Рассеянный склероз в Амурской области – 35-летнее проспективное исследование (эпидемиология, клиническое течение, исходы) (стр. 1 )

На правах рукописи

КАРНАУХ ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

Рассеянный склероз в Амурской области –

35-летнее проспективное исследование

(эпидемиология, клиническое течение, исходы)

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Иркутск – 2011

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный консультант – доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

;

доктор медицинских наук, профессор

;

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «___» ________2011 г., в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Иркутск, м/н Юбилейный, 100.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «__» ___________2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на многолетнюю историю изучения, рассеянный склероз (РС) остается одной из ведущих проблем клинической неврологии.

Актуальность изучения РС и его эпидемиологических тенденций обусловлена неясностью этиологии, неравномерным распределением в различных странах и регионах, поражаемостью преимущественно лиц молодого возраста и высокой инвалидизацией. Эпидемиологические исследования во всем мире в последние десятилетия выявили значительное увеличение распространенности РС, что связывается с улучшением выявляемости, увеличением продолжительности жизни, урбанизацией, ухудшением экологической обстановки, внедрением патогенетических методов лечения, реабилитации и симптоматической терапии (, , 2004; , 2005; , 2006; Lauer K., 1995; Robertson N. P. et al., 1995; Rosati G. et al., 1996; Pugliatti M. et al., 2006).

Вместе с те м, во многих регионах отмечается и истинный рост заболеваемости РС (, , 2001; , , 2001; и др. 2001; , 2007; Tassinari T. et al., 2001). Знания об эпидемиологических тенденциях РС в конкретном регионе позволяют оценивать общее количество больных, планировать объем диагностической, лечебной, реабилитационной помощи, главное же – проливают свет на вопросы этиологии и патогенеза заболевания (, , 2002; , Бойко А. Н., , 2003; Granieri E. et al., 1993; Boiko A. N. et al., 1995; Kurtzke J. F., 1995; Wallin M. T. et al., 2004).

Следует отметить, что длительных эпидемиологических, проспективных исследований РС, охватывающих несколько десятилетий, в нашей стране немного, также немногочисленны исследования закономерностей естественного течения заболевания (, 1975; ,1998; , 2005; , 2005, 2006).

Этиология РС остается пока неизвестной. Наиболее обоснованной считается мультифакториальная теория – заболевание возникает у генетически предрасположенных лиц в результате внешних воздействий. Неясность этиологии и географическая неравномерность распространения заболевания определяют необходимость проведения эпидемиологических исследований для выявления потенциальных внешних факторов. Установление этих факторов в перспективе имеет большое значение не только в плане ранней диагностики, определения прогноза, но и проведения профилактических мероприятий в группах риска, в частности, среди членов семей больных РС (, , 1987; , , 1997; , 1997; , , 2004; Davenport C. B., 1922; Kurtzke J. F., 1980; Poser C. M., 1981; Lauer K., 1995; Lassmann H., 2002).

Одним из моментов, определяющих медико-социальную значимость заболевания, является его неуклонно прогрессирующий характер течения, неизбежно приводящий к инвалидизации пациентов. В литературе преимущественно освещается структура инвалидности, в разных регионах процент инвалидов среди больных РС доходит до 78% и более. Анализу причин, влияющих на инвалидизацию, внимания уделяется меньше (, 1997, 2004; и др., 2002; и др., 2005; и др., 2008). Вместе с тем определение факторов, влияющих на трудоспособность больного, может помочь в решении вопросов профилактики ранней инвалидизации при этом заболевании.

Появление в арсенале терапии РС иммуномодулирующих препаратов требует четкого подхода к оценке варианта течения болезни, ее прогноза с целью рационального выбора того или иного вида лечения. Кроме того, для ведения больных РС на различных стадиях заболевания, разработки реабилитационных мероприятий, требуется не только оценка неврологического статуса, клинических проявлений, но и «внутренней картины болезни». Эти сведения можно получить при изучении психоэмоционального статуса, а также качества жизни, связанного со здоровьем ( и др., 2001, 2002; и др., 2003, 2006; и др., 2005, 2007).

Ранее в нашей области проводилось описательное эпидемиологическое исследование (, 1986). В 2002 г. проведено первое аналитическое исследование, позволившее оценить роль факторов внешней среды на развитие РС среди населения двух городов. Также изучалась клиническая картина, варианты течения, некоторые психологические особенности больных ( и др., ).

Накопленный клинический материал, данные о больных РС с 60-х годов ХХ столетия позволяют провести анализ эпидемиологических тенденций РС за длительный период времени, оценить естественное течение заболевания, а также возможный патоморфоз клинической картины.

Цель исследования – изучить динамику распространенности, заболеваемости, клинических проявлений и исходы рассеянного склероза в популяции Амурской области за период гг.

Основные задачи исследования:

1. Изучить в динамике заболеваемость и распространенность рассеянного склероза в Амурской области в целом, а также по районам и в северо-западной и юго-восточной зонах.

2. Проследить естественное течение рассеянного склероза, а также возможный патоморфоз клинической картины; сравнить течение заболевания у переселенцев и родившихся в Амурской области. Изучить сроки развития рассеянного склероза у переселившихся в Амурскую область в возрасте до 15 лет и позже.

3. Проанализировать клинику и течение семейного рассеянного склероза в Амурской области.

4. Исследовать роль факторов риска возникновения рассеянного склероза в популяции Амурской области, их возможное влияние на течение заболевания.

5. Уточнить возможное влияние экзогенных факторов на возникновение и динамику заболеваемости рассеянным склерозом в регионе – экологической обстановки, климатических особенностей, социальных факторов.

6. Изучить факторы, влияющие на инвалидизацию и сроки ее наступления у больных рассеянным склерозом (медицинские, психологические, социальные).

Научная новизна. Впервые в Дальневосточном регионе, на примере популяции Амурской области, проведено проспективное комплексное клинико-эпидемиологическое исследование, оценившее эпидемиологические показатели РС, их динамику, клинику за 35-летний период. Выявлено волнообразное изменение заболеваемости с тенденцией к ее снижению в последние годы наблюдения.

Впервые изучена динамика эпидемиологических показателей РС в условиях миграции населения, связанной с его оттоком и ухудшением социально-экономической обстановки – снижение заболеваемости в районах с более выраженным миграционным оттоком.

Впервые, на примере популяции Амурской области, изучено естественное течение РС за 35-летний период методом анализа достижений основных событий (3 и 6 баллов EDSS, состояние по EDSS через 5 лет от начала болезни, сроков достижения вторичного прогрессирования). Выявлен патоморфоз клинической картины в виде утяжеления течения болезни, более быстрого прогрессирования в 90-е гг. ХХ столетия.

Впервые, с максимальным охватом больных РС среди сельского населения и малых городов Амурской области, исследованы факторы риска РС методом «случай-контроль». Выявленные ассоциации РС с ранним проявлением герпетической инфекции, проживанием вблизи предприятий химической, металлургической промышленности, особенностями питания, контактом с сельскохозяйственными животными подтверждают значимость этих факторов в развитии заболевания. Впервые выявлена ассоциация с частой сменой места жительства, ранним началом курения, подчеркивается значимость хронических психоэмоциональных стрессов.

Впервые в Дальневосточном регионе проанализированы клиника и течение семейного РС.

Впервые проведен анализ сроков установления стойкой нетрудоспособности в зависимости от клинических характеристик. Проанализировано при различных сроках установления нетрудоспособности психоэмоциональное состояние больных, качество жизни, тип отношения к болезни. Выявлено, что установление стойкой нетрудоспособности в первую очередь связано с течением заболевания, скоростью прогрессирования, и в ранние сроки происходит при менее выраженном неврологическом дефиците, чем при более позднем. Психоэмоциональное состояние больных, качество жизни в большей мере страдают при ранней потере трудоспособности. Предложены мероприятия по профилактике ранней нетрудоспособности.

Теоретическая и практическая значимость.

Исследование экзогенных факторов риска и возможного их участия в возникновении РС имеет значение для раскрытия этиологии и патогенеза этого тяжелого заболевания.

Анализ клиники РС за длительный период наблюдения показал возможность флюктуации симптомов и течения болезни под влиянием факторов внешней среды.

Данные по динамике эпидемиологических показателей и клинической картины, особенностей течения, исходов заболевания могут быть использованы для научного обоснования планирования медицинской и социальной помощи больным РС.

Уточнение вариантов течения болезни, исследование качества жизни, психологических особенностей, типа отношения к болезни, используются при разработке тактики ведения пациентов, реабилитационных мероприятий, определения прогноза и трудоспособности.

Данные по факторам, оказывающих влияние на сроки определения стойкой нетрудоспособности, должны учитываться для профилактики ранней инвалидизации больных РС и решении экспертных вопросов.

Внедрение результатов работы.

Результаты изучения течения РС, его патоморфоза, прогностических факторов, психо-эмоциональных особенностей больных, используются неврологами лечебно-профилактических учреждений для составления индивидуальных, дифференцированных планов ведения пациентов.

Результаты, полученные в ходе исследования, используются на кафедре неврологии АГМА на базе областной клинической больницы и муниципальных больниц города Благовещенска, включены в содержание лекций и семинаров для интернов, ординаторов, врачей-неврологов при повышении квалификации на ФУВе.

Материалы включены в методические рекомендации для врачей, ординаторов, интернов «Диагностика и лечение рассеянного склероза», «Клинически изолированный синдром при рассеянном склерозе. Диагностика, дифференциальная диагностика».

Положения, выносимые на защиту:

1.  35-летнее исследование РС в Амурской области выявило умеренный рост его распространенности, тенденцию к снижению заболеваемости в последние годы наблюдения при сохраняющейся значительной неравномерности эпидемиологических показателей в районах.

2.  Анализ естественного течения РС у больных в период гг. выявил утяжеление клинической картины заболевания при его начале в 90-е гг., что совпадает с ухудшением социально-экономической ситуации в Амурской области.

3.  Выявленные достоверные факторы риска развития РС, аналогичные таковым в других регионах и странах, повышают их значимость в этиологии заболевания и свидетельствуют о его мультифакториальной природе. Впервые выявлены ассоциации РС с частыми сменами места жительства, как в пределах Амурской области, так и по стране, с курением в возрасте до 15 лет.

4.  За анализируемый период возросло количество семейных случаев РС, их частота составляет 5 %.

5.  Раннее установление стойкой нетрудоспособности в большей мере зависит от активности течения РС (скорость прогрессирования заболевания и частота обострений). При этом наблюдаются более выраженные психоэмоциональные нарушения, снижение качества жизни, дезадаптивные типы отношения к болезни.

Апробация работы. Основные результаты работы представлены на III Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: современные тенденции» (Новосибирск, 2007); областной научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы демиелинизирующих заболеваний в Амурской области» (Благовещенск, 2008); городской конференции неврологов города Хабаровска «Рассеянный склероз: ранняя диагностика и лечение» (Хабаровск, 2008); Дальневосточной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: современные подходы к диагностике и лечению, медико-социальные и организационные аспекты» (Хабаровск, 2008); IV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Рассеянный склероз: трудности диагностики и курации» (Новосибирск, 2009); IX Международном конгрессе «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2010); заседаниях Амурского отделения Всероссийского научного общества неврологов (2007, 2008, 2009, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 64 печатные работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, две методические рекомендации, учебно-методическое пособие.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 277 страницах, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 68 таблицами, 40 рисунками. Список литературы содержит 176 отечественных и 230 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.  Материалы и методы исследования

Общая характеристика больных. Для анализа основных эпидемиологических показателей использовались данные о больных РС с началом заболевания с 60-х гг. ХХ столетия до 2005 г. включительно. Сведения о распространенности представлены на две даты – 1.01.1985 г. (325 больных) и 1.01.2005 г. (283 больных). Показатели заболеваемости получены с учетом новых случаев заболевания в период с 1970 по 2005 гг. В исследование включены пациенты с достоверным диагнозом РС по критериям C. M. Poser et al., (1983 г.). Начало заболевания определено по времени появления первых симптомов. Время диагностики – по году установления диагноза. Диагноз большинству пациентов (97%) установлен в неврологических отделениях областной и городских больниц города Благовещенска. В последующем больные наблюдались в динамике, осматривались амбулаторно, на дому или проходили лечение в условиях стационаров.

Для описания клинической картины РС и ее динамики отобраны 292 пациента с началом заболевания в период с 1970 по 2005 гг. чью судьбу мы смогли проследить не менее 5 лет. Динамика клинической картины прослежена у заболевших в 70, 80, 90-е годы прошлого столетия. Учитывались следующие показатели: возраст дебюта и его особенности, время достижения вторичного прогрессирования (ВДВП), длительность 1-ой и 2-ой ремиссии, время достижения по шкале EDSS 3 и 6 баллов, показатели по EDSS через 5 лет от начала заболевания, скорость прогрессирования (СП), сроки наступления стойкой нетрудоспособности. У заболевших с гг. оценивались только особенности дебюта, вариант течения, длительность ремиссий. Течение заболевания у больных, получающих иммуномодулирующую терапию, прослежено до момента начала лечения.

Сроки наступления стойкой утраты трудоспособности изучены у 202 больных РС, наблюдавшихся с 70-х годов ХХ столетия до 2005 г. Проведен их анализ у заболевших в различные годы, а также клинические показатели (время достижения по шкале EDSS 3 и 6 баллов, EDSS через 5 лет от начала заболевания, СП, ВДВП, показатель экзацербаций), психоэмоциональное состояние (уровень тревожности и депрессии), качество жизни, тип отношения к болезни при различных сроках ее наступления.

Изучение возможных факторов риска развития РС проведено по методу "случай-контроль" с исследованием 128 пар больной-контроль. В группу больных вошли пациенты с достоверным диагнозом РС по критериям C. M. Poser . Для каждого больного подбирался контроль, соответствующий по возрасту (± 5 лет), полу, национальности, месту рождения (в Амурской области или за ее пределами) и, по-возможности, месту жительства в возрасте до 15 лет. В контрольную группу вошли здоровые добровольцы из числа студентов, ординаторов, интернов, медперсонала и больные с другой неврологической и соматической патологией, исключая демиелинизирующие, а также наследственные и воспалительные заболевания нервной системы.

Исследование качества жизни (КЖ), связанного со здоровьем, проведено у 94 пациентов с различными вариантами течения РС. Обследование проводилось в период ремиссии или прогрессирования заболевания. В контрольную группу вошли 94 здоровых респондента, соответствующие по возрасту (± 5 лет) и полу. Одновременно исследовались уровни личностной тревоги и депрессии. Определение типа отношения к болезни проведено у 103 больных РС с различной длительностью и степенью тяжести заболевания.

Анализ результатов лечения иммуномодулирующими препаратами проведен у 32 больных РС, 16 пациентов получали копаксон (глатирамера ацетат) в течение 3-х лет и 16 – бетаферон в течение 2-х лет. В динамике оценивались клинические данные – количество обострений, показатель по EDSS, а также КЖ, уровень тревоги и депрессии.

Эпидемиологические исследования. В Амурской области учет больных РС по обращаемости ведется с 1955 г., с 1980 г. начато активное выявление и учет пациентов. В 1986 г. подведены итоги первого эпидемиологического исследования РС. В последующем, ежегодно, сверялись сведения о заболеваемости в каждом районе и городе, прослеживалась динамика состояния больных. Согласно этим данным, на кафедре неврологии и нейрохирургии Амурской государственной медицинской академии создан банк больных РС, содержащий информацию о динамическом наблюдении.

Основные эпидемиологические показатели, рассчитываемые на 100 тыс. населения: 1) распространенность – количество больных РС, проживающих на данной территории; 2) заболеваемость – ежегодное число новых случаев РС за предшествующий период времени; 3) смертность – количество умерших больных, страдавших РС.

Наблюдая больных с начала 80-х годов, мы имели возможность оценить эпидемиологические показатели не только в последующие десятилетия, но и за предыдущее, с учетом более раннего начала заболевания. Показатели заболеваемости, распространенности рассчитывались в популяции в целом, а также по полу и в возрастных группах. Для нивелирования влияния половых и возрастных структур применялся метод стандартизации показателей – использовалась стандартная международная европейская популяция (Waterhouse J., 1976).

Кроме того, основные эпидемиологические показатели (заболеваемость, распространенность) рассчитывались как для всей области, так и по районам. Для полноты характеристики популяции Амурской области, а также социальных, экологических, демографических сведений, использовались данные федеральной службы государственной статистики по Амурской области, результаты переписи населения 2002 г., данные областного центра Госсанэпиднадзора, государственные доклады "О состоянии и об охране окружающей среды в Амурской области" за 2005, 2008 гг.

Клиническое исследование. Диагноз РС устанавливался в соответствии с критериями C. M. Poser et al., (1983) на основании клинической картины и течения заболевания, у заболевших с 2001 г. – по критериям W. I. Mc Donald  et al., (2001). На каждого больного заполнялась клиническая карта, разработанная кафедрой неврологии Новосибирского медицинского института (, 1988) и адаптированная нами, отражающая основные данные по течению заболевания, трудовой маршрут, основные клинические показатели и их динамику (состояние по шкале EDSS, показатель экзацербаций, СП). Состояние нервной системы изучалось в динамике, для чего привлекались документы первичных осмотров неврологов районов, амбулаторные карты поликлиник, истории болезни предыдущих поступлений.

Оценка тяжести неврологического дефицита больных РС проводилась в стадию ремиссии или стабилизации заболевания при ремиттирующем течении, а при прогрессирующем – в стадию прогрессирования. С этой целью использовалась двойная оценочная система J. F. Kurtzke (1983) в модификации H. L. Weiner, G. W. Ellison (1983), включающая оценку по функциональной шкале (FS) и по шкале состояния инвалидизации (EDSS).

По течению выделяли основные варианты: ремиттирующий, вторично прогрессирующий, первично прогрессирующий. Для характеристики течения заболевания применяли оценку достижения основных событий: состояние по шкале EDSS через 5 лет от начала заболевания, сроки достижения легкой инвалидизации – 3 балла и тяжелой – 6 баллов по EDSS.

Для оценки быстроты нарастания неврологического дефицита использовалось понятие «скорость прогрессирования» (СП), которая рассчитывалась как отношение показателя степени инвалидизации в баллах к длительности болезни в годах (б/г). По темпу прогрессирования выделены: медленный темп – СП ≤ 0,3 б/г., умеренный – 0,3 < СП < 0,7 б/г, быстрый – СП ≥ 0,7 б/г (, 1988). Показатель экзацербаций рассчитывался как отношение числа обострений к длительности болезни в годах.

Исследование факторов риска рассеянного склероза. С целью изучения влияния факторов риска на возникновение и течение РС проведено эпидемиологическое исследование по методу случай-контроль с исследованием 128 пар больной-контроль.

Эпидемиологические данные получены путем заполнения анкеты, разработанной международной рабочей группой по изучению эпидемиологии РС при Норвежской академии наук и письменности в Осло и дополненной сотрудниками кафедры неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета ( и др., 2003). В анкету для больных нами были введены краткие сведения о заболевании.

Анкета включала три раздела: демографические данные, информацию о семейном медицинском анамнезе и вопросы о наличии и времени тех или иных событий, заболеваний или контактов с внешними факторами. Заполнение анкет больными или контролями происходило при участии автора или сотрудника кафедры, при необходимости давались пояснения.

Статистический анализ проводился с использованием программ Statistica 6.0. Рассчитывался показатель соотношений (ПС) по методу Woolf и его интервал 95% достоверности (ИД). Достоверность ПС оценивали по показателю χ² с коррекцией по Yates или Фишеру (в случае, если показатели были менее 5). Различия считались достоверными при р < 0,05.

Изучение качества жизни и некоторых психо-эмоциональных особенностей больных рассеянным склерозом. КЖ исследовалось при помощи русскоязычной версии общего опросника оценки качества жизни – MOS SF-36, включающего 8 шкал: физическое функционирование (ФФ), ролевое физическое функционирование (РФФ), боль (Б), общее здоровье (ОЗ), жизнеспособность (Ж), социальное функционирование (СФ), ролевое эмоциональное функционирование (РЭФ), психологическое здоровье (ПЗ). Четыре первых шкалы характеризуют физическое здоровье, следующие четыре – психическое. Показатели КЖ больных РС изучены в сравнении со здоровыми респондентами, а также при различных вариантах течения, выраженности неврологического дефицита, длительности заболевания. Проведено сопоставление уровня КЖ со сроками определения стойкой нетрудоспособности и его динамика на фоне лечения иммуномодулирующими препаратами. Одновременно исследовались личностная тревожность с помощью опросника (1972), адаптированного (1978) и уровень депрессии по опроснику Бека. Проведено сопоставление уровня тревожности и депрессии с показателями КЖ, а также со сроками определения стойкой инвалидизации.

Оценка типа отношения к болезни (ТОБ) проведена у 103 больных РС, по методике и , разработанной в Ленинградском научно-исследовательском психоневрологическом институте им. (1980). Выделяют 12 типов отношение к болезни: гармоничный (Г), эргопатический (Р), анозогнозический (З), тревожный (Т), ипохондрический (И), неврастенический (Н), меланхолический (М), апатический (А), сенситивный (С), эгоцентрический (Я), паранойяльный (П), дисфорический (Д). С целью обобщающего анализа все типы объединены в три блока. В первый включены Г, Р, З, которые характеризуются меньшей социальной дезадаптацией больного в связи с заболеванием. Второй блок включает типы реагирования с интрапсихической направленностью: Т, И, Н, М, А. Третий – типы реагирования на болезнь с интерпсихической направленностью – С, Я, П, Д.

Для более точной оценки внутренней картины болезни проведена усредненная оценка показателей по шкалам опросника с целью получения профиля ТОБ. Проведен анализ показателей по шкалам в зависимости от сроков установления стойкой нетрудоспособности.

Статистическая обработка материала. В работе использованы методы описательного и аналитического статистического анализа. Для показателей, характеризующих эпидемиологические данные, а также тяжесть течения РС, вычислялись средние арифметические и ошибки среднего по стандартным формулам и были представлены в виде М ± m.

Сравнение средних значений в группах проводилось с использованием методов параметрической статистики при нормальности распределения и равенстве сравниваемых дисперсий; при невыполнимости этих условий применялись методы непараметрической статистики. Для парных сравнений использовались критерии Стьюдента или Манн-Уитни соответственно в случае выбора параметрических или непараметрических статистических методов.

Для изучения взаимосвязи между двумя признаками использовался коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs).

При анализе значимости внешних воздействий в развитии РС рассчитывался показатель соотношений (ПС) по методу Woolf и его интервал 95% достоверности (ИД). Достоверность ПС оценивали по показателю χ² с коррекцией по Yates или Фишеру (в случае если показатели были менее 5). Различия считались достоверными при р < 0,05.

В работе применен статистический анализ выживаемости (survival analysis). Для оценки функции выживания использовались множительные оценки Каплана-Майера. Сравнение функций выживания в двух и более группах проводилось с использованием критерия Кокса-Мантела и обобщенного критерия Вилкоксона.

Для статистического анализа результатов исследования использованы пакеты программ Statistica 6.0 for Windows XP, Microsoft Excel 2003. Для принятия статистически значимых решений уровень статистической значимости различий был определен р < 0,05.

2. Результаты исследования и их обсуждение

2.1. Эпидемиология рассеянного склероза в Амурской области

Проведенное в 1985 г. кооперативное исследование РС в азиатском регионе показало неравномерность распределения показателей со сгущением вокруг крупных территориально-промышленных комплексов (Иерусалимский А. П. и др., 1985). Что касается Дальневосточного региона – складывалось впечатление о росте частоты заболевания с запада на восток. В последующем эпидемиологические проспективные исследования были продолжены в единичных регионах, а на Дальнем Востоке – только в Амурской области, что не позволяет сравнить динамику эпидемиологических тенденций с соседними областями.

Первые итоги эпидемиологического исследования РС в Амурской области были подведены в гг. Было выявлено 325 больных с достоверным диагнозом РС по критериям Позера. Распространенность составила 29,27 на 100 тыс. населения. На 1.01.2005 г. в области зарегистрировано 283 больных РС, распространенность составила 30,2 на 100 тыс. населения (стандартизованный показатель – 27,059). Показатель распространенности незначительно возрос, хотя количество больных уменьшилось. Большинство исследователей у нас в стране и за рубежом отмечают рост распространенности РС, связывая это со многими обстоятельствами. В Амурской области одна из возможных причин – изменение демографической ситуации, связанная с уменьшением численности населения области, его старением, а также большим процентом длительно болеющих пациентов. Этими же причинами можно объяснить большую частоту РС в возрастных группах в интервале от 30 до 60 лет, у мужчин преимущественно от 40 до 60, у женщин – от 30 до 50 лет.

За время наблюдения изменилось соотношение мужчин и женщин, больных РС. Среди пациентов, наблюдавшихся в 1985 г., этот показатель равнялся 1:1,4, а в 2005 г. уже – 1:1,7. Соответственно изменились показатели распространенности среди мужчин и женщин (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность РС среди мужского и женского населения

Показатели	1985 г.	2005 г.
Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины
Численность населения	497,1	506,2	425,7	461,9
Распространенность (на 100 тыс. населения)	27,2	37,5	25,1	39,4

При анализе заболеваемости РС в Амурской области с 1970 по 2005 гг., отмечены значительные колебания показателя от 2,8 (1981 г.) до 0,3 (2001 г.) на 100 тыс. населения (рис. 1).

Выявлено два подъема заболеваемости, первый в интервале между гг., что связываем с активной работой по выявлению больных, а также с увеличением населения области в этот период (две стройки союзного значения – БАМ и Зейская ГЭС). Второй, умеренный подъем – в период гг.

Рис. 1. Динамика заболеваемости РС в Амурской области за период

1970 – 2004 гг.

Расчет усредненных показателей заболеваемости по пятилетиям в интервале гг. равен 2,4 ± 0,16 на 100 тыс. и в период гг. – 1,2 ± 0,1 на 100 тыс. Последние 5 лет наблюдения отмечена тенденция к снижению заболеваемости, соответственно самый низкий показатель – 0,7 ± 0,13 на 100 тыс. населения.

Изучение динамики заболеваемости среди мужчин и женщин выявило, что заболеваемость у женщин выше, чем у мужчин и колеблется от 1,03 ± 0,18 ( гг.) до 0,57 ± 0,12 ( гг.) на 100 тыс. населения. У мужчин наибольший показатель также зафиксирован в промежутке с гг. – 0,87 ± 0,08, наименьший – в последнее пятилетие наблюдения – 0,18 ± 0,05 на 100 тыс. населения. Заболеваемость среди женщин последние 10-15 лет остается примерно на одном уровне, а у мужчин снижается. Умеренное повышение заболеваемости в 90-е годы также произошло за счет роста ее среди женщин (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости РС (общая, у мужчин и женщин)

с 1970 по 2005 гг. (усредненные показатели по пятилетиям).

Следует отметить, что аналогичные изменения заболеваемости РС выявлены в Новосибирске, где также наблюдается тенденция к ее снижению, особенно среди мужчин (, 2005). Стабилизацию заболеваемости отмечают в Республике Башкортостан (, 2007). Причина таких изменений не ясна, для более полной оценки тенденций необходимо дальнейшее наблюдение за динамикой эпидемиологических показателей.

За время наблюдения заметно сократился интервал "дебют-диагноз", у заболевших до 1980 г. он равен 7,77 ± 1,62 лет, в 80-е годы – 3,92 ± 0,44, в 90-е – 3,75± 0,31 лет, с 2000 по 2005 гг. – 2,1 ± 0,36 года. Улучшению диагностики способствовала активная методическая работа с неврологами области, а также внедрение современных параклинических методов диагностики.