 100 тыс. в 1997 г. до 0,1 в 2003 г. Подъем смертности наблюдался в период с 1996 по 2000 гг., что можно связать с общей тенденцией повышения смертности, снижения продолжительности жизни населения области в эти годы (рис. 3).

Рис. 3. Динамика показателя смертности больных РС.

Наиболее частыми причинами смерти явились соматические заболевания, онкопатология, а также септические осложнения. В случаях, когда непосредственной причиной смерти являлся РС или его прямые осложнения, отмечался быстрый темп прогрессирования (СП ≥ 0,7 б/г), длительность заболевания не превышала 15 лет. Смерть в результате септических осложнений за счет нагноившихся пролежней, уросепсиса отмечена в различные сроки от начала заболевания – при небольшой длительности болезни с быстро прогрессирующим течением и при длительности заболевания более 15-20 лет у обездвиженных больных с нарушением функции тазовых органов. Сопутствующие заболевания, как причина смерти, отмечены в основном у больных с медленным и умеренным темпом прогрессирования, что согласуется с результатами других исследований (Попова Т. Ф., 1994; , 2004; Larsen J. P., 1985; Lauer K., 1990).

В 1985 г. распространенность РС по районам области была неравномерной – от 12,8 до 54,3 на 100 тыс. населения. В настоящее время колебания этого показателя составляют от 15,6 до 40,8 на 100 тыс. населения. Изменились и показатели заболеваемости по отдельным районам – от 0,3 до 1,8 на 100 тыс. населения в настоящее время (в 1985 г. – от 0,56 до 3,6 на 100 тыс.). Поскольку северные и южные районы области, а также восточные и западные значительно отличаются по климатическим и погодным условиям, проведено сравнение показателей заболеваемости и распространенности между этими районами. Достоверные отличия выявлены только по показателям распространенности между северными и южными районами, что скорее связано с большей плотностью населения на юге области.

По данным исследования 1985 г. были выделены северная и южная зоны, отличающиеся по показателям заболеваемости и распространенности РС. Как на один из факторов, возможно играющих роль в неравномерном распределении РС в пределах области, было указано на различие почв в этих зонах и низкое содержание в них ряда микроэлементов и их сочетаний (медь, цинк, кобальт) в южных районах (, 1986; , , 1986). Проведенный повторно расчет показателей РС в этих зонах в 2005 г. выявил, что эта тенденция сохраняется и в настоящее время, хотя данные значительно изменились (табл. 2).

Таблица 2

Показатели заболеваемости и распространенности РС в

северной и южной зонах Амурской области, М ± m

Показатели	1985 г.	2005 г.
Северная зона	Южная зона	р	Северная зона	Южная зона	р
Население (тыс. человек)	242,1	792		164,5	723,1
Количество больных	34	291		46	237
Распространенность	18,4 ± 4,13	33,4 ± 3,43	р < 0,05	28,98 ± 5,6	30,54 ± 6,33	р > 0,05
Заболеваемость	0,96 ± 0,3	1,59 ± 1,0	р > 0,05	0,72 ± 0,26	0,85 ± 0,43	р > 0,05

Основные изменения с 1985 г. – это увеличение количества больных в северных районах, население же в них за эти годы сократилось более значительно по сравнению с южными, и показатели распространенности оказались выше, чем в 1985 г., а показатели заболеваемости снизились. Такая ситуация возникла в результате значительных изменений социально-экономической жизни в 90-е гг. ХХ столетия – падение промышленного и сельскохозяйственного производства, рост безработицы, снижение доходов населения и, соответственно, повышение смертности и отток населения из области. Все эти процессы, несомненно, оказали влияние и на эпидемиологические показатели РС, а в связи с убылью населения и, особенно, за счет его миграции, в отдельных районах они не отражают истинную картину.

Выявленные изменения эпидемиологических показателей, неравномерность распространения заболевания по районам области дают возможность предположить наличие внешних факторов, на них влияющих.

В последние десятилетия как в нашей стране, так и за рубежом в ряде исследований указывается на связь показателей распространенности и заболеваемости РС с ухудшением экологической обстановки, проживанием вблизи промышленных предприятий и в экологически неблагополучных районах, а также влияние этих факторов на течение заболевания ( и др., 2003; Докучаева Н. Н., 2006; , 2007; , 2009; Lauer K., 1989; 1995; Riise T., Boiko A., Granieri E. et al., 1997; Montomoli C. et al., 2002; Pugliatti M. et al., 2006).

Другой причиной, влияющей на эпидемиологические показатели РС, называют ухудшение социально-экономических условий в обществе, ведущее к состоянию затяжного стресса. Так, в 90-е гг. ХХ столетия, в условиях перехода в нашей стране к рыночным отношениям, что сопровождалось падением промышленного и сельскохозяйственного производства, ростом безработицы, ухудшением демографической ситуации, в ряде регионов отмечен рост заболеваемости РС: в Ленинградской, Нижегородской областях, в городах Ярославле, Новосибирске ( и др., 2001; , 2001; , и др., 2004; и др., 2006).

Анализируя связь заболеваемости РС с экологическими факторами, мы провели ее сопоставление с уровнем выбросов загрязняющих веществ как по области в целом, так и по отдельным районам. При этом достоверной связи между этими показателями не получено (r = 0,34, t = 1,59, р = 0,12). Отчасти это можно объяснить отсутствием в области крупных промышленных центров, а также отсутствием полной экологической оценки региона. Кроме того, подъем заболеваемости РС в 90-е гг. произошел на фоне спада производства и, соответственно, даже улучшении экологической обстановки. Отмечено только некоторое увеличение показателей заболеваемости в районах, по которым проходит транссибирская железнодорожная магистраль в сравнении с остальными (р = 0,054), что совпадает с данными неврологов города Иркутска ( и др., 1990). Косвенно об участии экологических факторов в возникновении РС может говорить несколько более высокая, хотя и недостоверная, заболеваемость городского населения по сравнению с сельским: 1,19 ± 0,17 и 0,99 ± 0,19 на 100 тыс. соответственно (р > 0,05).

Для уточнения влияния на заболеваемость РС социальной напряженности в обществе, проведено сравнение показателей в районах с «благоприятной» и «неблагоприятной» ситуацией по ряду категорий, наиболее характеризующих выраженность социального стресса: демографической ситуацией, уровнем занятости населения, безработицы, денежных доходов и других. По большинству из них не получено достоверных различий, хотя в ряде случаев показатели различались. Так, в районах с низкой занятостью населения в производстве заболеваемость РС составила 0,95 ± 0,13, в сравнении в более «благополучных» районах – 0,70 ± 0,12 на 100 тыс. населения (р > 0,05), в районах с различным уровнем доходов – 0,85 ± 0,12 и 0,79 ± 0,14 на 100 тыс. соответственно (р > 0,05). В то же время, проведенная оценка значения острого и хронического стресса как фактора риска РС по методу "случай-контроль" выявила достоверную ассоциацию развития заболевания с наличием в анамнезе хронического стресса, что подтверждает значение этого фактора риска.

Ситуации затяжного стресса являются одними из значимых в развитии РС. Но необходимо учитывать и другие внешние и внутренние факторы риска, а также индивидуальную переносимость стресса, обусловленную личностными особенностями. Аналогичный вывод можно сделать и о влиянии хронической интоксикации и экологических вредностях. Полученные результаты подтверждают мультифакториальность этиологии РС, т. е. ни один фактор не действует как единственный.

Таким образом, по показателям распространенности РС Амурская область по-прежнему относится к зоне среднего риска. Тенденции эпидемиологических показателей РС в области за прошедшие годы выявляют на первый взгляд некоторое противоречие: сохранение и даже умеренный рост распространенности с одновременным снижением заболеваемости, что особенно четко прослеживается в северных районах. Этот факт мы объясняем значительным снижением численности населения области с начала 90-х гг. на фоне социально-экономических преобразований.

За счет снижения заболеваемости и большого процента длительно болеющих с началом заболевания еще в 70-е, 80-е и даже 60-е годы ХХ столетия произошло "накопление" больных в более старших возрастных группах, что не совсем типично для этого заболевания. Здесь также прослеживается роль изменившейся демографической ситуации – старение населения, миграция молодых людей за пределы области, в том числе больных РС, особенно имевших родственников, жилье в других регионах. Пациенты со "стажем" заболевания оказались менее мобильны.

Следующее, что обращает внимание – это четкое снижение заболеваемости среди мужчин с начала 90-х гг. и, соответственно, изменение соотношения мужчин и женщин, больных РС. Этот момент, также как и снижение заболеваемости по области в целом, нельзя объяснить только демографическими процессами. Возможно, здесь играет роль волнообразность заболеваемости РС, наличие "микроэпидемий", причины которых не ясны.

По-прежнему сохраняется неравномерность показателей по районам области, в настоящее время они более высоки в районах с большей плотностью населения, преимущественно на юге и в областном центре. Нами не получено достоверной связи заболеваемости в районах с различной экологической обстановкой и некоторыми факторами характеризующими социальную напряженность. На перераспределение больных, по-видимому, в большей мере повлияли социально-экономические факторы, приведшие к миграции населения. С этими же причинами мы связываем и умеренный подъем заболеваемости в 90-е гг. ХХ столетия. Учитывая размеры миграционного оттока в эти годы, можно предполагать, что заболеваемость РС в области могла быть намного выше при его отсутствии.

Выраженные миграционные процессы, начавшиеся в 90-е гг. ХХ столетия, внесли изменения в демографическую ситуацию области и оказали влияние на эпидемиологические показатели РС, в результате в отдельных районах они не отражают истинную картину распространенности и заболеваемости и затрудняют оценку других факторов, возможно на них влияющих.

Кроме того, в литературе отмечается, что существенным недостатком метода сравнения заболеваемости на конкретной территории в определенный промежуток времени с конкретными внешними факторами является отсутствие учета индивидуальных факторов риска, а также достаточная возможность ошибки из-за скрытой третьей переменной (Lauer K., 1995; 1999). В нашем исследовании мы находим подтверждение этому факту, т. к. не выявлено четкой связи заболеваемости с анализируемыми внешними факторами. Кроме того, нестабильная социально-демографическая ситуация делает ряд исследований еще более недостоверными. В этом случае возрастает роль исследований факторов риска РС при помощи метода "случай-контроль", который в большей мере учитывает индивидуальные факторы с учетом возрастных периодов, предшествующих заболеванию.

2.2. Исследование факторов риска рассеянного склероза

Изучение факторов риска развития РС проведено по методу "случай-контроль" у жителей Амурской области, преимущественно сельских районов и городов численностью населения менее 100 тыс., с включением 128 пар больной-контроль, соответствующих по возрасту(± 5 лет), полу, месту рождения (в Амурской области или за ее пределами). Данное исследование является повторным, первое проведено в 2002 г. среди населения двух городов (Благовещенск и Белогорск) с включением 98 пар больной-контроль.

При проведении анализа мест рождения больных РС и их родителей, а также местом жительства до 15 лет и после, в сравнении с контрольной группой, не установлено достоверной ассоциации с риском развития РС. Вместе с тем, выявлено, что больные РС достоверно чаще указывали на смену места жительства более чем в двух регионах как до, так и после 15 лет. Чаще это были семьи военнослужащих и специалистов, работающих на крупных стройках (Зейская, Бурейская ГЭС, БАМ). В литературе указаний на частую смену места жительства как фактор риска РС мы не нашли.

Результаты исследования, выявившие достоверные ассоциации РС с рядом анализируемых факторов, представлены в таблице 3.

При исследовании инфекционных агентов выявлена достоверная связь раннего проявления герпетической инфекции в возрасте до 7 лет с риском развития РС. Также больные чаще указывали на частые ангины, бактериальные и другие инфекции (отит, синусит, пневмония, урологические инфекции, гепатит), особенно до 15-летнего возраста, хотя эти различия и не были статистически достоверными. Значение инфекций в развитии РС отмечают многие исследователи, считая что, по-видимому, любая инфекция может являться внешним фактором риска заболевания (, , Бойко А. Н., 1997; , 1997; Andersen O. et al., 1993; Lauer K. 1995; Granieri E. et al., 2001).

В нашем исследовании проживание в возрасте до 15 лет вблизи предприятий химической (р = 0,018) и металлургической промышленности – после 15 лет (ρ = 0,004), имело достоверную связь с развитием заболевания. Пациенты также чаще указывали на наличие вблизи проживания угольных разрезов, золотодобывающих рудников или драг, но связь оказалась недостоверной. Выявлена достоверная ассоциация РС при контакте больных с красками до 15 лет (р = 0,033). В возрасте после 15 лет – с кислотами, щелочами, другими реактивами и ядохимикатами, удобрениями, хотя разница с контрольной группой не достоверна. Влияние неблагоприятной экологической обстановки и хронических интоксикаций на риск развития РС подтверждено во многих исследованиях ( и др., 2003; и др. 2004; Гончарова З. А., 2009; Casetta I. et al. 1994; Montomoli C. et al. 2002).

Таблица 3

Факторы риска рассеянного склероза в популяции Амурской области,

анализ 128 пар больной-контроль

Факторы	Больные РС	Контроль	ПС	ИД	ρ
Смена жительства более чем в 2-х регионах в возрасте до 15 лет	9	2	4,76	1,01-22,51	0,03
Смена жительства более чем в 2-х регионах в возрасте после 15 лет: За пределами области В пределах области	15 10	5 1	3,14 10,41	1,12-8,79 1,32-82,03	0,039 0,005
Герпетическая инфекция до 7 лет	30	11	3,26	1,55-6,83	0,0022
Проживание вблизи химических предприятий в возрасте до 15 лет	8	1	8,47	1,04-68,71	0,018
Проживание вблизи металлургических предприятий в возрасте после 15 лет	16	4	4,43	1,44-13,64	0,004
Длительный контакт с красками в возрасте до 15 лет	7	1	5,20	0,63-42,79	0,033
Преобладание в диете мясных продуктов в возрасте до 15 лет	27	11	2,84	1,34-6,08	0,008
Употребление домашнего мяса: в возрасте до 15 лет в возрасте после 15 лет	81 75	42 36	3,53 3,62	2,11-5,91 2,15-6,09	0,00001 0,00001
Контакт с с/х животными в возрасте до 15 лет	55	35	2,00	1,14-3,38	0,013
Вакцинация против клещевого энцефалита	18	7	2,83	1,14-7,03	0,035
Хронический стресс в анамнезе	56	35	2,07	1,25-3,48	0,009
Курение когда либо Курение до 15 лет	54 5	38 0	1,73	1,06-2,9	0,05 0,03

При исследовании особенностей питания выявлена достоверная ассоциация РС с преобладанием в диете мясных продуктов в возрасте до 15 лет и с употреблением в пищу домашнего мяса как до 15 лет, так и после. Больные РС несколько чаще, хотя и не достоверно, указывали на более частое употребление молока в возрасте до 15 лет. Тип питания с преобладанием мясных продуктов, как фактор риска РС, связывают с влиянием на иммунорегуляцию – белковые антигены, попадая в организм в детском возрасте при повышенном употреблении мяса, могут стимулировать аутоиммунные реакции по механизму перекрестного реагирования наподобие белков вирусов и бактерий. Есть мнение, что употребление в пищу животных жиров ведет к ослаблению антиоксидантной емкости организма и активации перекисного окисления липидов. Накопление высокотоксичных продуктов окисления ведет к деструкции клеточных мембран и нарушению проницаемости гематоэнцефалического барьера, что создает возможность контакта специфических белков мозга и клеток иммунной системы (, 1997; и др., 1999; , 2009; Tola M. R. et al., 1994; Lauer K., 1995).