Шамхалова Минара Шамхаловна Патология почек у больных сахарным диабетом 2 типа: сосудистые, токсические и гормональные аспекты (стр. 3 )

Показатель	Больные с ИН (n=13)	Больные без ИН (n=17)
Возраст, годы	62,6±2,6	62,9±2,5
Пол М/Ж, %	84,6/15,4	88,2/11,8
Длительность СД, годы	8,1±2,1	8,0±2,0
Длительность АГ, годы	6,1±1,7	7,7±1,6
Курение, %	61,5	47,1
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	76,9**	23,5
Гипертоническая ангиоретинопатия, %	30,7	29,4
Атеросклероз брахиоцефальных артерий, %	69,2	52,9
Систолическое АД (среднее)	131,7±3,4	135,4±3,3
Диастолическое АД (среднее)	80,2±2,0	82,6±2,0
Креатинин сыворотки, ммоль/л	87,9±6,1	92,8±5,8
СКФ, мл/мин/1,73м2	92,5±8,9	83,3±9,9
Холестерин, ммоль/л	5,2±0,7	5,8±0,7
Триглицериды, ммоль/л	1,8±0,4	2,2±0,3
Фибриноген, мг/дл	539,0±50,8	462,5±49,0
Гемоглобин, г/л	125,9±6,3*	140,1±6,0
Фракция выброса левого желудочка, %	50,5±2,3**	57,7±2,2
Стеноз коронарных артерий (по КАГ), %	100*	64,7
ТЛБА со стентированием, %	38,5*	5,9
АКШ, %	46,2**	0

*p<0,05; **p<0,01

У всех пациентов с СД 2 типа и стенозом ПА было определено гемодинамически значимое поражение коронарных артерий по результатам КАГ, тогда как у пациентов с СД 2 типа без стеноза этот показатель не превысил 64,7% (р=0,017). При этом поражение коронарных артерий у лиц со стенозом ПА носило преимущественно множественный характер (69,8%). Эти данные определили необходимость более частого проведения коронарных реваскуляризационных мероприятий в группе больных СД 2 типа со стенозом по сравнению с больными СД 2 типа без стеноза ПА: ТЛБА со стентированием (38,5% и 5,9% соответственно, р=0,027), АКШ (46,2% и 0% соответственно, р=0,002). Полученные результаты показали, что стеноз ПА часто определяется при проведении селективной ангиографии ПА у лиц, подвергшихся КАГ, особенно при наличии СД 2 типа. Необходимость проведения ангиографии ПА должна рассматриваться у больных СД 2 типа с множественным поражением коронарных сосудов даже при сохраненной или только умеренно сниженной функции почек. Это важно, поскольку стеноз ПА определен как независимый предиктор повышенной смертности у лиц, подверженных КАГ.

Таким образом, ИН, развивающаяся вследствие атеросклеротического поражения почечных артерий, является распространенной патологией среди больных СД 2 типа в возрасте старше 50 лет, особенно среди лиц, злоупотребляющих никотином, перенесших инфаркт миокарда, с коронарной и периферической сосудистой патологией, гиперфибриногенемией, изолированной систолической артериальной гипертонией, требующих для контроля АД три и более антигипертензивных препарата. Для своевременной диагностики ИН у больных СД 2 типа у больных СД 2 типа необходимо проведение УЗДГ ПА, который может служить методом скринингового обследования. Верификация диагноза с помощью МРА при СКФ менее 60, но более 30 мл/мин/1,73м2 и МСКТ при СКФ более 60 мл/мин/1,73м2 безопасна у больных СД 2 типа при соблюдении методов профилактики КИН.

Прогностическая значимость ИН у больных сахарным диабетом 2 типа

Атеросклеротический стеноз ПА – прогрессирующий процесс, который может вести не только к полной окклюзии сосудов, но и к необратимым почечным повреждениям. Он поддерживает хроническую ишемизацию почек, придавая ей необратимый характер. Поэтому у больных СД 2 типа ИН является одним из важных факторов снижения почечной функции, особенно при сочетании с ДН.

Для оценки прогностической значимости влияния ИН на функцию почек в общей обследуемой группе были определены креатинин и СКФ в динамике (через 2 года после скрининга). Динамика креатинина (дельта) в группе с ИН составила 16,9±7,7 мкмоль/л, а в группе без стеноза 9,9±7,3 мкмоль/л. Динамика снижения СКФ в обеих группах составила соответственно –6,6±2,3 и –5,9±2,4 мл/мин/1,73 м2 .Несмотря на отсутствие статистически значимого различия этих показателей между группами через 24 месяца обследования, указанная динамика может свидетельствовать о нарастающих темпах прогрессирования почечной патологии в группе больных с ИН по сравнению с лицами без стеноза ПА при более длительных сроках наблюдения. Риск прогрессирования ИН во многом детерминирован выраженностью и распространенностью (одно - или двусторонний) стеноза, сохранностью почечной функции к моменту диагностики и поддерживается факторами риска атеросклероза. Паренхиматозные почечные повреждения рассматриваются в качестве главной детерминанты развития ТПН. Их развитие предполагается и в отсутствие прогрессирования стеноза почечных артерий вследствие дисфункции внутрипочечной микроциркуляции, особенно кортикального слоя, дистальнее стеноза, принявшей характер системного процесса не только для пораженной, но и для нестенозированной почки.

Эволюция ИН связана не только с постепенным прогрессированием почечной недостаточности, но и с сердечно-сосудистыми событиями, определяющими прогноз больных с этой патологией более значимо, чем ТПН. ИН рассматривается как предиктор высокой смертности независимо от того, проводилась ли реваскуляризация или нет.

Для оценки комплексного кардиального и почечного прогноза была проанализирована частота достижения комбинированной конечной точки, определенной как смерть пациентов, срочная госпитализация в результате развившейся у больных сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, удвоение креатинина, достижение терминальной ХПН через 24 месяца наблюдения. Данный параметр значимо чаще определялся в группе больных СД 2 типа со стенозом, чем без стеноза ПА (24,1% и 4,0% соответственно, р=0,001), что свидетельствует о неблагоприятном влиянии ИН на почечный и кардиальный прогноз у этих больных (рисунок 3). Следует отметить, что в указанные сроки больные с ИН получали только консервативную терапию.

Рисунок 3. Достижение комбинированной конечной точки больными СД 2 типа

Анализ факторов риска достижения комбинированной конечной точки методом логистической регрессии у обследованных пациентов показал значимую роль в этом процессе наличия стеноза ПА, инфаркта миокарда в анамнезе, атеросклероза коронарных артерий, систолической дисфункции (низкой фракции выброса левого желудочка и показателя КСОЛЖ), повышенного уровня креатинина, альбуминурии, сниженной СКФ (таблица 8).

Таблица 8. Факторы риска достижения комбинированной конечной точки у больных СД 2 типа

Показатели	RR	95% ДИ	Р
Наличие стеноза	7,43	2,27-24,33	0,001
Инфаркт миокарда в анамнезе	4,54	1,41-14,59	0,01
Атеросклероз коронарных артерий	4,17	1,30-13,3	0,02
Креатинин сыворотки	1,02	1,01-1,04	0,0005
КСОЛЖ	1,07	1,30-1,11	0,0006
Альбуминурия	2,23	1,23-4,05	0,03
Фракция выброса	0,85	0,77-0,93	0,0004
СКФ	0,97	0,94-0,99	0,003

Наличие стеноза ПА более чем в 7 раз повышало риск развития изучаемых исходов у больных СД 2 типа. Значимость этого фактора была подтверждена и в модели пропорционального риска Кокса с учетом времени события, определившей факторы «выживаемости». Наряду со стенозом ПА, таковыми оказались: сниженная СКФ, низкая фракция выброса левого желудочка, повышенный уровень мочевой кислоты (в значениях 5-й квинтили) и креатинина сыворотки крови (в значениях 5-й квинтили) (таблица 9).

Таблица 9. Факторы «выживаемости» больных СД 2 типа (модель пропорционального риска Кокса с учетом времени события)

Показатели	RR	95% ДИ	Р
Наличие стеноза	6,28	2,04-19,36	0,001
СКФ	0,11	0,02-0,74	0,02
Фракция выброса левого желудочка	0,15	0,03-0,72	0.02
Мочевая кислота (5 квинтиль)	8,44	0,98-33,36	0,05
Креатинин сыворотки(5 квинтиль)	4,96	0,95-25,82	0,05

Среди факторов, определяющих мультиморбидность почки при сахарном диабете 2 типа, в последние годы большое значение придается гиперурикемии, приводящей к хроническому поражению почечного тубулоинтерстиция и/или формированию уратных конкрементов. Нарушение обмена мочевой кислоты может потенцировать действие других механизмов нефросклероза. В свою очередь, почечная патология приводит к нарушениям липидного, фосфорно-кальциевого, пуринового обмена, которые оказывают прямое токсическое воздействие на почечные структуры и приводят к расстройству почечной гемодинамики. Гиперурикемия не только способствует прогрессированию нефросклероза, но и вносит вклад в развитие сердечно-сосудистых осложнений, ухудшая общий прогноз. Статистический анализ результатов нашего исследования продемонстрировал значимую роль повышенного уровня мочевой кислоты в общем кардиоренальном прогнозе больных СД 2 типа. Являясь составляющей метаболического синдрома, и одновременно фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, гиперурикемия уже на самых ранних стадиях нарушения углеводного обмена должна стать предметом пристального внимания и терапии.

На основании вышеприведенных результатов (данных) была определена взвешенная комбинация признаков с учетом пола и возраста, совместно определяющая суммарный риск исходов комбинированной конечной точки: стеноз ПА (RR 8,42; 95% ДИ 2,32-30,61;р=0,001), женский пол (RR 4,87; 95% ДИ 1,22-19,53; р=0,03), КСОЛЖ³53 мл (RR 5,15; 95% ДИ 1,02-26,04; р=0,048), уровень фибриногена > 450 мг/дл (RR 9,66; 95% ДИ 3,07-30,40; р=0,0001), СКФ<65 мл/мин/1,73 м2 (RR 5,45; 95% ДИ 1,62-18,39; р=0,006), фракция выброса <52% (RR 8,2; 95% ДИ 2,12-31,78; р=0,002) .

Анализ выживания, осуществленный методом Каплана-Мейера, позволил проследить роль отдельных факторов (наличие стеноза, СКФ, уровень креатинина сыворотки, фибриноген, фракция выброса левого желудочка, КСОЛЖ, САД, АГ), а также взвешенной комбинации признаков с учетом пола и возраста, значимо определяющую суммарный риск.

Стеноз ПА у больных СД 2 типа значимо повышал риск конечной комбинированной точки по сравнению с группой без стеноза (р=0,0001) (рисунок 4).

Рисунок 4. Выживаемость больных СД 2 типа в зависимости от наличия стеноза ПА

Такое же влияние оказали высокий уровень креатинина сыворотки >100 мкмоль/л (р=0,002), высокий уровень фибриногена >450 мг/дл (р=0,0001), КСОЛЖ ³53 мл (р=0,001), сниженный показатель СКФ <65 мл/мин/1,73м2 (р=0,004), низкая фракция выброса – менее 52% (р=0,0001). Высокий уровень АД, соответствующий АГ 3 степени значимо повышает риск обсуждаемых исходов (р=0,0001) и, возможно, экранирует подобный эффект САД (р=0,15).

Таким образом, ИН у больных СД 2 типа является одним из значимых фактором риска прогрессирования почечной и кардиальной патологии, а также повышенной смертности. Для оптимизации прогноза больных СД 2 типа с ИН необходима своевременная клиническая идентификации стеноза ПА в комплексе с другими вариантами поражения почек, агрессивное воздействие на механизмы прогрессирования процесса, разработка стандартов консервативной и эндоваскулярной терапии.

Оценка факторов риска развития КИН у больных СД 2 типа после проведения контрастных процедур.

Почка – главный выделительный орган, участвующий в экскреции веществ, используемых для лечения и диагностики. Список потенциально нефротоксичных средств обширен и будет увеличиваться по мере создания новых препаратов. Среди токсических поражений почек особое место занимает КИН в связи с возрастающим применением радиоконтрастных веществ и вызываемыми ими осложнениями. Комиссия по безопасности контрастных веществ Европейского общества урогенитальной радиологии (ESUR) определяет КИН при фиксировании подъема уровня креатинина сыворотки на 44 мкмоль/л или на 25% от базового уровня в пределах 48 часов после проведения процедуры с контрастом в отсутствии альтернативных причин.

Для оценки частоты КИН и определения факторов риска ее развития при проведении коронарографии и/или коронарной ангиопластики был проведен ретроспективный анализ данных 151 пациента с СД 2 типа и 50 пациентов без диабета, подвергшихся данной процедуре в период между 2000 и 2007 годами в консультативно-диагностическом отделении Научного Центра Сердечно-сосудистой Хирургии им. РАМН (зав. отделением – академик РАМН, проф. ). Общая характеристика обследованных больных представлена в таблице 10.

Таблица 10. Клиническая характеристика обследованных пациентов (M±m, %)

Показатель	Пациенты с СД 2 типа (n=151)	Пациенты без СД (n=50)
Возраст, годы	57,7±0,8	58,4±1,3
Пол (М/Ж), %	76/23	80/20
Креатинин сыворотки, мкмоль/л	91,1±2,0	90,1±3,6
СКФ, мл/мин/1,73 м2	78,8±1,7	81,7±3,1
Холестерин, ммоль/л	5,6±0,1	5,2±0,2
Триглицериды, ммоль/л	2,3±0,2	1,6±0,3
Фибриноген, мг/дл	542,2±17,2*	476,5±29,3
Гемоглобин, г/л	137,2±1,3	138,7±2,4
Объем контраста, мл	220,6±7,3	213,1±13,2
Фракция выброса левого желудочка, %	51,8±1,3	53,5±0,9
НК (NYHA III-IV), %	16,6	16
Поражение брахиоцефальных сосудов, %	52	40,8
Гипертрофия левого желудочка, %	57	62
Инфаркт миокарда в анамнезе, %	44,4***	12
Стеноз почечных артерий (ангиография), %	33,9	30,8
Протеинурия, г/л	0,097±0,022*	0,006±0,040
Прием ИАПФ, %	41,1***	10
Прием диуретиков, %	27,2**	10
Множественное поражение коронарных сосудов, %	66,9***	37,2
ТЛБА со стентированием, %	27,5	30,2
АКШ, %	19,3	27,9

* p<0,05; ** p<0,01; *** p<0,001