У пациентов с РС достоверно чаще были контакты с различными домашними животными по сравнению с контрольной группой (р = 0,008, ПС – 0,24, ИД – 0,08-0,75), в возрасте до 15 лет – достоверно чаще содержались сельскохозяйственные животные (р = 0,013), после 15-летнего возраста – несколько чаще собаки (р = 0,07) и птицы (р = 0,06). Наши данные совпадают с результатами других исследований, предполагающих участие персистирующего вируса от животных в качестве неспецифического стимулятора аутоиммунных реакций при РС (Гусев Е. И., , Бойко А. Н., 1997; , 1997; , 2003; Flodtn V. et al., 1988; Cook S. D. et al., 1996).
Также у больных чаще, по сравнению с контролями, имеются указания на наличие в анамнезе аллергических реакций, ЧМТ в возрасте до 15 лет, дополнительных вакцинаций (кроме гриппа), острых стрессовых ситуаций, частого употребления алкоголя, но полученные различия не являются статистически достоверными, за исключением дополнительной вакцинации по клещевому энцефалиту (р = 0,035), что нуждается в уточнении.
Больные РС достоверно чаще указывали на наличие хронического психоэмоционального стресса в анамнезе (р = 0,009). Эта причина, как возможный фактор риска развития заболевания или его обострений, активно обсуждается в литературе (, 2002; и др., 2004; Grant I. et al., 1989; Goodin D. S., Johson K. P., 1999; Buljevac D. et al., 2003). Достоверные сведения получены по факту курения, в том числе при начале его до 15 летнего возраста (р = 0,03).
Таким образом, при анализе факторов риска развития РС у больных в Амурской области мы подтвердили влияние на развитие заболевания ряда причин, выявленных при аналогичных исследованиях в других регионах, что повышает их достоверность. Кроме того, зафиксирована ассоциация РС с частой сменой места жительства как в пределах области, так и по стране, что, по-видимому, можно рассматривать как стрессовый фактор, связанный с переменой климата, условиями жизни, а также и самим фактом переезда.
Выявленная ассоциация с длительными психотравмирующими ситуациями подтверждает значимость этого фактора в развитии заболевания и согласуется с ростом эпидемиологических показателей в период ухудшения социально-экономической обстановки в области. Проведенное эпидемиологическое исследование также подтверждает, что риск развития РС трудно связать с какой-либо одной определенной причиной, существует ряд факторов, способных вызвать нарушение иммунорегуляции у генетически предрасположенных лиц.
По всем факторам риска, имевших ассоциации с риском развития РС в нашем исследовании, достоверных связей с вариантом течения заболевания не получено. Однако все же при течении РС с быстрым прогрессированием больший процент больных отметили частое употребление домашнего мяса в возрасте до 15 лет (р = 0,077, ПС – 0,35, ИД – 0,12-0,99), раннее проявление герпетической инфекции (р = 0,093, ПС – 0,38, ИД – 0,14-1,03, а также факт рождения в многодетной семье (р = 0,034, ПС – 0,3, ИД – 0,12-0,83).
Еще одним важным фактором риска, влияющим на развитие РС, является наличие аналогичного заболевания в семье. Частота семейных случаев в Амурской области в 2005 г. составила 5,0%, выявлено 10 семей, в которых было 18 больных с достоверным и четверо с вероятным диагнозом РС. По данным 1986 г. – таких семей было две (четверо больных).
Повторные случаи РС в наших наблюдениях прослеживались в родословной как по вертикали, так и по горизонтали. "Родоначальниками" болезни в большинстве случаев были женщины (6 семей), повышенный риск повторяемости установлен у дочерей, реже у братьев и сестер. Характерен полиморфизм клинических проявлений, вместе с тем отмечено более быстрое прогрессирование заболевания у братьев (в семьях брат-сестра) и, в меньшей степени, у дочерей (в семьях мать-дочь). Наблюдались все варианты течения, в том числе быстро прогрессирующее, а так же и ППРС, что редко встречается в семейных случаях.
2.3. Динамика клинической картины рассеянного склероза в
Амурской области за период гг.
В настоящее время в отечественной литературе имеются работы, посвященные изучению естественного течения РС в ходе проспективных исследований на большом количестве больных, что позволяет проследить закономерности его течения и факторы, влияющие на прогноз заболевания. Однако сообщения о возможном патоморфозе клинической картины РС единичны, причем имеются указания на тенденцию к более благоприятному течению заболевания (, Иерусалимский А. П., 2006; , 2007). В Новосибирске проведено сравнение двух групп больных РС, обследованных в 1983 и 2002 гг., выявлено, что в группе 2002 г. больший процент длительно (более 20 лет) болеющих, больше пациентов с низким баллом по EDSS, медленнее СП. В западном регионе Республики Беларусь вывод о трансформации в более благоприятную форму делается на основании увеличения продолжительности первой ремиссии при различных вариантах дебюта, а также снижения уровня стойкой утраты трудоспособности. Других данных об изменении клинической картины мы в отечественной литературе не нашли.
С целью изучения возможного патоморфоза клинической картины РС в Амурской области проанализированы особенности течения у заболевших в 60-е, 70-е, 80-е, 90-е годы прошлого столетия и до 2005 г. включительно.
Выявлены изменения дебюта: увеличение возраста (р < 0,001), выше процент полисимптомного начала, несколько чаще стали встречаться чувствительные, стволовые, мозжечковые нарушения (табл. 4).
Таблица 4
Дебют РС в период с гг.
Показатели | До 1970 г. | гг. | гг. | гг. | гг. |
Количество больных | 16 | 72 | 87 | 85 | 32 |
Возраст дебюта | 22,5 ± 1,7 | 25,0 ± 0,8 | 28,01 ± 0,8 | 31,1 ± 0,9 | 27,3 ± 1,5 |
Дебют, %: моносимптомный полисимптомный | 75 25 | 63 37 | 52,1 47, | 45,9 54,1 | 46,9 53,1 |
Симптомы дебюта, %: Двигательные Чувствительные Зрительные Глазодвигательные Головокружение Мозжечковые Тазовые нарушения Боли | 50,0 18,8 37,5 12,5 12,5 | 63 24,7 24,7 8,2 4,1 13,7 4,1 | 64,6 30,2 18,8 11,5 4,2 26 1,1 2,1 | 64,7 36,5 22,4 9,4 11,8 22,4 3,5 8,2 | 68,8 40,6 6,3 15,6 6,3 12,5 6,3 6,3 |
Для сравнения особенностей течения РС в динамике у заболевших в различные временные периоды проведен анализ достижения его основных этапов – 5 лет после дебюта в баллах по EDSS, время достижения умеренной и тяжелой инвалидизации (3 и 6 баллов по EDSS). Учитывая неполную информацию о заболевших в периоды гг. и гг. статистическая обработка, сравнение результатов проводились между группами заболевших в 70-е, 80-е, 90-е годы (табл. 5).
Изменилось соотношения РРС / ППРС – отмечено четкое нарастание последнего с 13,9% при начале заболевания в 70-е гг. до 24,7% в 90-е гг.; в последние 5 лет наблюдения его процент также остается достаточно высоким – 21,8%.
При анализе клинических проявлений РС у заболевших в различные временные периоды выявлено достоверно более быстрое достижение инвалидизации 3 и 6 баллов по EDSS (p < 0,01) и более тяжелая инвалидизация через 5 лет от начала болезни у пациентов заболевших в 90-е годы по сравнению с 70-ми (р < 0,01). При начале заболевания в этот же временной период отмечены более высокая СП (р < 0,05), короче сроки достижения стойкой нетрудоспособности – определение 2-ой группы инвалидности (р < 0,001). При РРС больные быстрее достигали вторичного прогрессирования, были короче 1-я и 2-я ремиссии. На тенденцию к более быстрому прогрессированию заболевания в 90-е гг. также указывают и увеличение возраста дебюта, больший процент больных с ППРС.
Таблица 5
Динамика клинических показателей РС за период гг., M ± m
№ | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Показатели | До 1970г. | гг. | гг. | гг. | гг. | р |
Кол-во больных | 16 | 72 | 87 | 85 | 32 | |
М:Ж | 1:1,3 | 1:1,7 | 1:0,95 | 1:1,9 | 1:4,3 | |
Возраст дебюта | 22,5±1,7 | 25,0±0,8 | 28,01±0,8 | 31,1±0,9 | 27,3±1,5 | р2,3 < 0,05 р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,01 |
Длительность болезни, лет | 26,6±2,3 | 17,9±1,1 | 14,4±0,7 | 9,1±0,4 | 3,8±0,3 | - |
РРС, % ППРС, % | 100 / 0 | 86,1 / 13,9 | 80,5 / 19,5 | 75,3 / 24,7 | 78,2 / 21,8 | - |
ВДВП при РРС, лет* | 15,9±2,3 | 12,4±0,8 (n – 56) | 10,6±0,6 (n – 60) | 8,2±0,5 (n – 37) | - | р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,01 |
1-я ремиссия, лет | 6,0±1,4 | 3,9±0,5 | 3,2±0,4 | 2,6±0,3 | 1,1±0,2 | р2,4 < 0,01 |
2-я ремиссия, лет | 3,7±1,3 | 2,6±0,3 | 1,7±0,2 | 1,8±0,2 | 0,9±0,5 | р2,3,4 < 0,05 |
5 лет – EDSS, баллы | 1,9±0,5 | 2,6±0,2 | 3,1±0,2 | 3,5±0,2 | р2,4 < 0,01 | |
EDSS 3 балла, лет* | 11,8±2,6 | 7,3±0,7 | 5,2±0,4 | 4,0±0,3 (n – 78) | 2,0±10,3 (n – 18) | р2,3,4 < 0,01 р3,4 < 0,05 |
EDSS 6 баллов, лет * | 19,6±4,2 | 15,0±1,0 (n – 58) | 12,1±0,6 (n – 56) | 8,5±0,5 (n – 45) | - | р2,3 < 0,05 р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,001 |
СП, бал/год | 0,25±0,14 | 0,47±0,04 | 0,47±0,03 | 0,6±0,04 | - | р2,4 < 0,05 р3,4 < 0,01 |
Сроки определения 2 группы инвалидности, лет* | 15±2,4 | 10,4±0,8 (n – 60) | 8,7±0,6 (n – 74) | 5,0±0,4 (n – 65) | 3,44±0,5 (n – 9) | р2,4 < 0,001 р3,4 < 0,001 |
EDSS (последний осмотр), баллы | 6,8±0,5 | 6,1±0,2 | 5,6±0,2 | 4,8±0,2 | 3,4±0,3 | - |
* анализ проведен среди пациентов, достигших этих показателей, также исключены умершие и уехавшие.
Сроки наблюдения за пациентами, заболевшими в 90-е гг., короче, кроме того, часть из них уже получает иммуномодулирующую терапию, что затруднит проследить естественное течение болезни в дальнейшем. Тем не менее, процент вступивших во вторичное прогрессирование при ремиттирующем течении в первые 10 лет от начала заболевания у этих пациентов выше – 50%, чем при начале болезни в 70-е годы – 30,1% (р < 0,05) и в 80-е – 34,3% (р > 0,05). Также выше количество больных, достигших инвалидизации по шкале EDSS 6 баллов в эти же сроки. По всей группе больных из заболевших в 90-е гг. – это 41,2%, в сравнении с заболевшими в 70-е гг. – 25% (р = 0,05), в 80-е гг. – 24,1% (р > 0,05). Изменения клинической картины наблюдались преимущественно при РРС, достоверных изменений при ППРС у заболевших в различные годы не выявлено; обращает внимание относительно невысокий для этого типа течения возраст дебюта, особенно при начале болезни в последние годы. Существенных различий в изменении клинической картины РС у мужчин и женщин не отмечено.
Таким образом, в Амурской области в 90-е гг. ХХ столетия, по сравнению с предыдущими десятилетиями, наблюдается тенденция к более быстрому прогрессированию РС, в основном за счет РРС. Как отмечалось выше, в эти годы отмечено и увеличение показателей заболеваемости и смертности при РС. Выявленная динамика эпидемиологических показателей с одновременным утяжелением течения заболевания дали возможность предположить наличие факторов, оказавших на них воздействие. Мы допускаем связь этих изменений со значительным ухудшением социально-экономической обстановки в области в 90-е гг. ХХ столетия, что привело к состоянию затяжного стресса в обществе.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
