Клинико-морфологические аспекты органосберегающего хирургического лечения аденомиоза

На правах рукописи

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АДЕНОМИОЗА

14.00.01. – акушерство и гинекология

14.00.15. – патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. Росздрава

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Анатолий Иванович Ищенко

доктор медицинских наук, профессор Ирина Николаевна Волощук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ММА им. Ираида Степановна Сидорова

доктор медицинских наук, профессор

НИИ морфологии человека РАМН Андрей Петрович Милованов

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится « _____ »____________ 2007 года в ______ часов на заседании диссертационного совета (Д 208.040.03) при Московской медицинской академии им. , стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной Медицинской Научной Библиотеке ММА им. г. Москва, Нахимовский проспект.

Автореферат разослан « _____ »_____________ 2007 г.

Ученый секретарь

диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Исследования последних лет позволяют трактовать аденомиоз как самостоятельную форму патологии, стоящую особняком от заболевания ″эндометриоз″, характеризующуюся инвазией клеток эутопического эндометрия в подлежащие слои миометрия и автономным ростом эктопической эндометриоидной ткани, возникающих в результате нарушения баланса между пролиферативной активностью и интенсивностью процессов апоптоза клеток эндометрия (, , 2003; Bergeron C., Amant F., Ferenczy A., 2006; Deffieux X., Fernandez H., 2004; Vinatier D., Orazi G., Cosson M., 2001).

Развитие теоретической медицины позволяет расширить представления о причинах и механизмах возникновения заболеваний и искать новые подходы к их лечению и профилактике. В отношении аденомиоза это стало возможно после открытия ряда биологически активных субстанций, осуществляющих межклеточные коммуникации, и попыток рассмотреть эту патологию с точки зрения сбоя программы нормального межклеточного взаимодействия.

Изучение физиологических индукторов и ингибиторов апоптоза и регуляции процессов жизненных циклов клетки, а также выявление роли ферментативных клеточных систем, факторов роста, инвазивных и адгезивных молекул в процессе межклеточного функционирования способствует улучшению понимания причин возникновения и прогрессирования аденомиоза, а также позволяет наметить пути для усовершенствования диагностики и лечения этого заболевания.

В настоящее время лечение аденомиоза представляет сложную задачу, так как заболеваемость аденомиозом неуклонно растёт, контингент заболевших молодеет, а весь спектр имеющихся консервативных и оперативных методов воздействия не отвечает современным научным требованиям (, 2004; , , 2002; Olive D. R., Prittis E. A., 2001).

Развитие фармакологической отрасли медицины способствует тому, что спектр лекарственных препаратов, предназначенных для лечения аденомиоза, растёт с каждым годом. Арсенал назначаемых гормонопрепаратов при аденомиозе широк: гестагены, синтетические прогестины, антигонадотропины и агонисты гонадотропного рилизинг-гормона. Гормональная терапия аденомиоза является, несомненно, патогенетической, приводя к уменьшению секреции эстрадиола яичниками вследствие временного угнетения их циклической функции или нивелируя гиперэстрогению за счёт действия контрэстрогенных гормонов, что приводит к регрессу эндометриоидных очагов. Однако гормонотерапия оказывает воздействие только на одно звено патогенеза и не может привести к полному излечению больных, а лишь временно вводит заболевание в состояние ремиссии и уменьшает выраженность клинической симптоматики (, 2004; , , 2000; Berqvist A., Theorell T., 2001). В большинстве случаев после отмены лекарственных препаратов происходит возобновление симптомов заболевания через 3 – 6 месяцев.

В связи с тем, что аденомиоз нередко сопровождается такими тяжёлыми клиническими проявлениями, как кровотечения, анемия, хронические тазовые боли различной интенсивности, он является одним из наиболее частых показаний для оперативного лечения, в том числе, в экстренном порядке (, , 2004; , , 2000; Amor R., 2001; Morita M., Asakawa Y., Nakakuma M, 2004; Olive D. R., Prittis E. A., 2001). Долгое время единственным способом хирургического лечения аденомиоза являлась гистерэктомия, которая является сложной и наиболее травматичной операцией в гинекологии, сопровождающейся значительным числом осложнений, а также сосудисто-вегетативными, обменно-эндокринными, нервно-психическими и сексуальными расстройствами у больных в послеоперационном периоде. Радикальное хирургическое лечение, широко используемое для лечения аденомиоза в прошлом веке, не может считаться методом выбора на современном этапе развития медицины.

Большая частота встречаемости и широкое распространение аденомиоза определяет необходимость поиска малотравматичного и минимально инвазивного способа его лечения.

Внедрение эндоскопических технологий позволяет расширить возможности хирургического лечения аденомиоза, однако и в настоящее время органосберегающие и реконструктивно-пластические операции при аденомиозе мало распространены (, 2004; , , 2002; Chen C., Liu P., Lu J., 2002; Deffieux X., Fernandez H., 2004). Среди органосберегающих хирургических операций можно выделить операции, приводящие к утрате фертильности, а также операции, сохраняющие менструальную и репродуктивную функцию. В настоящее время последние представляют особенный интерес, так как могут применяться для лечения пациенток молодого возраста и больных с аденомиозом, страдающих бесплодием.

Целью настоящей работы является оптимизация комплекса диагностических и лечебных мероприятий у женщин с аденомиозом.

Для достижения данной цели поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

1.  Исследовать активность пролиферации и особенности распределения молекул адгезии и инвазии, а также ростовых факторов в эндометрии и миометрии у больных аденомиозом.

2.  Сопоставить результаты клинико-инструментальных методов исследования с результатами морфологического, иммуногистохимического и иммуноферментного исследований у больных с аденомиозом.

3.  Определить показания и противопоказания к органосберегающим операциям при аденомиозе.

4.  Разработать технику органосберегающего хирургического лечения больных аденомиозом, включающую дриллинг матки Ho-YAG лазером и перевязку внутренних подвздошных артерий.

5.  Оценить эффективность проведённого органосберегающего оперативного лечения больных с аденомиозом.

Научная новизна исследования

В настоящей работе показано, что органосохраняющее оперативное лечение в объёме дриллинга матки Ho-YAG лазером в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий или без неё является эффективным методом лечения аденомиоза у больных репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и генеративную функции, а также при наличии противопоказаний к радикальному хирургическому лечению и длительной супрессивной гормональной терапии. Наилучшие результаты лечения достигаются при сочетании перевязки внутренних подвздошных артерий и лазерного дриллинга матки, а эффективность его тем выше, чем ранее проведено лечение после диагностики аденомиоза.

Клиническим результатом данного метода лечения является уменьшение размеров матки при диффузной форме аденомиоза и/или уменьшение очаговых образований при узловой его форме. Подобный эффект достигается с одной стороны, за счёт равномерного распределения в объёме патологического образования лазерной энергии, преобразующейся в тепловую, что приводит к локальному асептическому некрозу, образованию соединительной ткани и фиброзу патологических очагов; с другой стороны, перевязка внутренних подвздошных артерий прекращает магистральный кровоток в матке, вызывая ишемию очагов аденомиоза и их регресс, при этом коллатеральный кровоток, сохраняющийся и усиливающийся в создавшихся условиях, предупреждает развитие массивного омертвения интактного миометрия и системных проявлений воспаления. Морфологическими методами было подтверждено формирование соединительной ткани в виде многочисленных тонких прослоек между мышечными клетками, что опровергло ранее имеющееся мнение о развитии рубцов в эндометриоидных очагах после лазерного воздействия, соответственно чему должен формироваться лазерный ход. В свете новых данных становится очевидным, что лазерный дриллинг матки способствует укреплению мышечной ткани, благодаря чему затрудняется проникновение эндометрия в подлежащие слои миометрия, что может считаться патогенетически обоснованным способом хирургического лечения аденомиоза.

Предложенное оперативное лечение аденомиоза может являться как самостоятельным методом воздействия, так и использоваться в комбинации с гормональной терапией или производиться в рамках немедикаментозной предоперационной подготовки для упрощения техники и оптимизации условий проведения последующих операций различными доступами.

Впервые проведено комплексное исследование распределения молекул, участвующих в поддержании нормальной структуры и функции клеток в эндометрии и миометрии при аденомиозе. Концентрация Е-кадгерина, участвующего в поддержании цитоархитектоники тканей, у больных с аденомиозом существенно выше как в эндометрии, так и в миометрии по сравнению с пациентками без аденомиоза. Кроме того, выявленное прогрессивное увеличение уровня Е-кадгерина в миометрии, и, в особенности, в эндометрии, по мере удлинения анамнеза заболевания, может служить диагностическим критерием и основанием для прогнозирования его течения и исходов лечения. Высокая концентрация эстроген-регулируемого белка pS2 в эндометрии пациенток с аденомиозом свидетельствует о высокой функциональной активности ткани и о готовности клеток к реализации гормонального воздействия, что говорит о необходимости поиска новых методов нехирургических медикаментозных способов лечения аденомиоза.

Практическая значимость

На основании полученных результатов метод органосберегающего хирургического лечения, включающий дриллинг матки Ho-YAG лазером в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий или без неё, может быть рекомендован в качестве альтернативы длительной гормональной терапии или радикальному оперативному вмешательству, особенно у женщин молодого возраста с нереализованной репродуктивной функцией.

Показана целесообразность определения концентрации Е-кадгерина в тканях матки для улучшения качества диагностики аденомиоза, особенно в сложных клинических ситуациях. Возможно использование определения рецептора гепатоцитарного фактора роста c-met и эстроген-регулируемого белка pS2 для оценки активности аденомиоза и эффективности его органосберегающего лечения. Оценка экспрессии pS2 в эндометрии у пациенток с аденомиозом возможна для выработки тактики их ведения и выявления контингента больных, подлежащих гормональному лечению.

Положения, выносимые на защиту

1.  При морфологическом исследовании удалённых маток частота диффузной, узловой и диффузно-узловой форм аденомиоза составила 64%, 16% и 20% соответственно; с преобладанием железистого компонента – 12%, стромального – 39%, смешанная форма встречалась в 49% случаев. Зависимости между клиническими формами аденомиоза (болевая, геморрагическая, смешанная) и его морфологическими вариантами выявлено не было.

2.  Иммуногистохимическое исследование тканей матки больных аденомиозом на наличие адгезивного белка Е-кадгерина, системы гепатоцитарного фактора роста HGF/c-met и эстроген-регулируемого белка рS2 подтвердило сохранность нормальной структуры и функциональной активности эндометрия в эктопических эндометриоидных очагах. Определение экспрессии Е-кадгерина в тканях матки может использоваться для ранней диагностики аденомиоза, определения его активности и контроля лечения. Повышение экспрессии c-met в тканях матки при аденомиозе свидетельствует об активации системы HGF/c-met, возникающей, вероятно, в ответ на локальное повреждение тканей, и о возможном его участии в развитии аденомиоза, что при анализе соскобов эндометрия может служить диагностическим критерием аденомиоза и фактором оценки эффективности его лечения. Высокая концентрация эстроген-регулируемого белка pS2 свидетельствует о высокой функциональной активности ткани и о готовности клеток к реализации гормонального воздействия, что становится особенно актуальным ввиду выявления гиперэстрогении у 66% больных с аденомиозом.

3.  Показаниями к выполнению органосберегающего объёма хирургического вмешательства при аденомиозе является изолированный аденомиоз или его сочетание с доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия у пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции. Показано, что дриллинг матки Ho-YAG лазером в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий или без неё не сопровождается нарушением общего состояния больных и характеризуется хорошей переносимостью. Результатом лазерного дриллинга матки является формирование в аденомиозных очагах соединительной ткани, что в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий, вызывающей ишемию патологических образований, приводит к стойкому уменьшению размеров матки и регрессу железистого компонента ткани аденомиоза.

Внедрение результатов работы в клиническую практику

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений клиники акушерства и гинекологии ММА им. . Материал диссертации используется при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 ММА им. .

Апробация работы

Основные положения и выводы диссертации нашли отражение в докладах на Международном конгрессе ″Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний″ (Москва, гг.). Апробация диссертации состоялась на научно-методической конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. 30 мая 2007 года.

Публикации результатов работы

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 188 источников, из которых 41 отечественных и 147 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клинике акушерства и гинекологии им. Московской медицинской академии им. в период с 2004 по 2007 гг. было проведено обследование и лечение 98 пациенток репродуктивного возраста. В основную группу вошли 71 больная с аденомиозом, из них у 12 пациенток была узловая форма аденомиоза, у 38 – диффузная, у 21 – диффузно-узловая; контрольную группу составили 27 пациенток без аденомиоза, прооперированных по поводу другого гинекологического заболевания. 30 пациенткам основной группы было произведено органосохраняющее оперативное лечение, из них 11 – в объёме дриллинга матки Ho-YAG лазером лапароскопическим доступом, 10 – в объёме дриллинга матки Ho-YAG лазером гистероскопическим доступом, 9 – в объёме лапароскопического дриллинга матки Ho-YAG лазером в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий (соответственно были сформированы подгруппы IA, IB и IC); 31 больной основной группы была выполнена гистерэктомия – экстирпация (подгруппа IIA) или надвлагалищная ампутация матки (подгруппа IIB); 10 больных получали гормональную терапию (таблица 1). В контрольной группе 6 больным была выполнена операция в радикальном объёме, 21 – хирургическое лечение, сохраняющее матку.

Таблица 1

Распределение больных основной группы в зависимости от проведённого лечения

ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИЙ ОБЪЁМ	РАДИКАЛЬНЫЙ ОБЪЁМ	ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
IA	IB	IC	IIA	IIB
9	11	10	22	9	10

Возраст обследованных пациенток колебался от 26 до 53 лет и составил в среднем 44±6 лет в основной группе и 40±8 лет в контрольной.

Длительность заболевания у больных с аденомиозом определялась с момента установления диагноза и к началу настоящего исследования составила от 1 до 13 лет, в среднем 3,11±2,14 лет.

По превалирующим симптомам аденомиоза пациентки распределились следующим образом: у 49,29% наблюдалась геморрагическая форма аденомиоза, у 22,54% – болевая, у 28,17% – смешанная. 7,04% женщин с аденомиозом страдали бесплодием.

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что в основной группе раннее менархе было у 16% женщин, в контрольной группе процент женщин с ранним менархе составил 4%. Напротив, позднее начало менструаций было у 3% больных в основной группе и у 11% в контрольной. Обращает на себя внимание, что характер менструаций у большинства пациенток основной группы до возникновения заболевания был патологическим: у 38% женщин менструации были обильными, у 44% – болезненными. Вместе с тем у больных в контрольной группе менструации изначально были обильными лишь у 7%, болезненными – у 4%. Количество беременностей у обследованных женщин колебалось от 0 до 15 в основной группе, от 0 до 6 – в контрольной. Беременностей, закончившихся родами, было от 1 до 6 в основной и от 1 до 2 в контрольной группе. Разница в количестве беременностей и родов в основной и контрольной группах была достоверна (р≤0,05). Обращает на себя внимание большая частота осложнений родов и послеродового периода, потребовавших оперативных вмешательств, у больных основной группы (28%) по сравнению с контрольной (13%).

Большинство пациенток с аденомиозом – 67 человек (94,37%) – имели в анамнезе внутриматочные вмешательства, количество которых колебалось от 1 до 14 (в среднем – 3,73±2,56), и лишь у 4 женщин (5,63%) внутриматочных вмешательств в анамнезе не было. Первое внутриматочное вмешательство пациентки основной группы перенесли в возрасте от 18 до 47 лет, в среднем – в 25,18 ± 4,84 лет. В группе сравнения аналогичные внутриматочные вмешательства перенесли 14 женщин (51,85%), количество их составило от 1 до 4 (в среднем – 1,15±1,38), 13 пациенток (48,15%) внутриматочных вмешательств в анамнезе не имели. Средний возраст первого внутриматочного вмешательства для пациенток контрольной группы составил 31,00±3,94 год.

Всем пациенткам проводили общеклиническое обследование, включавшее осмотр и гинекологическое бимануальное исследование, лабораторные исследования: клинические анализы крови и мочи, коагулограмма, биохимический анализ крови. Для определения гормонального статуса пациенток проводился анализ крови на содержание гонадотропных и стероидных гормонов: фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина, прогестерона, эстрадиола, тестостерона и кортизола в крови на 5—7 и 21—25 день менструального цикла. Определение концентрации гормонов проводили в гормональной лаборатории клиники акушерства и гинекологии им. ММА с помощью стандартных наборов на автоматической хемолюминесцентной системе ″ACS-180 Plus″. В качестве нормативных показателей для сравнения полученных результатов использовали стандартные показатели, определенные методом ACS-180 Plus для здоровых женщин репродуктивного возраста.

С целью выяснения состояния шейки матки пациенткам выполнялась расширенная кольпоскопия при помощи бинокулярного кольпоскопа фирмы ″Leistgang″ (Германия), модель TransFormer Typ 4, при 10-кратном увеличении.

Анатомические особенности и состояние внутренних половых органов уточнялось при трансвагинальном ультразвуковом исследовании, осуществляемом при помощи ультразвукового аппарата ″Toshiba SSH-140A″ с трансвагинальным конвексным датчиком с частотой 6,5 МГц. До начала лечения ультразвуковое исследование производилось всем больным основной и контрольной групп. При этом оценивались общие размеры матки, структура миометрия, толщина стенок матки, наличие узловых образований миометрия, их размеры, локализация, наличие чётких контуров, исследовалась толщина и структура эндометрия (срединного М-эха), обращалось внимание на размеры яичников и признаки их функциональной активности (состояние фолликулярного аппарата, наличие и размеры жёлтого тела), а так же выявлялось наличие патологических структур в яичниках и вовлечённость их в спаечный процесс. Пациенткам основной группы ультразвуковое исследование также осуществлялось на 8 – 10 сутки после оперативного органосберегающего лечения аденомиоза, включающего перевязку внутренних подвздошных артерий и/или дриллинг матки Ho-YAG лазером, а так же в отдалённые сроки после операции через 1, 3, 6, 12 и 16 месяцев после операции. При этом как в раннем послеоперационном, так и в отдалённом периодах оценивались общие размеры матки, толщина её передней и задней стенок, однородность миометрия, структура и толщина эндометрия.

Больным основной группы после радикального оперативного лечения ультразвуковое исследование проводилось на 8 – 10 сутки, а затем – через 1 и 6 месяцев. После выполнения раздельного диагностического выскабливания эндометрия и эндоцервикса пациенткам основной группы ультразвуковое исследование выполнялось в динамике через 1, 3, 6 и 12 месяцев, а так же в процессе контроля гормонального лечения.

Пациенткам контрольной группы ультразвуковое исследование проводилось на 8 – 10 сутки после оперативного лечения, а затем – в динамике в процессе лечения основного заболевания.

Помимо рутинных гинекологических методов исследования, у 6 пациенток основной группы произведена магнитно-резонансная томография (МРТ) с получением Т1, Т2 взвешенных изображений. В большинстве случаев для повышения точности диагностики были применены контрастные вещества. Размеры матки, структура миометрия и наличие объемных образований матки и её придатков определялись по вертикальному, горизонтальному и сагиттальному срезам, оценивались интенсивность сигнала, однородность структуры. МРТ проводили на оборудовании ″General Electric″ с использованием контрастного вещества. 1 больной с аденомиозом была произведена трёхмерная компьютерная томография.

У 32 больных состояние полости матки и её слизистой оболочки оценивалось при жидкостной гистероскопии, которая производилась у 28 пациенток с помощью жёсткого 7-миллиметрового и у 4 больных – с помощью 3-миллиметрового гистероскопа фирмы ″Karl Storz″ (Германия). При гистероскопии оценивались размеры и форма полости матки, наличие её деформации и смещения, особое внимание уделялось визуализации эндометриоидных ходов. Обращалось внимание на цвет, толщину эндометрия, наличие полипов и внутриматочных синехий. Раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса больным основной и контрольной групп выполнялось под обязательным гистероскопическим контролем, что способствовало полному удалению эндометрия.

Лапароскопия осуществлялась по традиционной методике с помощью 10 миллиметрового лапароскопа фирмы ″Karl Storz″ (Германия) с 30-градусной оптикой. Для создания пневмоперитонеума использовался СО2, подача газа и поддержание внутрибрюшного давления осуществлялось с помощью инсуффлатора фирмы ″Stryker″. Чревосечение производилось традиционным методом поперечным надлобковым или нижним срединным разрезом. При визуализации внутренних половых органов во время операции обращалось внимание на форму, размеры и цвет тела матки, наличие узловых образований миометрия, их форму, локализацию и наличие чётких контуров, структуру и функциональное состояние придатков матки – маточных труб и яичников, на наличие эндометриоидных гетеротопий и инфильтратов на органах и брюшине малого таза, на наличие и выраженность спаечного процесса. Больным основной группы при выполнении как органосберегающего, так и радикального хирургического лечения при наличии сопутствующей гинекологической патологии выполнялся необходимый дополнительный объём оперативного лечения. Пациенткам контрольной группы выполнялась органосберегающая или радикальная операция в зависимости от показаний.

Перевязка внутренних подвздошных артерий выполнялась следующим образом: с помощью ножниц вскрывалась париетальная брюшина над бифуркацией правой общей подвздошной артерии, прослеживался ход наружной и внутренней подвздошных артерий, мочеточника и, используя диссектор и мягкий зажим, из окружающих тканей выделялась правая внутренняя подвздошная артерия. Под выделенную артерию с помощью диссектора и мягкого зажима проводилась нерассасывающаяся нить и сосуд лигировался. Аналогичная манипуляция выполнялась с левой стороны.

Дриллинг матки производился Ho-YAG лазером мощностью 20 Вт. Лазерная энергия которую получали с помощью установки ″СТН-10″ (Россия, ЗАО ″МедОптоТех″), доставлялась по гибким кварцевым световодам со свободным наконечником диаметром 400 мкм. Световод проводился через рабочий канал аквапуратора и подводился непосредственно к патологическому очагу. Длина волны гольмиевого лазера равна 2,09 мкм, коэффициент поглощения в воде 40 см-1. Режим работы гольмиевого лазера – импульсный, длительность импульса – 300 – 600 мкс., частота импульсов 20 Гц, средняя мощность выходного излучения 5 – 20 Вт. При лапароскопии прицельно, под контролем УЗИ, в зависимости от локализации очагов и узлов аденомиоза, в дне, по передней и задней стенкам матки с помощью Ho-YAG лазера формировалось от 10 до 20 каналов и проводилось облучение миометрия вышеуказанным лазером из каждого канала в течение 30-60 секунд.

Гистероскопический дриллинг матки также производился Ho-YAG лазером под ультразвуковым контролем. Доставка лазерной энергии осуществлялась по гибким кварцевым световодам со свободным наконечником диаметром 600 мкм, лазерный световод вводился через рабочий канал гистероскопа. В качестве среды для расширения полости матки использовался физиологически раствор. В зависимости от локализации очагов и узлов аденомиоза и устьев эндометриоидных ходов, в дне, по передней и задней стенкам матки формировалось от 10 до 20 каналов и проводилось облучение миометрия лазером из каждого канала в течение 30-60 секунд.

В раннем послеоперационном периоде при изучении общего и местного влияния перевязки внутренних подвздошных артерий и/или лазерного дриллинга матки обращалось внимание на общее самочувствие больных, наличие лихорадки, болевого и интоксикационного синдромов, количество и продолжительность выделений из половых путей, сроки реабилитации и восстановления работоспособности. В позднем послеоперационном периоде также оценивались субъективное состояние пациенток, характер менструальной (регулярность, длительность, обильность менструаций) и репродуктивной функций (наступление, течение и исходы беременностей). Оценка эффективности органосберегающего оперативного лечения аденомиоза оценивалась уже через 2 месяца после операции на основании клинических данных и результатов ультразвукового исследования, а в ряде случаев – при контрольных МРТ и минигистероскопии.

Морфологическое исследование тканей, полученных во время операций (биоптаты миометрия и эндометрия, соскобы эндометрия и эндоцервикса, гистерэктомированный материал), проводилось на кафедре патологической анатомии и было проведено в 52 случаях, 37 из которых составил гистерэктомированный материал, 12 – соскобы эндометрия, 3 – резецированная ткань миометрия. При исследовании удаленных маток оценивались размеры органа и его форма, состояние полости матки, толщина и внешний вид эндометрия, толщина миометрия и его структура. В случае наличия в матке узловых образований подробно описывались их размеры, локализация и макроскопические характеристики. Для гистологического исследования брались кусочки эндометрия с подлежащим слоем миометрия (внутренняя треть), средней и наружной третей миометрия из участков с максимальной и минимальной толщиной стенки матки, а также из всех участков с очаговыми изменениями любого характера. Весь материал тщательно маркировался. Депарафинированные срезы толщиной 5 мкм окрашивались гематоксилином и эозином и пикрофуксином по ван Гизону.

При исследовании эндометрия оценивались его толщина, состояние базального и функционального слоев, размеры и расположение желез, состояние эпителиоцитов, стромы эндометрия и сосудов. Отмечалось соответствие морфологической картины эндометрия фазе менструального цикла, наличие атрофических изменений в постменопаузе. В случае выявления гиперпластического процесса оценивался его характер согласно классификации ВОЗ (2003).

При оценке состояния миометрия описывалось наличие в нем очагов аденомиоза, оценивалась степень процесса. При исследовании эктопических очагов отмечались их размеры, соотношение железистого и стромального компонентов, состояние желез, строение железистых клеток, наличие кровоизлияний и гемосидерина. Описывалось состояние миоцитов, в том числе в участках, окружающих эктопические очаги.

Иммуногистохимическое исследование материала, полученного от 49 больных (40 основной группы, 9 – контрольной) проводилось на парафиновых срезах толщиной 4-6 мкм. Применялся непрямой иммунопероксидазный стрептавдин-биотиновый метод. Использовались антитела к Ki67, Е-кадгерину, с-met и pS2 (″Dako″, Дания). В ряде наблюдений дополнительно было проведено иммуногистохимическое исследование материала с антителами к цитокератину 7, 18, α-гладкомышечному актину и десмину (″Dako″, Дания). В одном наблюдении в гистерэктомированном материале через 26 месяцев после органосохраняющего оперативного лечения аденомиоза в объёме дриллинга матки Ho-YAG лазером в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий было проведено исследование на bcl-2 (″Dako″, Дания). В каждом наблюдении оценивались характер реакции (цитоплазматическое, мембранное и др.) и степень выраженности иммуногистохимического окрашивания, оцениваемое полуколичественным методом по следующим критериям: 0 баллов – нет окрашивания, 1 балл – слабое, 2 балла – умеренное, 3 балла – выраженное.

Методом иммуноферментного анализа проводилось определение Е-кадгерина (R&D, США) в 53 случаях в основной группе и 24 – в контрольной в гомогенатах эндометрия (49 образцов) и миометрия (28 образцов) на иммуноферментном анализаторе Stat-Fax-2100 (Awareness Technology Inc., США) с использованием стандартного набора Human Quantikine ELISA Kit фирмы R&D, США.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере в табличном процессоре MS Excel version 7,0 с использованием программы ″Statistic″ (США). Для выявления различий средних между группами использовался однофакторный дисперсионный анализ. Две любые группы сравнивались между собой по методу парного критерия Стьюдента. Накопление данных, их группировка, построение графиков и диаграмм проводилось в программе MS Excel version 7,0.

Результаты исследования и их обсуждение

На основании клинико-лабораторного обследования у 35,21% основной группы была выявлена хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия со снижением уровня гемоглобина до 87 – 112 г/л.

Проведённое исследование гормонального статуса выявило повышение уровня эстрадиола в основной группе у 66,20% больных. В контрольной группе уровень эстрогенов в крови у большинства больных (92,59%) был в норме.

Размеры тела матки по данным бимануального исследования у больных основной группы варьировали от 5 до 10 недель беременности, в контрольной группе большинство больных (85,19%) имело нормальные размеры матки и лишь у 4 пациенток, имеющих миоматозные узлы, размеры матки составили 7 – 9 недель беременности.

В основной группе у 69,01% по данным ультразвукового исследования аденомиоз был изолированным, у 30,96% – он сочетался с миомой матки, причём у 26,76% больных миоматозный узел был единичный, а у 4,23% миома матки была множественной.

Микроскопическая диагностика аденомиоза основывалась на обнаружении в миометрии эктопических очагов ткани эндометрия: железистых структур и эндометриальной стромы в разных соотношениях. При гистологическом исследовании ткани миометрия у больных основной группы было выявлено: узловая форма аденомиоза – у 16% больных, диффузная форма – у 64%, диффузно-узловая – у 20%. Гистологически при диффузной и диффузно-узловой формах аденомиоз I степени был выявлен в 33,33% случаев, аденомиоз II степени – в 42,86%, аденомиоз III степени – в 23,81%.

Структура эктопических очагов была разнообразной, в целом она соответствовала вариантам, описанным ранее рядом исследователей. Почти в половине наблюдений (49,00%) очаги аденомиоза содержали примерно равное соотношение стромальных и железистых элементов.

Иммуногистохимическое исследование эутопического и эктопического эндометрия с антителами к Кi-67 выявило высокий уровень пролиферативной активности, как в эпителии желез, так и в строме эктопических очагов.

Традиционно считается, что в основе патогенеза аденомиоза лежит приобретение эндометрием инвазивных свойств. Для оценки истинности этого положения нами было изучено распределение в тканях маток пациенток с аденомиозом трёх веществ: фактора гомофильной адгезии эпителиальных клеток Е-кадгерин, рецептора гепатоцитарного фактора роста c-met и эстроген-регулируемого белка pS2. Выбор этих факторов был обусловлен, во-первых, их участием в поддержании сохранности нормального эндометрия – активно обновляющейся и меняющейся ткани, а во-вторых – известной ролью данных факторов в приобретении инвазивных свойств эпителиальных тканей при малигнизации.

По данным литературы известна важная роль системы гепатоцитарного фактора роста и его рецептора HGF/c-met для нормальной регенерации и дифференцировки эндометрия, а также подвижности и рассеивания клеток. Чем выше концентрация гепатоцитарного фактора роста и его рецепторов, тем выше активность репарации, пролиферации и миграции эпителиальных и эндотелиальных клеток. Результаты иммуногистохимического исследования c-met свидетельствуют о повышении содержания данного рецептора при аденомиозе как в эутопическом, так и в эктопическом эндометрии, а также миометрии в большинстве наблюдений. Так, в 90% случаев в основной группе экспрессия HGF/c-met в тканях матки соответствовала 3 баллам; в контрольной группе в аналогичном проценте наблюдений (91%) иммуногистохимическое окрашивание эндометрия и миометрия оценивалось в 1-2 балла. Доказанный факт участия системы HGF/c-met в репарации тканей в ответ на их повреждение в аспекте рассмотрения механизмов возникновения аденомиоза может трактоваться как основное звено патогенеза этого заболевания. Возможно, повышенная экспрессия HGF/c-met может индуцироваться повреждением эндометрия во время внутриматочных вмешательств и приводит к усилению миграции клеток эндометрия в миометрий.

Эстроген-регулируемый белок pS2 экспрессируется клетками нормального эпителия, в котором он регулирует клеточную пролиферацию и дифференцировку, в том числе обеспечивая миграцию клеток, необходимую в норме для регенерации эпителия. Установлено, что экспрессия pS2 многократно повышается при стимуляции эстрогенами. Полученные нами результаты иммуногистохимического определения pS2 свидетельствуют о повышении его концентрации в цитоплазме эпителиоцитов эутопического эндометрия в основной группе, а также в очагах эктопического эндометрия. В 87% наблюдений в основной группе иммуногистохимическая реакция оценивалась в 3 балла. Напротив, в контрольной группе в 91% случаев экспрессия pS2 составила 2 балла. Наличие данного белка в цитоплазме эпителиальных клеток при аденомиозе свидетельствует с одной стороны о сохранности их нормальных пролиферативных свойств, а с другой – о более выраженной готовности этих клеток к реализации локальной гиперэстрогении.

Кадгерины являются белками, обеспечивающими клеточную адгезию, создавая, таким образом, стабильность ткани. Молекула кадгерина представлена адгезивными димерами, которые, как ″молния″ стягивают клетки между собой и образуют межклеточные контакты. Поэтому основной функцией этих белков является поддержание цитоархитектоники ткани. Ослабление активности кадгеринов или выключение их функции индуцирует инвазивный процесс. Нами было показано наличие экспрессии Е-кадгерина во всех железистых клетках эутопического и эктопического эндометрия при аденомиозе. При этом интенсивность реакции в очагах аденомиоза была ещё более высокой.

Иммуноферментный анализ тканей матки на наличие и концентрацию Е-кадгерина был проведён 77 прооперированным больным, контрольной и основной групп. В обеих группах анализу подвергались эндометрий и миометрий.

Полученные данные свидетельствуют, что концентрация Е-кадгерина у обследованных больных различалась как в разных тканях матки, так и между группами. Концентрация Е-кадгерина в миометрии и эндометрии в основной группе была достоверно выше, чем в контрольной. В зависимости от гистологического варианта аденомиоза уровень Е-кадгерина в эндометрии и миометрии варьировал, достигая максимальных цифр в эндометрии при узловой форме аденомиоза, а в миометрии при диффузно-узловой (таблица 2), что может быть расценено как компенсаторная реакция окружающих тканей в ответ на наличие эктопических эндометриоидных очагов в миометрии, заключающаяся в увеличении концентрации адгезивных молекул для предотвращения прогрессирования патологического процесса.

Таблица 2

Средние значения концентрации Е-кадгерина в эндометрии и миометрии у больных при диффузной, узловой и диффузно-узловой формах аденомиоза

ФОРМА АДЕНОМИОЗА	КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ (n)	КОНЦЕНТРАЦИЯ Е-КАДГЕРИНА В ЭНДОМЕТРИИ (нг/мл)	КОНЦЕНТРАЦИЯ Е-КАДГЕРИНА В МИОМЕТРИИ (нг/мл)
Узловая	7	21,23±12,35	1,58±1,68
Диффузная	31	15,88±7,29	1,35±0,63
Диффузно-узловая	15	12,30±5,35	4,40±3,35

При изучении уровня Е-кадгерина в тканях матки у больных аденомиозом выявлено достоверное увеличение концентрации белка как в миометрии, так и в эндометрии по мере удлинения анамнеза заболевания. У пациенток, страдающих аденомиозом 1 – 3 года концентрация Е-кадгерина в миометрии в среднем составила 0,61±0,09 нг/мл, в эндометрии – 8,77±2,24 нг/мл. При длительности заболевания от 4 до 7 лет концентрация Е-кадгерина была в среднем 1,64±0,99 нг/мл в миометрии и 15,96±4,36 нг/мл в эндометрии. У больных, длительность течения аденомиоза у которых варьировала от 8 до 13 лет, концентрация Е-кадгерина составила в среднем в миометрии 4,61±2,99 нг/мл, в эндометрии – 24,88±13,53 нг/мл.

В группе больных с аденомиозом оперативное лечение было проведено 61 больной, из которых 30 (I группа) было произведено хирургическое органосберегающее лечение, 31 была выполнена гистерэктомия (II группа). 10 больных основной группы получали гормональную терапию.

При сравнении параметров органосберегающих и радикальных операций была выявлена достоверно меньшая продолжительность и кровопотеря в I группе (таблица 3), а также лучшая переносимость органосберегающих операций пациентками и более короткий период реабилитации.

Таблица 3

Характеристика различных объёмов органосохраняющего и радикального оперативного лечения аденомиоза

ПОКАЗАТЕЛЬ	IA ГРУППА	IB ГРУППА	IC ГРУППА	IIA ГРУППА	IIB ГРУППА
Продолжительность операции (минуты)	39,1±6,6	69,4±7,3	24,5±2,7	85,4±12,8	105,2±27,7
Кровопотеря (мл)	31,8±12,5	32,2±10,9	14,0±4,6	210,1±37,5	257,9±90,5
Осложнения во время операции	не отмечено	не отмечено	не отмечено	не отмечено	не отмечено

Как видно из представленных данных, радикальное оперативное лечение – надвлагалищная ампутация матки (IIA группа) и экстирпация матки (IIB группа) – было наиболее продолжительным (длительность операции колебалась от 60 до 120 минут) и сопровождалось большей кровопотерей (от 150 до 450 мл). Из групп органосберегающего хирургического лечения наиболее продолжительной была операция перевязки внутренних подвздошных артерий в сочетании с дриллингом матки Ho-YAG лазером (IB группа) – 60-80 минут. Продолжительность изолированного лазерного дриллинга матки составила: при лапароскопическом доступе (IA группа) – 30-50 минут, при гистероскопическом (IС группа) – 20-30 минут.

Кровопотеря во всех случаях проведения органосохраняющего объёма операции была минимальной, интраоперационных кровотечений и осложнений не было.

Для объективизации контроля за течением послеоперационного периода изучена ультразвуковая картина органов малого таза в ранние и поздние сроки после операции.

На 8 – 10 сутки после операции у всех больных основной группы, перенесших органосберегающее оперативное лечение, при ультразвуковом исследовании миометрий был неоднородный за счёт гиперэхогенных зон коагуляционного некроза, была меньше выражена его ячеистость за счёт железистого компонента.

При динамическом контрольном ультразвуковом исследовании через 1, 3 и 6 месяцев после органосохраняющего оперативного лечения выявлено прогрессивное уменьшение размеров матки у пациенток основной группы. Если в начале лечения размеры матки составляли 5 – 8 недель беременности в IA группе, 5 – 10 недель беременности в IB группе и 6 – 8 недель беременности в IC группе, то через 6 месяцев они не превышали 7 недель беременности у всех больных с аденомиозом, уменьшившись на 1 – 2 недели беременности в IA и IC группах и на 1 – 3 недели беременности в IB группе (рисунок 1).

Рисунок 1

Динамика изменений размеров матки (в неделях беременности) после органосберегающего оперативного лечения пациенток с аденомиозом

У 8 пациенток были достигнуты нормальные размеры органа, из них у 4 после изолированного дриллинга матки Ho-YAG лазером и у 4 – после сочетания дриллинга матки Ho-YAG лазером и перевязки внутренних подвздошных артерий.

Изучение отдалённых результатов органосберегающего оперативного лечения показало, что через год после операции только у 2 больных после гистероскопического дриллинга матки Но-YAG лазером (6,67%) и одной больной после лапароскопического дриллинга матки Ho-YAG лазером (3,33%) было выявлено увеличение размеров матки с 5 до 6 недель беременности.

При оценке менструальной функции у прооперированных больных было выявлено, что у всех пациенток продолжительность и интенсивность менструаций была значительно меньше, чем до операции, в том числе у больных с геморрагической формой аденомиоза.

Таким образом, наилучшие результаты лечения были достигнуты при сочетании дриллинга матки Ho-YAG лазером и перевязки внутренних подвздошных артерий.

При оценке эффективности проведённого лечения аденомиоза анализировалась его зависимость от продолжительности течения заболевания. Органосберегающее оперативное лечение было проведено 14 больным с длительностью анамнеза заболевания 1 – 3 года и 16 больным с продолжительностью болезни 4 – 8 лет. Выявлено, что динамика уменьшения размеров матки была тем быстрее, чем ранее проведено лечение после диагностики аденомиоза. Субъективно эти пациентки лучше оценивали результаты органосберегающего хирургического лечения. Объективно достоверно выявлено, что размеры матки через 6 месяцев уменьшились суммарно на 2 – 3 недели беременности у больных с длительностью заболевания 1 – 3 года и на 1 – 2 недели беременности при его продолжительности 4 – 8 лет.

Таким образом, ранняя диагностика аденомиоза, чему служит иммуноферментный анализ и иммуногистохимическое исследование образца эндометрия, а в ряде случаев, и миометрия, способствует повышению эффективности его органосберегающего оперативного лечения.

У двух больных основной группы по поводу несостоятельности мышц тазового дна нами было проведено радикальное лечение и гистологическое исследование тканей матки через 18 и 26 месяцев после органосберегающего хирургического лечения. Это позволило нам морфологически оценить результаты лазерного дриллинга матки.

В первом наблюдении в удаленной матке не было обнаружено очагов аденомиоза и только при дополнительной окраске препаратов по ван Гизону на коллагеновые волокна были выявлены тонкие прослойки соединительной ткани, разделяющие пучки мышечных клеток.

Во втором случае были выявлены многочисленные очаги аденомиоза и, кроме этого, избыточное образование соединительной ткани между мышечными клетками в виде отдельных очагов и в виде многочисленных тонких прослоек, разделяющих пучки мышечных волокон. Следует указать, что выявленные очаги не имели характера грубоволокнистой рубцовой ткани, а характеризовались нежными тонкими прослойками коллагеновых волокон.

С клинической точки зрения результаты представились неожиданными, т. к. считалось, что лазерный дриллинг способствует разрушению железистого компонента аденомиозной ткани и, соответственно чему должен формироваться лазерный ход. В свете новых данных становится очевидным, что лазерный дриллинг матки способствует укреплению мышечной ткани, благодаря затрудняется проникновение эндометрия в подлежащие слои миометрия.

Полученные данные свидетельствуют, что лазерный дриллинг матки в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий или без неё является минимально травматичным эффективным методом органосберегающего хирургического лечения аденомиоза.

Выводы

1.  По данным морфологического исследования частота диффузной, узловой и диффузно-узловой форм аденомиоза – 64%, 16% и 20% соответственно; с преобладанием железистого компонента – 12%, стромального – 39%, смешанная форма – 49%. При этом не было выявлено зависимости между клиническими формами аденомиоза (болевая, геморрагическая, смешанная) и его морфологическими вариантами.

2.  Иммуногистохимическое исследование тканей матки посредством изучения экспрессии Е-кадгерина, цитокератинов и рS2 подтвердило сохранность их нормальной структуры и функции, заключающейся в адекватной пролиферативной активности эпителия в эктопических очагах, что обусловливает необходимость продолжить поиск альтернативных терапевтических медикаментозных гормональных воздействий на эктопический эндометрий при аденомиозе для нивелирования реализации гиперэстрогении.

3.  При развитии аденомиоза концентрация Е-кадгерина возрастает как в эндометрии, так и в миометрии, что свидетельствует о том, что нарушения адгезии не играют ведущей роли в возникновении аденомиоза, и по мере прогрессирования заболевания уровень Е-кадгерина растёт, что может быть использовано для ранней верификации диагноза, особенно в спорных клинических случаях, у молодых женщин, которым не планируется радикальный объём оперативного вмешательства.

4.  Повышенное содержание c-met в тканях матки при аденомиозе свидетельствует об активации системы медиатора мезенхимально-эпителиально-эндотелиальных отношений HGF/c-met, возникающей, вероятно, в ответ на повреждение ткани, и о возможном его участии в патогенезе аденомиоза, что при анализе соскобов эндометрия может служить диагностическим критерием аденомиоза и фактором оценки эффективности его лечения.

5.  Показаниями к выполнению органосберегающего объёма хирургического вмешательства при аденомиозе является изолированный аденомиоз или в сочетании с доброкачественными заболеваниями эндо - и миометрия (миома матки, гиперпластические процессы эндометрия) у пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции, с размерами матки, не превышающими 10 недель беременности, особенно при наличии резистентности к длительной супрессивной гормональной терапии и наличии противопоказаний к ней или радикальному хирургическому вмешательству.

6.  Лазерный дриллинг матки в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий или без неё не сопровождается нарушением общего состояния больных и характеризуется хорошей переносимостью, коротким периодом пребывания в стационаре, что обусловливает быструю медицинскую и социальную реабилитацию пациенток и восстановление работоспособности.

7.  Результатом дриллинга матки Ho-YAG лазером является формирование в аденомиозных очагах рубцовой ткани, что в сочетании с перевязкой внутренних подвздошных артерий, вызывающей ишемию патологических образований, приводит к стойкому уменьшению размеров матки и регрессу железистого компонента ткани аденомиоза.

8.  Объективная и субъективная эффективность органосберегающего хирургического лечения аденомиоза тем выше, чем раньше оно выполняется от момента возникновения заболевания.

Практические рекомендации

1.  При обследовании пациенток с подозрением на аденомиоз необходим тщательный анализ анамнестических данных и результатов полученного клинического, лабораторного, ультразвукового, гистероскопического и гистологического исследования, а в ряде случаев, в плане дообследования больных целесообразно проведение иммуногистохимического и иммуноферментного анализа образцов тканей матки на наличие Е-кадгерина, с-met и pS2 в качестве маркёров возникновения и прогрессирования аденомиоза, а также для контроля лечения.

2.  Результаты проведённого исследования позволяют рекомендовать дифференцированно применять органосберегающее оперативное лечение аденомиоза в качестве альтернативы радикальному хирургическому вмешательству для лечения аденомиоза у пациенток репродуктивного возраста, желающих сохранить менструальную и репродуктивную функции или желающих сохранить матку.

3.  Лазерный дриллинг матки следует осуществлять при гистеро - или лапароскопии на базе Ho-YAG лазерной установки, формируя канал заданной длины в объёме толщины поражённого миометрия и выполняя облучение тканей лазерной энергией мощностью 5 – 10 Вт в течение 1 – 3 минут. Перевязка внутренних подвздошных артерий должна осуществляться при лапароскопии или чревосечении.

4.  Раннее выполнение органосберегающего оперативного лечения от момента постановки диагноза обеспечивает лучшую его эффективность, уменьшает необходимость назначения противорецидивной гормональной терапии в послеоперационном периоде и укорачивает сроки реабилитации больных.

5.  У больных с отсутствием клинико-инструментальных признаков эффективности лазерного дриллинга матки с или без перевязки внутренних подвздошных артерий в виде сохранения болевого и менометроррагического синдромов, отсутствия уменьшения размеров матки, показано проведение гормональной терапии или выполнение радикального хирургического вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.  , , Фёдорова методы хирургического лечения аденомиоза. // Международный конгресс ″Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний″ – Пантори, М., 2005 – с. 163-164.

2.  , , Фёдорова способ хирургического лечения аденомиоза. // Материалы первого Всероссийского научного форума ″Инновационные технологии медицины XXI века″ М., 2005 – с. 115-116.

3.  Ischenco A., Bachvalova A., Fedorova E., Romadanova J., Morozova A., Shadyev A. Endoscopic treatment of adenomyosis in infertility patients. // 14th Annual Congress of the ESGO, Athens, Greece, 2005 – s. 38.

4.  , , Бахвалова в диагностике и лечении аденомиоза. // Журнал акушерства и женских болезней″, спецвыпуск, 2006, Материалы 2-ого международного конгресса ″Оперативная гинекология – новые технологии″, С.-П., 2006 – с. 102.

5.  , , Бахвалова эффективности хирургического органосберегающего лечения аденомиоза. // Российский медицинский форум ″Фундаментальная наука и практика″, 2006 – с. 115-116.

6.  , , Бахвалова лечение больных аденомиозом. // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии – 2006, т. 5, с 62-67.

7.  , , Бахвалова -биологические аспекты аденомиоза. // Архив патологии – 2007. №3. – с. 56-60.