Шамхалова Минара Шамхаловна Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа: сосудистые, токсические и гормональные аспекты (стр. 2 )

Длительно существующая артериальная гипертония, резистентная даже к многокомпонентной антигипертензивной терапии, требует целенаправленного поиска поражения ПА у больных СД 2 типа. У них значительно чаще диагностируется ИН. У этой категории пациентов стеноз ПА - фактор риска быстрого снижения фильтрационной функции почек. В нашем исследовании у пациентов группы ИН помимо вышеописанной резистентности, в 5 раз чаще определялась изолированная систолическая АГ, ассоциированная с необратимым ремоделированием крупных сосудов и неблагоприятным сердечно-сосудистым и почечным прогнозом. Неблагоприятное сочетание стеноза ПА и этого вида гипертонии, по-видимому, и ведет к значительному снижению СКФ, поскольку приводит к более выраженному нефросклерозу. АГ при ИН значительно чаще сопровождается поражением органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность, неврологические нарушения, гипертоническая ретинопатия). Ранняя «немая» фаза ИН, не сопровождающаяся значительным подъемом АД, почечной дисфункцией, может быть выявлена у лиц с ИБС, цереброваскулярной патологией, окклюзией сонных артерий, поражением периферических артерий. Характерное для стеноза ПА сочетанное поражение коронарных и периферических сосудов было продемонстрировано по результатам нашего исследования. Сердечно-сосудистые заболевания длительное время маскируют нарушения функции почек, а развивающаяся ХПН сама по себе становится проатерогенным фактором. Повреждающее воздействие курения на почки, включающее активацию симпатической нервной системы, дисфункцию эндотелиальных клеток, несомненно, вносит свой вклад в развитие ИН. Являясь фактором риска атеросклероза, табакокурение поддерживает прогрессирование процесса. В ходе исследования был определен более высокий уровень фибриногена у больных с ИН, по сравнению с лицами без ИН. Фибриноген рассматривается как независимый фактор риска сердечно-сосудистой патологии и важный прогностический показатель при ИБС, окклюзии периферических артерий. Это диктует необходимость контроля данного показателя и активное воздействие на него с учетом особенностей атеросклеротических бляшек в ПА (выраженное повреждение эндотелия, быстрый рост, уязвимость).

Метод логистической регрессии подтвердил ассоциированность стеноза ПА с курением, изолированной систолической гипертонией, поражением периферических и коронарных артерий, гиперфибриногенемией. Кроме того, было определено, что пониженный уровень гемоглобина крови вносит вклад в развитие ишемического поражения почек (таблица 3).

Таблица 3. Факторы, ассоциированные со стенозом ПА у больных СД 2 типа

Показатель	RR	95% ДИ	Р
Гемоглобин£128 г/л	6,46	2,50-16,68	0,0001
Курение	3,3	1,25 -8,95	0,016
Фибриноген£ 300 мг/дл	0,2	0,06-0,78	0,02
Атеросклероз брахиоцефальных артерий	3,38	1,18-9,72	0,02
Атеросклероз коронарных артерий	4,28	1,76-10,39	0,001
Изолированная систолическая гипертония	3,9	1,38-11,13	0,01

При сравнении пациентов с СД 2 типа с моно - и билатеральным стенозом ПА не было определено существенных различий в возрасте, длительности диабета, АГ, компенсации углеводного обмена, показателях липидного спектра, СКФ, уровне фибриногена, АД, альбуминурии. Уровень креатинина и мочевины был несколько выше у больных с билатеральным стенозом, но он не достиг степени статистической значимости (р=0,059 и р=0,14 соответственно). В группе больных с билатеральным стенозом для контроля АД чаще использовалось 3 и более антигипертензивных препарата и был выше уровень СОЭ (таблица 4).

Таблица 4. Сравнение клинических и лабораторных показателей у пациентов с монолатеральным и билатеральным стенозом ПА (M±m; Me[25%÷75%], %)

Показатель	Больные с монолатеральным стенозом ПА (n=47)	Больные с билатеральным стенозом ПА (n=11)
Возраст, годы	61,4±1,0	62,1±2,1
Длительность СД 2 типа, годы	11,3±1,1	10,0±2,3
Длительность АГ, годы	10,1±1,1	10,8±2,5
Систолическое АД, мм. рт. ст (среднее)	135,8±2,3	132,5±4,8
Диастолическое АД, мм. рт. ст. (среднее)	74,9±1,6	71,5±2,9
HbA1c, %	8,3±0,3	7,2±0,6
Креатинин сыворотки, мкмоль/л	86,6±4,2	104,8±8,6
Мочевина, ммоль/л	7,74±0,58	9,7±1,2
СКФ, мл/мин/1,73 м2	94,1±5,32	84,5±11,2
Мочевая кислота, ммоль/л	368,0±19,4	370,3±37,3
Холестерин сыворотки, ммоль/л	5,9±0,2	6,2±0,4
Триглицериды, ммоль/л	2,4±0,3	1,7±0,6
Фибриноген, мг/дл	435,0±18,0	432,4±31,6
Альбуминурия, мг/л	350,2[303,6÷456,8]	378,1[227,6÷488,3]
СОЭ, мм/час	15,1±1,8	26,4±3,6**
Прием ≥3 антигипертензивных препаратов, %	27,3	63,3*

*p<0,05; **p<0,01

Ускорение СОЭ у больных с билатеральным стенозом может быть отнесено к числу неспецифических признаков постепенного развития холестериновой эмболии ветвей ПА. Однако оно не сопровождалось у этих больных эозинофилией (2,7±0,5·109/Л) и значимым повышением концентрации С-реактивного белка (3,8±2,2 мг/л). В целом, в группе больных СД 2 типа с билатеральным стенозом отмечена тенденция к снижению почечной функции (относительное повышение уровня креатинина, мочевины, относительное снижение CКФ). Вероятно, при большем числе наблюдений об этом можно будет судить более определенно. Уровень альбуминурии (по утренней моче) также несколько превышал этот показатель у пациентов с билатеральным стенозом. Однако большой разброс значений в каждой группе не позволил сделать четких выводов.

В комплексной антигипертензивной терапии ИАПФ получали,5%) пациентов с монолатеральным стенозом ПА и 8 (72,7%) пациентов с билатеральным стенозом, БРА – 6 (12,8%) пациентов и 1 (9,1%) пациент соответственно. Обращает на себя внимание достаточно распространенное назначение препаратов этих групп по поводу, в основном, АГ и ДН. Достижения антигипертензивной терапии последних двух десятилетий связаны с широким применением ИАПФ и БРА, имеющих особое значение для больных с ИН. Клинические исследования свидетельствуют о снижении сердечно-сосудистой смертности у пациентов с атероматозом ПА при приеме ИАПФ и БРА по сравнению с пациентами, не получавшими этой терапии. Однако при билатеральном стенозе ПА применение этих препаратов должно рассматриваться как причина повышения уровня креатинина, в связи с чем они были отменены у пациентов с выявленной патологией. ИАПФ и БРА занимают первое место среди причин острой почечной недостаточности при двустороннем атеросклерозе ПА. При умеренно выраженном одностороннем стенозе ПА (<60%) и при отсутствии повышения уровня креатинина крови в течение первого месяца наблюдения ИАПФ достаточно безопасны. В этом случае целесообразно контролировать размеры почек, поскольку возможно прогрессирование односторонней почечной атрофии, несмотря на общую стабильную почечную функцию. Гиполипидемическая терапия статинами - важный компонент консервативной терапии, способствующий регрессу процесса, проводилась всего лишь у,4%) пациентов с ИН и,2%) пациентов без ИН. Эта терапия позволяет активно влиять на комплекс патологических явлений: оксидативный стресс, дисфункцию эндотелия, активацию цитокинов, способствующих тубуло-интерстициальным повреждениям, гибели эндотелиальных клеток, развитию фиброза интерстиция почек. Кроме того, она способствует стабилизации атеросклеротической бляшки в почечных артериях. Назначение статинов необходимо всем пациентам с ИН с учетом выраженности у них кардиальной и почечной патологии. В нашем исследовании терапию антиагрегантами (аспирином) получали,5%) пациентов с ИН и,4%) пациентов без ИН. Назначение аспирина при ИН определяется атеросклеротическим поражением сосудов. Однако целесообразность и безопасность применения антиагрегантов, низкомолекулярных гепаринов, блокаторов гликопротеиновых рецепторов при ИН требует дальнейшего изучения. Несмотря на большие возможности современных интервенционных методов лечения ИН, следует помнить, что, консервативная терапия при своевременной диагностике, направленная на модификацию факторов риска атеросклероза (отказ от курения, контроль массы тела, гликемии, АД, гиполипидемическая терапия статинами, антикоагулянты), остается базовым лечебным мероприятием, а у стабильных пациентов ее возможности позволяют придерживаться выжидательно-наблюдательной тактики. .Консервативная терапия для большинства больных с ИН остается основной, даже после реваскуляризационных мероприятий, в связи с чем необходимы интенсивные исследования по ее оптимизации.

Для верификации диагноза ИН 10 пациентам с СКФ от 30 до 60 мл/мин/1,73м² была выполнена МРА брюшной аорты и ПА с внутривенным введением контрастного препарата (20 мл гадолиния). Диагноз был подтвержден в 8 случаях (2 пациента имели билатеральный стеноз, 6 пациентов – односторонний, чувствительность метода УЗДГ 80%). Пациентам со СКФ>60 мл/мин/1,73 м² (n=28) проводилась МСКТ ПА и брюшной аорты с внутривенным введением 50 мл изоосмолярного, неионного контрастного препарата. Диагноз был подтвержден в 22 случаях (6 пациентов имели билатеральный стеноз, 16 пациентов – односторонний, чувствительность метода УЗДГ 78,6%) (таблица 5).

Таблица 5. Верификация стеноза ПА у больных СД 2 типа

30мл/мин/1,73м2<СКФ£60мл/мин/1,73м2 МРА (n=10)	СКФ>60мл/мин/1,73м2 МСКТ (n=28)
Чувствительность УЗДГ 80%	Чувствительность УЗДГ 78,6%

Ни одного случая КИН (при сравнении значений уровня креатинина до и после МРА и МСКТ) зафиксировано не было. Дуплексное ультразвуковое сканирование ПА в нашей работе продемонстрировал высокую чувствительность у больных СД 2 типа. МРА может стать новым «золотым» стандартом визуализации стеноза ПА, учитывая ее эффективность и безопасность, что очень важно для больных СД 2 типа. Большие возможности МСКТ в последнее время реализуются благодаря появлению низко - и изоосмолярных контрастных препаратов, значительно снижающих риск развития КИН при условии соблюдения всех мер профилактики. В нашем исследовании оба метода визуализации позволили безопасно верифицировать диагноз у больных СД 2 типа с СКФ >30 мл/мин/1,73м2.

На основании полученных данных может быть предложен алгоритм скрининга, диагностики и терапии ИН у больных СД 2 типа (рисунок 2).

Рисунок 2. Алгоритм скрининга, диагностики и терапии ИН у больных СД 2 типа

Учитывая полученные данные о высокой распространенности стеноза ПА среди больных СД 2 типа, большой интерес представляла оценка частоты этого показателя (>50%) по данным ангиографии среди лиц с диабетом, подвергшихся КАГ. С этой целью был проведен ретроспективный анализ данных 30 больных СД 2 типа, подвергшихся КАГ и ангиографии ПА - "золотого стандарта" диагностики стеноза ПА. Контрольную группу составили 26 пациентов без СД, которым провели аналогичные контрастные процедуры. Общая характеристика обследованных пациентов представлена в таблице 6.

Таблица 6. Общая характеристика пациентов, подвергшихся КАГ и ангиографии ПА (M±m, %)

Показатель	Пациенты с СД 2 типа (n=30)	Пациенты без СД (n=26)
Возраст, годы	61,2±1,8	59,2±1,5
Пол М/Ж, %	86,7/13,3	78,6/21,4
Атеросклероз брахиоцефальных сосудов, %	60*	30,8
Атеросклероз сосудов нижних конечностей, %	30,0	11,5
Гипертрофия левого желудочка, %	100,0***	61,5
Креатинин сыворотки, ммоль/л	87,3±4,1	86,5±3,3
СКФ, мл/мин/1,73м2	95,6±5,2	83,2±3,7
Гемоглобин, г/л	134,4±3,1	135,0±2,6
Холестерин, ммоль/л	5,7±0,4*	3,8±0,3
Триглицериды, ммоль/л	1,8±0,2	1,3±0,2
Фибриноген, мг/дл	498,7±31,6	497,3±26,3
Фракция выброса левого желудочка, %	52,5±0,2	53,6±0,1
Стеноз коронарных сосудов (по КАГ), %	80	76,9
Стеноз почечных артерий (ангиография ПА), %	43,3	30,7

*p<0,05; ***p<0,001

Пациенты были сопоставимы, по возрасту, фракции выброса левого желудочка, уровню креатинина, СКФ, триглицеридов сыворотки крови, уровню гемоглобина крови, фибриногена. В группе больных СД 2 типа частота атеросклеротического поражения брахиоцефальных сосудов статистически значимо превышала аналогичный показатель в группе больных без СД (р=0,03), также как гипертрофия левого желудочка (р=0,001) и уровень холестерина сыворотки крови (р=0,02). Эти данные демонстрируют характерную для СД 2 типа распространенную сосудистую патологию, выраженность артериальной гипертонии и гиперлипидемии.

По результатам ангиографии было выявлено, что гемодинамически значимый стеноз ПА (>50%) несколько чаще определятся у больных СД 2 типа по сравнению с пациентами без СД, хотя различия были статистически незначимыми (43,3% и 30,7% соответственно, р=0,3). По данным скрининговых исследований среди лиц с нормальной или умеренно сниженной почечной функцией при проведении подобных процедур (КАГ и ангиографии ПА) выявляемость гемодинамически значимого стеноза ПА составляет 12-17%. В нашем исследовании этот показатель был несколько выше в обеих группах. Это, по-нашему мнению, отражает использование ангиографии для верификации диагноза в обследуемых группах только в случаях высокой вероятности стеноза ПА, а не в скрининговом режиме. Частота стеноза коронарных артерий по данным КАГ в группе больных СД 2 типа и без СД была сопоставима (80% и 76,9% соответственно, р=0,7). В то же время множественное поражение коронарных сосудов у лиц с СД 2 типа было диагностировано в 18 случаях (60%), у лиц без СД – в 11 случаях (42,3%).

В группе больных СД 2 типа в 4 случаях (13,3%) был определен билатеральный и 9 (30%) случаях монолатеральный стеноз почечных артерий. При сравнении пациентов с СД 2 типа со стенозом и без стеноза ПА по данным ангиографии не было определено различий по возрасту, длительности диабета, длительности АГ, злоупотреблению никотином, частоте периферической сосудистой патологии, уровню АД, креатинина сыворотки крови, СКФ, показателям липидного спектра крови, фибриногена, частоте гипертонической ангиоретинопатии. У лиц со стенозом ПА чаще в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда, чем у лиц без стеноза (р=0,004), что, возможно и определяет более низкую фракцию выброса в этой группе по данным ЭХО-КГ (р=0,008). Статистически значимые различия в группах определились по уровню гемоглобина крови (р=0,046), что могло внести вклад в выраженность почечной и кардиальной патологии (таблица 7).

Таблица 7. Характеристика больных СД 2 типа с ИН и без ИН по данным ангиографии ПА (M±m, %)