Гиперпластические процессы эндометрия: клинико-морфологические аспекты, прогностические критерии развития, дифференцированный подход к лечению (стр. 1 )

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5

На правах рукописи

ШЕШУКОВА

Наталия Алексеевна

ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ ЭНДОМЕТРИЯ:

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ,

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ РАЗВИТИЯ,

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ.

14.01.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный

медицинский университет имени .

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Главный научный специалист организационно-

методического отделения ФГБУ «НЦАГиП»

им. , академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой акушерства и

гинекологии МПФ ГБОУ ВПО

Первый МГМУ имени ,

член-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Заведующий кафедрой акушерства и

гинекологии стоматологического факультета

ГБОУ ВПО Московский государственный

медико-стоматологический университет

им.

доктор медицинских наук, профессор Торчинов Амирхан Михайлович

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится «____»________________2012 года в «_____» часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.03 Первый МГМУ им. , строение 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНБМБ Первого МГМУ им. г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан «_____»_________________________ 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор

АКТУАЛЬНОСТЬ

Высокая частота встречаемости гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), отсутствие должной эффективности от гормональной терапии, а также вероятность их озлокачествления ставит ГПЭ в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Важное клиническое значение ГПЭ заключается в том, что они являются одной из наиболее частых причин маточных кровотечений и госпитализации женщин в стационар [, 2011; , 2010; , 2010; , 2009; , 2009; , 2010]. Отсутствие единой классификации затрудняет процесс изучения возникновения гиперплазий эндометрия.

Известно, что существенная роль в формировании ГПЭ, наряду с гормональными нарушениями, отводится другим активаторам пролиферативной активности – факторам роста, маркерам пролиферации и апоптоза, компонентам экстрацеллюлярного матрикса [, 2006; , 2005; Allison K.N., 2008]. Однако, результаты исследования экспрессии биомолекулярных маркеров, нередко носят противоречивый характер [, 2005; , 2008; Bircan S., 2005; Rahimi S., 2009].

Многие авторы отмечают высокую частоту сочетания ГПЭ с миомой матки, аденомиозом, которым нередко предшествуют хронические воспалительные процессы эндометрия [, 2011; , 2011; , 2011; , 2010; Trimble C.L., 2006; Bilgin I.T., 2004]. Имеются исследования, свидетельствующие о том, что воспалительные изменения в слизистой матки относятся к факторам, оказывающим в дальнейшем непосредственное влияние на возникновение и рецидивирование гиперплазии эндометрия [, 2006; Van Bogaert L. J., 1979; Psychoyos A., 1986; Rogers, P. A., 1989]. Кроме того, воспалительный процесс в эндометрии при ГПЭ, может быть одной из причин, способствующих нарушению тканевой рецепции к половым стероидным гормонам [, 2003; , 2005; Cicinelli E., 2007]. В этой связи изучение особенностей патогенеза сочетания ГПЭ и хронического эндометрита представляет собой новое направление и дополнительно обосновывает актуальность проведенных исследований.

Вероятность озлокачествления ГПЭ продолжает оставаться предметом дискуссий и исследований на протяжении ни одного десятка лет [, 2010; , 2009; , 2009; , 2009; , 2002]. Согласно данным литературы, только 2% гиперплазии эндометрия (ГЭ) без атипии трансформируется в аденокарциному, а из атипических гиперплазий озлокачествляется 25% [, 2005; , 2001; Liu F.C., 2007]. Другие исследователи утверждают, что простая и сложная гиперплазия эндометрия не обладают потенциалом к малигнизации [, 2011]. Однако ГПЭ относят к пролиферативным, и, в этой связи, рассматривают в онкологическом аспекте.

Несмотря на наличие разнообразных подходов к лечению ГПЭ, терапия данного заболевания остается недостаточно эффективной. Часто имеют место диагностические расхождения между клинико-анамнестическими данными, гистероскопической картиной и результатами патоморфологического исследования соскобов эндометрия. Затруднение верификации хронического эндометрита, сочетающегося с ГЭ, не исключает пересмотра традиционного подхода к лечению и нуждается в уточнении. Изучение морфологических особенностей сочетания ГПЭ и хронического эндометрита, выраженности пролиферативной активности, особенностей характера васкуляризации и рецептивности эндометрия позволяет раскрыть новые патогенетические аспекты при сочетанной патологии матки. Это особенно важно для проведения профилактики и эффективной терапии.

Настоящий этап изучения ГПЭ позволит не только уточнить ряд этиопатогентических и клинических характеристик данной проблемы, но и обобщить уже имеющиеся сведения, провести их научный анализ, выявить наличие или отсутствие закономерности развития сочетанной патологии органов репродуктивной системы, провести правильную оценку факторов прогноза ГПЭ и выработать дифференцированный подход к лечению.

Цель исследования

Повышение эффективности лечебной тактики при наличии гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в перименопаузальном периоде на основе новых клинико-патогенетических аспектов с учетом роли хронического эндометрита.

Задачи исследования

1. Выявить причинно-следственную связь между гинекологическими заболеваниями и развитием гиперпластических процессов эндометрия с позиции доказательной медицины.

2. С помощью иммуномогистохимического метода исследования оценить частоту сочетания хронического эндометрита и гиперпластических процессов эндометрия.

3. Изучить клинико-морфологические особенности гиперпластических процессов в эндометрии, в том числе при сочетании с хроническим эндометритом.

4. При помощи морфологического и иммуногистохимического методов исследования изучить и сопоставить показатели уровня секреции маркеров пролиферации, апоптоза и межклеточного матрикса при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом.

5. Выявить взаимосвязь между характером патологических процессов в эндометрии и изменением в синтезе и балансе факторов, регулирующих клеточную активность эндометрия.

6. Изучить особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона при различных вариантах гиперпластических процессов эндометрия

7. Оценить возможности иммуногистохимического метода исследования в диагностике гиперплазии эндометрия и хронического эндометрита

8. Проанализировать роль воспалительного фактора в развитии и прогнозировании пролиферативных процессов в эндометрии

9. Разработать и обосновать дифференцированную тактику ведения пациенток с гиперпластическим процессом эндометрия в перименопаузальном периоде

Научная новизна

Впервые с применением широкого спектра моно - и поликлональных антител при иммуногистохимическом исследовании детально изучены молекулярно-биологические маркеры апоптоза, пролиферации, факторов роста и внеклеточного матрикса, а также особенности экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, при разных вариантах гиперплазии эндометрия и при сочетании с хроническим эндометритом, проведена их сравнительная оценка.

Впервые изучены уровни экспрессии лизилоксидазы, белка ингибитора апоптоза сурвивина и его антагониста SMAC в клетках неизмененного эндометрия в фазы пролиферации и секреции, и в гиперплазированном эндометрии, в том числе и при наличии хронического эндометрита. На основании расчета клеток с экспрессией лизилоксидазы определен один из возможных диагностических критериев атипической гиперплазии эндометрия.

Установлено, что при гиперпластических процессах эндометрия прежде всего угнетаются процессы апоптоза, а не повышается пролиферативная активность. Доказано, что простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии по клиническим и молекулярно-биологическим параметрам схожи, а сниженный уровень апоптоза, позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

Молекулярно-биологический профиль экстрацеллюлярного матрикса у пациенток с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом и с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией значительно отличается от простой и сложной гиперплазии без атипии. Гиперэкспрессия сурвивина, высокий уровень экспрессии лизилоксидазы, трансформирующего фактора роста β1 и сосудисто-эндотелиального фактора роста при наличии сочетанной патологии эндометрия свидетельствует о клеточной гипоксии и выраженном нарушении межклеточного и клеточно-матриксного взаимодействия, являясь связывающим компонентом между гиперплазией эндометрия и опухолеобразованием. Присоединение хронического воспаления к простой гиперплазии неблагоприятно с точки зрения ее прогноза в сторону интраэпителиальной неоплазии.

Результаты проведенного комплексного морфологического (включая иммуногистохимическое) исследования и клинико-морфологического анализа, впервые позволили выявить и определить дифференциально-диагностические критерии, и выделить в группе пациенток с сочетанием признаков хронического эндометрита и простой гиперплазии две принципиально различные по своей сущности и патогенезу подгруппы: с простой гиперплазией эндометрия, осложненной хроническим эндометритом, и с хроническим эндометритом в сочетании с реактивной, сходной с простой, гиперплазией эндометрия. Определена роль иммуногистохимического метода исследования в уточняющей диагностике патологических процессов в эндометрии.

Впервые, с помощью иммуногистохимического метода исследования изучена экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в гиперплазированном эндометрии в сочетании с хроническим эндометритом, и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией эндометрия, что позволило предположить резистентность этих процессов к гормональной терапии.

Выделены факторы риска, определена их значимость и относительный риск в развитии и прогнозе ГПЭ. Усовершенствована обоснованная дифференцированная тактика ведения пациенток с гиперпластическим процессом в эндометрии в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний матки.

Практическая значимость работы

Результаты гистологического исследования в наблюдениях с разными видами гиперплазии эндометрия, показали низкую воспроизводимость действующей классификации ВОЗ и указали на необходимость использования бинарной модификации этой классификации.

Комплексное иммуногистохимическое исследование позволило обосновать целесообразность его использования в качестве уточняющей диагностики различных патологических процессов в эндометрии, что позволяет своевременно и правильно выработать лечебную тактику у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия.

Определение ряда маркеров – плазмацитов, продуцирующих IgG и IgM, сосудисто-эндотелиального фактора роста, трансформирующего фактора роста β1, лизилоксидазы, сурвивина – необходимо на практике для дифференциальной диагностики сочетанной патологии эндометрия, особенно, у пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом.

Проведенное комплексное исследование определило и обозначило клиническое и морфологическое значение хронического воспалительного процесса в эндометрии, как самостоятельного фактора, предрасполагающего к развитию гиперпластических процессов эндометрия и определяющего прогноз заболевания.

Предложенный алгоритм дифференцированного ведения пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия не только повышает эффективность консервативной терапии, но и способствует профилактике развития неопластических процессов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ клинико-анамнестических и иммуногистохимических особенностей позволяет определить дифференциально-диагностические критерии гиперпластических процессов эндометрия и повысить качество диагностики.

2. Простая и сложная гиперплазия эндометрия без атипии близки по молекулярно-биологическим параметрам, а уровень апоптоза при данных патологических состояниях позволяет в достаточной мере сдерживать пролиферативные процессы.

3. Молекулярно-биологический профиль при простой гиперплазии в сочетании с хроническим эндометритом и при хроническом эндометрите с реактивной гиперплазией указывает на повышенную пролиферативную активность, прежде всего, клеток ЭЦМ, интенсивную экспрессию факторов роста, угнетение апоптоза, активизацию процессов неоангиогенеза и склерозирования, что доказывают роль воспалительного фактора в формировании оптимальных условий для атипической опухолевой трансформации ткани эндометрия.

4. Дифференцированный подход к лечению гиперпластических процессов эндометрия способствует оптимизации лечебной тактики, а также профилактике рецидивирования гиперплазии эндометрия и развития неопластических процессов.

Апробация диссертационной работы

Материалы и основные положения диссертации доложены и обсуждены V Международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2011); на научно-практической конференции «Диагностика предопухолевых образований репродуктивной системы» (Москва, 2011); Российском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2011, 2012); на научно-практической конференции «Новые подходы к диагностике предопухолевой патологии женской репродуктивной системы» (Москва, 2012).

Апробация материалов диссертации состоялась 13.04.2012 г. на научной конференции кафедры акушерства и гинекологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. .

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и клинико-бактериологической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Связь работы с планом соответствующих

отраслей науки и народного хозяйства

Диссертационная работа выполнена в соответствии с тематикой и планом научной работы ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. и является фрагментом научно-исследовательской работы «Совершенствование образовательных технологий додипломного и последипломного медицинского и фармацевтического образования» (№ государственной регистрации – ).

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации, сформулированные на основе данных, полученных в результате проведенной работы, и разработанный алгоритм применяются при ведении пациенток с гиперпластическим процессами эндометрия в отделении гинекологии ГКБ №14 и ГКБ №40, а также используются в качестве лекционного материала для врачей, повышающих свою квалификацию на кафедре акушерства и гинекологии ФППОВ Первый МГМУ им. .

Публикации

По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 17 публикаций в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК, 1 патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа содержит 51 таблицу, 76 рисунков, 13 диаграмм. Библиографический указатель включает в себя 288 источников, в том числе 132 отечественных и 156 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОНОЙ РАБОТЫ

Клиническая характеристика обследуемых больных,

методы и объем исследования

Для достижения поставленной цели и задач проведено проспективное исследование, в которое были включены 1490 пациенток, находившихся на стационарном лечении с 2004 по 2011 годы в гинекологических отделениях. Показаниями к госпитализации женщин в стационар явились: маточные кровотечения различного характера (85,6%) и/или наличие эхографических признаков патологических изменений эндометрия (14,4%).

Критерии включения пациенток в исследование: перименопаузальный период, отсутствие онкологических заболеваний; отсутствие эндокринной патологии (сахарный диабет, гипо - и гипертиреоз, ожирение II-III ст); отсутствие острого воспалительного процесса органов малого таза; информированное добровольное согласие пациенток на проведение всех необходимых лечебно-диагностических процедур.

В исследование не были включены пациентки с полипами эндометрия, миомой матки больших размеров и с субмукозной локализацией миоматозных узлов, аденомиозом II-III ст.

После обследования, включавшего клинико-лабораторные и эхографические методы, всем пациенткам проводилось раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии. В зависимости от результатов гистологического исследования соскобов из цервикального канала и полости матки на первом этапе исследования женщины были разделены на две группы.

Группа сравнения – 870 пациенток, у которых по данным морфологического исследования не было выявлено патологических изменений в эндометрии и основная группа, которую составили 620 женщин с подтвержденным гистологически гиперпластическим процессом эндометрия.

На заключительном этапе после проведения комплексного иммуногистохимического исследования были сформированы пять основных групп: I группа – 248 женщин с простой гиперплазией эндометрия без атипии, II группа – 94 пациентки со сложной гиперплазией эндометрия без атипии, III группа – 42 женщины с атипической гиперплазией эндометрия, IV группа – 142 пациентки с простой гиперплазией эндометрия в сочетании с хроническим эндометритом, V группа – 94 женщины с хроническим эндометритом и реактивной гиперплазией эндометрия.

В процессе комплексного обследования 1490 пациенток нами использованы следующие методы: клинические, эхографические (УЗИ органов малого таза трансабдоминальное, трансвагинальное, цветовое допплеровское картирование (ЦДК)), эндоскопические (гистероскопия), комплексные морфологические исследования (гистологические, иммуногистохимические и морфометрические), а также статистические.

Клиническое исследование. У всех пациенток, поступивших в стационар, изучали анамнестические и объективные данные. В разработанную нами индивидуальную карту обследования заносили следующие сведения: наследственность, перенесенные в детском и юношеском возрасте инфекционные заболевания, конституционные особенности, характеризующие преморбидный фон, наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, перенесенные оперативные вмешательства. Кроме того, уточняли особенности и характер менструальной функции: возраст менархе, характер, болезненность, объем менструальной кровопотери. Подробно изучали особенности репродуктивной функции – течение и исход каждой беременности, их осложнения.

Проводили анализ особенностей развития настоящего заболевания, время появления первых его симптомов. На основании имеющихся у пациенток медицинских документов выясняли наличие и время обнаружения различной гинекологической заболеваемости, их динамику, анализировали характер, особенности, длительность и эффективность проводившегося раннее лечения, а также время появления новых клинических симптомов болезни.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5



Подпишитесь на рассылку:


Изучаем слово
или перечень учебных материалов по морфологии

Грамматика

Морфология


Изучение языка - это:


МорфологияЛексикаОрфографияОрфоэпияПунктуацияСинтаксисСловообразованиеФонетикаФразеология;
СинонимыАнтонимыПаронимыОмонимы;
АрхаизмыДиалектизмыИсторизмыНеологизмы.

Проекты по теме:

Клин
А
Б
В
Г
Д
Д
Дачи и коттеджиДезинфекцияДекларацииДепартаментыДеревняДетские домаДетское дополнительное образованиеДетское питаниеДеятельность администрацийДеятельность комитетовДеятельность медицинских организацийДеятельность министерствДеятельность органов исполнительной властиДиагностикаДилерствоДипломные работыДипломыДиссертацииДистационное образование и курсыДисциплиныДневные курсыДоговора аренды земельного участкаДоговора аренды имуществаДоговора арендыДоговора возмездного оказания услугДоговора инвестированияДоговора комиссииДоговора на оказание услугДоговора на подрядДоговора обслуживанияДоговора перевозкиДоговора подрядаДоговора предоставления общего образованияДоговора присоединенияДоговора управленияДоговора участияДоговора-офертыДокладыДокументоведениеДокументыДолгосрочные целевые программы - постановленияДолевое строительствоДолевое участиеДолжностные инструкцииДома культурыДополнительное образованиеДополнительный бюджетДостиженияДоходы
Е
Ж
З
И
К
Л
М
Н
О
П
П
ПамяткиПедагогикаПедагогические программыПедиатрияПенсионное обеспечениеПервичная документацияПереселениеПланированиеПлановые проверкиПланы мероприятийПланыПовышение ценПодготовка к вступительным экзаменамПодготовкаПодразделенияПодрядное строительствоПожарная безопасностьПожарная охранаПокупка бизнесаПолиграфическая промышленностьПолитикаПолное образованиеПоложенияПомощь детямПорядок ипотеки и общего кредитованияПоселенияПоставка оборудованияПоставкиПостановления правительства москвыПостановленияПоэзияПояснительные запискиПравила внутреннего трудового распорядкаПравила предоставления услугПравовая документацияПравовые актыПравовые нормыПравонарушенияПрактикаПрактические работыПредложенияПредписанияПредпринимательствоПредприятияПресс-релизыПриватизация муниципального имуществаПриватизацияПрием в университетыПриказы министерства здравоохраненияПриказы о проведении конкурсовПриказы о проведении олимпиадПриказы об аттестацииПриказы об утверждении образовательных программ*Приказы об утверждении плановПриказы об утверждении положенийПриказы по школамПриказыПриложения к решениям и договорамПриложенияПриоритетыПрогнозыПрограммированиеПрограммы исследованияПрограммы курсовПрограммы мероприятийПрограммы обученияПрограммы повышения квалификацииПрограммы развитияПрограммы семинаровПрограммы сопровожденияПрограммыПрогрессПродажаПродукцияПроектированиеПроектная документацияПроектно-сметная документацияПроектные декларацииПроектные работыПроекты договоровПроекты постановленийПроекты правилПроектыПроизводствоПроишествияПрокуратураПромежуточная аттестацияПромышленность строительных материаловПросвещениеПротивопожарная документацияПротоколы аукционов на капитальный ремонтПротоколы внеочередных собранийПротоколы вскрытия конвертовПротоколы заседаний комиссий по размещению запросов котировокПротоколы заседаний советовПротоколы заседанийПротоколы заявок на ремонт помещенийПротоколы конкурсов на договора арендыПротоколы котировочных заявокПротоколы оценок котировочных заявокПротоколы проведения котировок ценПротоколы проведения торговПротоколы рассмотрения заявокПротоколыПрофессиональная деятельностьПрофессиональное образованиеПрофилактикаПроцессыПсихологическая деятельностьПубликацииПубличные слушания
Р
С
С
СамоуправлениеСанитарные нормыСантехникаСельские поселенияСеместрыСеминарыСервисСервисное обслуживаниеСигнализацияСистемы безопасностиСкорая медицинская помощьСлужбаСметная документацияСметы в строительствеСобеседованияСобственностьСоглашенияСоревнованияСотрудничествоСоциальная защитаСоциальная инфраструктураСоциальная помощьСоциальная сфераСоциальное обеспечениеСоциальное обслуживаниеСоциологияСправочникиСреднее образованиеСреднее предпринимательствоСредства производстваСтандартизацияСтандартыСтатистикаСтатьиСтрахованиеСтраховая медицинаСтраховая ответственностьСтраховое правоСтроительно-монтажные работыСтроительные бюджетыСтроительствоСтройматериалыСтруктурыСубсидииСубъектыСфера услугСчетные палаты
Т
Т
Табачная промышленностьТаможняТарифы на услугиТеатрыТелевидениеТелекоммуникацииТелефонные справочникиТендерная документацияТендерыТеплоизоляцияТеплоснабжениеТеплоэнергетикаТерриториальное планированиеТерриторияТестированиеТестовые вопросыТехника безопасностиТехникаТехническая документацияТехническая литератураТехнические задания в инженерииТехнические задания в области строительстваТехнические задания муниципалитетовТехнические задания на выполнение разных работТехнические задания на разработку проектовТехнические спецификацииТехнологииТехнологическая документацияТиповые договора и проектыТиповые договораТоргиТорговое правоТранспортТребованияТренингиТрудовое правоТрудовые договораТрудоустройство и поиск персоналаТурниры
У
Ф
Х
Ц
Ш
Э
Основные порталы, построенные редакторами

Домашний очаг

ДомДачаСадоводствоДетиАктивность ребенкаИгрыКрасотаЖенщины(Беременность)СемьяХобби
Здоровье: • АнатомияБолезниВредные привычкиДиагностикаНародная медицинаПервая помощьПитаниеФармацевтика
История: СССРИстория РоссииРоссийская Империя
Окружающий мир: Животный мирДомашние животныеНасекомыеРастенияПриродаКатаклизмыКосмосКлиматСтихийные бедствия

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организации
МуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммы
Отчеты: • по упоминаниямДокументная базаЦенные бумаги
Положения: • Финансовые документы
Постановления: • Рубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датам
Регламенты
Термины: • Научная терминологияФинансоваяЭкономическая
Время: • Даты2015 год2016 год
Документы в финансовой сферев инвестиционнойФинансовые документы - программы

Техника

АвиацияАвтоВычислительная техникаОборудование(Электрооборудование)РадиоТехнологии(Аудио-видео)(Компьютеры)

Общество

БезопасностьГражданские права и свободыИскусство(Музыка)Культура(Этика)Мировые именаПолитика(Геополитика)(Идеологические конфликты)ВластьЗаговоры и переворотыГражданская позицияМиграцияРелигии и верования(Конфессии)ХристианствоМифологияРазвлеченияМасс МедиаСпорт (Боевые искусства)ТранспортТуризм
Войны и конфликты: АрмияВоенная техникаЗвания и награды

Образование и наука

Наука: Контрольные работыНаучно-технический прогрессПедагогикаРабочие программыФакультетыМетодические рекомендацииШколаПрофессиональное образованиеМотивация учащихся
Предметы: БиологияГеографияГеологияИсторияЛитератураЛитературные жанрыЛитературные героиМатематикаМедицинаМузыкаПравоЖилищное правоЗемельное правоУголовное правоКодексыПсихология (Логика) • Русский языкСоциологияФизикаФилологияФилософияХимияЮриспруденция

Мир

Регионы: АзияАмерикаАфрикаЕвропаПрибалтикаЕвропейская политикаОкеанияГорода мира
Россия: • МоскваКавказ
Регионы РоссииПрограммы регионовЭкономика

Бизнес и финансы

Бизнес: • БанкиБогатство и благосостояниеКоррупция(Преступность)МаркетингМенеджментИнвестицииЦенные бумаги: • УправлениеОткрытые акционерные обществаПроектыДокументыЦенные бумаги - контрольЦенные бумаги - оценкиОблигацииДолгиВалютаНедвижимость(Аренда)ПрофессииРаботаТорговляУслугиФинансыСтрахованиеБюджетФинансовые услугиКредитыКомпанииГосударственные предприятияЭкономикаМакроэкономикаМикроэкономикаНалогиАудит
Промышленность: • МеталлургияНефтьСельское хозяйствоЭнергетика
СтроительствоАрхитектураИнтерьерПолы и перекрытияПроцесс строительстваСтроительные материалыТеплоизоляцияЭкстерьерОрганизация и управление производством

Каталог авторов (частные аккаунты)

Авто

АвтосервисАвтозапчастиТовары для автоАвтотехцентрыАвтоаксессуарыавтозапчасти для иномарокКузовной ремонтАвторемонт и техобслуживаниеРемонт ходовой части автомобиляАвтохимиямаслатехцентрыРемонт бензиновых двигателейремонт автоэлектрикиремонт АКППШиномонтаж

Бизнес

Автоматизация бизнес-процессовИнтернет-магазиныСтроительствоТелефонная связьОптовые компании

Досуг

ДосугРазвлеченияТворчествоОбщественное питаниеРестораныБарыКафеКофейниНочные клубыЛитература

Технологии

Автоматизация производственных процессовИнтернетИнтернет-провайдерыСвязьИнформационные технологииIT-компанииWEB-студииПродвижение web-сайтовПродажа программного обеспеченияКоммутационное оборудованиеIP-телефония

Инфраструктура

ГородВластьАдминистрации районовСудыКоммунальные услугиПодростковые клубыОбщественные организацииГородские информационные сайты

Наука

ПедагогикаОбразованиеШколыОбучениеУчителя

Товары

Торговые компанииТоргово-сервисные компанииМобильные телефоныАксессуары к мобильным телефонамНавигационное оборудование

Услуги

Бытовые услугиТелекоммуникационные компанииДоставка готовых блюдОрганизация и проведение праздниковРемонт мобильных устройствАтелье швейныеХимчистки одеждыСервисные центрыФотоуслугиПраздничные агентства

Блокирование содержания является нарушением Правил пользования сайтом. Администрация сайта оставляет за собой право отклонять в доступе к содержанию в случае выявления блокировок.