Мультидисциплинарный подход к лечению больных с местнораспространенным раком желудка (стр. 3 )

Рис. 8. Кривые общей трехлетней выживаемости в сравниваемых группах.

Проведенное исследование продемонстрировало преимущества комбинации предоперационного облучения и расширенных операций с лисфодиссекцией D2 в отношении трехлетней выживаемости по сравнению с применявшимися ранее методами лечения – хирургическое лечение с лимфодиссекцией D2.

Учитывая то, что комбинированное воздействие является качественно более высокой ступенью лечения в онкологии, чем изолированное лучевое или хирургическое лечение, этот метод представляется нам более перспективным. Усиление противоопухолевого воздействия в рамках комбинированного лечения в целом открывает перспективы контролируемого снижения (без потери общего эффекта) агрессивности отдельных его компонентов, т. е. реализации органосохраняющего и функционально щадящего подхода.

До последнего времени проблема осложнений и побочных эффектов комбинированного лечения не была предметом специального исследования. Тем не менее, она существует и значимость ее, безусловно, будет возрастать с дальнейшим распространением комбинированного воздействия в онкологии.

Проблему осложнений и побочных эффектов комбинированного лечения мы изучили на материалах непосредственных результатов 307 больных раком желудка. Результаты в исследуемой группе комбинированного лечения сравнивались с результатами в группе хирургического лечения.

При анализе осложнений и побочных эффектов лечения рака желудка в подгруппах комбинированного и хирургического лечения согласно принятой классификации установлено, что их общее число при комбинированном и хирургическом подходе значительно отличалось: 60,2% и 11% соответственно (р<0,05). В тоже время нежелательные эффекты комбинированного лечения рака желудка на 3/4 представлены не имеющими органических последствий и не требующими коррекции лучевыми реакциями. Осложнения же, обусловленные хирургическим компонентом, были практически идентичными в группах комбинированного и хирургического лечения: 11,1% и 11,0% (р>0,05). Летальность при комбинированном и хирургическом лечении была практически одинакова и составила 3,0% и 4,0% соответственно (р>0,05).

Объем оперативного этапа комбинированного лечения рака желудка практически не влиял на частоту нелучевых (хирургических и поздних) осложнений.

Таким образом, существенное преобладание лучевых реакций (44,7%) и незначительное число лучевых осложнений (3,7%), которые не носили тяжелого характера, свидетельствуют об адекватности методики предоперационного облучения. При этом важную роль в безопасности предоперационного облучения и комбинированного лечения рака желудка в целом играет прецизионная предлучевая подготовка. Использование ее способствовало снижению частоты всех видов лучевых реакций, а также значительному снижению общей частоты осложнений комбинированного лечения (с 24,5% до 9,1%), в то же время частота лучевых осложнений практически не изменилась. Наоборот, частота хирургических осложнений в значительной мере зависела от вида предлучевой подготовки (17,6% при традиционной и 6,5% при прецизионной). Полученное благоприятное соотношение лучевых реакций и лучевых осложнений во время комбинированного лечения рака желудка (44,7 и 3,7 %), является, на наш взгляд, своеобразным критерием безопасности комбинированного лечения. Такое соотношение мы склонны объяснять применяемой методикой облучения и адекватной прецизионной предлучевой подготовкой. Подтверждением этому может служить и отсутствие нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения, которые вели бы к отказу от его продолжения или изменению плана лечения.

Учитывая определенную общность номенклатуры и частоты нежелательных эффектов в изученных нами группах, проведен анализ, сопоставляющий нежелательные клинические эффекты, который показал их однотипность вне зависимости от характера опухолевого процесса и проводимого варианта лечения. Таким образом, можно считать, что осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения с предоперационным облучением сопоставимы по характеру и частоте для опухолей изученных локализаций. Объем оперативного этапа, так же как и характер опухоли, не оказывал существенного влияния на распределение нежелательных эффектов комбинированного лечения. При изучении взаимосвязи между лучевыми и не лучевыми осложнениями в нашем клиническом материале статистически значимой корреляции не выявлено. Доля объяснимой дисперсии была незначительной и составила для изученных локализаций от 0,4% до 9,4%. Это позволяет исключить синергизм (взаимоотягощение) между группами осложнений при комбинированном лечении.

Невысокая частота, отсутствие тяжелых и критических осложнений, малое число летальных исходов свидетельствуют об адекватности применяемой схемы комбинированного лечения. Таким образом, наиболее эффективным способом профилактики нежелательных эффектов комбинированной терапии следует считать тщательное индивидуальное планирование лечения, использование схем среднего фракционирования дозы предоперационного облучения и строгое соблюдение межэтапных интервалов, которые, по нашему мнению, должны составлять 2-3 суток для схемы среднего фракционирования и 10-14 суток для схемы динамического фракционирования дозы предоперационного облучения.

Исходя из результатов настоящего исследования, прецизионную предлучевую подготовку в настоящее время следует рассматривать как методику выбора в профилактике и снижении тяжести лучевых реакций, а также всех видов осложнений комбинированного лечения.

Однако даже при правильном планировании и адекватном проведении комбинированного лечения нежелательные эффекты, тем не менее, развиваются, причем часть из них носит характер осложнений, которые требуют своевременного и адекватного лечения. При этом очень важным является срок начала лечебных мероприятий. Этот срок не должен превышать 1 сутки для осложнений комбинированного лечения с предоперационным облучением методом среднего фракционирования и 7 суток - для комбинированного лечения с предоперационным облучением методом динамического фракционирования.

В соответствии с предложенной классификацией, лечебные мероприятия по устранению осложнений комбинированного лечения нами условно разделены на несколько основных групп: лечение кожных осложнений, желудочно-кишечных, гематологических, кардиопульмональных, хирургических и поздних осложнений.

В связи с тем, что кожные осложнения проявлялись лучевыми ожогами 2 ст., а более глубокие поражения кожных покровов (3-4 ст.) отсутствовали, лечение их не представляло сложностей. При этом хороший эффект отмечен при применении низкоинтенсивного лазерного излучения во всех случаях при купировании кожных осложнений (2 ст.).

Лечение желудочно-кишечных осложнений с многократной рвотой и водно-электролитными нарушениями было успешным, что в большей степени связано с отсутствием тяжелых и крайне тяжелых осложнений. Это позволило завершить лучевой этап и перейти к хирургическому вмешательству без коррекции межэтапного интервала и плана лечения в целом.

Гематологические осложнения традиционно относятся к трудно поддающимся коррекции и нередко лимитирующим продолжение лечения. Преимущественное использование в комбинированном лечении сжатых, компактных курсов предоперационного облучения, наличие коротких межэтапных интервалов предъявляет высокие требования к эффективности используемых в лечении гематологических осложнений препаратов. В качестве базисного средства лечения гематологических осложнений комбинированного лечения мы использовали стероидные гормоны, что позволило справиться с осложнениями. Перерыв в лучевом лечении потребовался лишь 2 из 5 больных при схеме динамического фракционирования, при схеме среднего фракционирования перерывов в лечении не потребовалось.

Лечение хирургических и поздних осложнений при комбинированном и монохирургическом лечении проводилось по общим правилам и не имело каких-либо особенностей.

Таким образом, большая часть нежелательных клинических эффектов комбинированного лечения была представлена лучевыми реакциями - состояниями преходящими без органических и выраженных функциональных последствий и большей частью не требующими коррекции. Лучевые осложнения не относились к тяжелым и крайне тяжелым, а частота их была невысокой. Что касается хирургически-обусловленных осложнений, то их уровень сравним с таковым при монохирургическом лечении.

Наиболее эффективным способом профилактики осложнений и побочных эффектов комбинированного воздействия является тщательное индивидуальное планирование лечения, использование прецизионной предлучевой подготовки и схем среднего фракционирования дозы предоперационного облучения. Применение в комбинированном лечении адекватных схем предоперационной лучевой терапии позволяет избежать тяжелых осложнений, а для развившихся осложнений лечение не представляет сложностей, они легко могут быть купированы, что позволяет доводить лечение до конца, не прерывая его.

Изучение непосредственных результатов лучевой терапии в режиме СДФ свидетельствует о высокой эффективности данного метода лечения. Уменьшение или купирование симптомов заболевания получено у 79,4 % больным. При этом больные с дисфагией отметили улучшение в 100 %, улучшение аппетита удалось добиться в 88,9 % и устранение болевого синдрома в 84,0% случаев. Частота положительных ответов на облучение в режиме СДФ оказалась несколько выше при недифференцированном раке (85,7%) и аденокарциноме (80,5%) и ниже при перстневидно-клеточном раке(66,7%). Не получено достоверной зависимости непосредственных результатов облучения от распространенности опухолевого процесса.

Устранение местных симптомов заболевания и, вследствие этого, нормализация энтерального питания, а также снижение метастатического потенциала опухолевых клеток позволило продлить жизнь неоперабельных больных.

При облучении в режиме СДФ средняя продолжительность жизни больных увеличилась с 8,4±1,0 до 14,7±1,3 месяцев (р<0,05). Данная тенденция отмечена при всех морфологических вариантах и стадиях и подтверждена расчетом стандартизированных показателей выживаемости.

С целью определения оптимальной величины суммарной дозы изучено влияние данного параметра на результаты лечения. В группе больных, получивших облучение в режиме СДФ, у 10 человек суммарная доза была ограничена величиной, изоэффективной 40-44 Гр и у 54 человек доведена до 50-60Гр. Различия в непосредственной эффективности и отдаленных результатах в группах, сформированных в зависимости от величины суммарной дозы излучения, оказались незначительными и статистически недостоверными. Улучшение к окончанию лечения получено в 80,0% и 78,6% случаев (р>0,5). Средняя продолжительность жизни составила 14,8±2,8 и 14,0±0,9 месяцев соответственно (р>0,1).

Наиболее заметное и статистически значимое улучшение выживаемости больных после облучения в режиме СДФ отмечено при недифференцированном раке и диссеминированном опухолевом процессе.

Представляет интерес тот факт, что средняя продолжительность жизни больных с диссеминированным процессом увеличилась в 3 раза в группе СДФ (р<0,05) и составила 10,8±0,8 и 11,7±1,0 месяцев соответственно. Эти данные противоречат устоявшемуся мнению о неэффективности лучевой терапии у больных с отдаленными метастазами.

Полученные результаты свидетельствуют об оправданности применения, но не о большей эффективности лучевой терапии больных с отдаленными метастазами. Данный феномен можно объяснить, с одной стороны, ограниченными возможностями диагностических методов и условностью деления больных на группы по распространенности процесса. Известно, что при инфильтративном характере роста и инфильтрации всей стенки желудка значительно возрастает риск отделенного метастазирования. С другой стороны, очевидно, что при паллиативном лечении отдаленные результаты в некоторой степени определяются реактивностью организма и доступностью симптоматической медикаментозной поддержки.

Лучшие результаты лучевой терапии при недифференцированных формах рака обусловлены большей радиочувствительностью последних.

Средняя продолжительность жизни больных с данной морфологической формой увеличилась более чем в два раза в сравнении с показателями в группе без облучения и составила 16,3±3,9 месяцев (р<0,05) в группе СДФ. При различных вариантах аденокарцином также отмечено увеличение средней продолжительности жизни, хотя и не столь значительное. Вероятно, при наличии распространенного опухолевого процесса морфологический вариант опухоли теряет свое прогностическое значение.

Полученные данные позволили рассмотреть основные вопросы планирования лучевой терапии распространенного рака желудка с позиции оптимального решения задач данного метода лечения, что предполагает:

- определение необходимой и достаточной суммарной поглощенной дозы,

- обоснование величины разовой дозы и ритма облучения или режима фракционирования,

- выбор адекватного объема и полей облучения.

При этом мы руководствовались сформулированными нами целями и задачами лучевой терапии как метода паллиативной помощи больным с нерезектабельным раком желудка.

Полученные нами результаты подтверждают мнение отдельных авторов об эффективности лучевой терапии распространенного рака желудка.

В большинстве случаев применялся классический режим фракционирования дозы из-за опасности развития лучевых осложнений.

Нетрадиционный режим фракционирования дозы лучевой терапии (СДФ) позволил получить паллиативный эффект у большинства больных при величине суммарной дозы, изоэффективной 40-44 Гр, за счет большей эффективности указанных методик в сравнении с классическим режимом фракционирования.

Формирование обходного анастомоза существенно не повлияло на показатели средней продолжительности жизни больных с распространенным раком желудка (6,7±0,8 мес.), не было получено и существенных различий в стандартизованной выживаемости в сравнении с больными после пробной лапаротомии без облучения (Х2=15,5; р> 0,1).

Следовательно, у больных с нарушением пассажа пищи или угрозой такового несомненным преимуществом перед хирургическим лечением обладает лучевая терапия, как эффективный, малотоксичный, нетравматичный и доступный метод лечения.

Таким образом, лучевая терапия в режиме СДФ с суммарной очаговой дозой, эквивалентной 40-44 Гр, позволяет продлить жизнь и улучшить ее качество у больных с распространенными формами рака желудка, что соответствует целям и задачам паллиативной лучевой терапии данной категории больных.

В заключение следует отметить, что при оказании паллиативной помощи оправданы те методы лечения, которые уменьшают страдания больных и позволяют на некоторое время отсрочить неизбежный исход заболевания. Лучевая терапия с применением нетрадиционного режима (СДФ) обеспечивает паллиативный эффект у большинства больных распространенным раком желудка в суммарных дозах, не превышающих толерантность нормальных тканей и в оптимальные сроки. Внедрение указанной методики в клиническую практику позволит улучшить состояние паллиативной помощи данной категории больных без дополнительных экономических затрат.

Свободнорастворимая фракция эпидермального роста и сосудистого эндотелиального фактора роста, выделенная из сыворотки крови, наиболее выражена у пациентов с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким индексом пролиферативной активности и у больных имеющих мутацию в 7 экзоне гена р53, что также является маркером агрессивности и метастатической активности этих клеток. Мутации в генах определялись в ДНК, выделенной из парафинированных образцов опухоли и плазме крови. Следует отметить, что генетическая картина, полученная из ДНК парафинированных образцов опухоли, коррелировала с генетической картиной, выделенной в плазме крови. При этом максимальное количество мутаций в ДНК определено у больных с низкодифференцированной аденокарциномой. С целью определения наличия изменений в генетическом статусе, нами проведено молекулярно-генетическое исследование плазмы крови больных раком желудка после комбинированного лечения. Результаты молекулярно-генетического исследования после окончания лечения показали снижение количества мутаций. Количество мутаций в генах, определенных до лечения, снизились во всех группах исследованных больных. Такая же тенденция отмечена при определении экспрессии рецепторов ростовых факторов в сыворотке крови.

Таким образом, проведенные молекулярно-генетические исследования показали, что низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. В результате лечения отмечено снижение количества мутаций и уровней EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне выявлена в большинстве случаев у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, высоким уровнем EGFR и VEGFR и высоким индексом пролиферативной активности клеток, что может являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs, индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.

ВЫВОДЫ

1.  Общая двухлетняя выживаемость при хирургическом лечении рака желудка на третьей стадии с лимфодиссекцией в объеме D3 статистически значимо выше таковой при лимфодиссекции D2: 71,5 ± 6,1% и 57,7 ± 7,3% соответственно (р<0,05).

2.  Предоперационное облучение как компонент комбинированного лечения рака желудка не приводит к существенному увеличению интраоперационной кровопотери и продолжительности операции (р>0,05). Способ комбинированного лечения с использованием предоперационной лучевой терапии позволяет увеличить трехлетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных раком желудка. Общая и безрецидивная трехлетняя выживаемость для больных, получавших комбинированное лечение, составили 81,8±3,7% и 81,3±3,7%, для больных, получавших хирургическое лечение - 65,9 ± 4,5% и 59,3 ± 4,6 соотвественно (р=0,008 и р=0,001).

3.  Сочетание предоперационной лучевой терапии и расширенных операций с лимфодиссекцией D2 при комбинированном лечении больных раком желудка не изменяет частоты и структуры послеоперационных осложнений и летальности, что определяет безопасность использования D2 вмешательств в рамках комбинированного лечения при раке желудка (р>0,05).

4.  Осложнения и побочные эффекты комбинированного лечения, обусловленные лучевым компонентом, следует подразделять на лучевые реакции, купирующиеся самостоятельно, и лучевые осложнения, требующие специального лечения. Значительная часть нежелательных эффектов комбинированного лечения связана с лучевым компонентом и представлена, в основном, лучевыми реакциями, не имеющими органических последствий и не влияющими на тактику лечения.

5.  Осложнения и побочные клинические эффекты, обусловленные различными компонентами комбинированного лечения рака желудка, не сопровождаются синдромом взаимного отягощения. Основное влияние на результаты лечения рака желудка оказывают осложнения, связанные с хирургическим компонентом. Частота, тяжесть и продолжительность таких состояний при адекватно проведенном предоперационном лучевом этапе не превышает аналогичных показателей изолированного хирургического лечения (р>0,05).

6.  Тщательное индивидуальное планирование лечения, оценка риска развития таких состояний с применением разработанной математической модели и использование прецизионной предлучевой подготовки являются основой профилактики развития нежелательных эффектов при комбинированном лечении.

7.  Лучевая терапия в режиме СДФ в суммарных дозах, эквивалентных 40-44 Гр классического фракционирования, оказывает выраженный паллиативный эффект у большинства больных с распространенным раком желудка.

8.  Низкая степень дифференцировки опухолевой клетки коррелирует с высоким индексом пролиферативной активности Ki -67, а также с высоким уровнем EGFRs и VEGFRs. Мутация гена р53 в 7 экзоне, высокий уровень EGFR и VEGFR и высокий индекс пролиферативной активности клеток, выявленные у больных с низкодифференцированной аденокарциномой, могут являться маркером высокой агрессивности опухоли и плохого ответа опухоли на проводимое лечение. Мутационный статус по парафинированным образцам опухоли и плазме крови, уровень EGFRs и VEGFRs, индекс пролиферативной активности Ki -67 могут являться маркерами для оценки эффективности проводимой терапии и определения полноты излеченности больных раком желудка после специальных методов противоопухолевого лечения.

Практические рекомендации

1.  Выполнение расширенной лимфодиссекции в объеме D3 существенно не влияет на структуру послеоперационных осложнений и летальность по сравнению с лимфодиссекцией в объеме D2. В то же время значительно улучшаются ближайшие результаты хирургического лечения рака желудка

2.  Полученные результаты позволяют рекомендовать выполнение лимфодиссекции в объеме D2 в широкую клиническую практику.

3.  При инфильтративно - язвенной форме роста, низкой дифференцировке опухоли, наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах, III стадия, необходимо проведение комбинированного лечения - предоперационная лучевая терапия и расширенных операций с лимфодиссекцией в объеме D2.

4.  Наличие декомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, кровотечение из опухоли или его угроза, распад опухоли с перфорацией или угрозой перфорации, кахексия, декомпенсированная сопутствующая патология, наличие отдаленных метастазов являются противопоказаниями к применению предоперацинной лучевой терапии.

5.Решение о проведении комбинированного лечения должно приниматься коллегиально с участием хирурга-онколога, радиолога, терапевта, анестезиолога-реаниматолога. Профилактику нежелательных эффектов комбинированного лечения необходимо проводить на всех его этапах с учетом оценки распространенности опухолевого процесса, исходной сопутствующей патологии, коррекцией выявленных соматических расстройств и нарушений.

6. При проведении предоперационного облучения рекомендуется использование сжатых 4-5 дневных схем облучения со средним фракционированием дозы - СФД.

7. Хирургический этап комбинированного лечения должен проводиться с соблюдением принципов радикальности, абластики и антибластики, а профилактика хирургических осложнений – в соответствии с канонами хирургии (антибактериальной терапией, адекватной волемической коррекцией и восполнением кровопотери).

8. Лечение осложнений комбинированной терапии злокачественных новообразований должно проводиться с учетом специфики их развития и обеспечивать преемственность всех его этапов. Принципы лечения хирургически-обусловленных и поздних осложнений соответствуют канонам общей хирургии.

9.  Облучение в режиме СДФ в дозе 34-38 Гр является методом выбора при паллиативной терапии больных с распространенным раком желудка. Применение ДГТ в указанном режиме и дозах эффективно, экономично, малотоксично и может быть рекомендовано к применению в качестве паллиативной терапии неоперабельных больных раком желудка в широкой сети радиологических отделений страны с разным уровнем оснащенности.

10.  Для определения прогноза клинического течения рака желудка рекомендуется определять индекс пролиферативной активности Ki -67, уровни EGFRs и VEGFRs, а также мутации гена р53 в 7 экзоне. При наступлении молекулярной ремиссии продолжение дальнейшего лечения нецелесообразно.

11.  При сохраняющейся генетической нестабильности специальное лечение должно проводиться с оценкой эффективности через каждые 2 курса ПХТ до достижения молекулярной ремиссии.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.  , , Мукажанов ситуация в г. Астана. // - Москва. X Всероссийский конгресс онкологовс. 236

2.  , , Жакипбаев медицинской реабилитации больных раком желудка при повторной экспертизе на МСЭК. // - Баку. Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. 2006. - с. 347.№ 000.

3.  , Шаназаров оценка непосредственных результатов различных объемов лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Москва. XI Российский онкологический конгрессс. 200 – 201.

4.  Шаназаров оценка непосредственных результатов стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с.

5.  Шаназаров результаты стандартной и расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка. // - Семей. Материалы Республиканской научно-практической конференции. – 2007. – с. 140 – 142.

6.  , Важенин лучевой терапии при болевом синдроме распространенного рака желудка. // - Астана. II Евро-Азиатский радиологический форум. -2007. – с. 255 – 256. № 000.

7.  , , Мукажанов результаты комбинированного лечения рака желудка III стадии. // - Астана. Материалы III съезда врачей и провизоров РК. I том, часть– с. 134 – 135.

8.  , Важенин терапия при раке желудка IV стадии. // - Москва. XI Российский онкологический конгрессс. 142.

9.  Шаназаров результаты хирургического лечения рака желудка с лимфодиссекцией // Астана. Астана медициналык журналы №8(с. 86-89.

10.  Шаназаров хирургического лечения рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции. // Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». - Астана. 2007. – с.

11.  Шаназаров хирургического лечения местнораспространенного рака желудка // Городская научно-практическая конференция «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». – Астана. 2007. – с. 54 – 55.

12.  , , Мукажанов результаты лучевой терапии рака желудка IV стадии. // Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы». Астана– с. 61 – 62.

13.  , Важенин паллиативной лучевой терапии при раке желудка IV стадии. // - Астана. Городская научно-практическая конференция. «Профилактика и ранняя диагностика ЗНО женской репродуктивной системы»– с. 63 – 64.

14.  , Тулеуов состояние хирургического лечения рака желудка (обзор литературы) // - Астана медициналык журналы №8(4с. 86-89.

15.  , Тулеуов результаты комбинированного лечения больных раком желудка III стадии после радикальных операций // - Астана. Валеология №г. - с. 142-145.

16.  Шаназаров паллиативных операций при раке желудка IV стадии // Астана, РК. Вестник МЦ УД ПРК №2(2с. 83 – 88.

17.  Шаназаров результаты комбинированного лечения больных раком желудка III стадии. // - Ташкент. Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. – 2008. - с. 329.

18.  Шаназаров состояние и перспективы онкологической службы Астаны. // - Астана. Онкологическая служба города Астана. Вчера, сегодня, завтрас. 12-35.

19.  Шаназаров комбинированного лечения рака желудка III стадии // - Тюмень. Тюменский медицинский журнал №3с. 96-97

20.  Шаназаров состояние хирургического лечения рака желудка. // - Шымкент, РК. Вестник Южно-Казахстанской медицинской академии №4(с. 154-159

21.  , , Сабуров химиотерапия с применением кселоды у больных местнораспространенным раком желудка // Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием. «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской федерации», Казань, -2009. – с.

22.  , , Сабуров химиоинфузия в чревный ствол в лечении рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №2 (58), 2009. - с. 100-102.

23.  , Шаназаров комбинированного лечения больных раком желудка IV стадии // Паллиативная медицина и реабилитация. Москва. №3, 2009. – с.

24.  , Шаназаров явления комбинированного лечения рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №1 (57), 2009. - с. 46-50.

25.  , , Важенина подходы превентивной онкологии // Астана. Материалы III Евро-Азиатскийского радиологического форума «Радиология: Наука и практика».- 2009. – с.33-37.

26.  , , Велижанина эпидермального фактора роста, антиген Ki-67 и мутации в некоторых онкогенах в канцерогенеза рака желудка // Региональная научно практическая конференция «Нанотехнологии в тюменской области: проблемы правовой охраны и коммерциализации». Тюмень, 30-31 октября 2009г. – с. 36-42.

27.  , ,, Сабиров подходы превентивной онкологии // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с

28.  , , Гадевич генетические маркеры в оценке лечения рака желудка // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с.

29.  , , М, , Велижанина опыт применения молекулярно-генетических маркеров в оценке лечения рака желудка // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №4 (– с.

30.  , , А Онкологическая ситуация в Тюменской области // Тюменский медицинский журнал №3-4, 2009. – с.

31.  , , . Эпидемиология злокачественных новообразований в Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала, Тюмень №3 (59), 2009. – с.

32.  , Сабиров в медицине (лекция) // Астана, РК. Вестник МЦ УД ПРК №1(3с. 22 – 31.

33.  , Сабиров в медицине // Материалы III Евро-азиатского радиологического форума «Радиология: Наука и практика». Астана. -2009. – с.51-60.

34.  , Важенин терапия при болевом синдроме распространенного рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы Уральского Федерального округа и идеология ПЭТ в регионах», Челябинск, май 2009. –с.132-133.

35.  , , Комиссаров интраоперационной лучевой терапии, оперативного пособия с лимфодиссекций по Д2 и адъювантной химиотерапии в комплексном лечении рака желудка // Материалы Российской научно-практической конференции «Реформа онкологической службы УрФО и идеология ПЭТ в регионах», Челябинск, май 2009. –с.134-135.

36.  , , Елишев лучевая терапия при болевом синдроме распространенного рака желудка // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Материалы III Всероссийского национального конгресса ЛД и ЛТ «Радиология 2009», Москва, 2009. –с. 477.

37.  , Арыбжанов результаты при хирургическом лечении рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции. Материалы Всероссийской научно практической конференции с международным участием. «Проблемы современной онкологии». Барнаул. 2009. – с. 204 – 206.

38.  , Арыбжанов ближайших результатов хирургического лечения рака желудка в зависимости от объема лимфодиссекции //Практическая медицина. Казань № 4(36), 2009. – с.

39.  , , Федоров результаты хирургического лечения рака желудка III стадии // Материалы XI дальневосточной онкологической конференции. Владивосток, 2009г. – с.

40.  , , Н Рак желудка в Тюменской области // Материалы VII съезда онкологов России. Москва, 2009г. - с. 53.

41.  , , Молекулярные механизмы действия, роль эпидермального фактора роста и его рецептора при злокачественных новообразованиях // Российский Биотерапевтический журнал, 2009 № 4. Том 8. – с.

42.  , , Райков молекулярно-генетических маркеров в лечении больных раком желудка // Российский Биотерапевтический журнал, 2010 № 1. Том 9 – с. 91-94.

43.  , , Шаназаров анализ экономической эффективности лечения онкологических заболеваний // Тихоокеанский медицинский журнал, 2010 № 2. – с. 94-97.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВДА – высокодифференцированная аденокарцинома

Гр - грей

ГЭ - гастрэктомия

D2 – лимфодиссекция в объеме Д2

D3 – лимфодиссекция в объеме Д3

ДГТ - дистанционная гамма терапия

ДСРЖ – дистальная субтотальная резекция желудка

ИГХ – иммуногистохимический анализ

ИОЛТ – интраоперационная лучевая терапия

КТ – компьютерная томография

ЛД – лимфодиссекция

ЛТ - лучевая терапия

НДА – низкодифференцированная аденокарцинома

НДР – недифференцированный рак

НША – несостоятельность швов анастомоза

ПКР – перстневидноклеточный рак

ПСРЖ – проксимальная субтотальная резекция желудка

ПЦР – полимеразно - цепная реакция

РЖ – рак желудка

РЛ – расширенная лимфодиссекция

СДФ – схема динамического фракционирования

СЗП – свежезамороженная плазма

СОД – суммарная очаговая доза

СРЖ - субтотальная резекция желудка

СФДДД – среднее фракционирование дневным дроблением дозы

УДА – умереннодифференцированная аденокарцинома

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФГС – фиброгастродуоденоскопия

ЭКГ – электрокардиография

KI 67 - индекс пролиферативной активности клеток

РП - рецептор прогестерона

РЭ - рецептор эстрогена

EGFR - рецептор эпидермального фактора роста (РЭФР)

VEGFR - рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста

2 (ОНЕ-1) - функциональный метаболит эстрогена

16α (ОНЕ-1) - агрессивный метаболит эстрогена

Her-2/neu - продукт онкогена сеrbВ-2 семейства рецепторных тирозинкиназ

n - объем выборки

р - уровень значимости статистического критерия

На правах рукописи

ШАНАЗАРОВ

Насрулла Абдуллаевич

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ С МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННЫМ РАКОМ ЖЕЛУДКА

14.01.17 хирургия

14.01.12 онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г. Челябинск 2010г.