Статьи. Подбор по ДКБ (стр. 3 )

Через 6 (!) суток после последнего погружения обследован врачом-спецфизиологом. Поставлен диагноз: декомпрессионная болезнь средней степени тяжести.

Проведена лечебная рекомпрессия. Через 50 минут нахождения под давлением 8 атм. боли в суставах значительно уменьшились, а через 90 минут прошли. После выхода из барокамеры жалоб не предъявлял. При ультразвуковой локации (допплерографии) венозного кровотока в течение 2 часов декомпрессионное газообразование в покое и при физической нагрузке не определялось. При контрольном осмотре через трое суток состояние удовлетворительное, жалоб нет.

Пациенту назначена программа медицинской реабилитации. Цель реабилитации состояла в закреплении клинического эффекта, достигнутого лечебной рекомпрессией и в повышении резервных возможностей организма. Индивидуальная программа реабилитации состояла из комплекса методов фармакологического, физического и психофизиологического воздействия на организм.

Таким образом, нарушения режимов декомпрессии, последующий полет на самолете, неоправданная отсрочка лечебной рекомпрессии и замена ее оксигенобаротерапией привели к ярко выраженным клиническим проявлениям декомпрессионной болезни.

Причина декомпрессионной болезни. При неадекватно быстром снижении давления в тканях организма появляется пересыщение (парциальное давление азота в тканях становится больше общего давления), которое приводит к образованию газовых пузырьков. Считается, что для их образования необходимо пересыщение более 40 кПа. Такое, в общем-то, небольшое, пересыщение является критическим с точки зрения образования газовых пузырьков потому, что в живом организме есть условия, способствующие газообразованию. К ним относятся: турбулентный ток крови в местах ответвления сосудов и при наличии на стенках атеросклеротических бляшек, локальные участки пониженного давления, много гидрофобных (водоотталкивающих) поверхностей (поэтому в водолазы не берут людей с множественными рубцами) и так называемые "газовые зародыши". Теория "газовых зародышей" гласит, что в организме имеются микропустоты, в которые при пересыщении устремляются молекулы азота. Эта теория не имеет абсолютных доказательств, но на практике при значительных перерывах (более 60 суток) в погружениях водолазам и кессонным рабочим рекомендуется постепенно увеличивать глубину: сначала погрузиться на 30 метров, в следующую смену на 40 и т. д. Считается, что тем самым часть газовых зародышей схлопывается (закон Бойля-Мариотта: чем больше давления, тем меньше объем) и образование газовых пузырьков затрудняется.

В конечном итоге факт остается фактом: острая ДБ у человека возникает при всплытии с глубины менее 10 метров (естественно после длительном нахождении под повышенном давлении), а в стакане чистой воды (человек на 65% состоит из воды) помещенном под давление в несколько сотен атмосфер после 2-суточной экспозиции и быстрой декомпрессии газовых пузырьков нет.

Где образуются газовые пузырьки и какова их судьба в организме? Прежде всего, они образуются в межклеточной жидкости и в венозной крови, так как именно здесь больше всего содержится азота. Если их не очень много, то они внешне не проявляются (бессимптомное газообразование) или вызывают поражения (боли в суставах, кожный зуд и т. д.), характерные для легкой формы острой ДБ. В большинстве случаев через 3-6 часов после декомпрессии они не определяются ультразвуком в венозном кровотоке. Часть из них растворяется, часть закупоривает мелкие сосуды, нарушая доставку питательных веществ и кислорода к определенному участку ткани (например, при закупорки гаверсовых каналов нарушается питание кости), другие воздействуют на форменные элементы крови (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты) и внутренние стенки сосудов. Значимый вред для организма венозные газовые пузырьки приносят при систематическом возникновении, что обычно бывает у неустойчивых водолазов, и проявляется он хроническими декомпрессионными расстройствами. При больших пересыщениях газовые пузырьки могут образоваться в артериальной крови, что очень опасно, ведь один пузырек может закупорить важный сосуд, приведя к тяжелым последствиям (тяжелая форма острой ДБ). К счастью, пересыщение, приводящее к образованию артериальных газовых пузырьков, может возникнуть только при грубом нарушении режима декомпрессии и встречается редко.

Симптомы (признаки) декомпрессионной болезни. Тяжелые формы декомпрессионной болезни (shock), приводящие к смерти или инвалидности (чаще всего различные параличи), встречаются сейчас лишь в аварийных ситуациях. Такая форма декомпрессионной болезни относительно редка у аквалангистов-любителей и в статье мы не будем касаться этого вопроса.

Типичными проявлениями острой декомпрессионной болезни легкой степени тяжести (bends) являются кожный зуд, боли в суставах, мышцах и костях, неловкость при движении, сыпь на коже, изменение чувствительности кожных покровов (чувство онемения или "ползанья мурашек"), учащение пульса и дыхательных движений, а также умеренно выраженная слабость, желание отдохнуть, полежать.

Кожный зуд обычно возникает через 5-15 минут после окончания декомпрессии. Чаще всего зуд ощущается на лице и на внутренних поверхностях рук и ног. В большинстве случаев через 40-60 минут кожный зуд проходит самостоятельно.

Боли возникают, как правило, не остро, а постепенно, исподволь, на фоне общего недомогания. Чаще всего поражаются коленные суставы, затем плечевые и локтевые. Боли отмечаются в одном или нескольких суставах, преимущественно несимметричных. Бывают случаи, когда аквалангисты не придают значения этим болям, связывая их с травмой, которую получили под водой (ударился о твердый предмет, столкнулся с коллегой-аквалангистом и т. д.). Костно-суставные и мышечные боли могут быть ноющего, тянущего, рвущего или сверлящего характера и усиливаются при активных и пассивных движениях. Интенсивность их, как правило, невелика и может изменяться. В области больного сустава иногда отмечается припухлость, редко изменения цвета кожи и сыпь. Отметим, что указанные симптомы появляются в течение 1-2 часов после выхода на поверхность, но могут проявиться через 12 и более часов. Раннее появление болей свидетельствует о более тяжелой степени болезни.

Помните, что симптомы острой декомпрессионной болезни могут появиться у дайверов, совершивших погружение под воду без каких-либо нарушений, с точным соблюдением режима декомпрессии. Это обусловлено различной устойчивостью людей к декомпрессионной болезни.

Условия, способствующие возникновению декомпрессионной болезни при плавании с аквалангом. Наиболее часто развивается декомпрессионная болезнь при неправильном выборе и несоблюдении режимов декомпрессии. Ваш инструктор поможет выбрать оптимальный для данных условий режим декомпрессии с учетом следующих факторов: предполагаемая глубина погружения и время нахождения на ней; степень тяжести физической работы, которая будет выполняться под водой; волнение моря и температура воды, индивидуальная устойчивость аквалангиста к декомпрессионной болезни. Важно четко соблюдать выбранный режим. Запрещается пропускать остановки. Точность удержания глубин остановок должна составлять не более + 1 метра. Использование декомпрессиметра облегчает эту задачу, но правильность соблюдения режима все равно зависит лично от каждого дайвера.

В практике подводного плавания встречаются случаи неправильного выбора режима декомпрессии при повторных погружениях. Необходимо помнить, что при выборе режимов декомпрессии для повторных в течение суток спусков, ко времени нахождения под водой каждого последующего спуска прибавляют время нахождения под водой предыдущих спусков. Это связано с тем, что растворившийся азот не успевает выйти из организма за время между погружениями. Следовательно, длительность декомпрессии второго и последующих погружений на одну и ту же глубину, должна увеличиваться по сравнению с первым погружением. Зарубежный декомпрессионные таблицы учитывают величину остаточного азота в организме и позволяют более точно учитывать его при планировании повторного погружения.

Лица, болевшие острой декомпрессионной болезнью при полном соблюдении правильно выбранных режимов, и желающие после успешного лечения продолжить занятия подводным плаванием, должны учитывать факт низкой устойчивости к декомпрессионной болезни и использовать удлиненные режимы декомпрессии.

Несоблюдение режима декомпрессии встречается у неопытных аквалангистов-любителей при погружении на глубину 40-45 метров и появлении симптомов наркотического действия азота ("глубинное опьянение"). Возникшая эйфория приводит к неадекватным действиям под водой, в том числе к безостановочному всплытию.

Нарушение режима декомпрессии имеет место при израсходовании запасов воздуха, в том числе и аварийного. Аквалангист вынужден быстро всплыть. При этом к развитию декомпрессионной болезни часто добавляется баротравма легких (о предупреждении баротравмы легких и наркотическом действии азота читайте в следующих номерах журнала).

Существуют факторы, провоцирующие развитие острой декомпрессионной болезни. К ним относятся выполнение тяжелой физической нагрузки после погружения; прием алкоголя до и непосредственно после погружения; использование авиационного транспорта (самолеты, вертолеты) в короткий промежуток времени после подводного плавания.

Предупреждение декомпрессионной болезни. В целом профилактика декомпрессионной болезни сводится к исключению превышения величины допустимого пересыщения организма азотом и вышеперечисленных условий, способствующих появлению газовых пузырьков.

# Режим декомпрессии должен выбираться с учетом всех факторов, действующих на аквалангиста. Для определения индивидуальной чувствительности к декомпрессионной болезни желательно в период обучения совершить "погружение" в барокамере по специальному режиму ("глубина" 30 м, экспозиция 60 мин, декомпрессия 63 мин) с ультразвуковым контролем венозного кровотока после окончания декомпрессии. При выявлении низкой устойчивости и желании заниматься подводным плаванием необходимо пройти курс (по 1,5 часа в течение 5-7 суток) повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни. В настоящее же время практически одни и те же режимы используются молодыми и пожилыми, женщинами и мужчинами, аквалангистам находящимся в различном функциональном состоянии (после болезни, в состоянии утомления и переутомления, в различные периоды менструального цикла и т. д);

# При медицинском обеспечении погружений аквалангистов желателен ультразвуковой контроль декомпрессионного газообразования;

# Вблизи проведения погружений должна находиться барокамера, предназначенная для проведения лечебной рекомпрессии (основной и единственный метод радикального лечения декомпрессионной болезни);

# После погружения не рекомендуется заниматься тяжелым физическим трудом (спортивная тренировка, интенсивное использование тепловых процедур (баня, сауна и т. д.) в течение 8 часов;

# Прием алкоголя до погружения может привести к неадекватному поведению под водой, а после - скрыть симптомы декомпрессионной болезни (обезболивающий эффект алкоголя). Последнее приведет к неоправданной задержке лечения. Тем самым заболевание легкой степени может перейти в более тяжелое. Отметим, что лечение тяжелой декомпрессионной болезни включает 24-72 часовое нахождение в барокамере и не всегда приводит к полному выздоровлению, не говоря уже о том, что это очень дорогое удовольствие;

# Полет на самолете (в салоне на высоте происходит снижение давления до 0,75-0,8 атм; при аварийных ситуациях падение давления более значительное) приводит к уменьшению парциального давления кислорода и снижению растворимости индифферентных газов, что вызывает у дайверов, имеющих остаточное пересыщение тканей, дополнительный переход азота из растворенного состояния в свободное. В конечном итоге такое снижение давления способствует формированию патологических газовых пузырьков и нарастанию гипоксии, что провоцирует развитие острой ДБ. Поэтому полеты разрешены через 24 часа после погружения, не потребовавшего проведения ступенчатой декомпрессии, через 48 часов после погружения с проведением ступенчатой декомпрессии и через 72 часа после многократных погружений в течение суток. При развитии декомпрессионной болезни полет на самолете может резко ухудшить состояние пострадавшего.

# При плохом самочувствии после подводного плавания обратите внимание врача на то, что вы недавно находились под повышенным давлением. А при возможности проконсультируйтесь с врачом-спецфизиологом. Конечно, плохое самочувствие может возникнуть и по каким-то другим причинам, не связанным с декомпрессионной болезнью, но в данном случае лучше перестраховаться, чтобы не затянуть начало лечения этой коварной болезни.

Всегда ли надо лечить декомпрессионную болезнь легкой степени тяжести в барокамере? Опытные любители подводного плавания знают - в большинстве случаев все симптомы легкой формы ДБ постепенно исчезают, не оставляя, казалось бы, никакого следа. Но это обманчивое впечатление. Поэтому проведение лечебной рекомпрессии при острой декомпрессионной болезни необходимо всегда, так как, во-первых, эти симптомы могут быть предшественниками тяжелой формы декомпрессионной болезни, задержка лечения которой может привести к непоправимым последствиям. Во-вторых, нелеченная декомпрессионная болезнь легкой степени тяжести вызывает повреждения тканей и органов, которые в последствии способствуют развитию патологии сердечно-сосудистой, нервной и костной систем (хроническая декомпрессионная болезнь). Отметим, что в СССР проведение лечебной рекомпрессии у военных водолазов проводилось в каждом случае острой ДБ (тогда еще не считали материальные затраты на проведение столь дорогостоящего мероприятия). Иногда даже перестраховывались и проводили лечебную рекомпрессию в сомнительных случаях (боль в суставе через сутки после водолазного спуска из-за механической травмы или из-за газовых пузырьков?). Сейчас лечение ДБ у дайверов зачастую проводят в кислородных барокамерах (максимальное давление 3 атм). Это имеет определенный смысл, так как водолазных барокамер в стране не так уж и много и сосредоточены они, в основном, в морских городах. Кроме того, на западе для лечения легких форм острой ДБ используют значительно меньшие величины давления, чем у нас. Объективных данных о преимуществах того или иного подхода к лечению ДБ нет и поэтому сравнить их трудно. Важно одно, использование кислородных барокамер для лечения ДБ это лучше чем ничего, а учитывая их достаточно разветвленную сеть в медицинских учреждениях, видимо за ними приоритет (только если нет декомпрессионных барокамер!). Другое дело, что оксигенобаротерапевты плохо знакомы с водолазной патологией и порой проводят при ДБ обычные сеансы. Разработка принципов оказания помощи при острой ДБ легкой степени тяжести в кислородных барокамерах одна из важных задач ближайшего будущего.

В связи с развитием дайвинга появилась еще одна медицинская проблема - отсроченное лечение острой ДБ (ныряние происходит в теплых морях, а лечиться летим в Россию). Сегодня мы не будем вдаваться в подробности этого процесса. Многое здесь еще неясно, но в любом случае при подозрении на декомпрессионную болезнь, даже через несколько суток после последнего погружения, обратитесь к врачу-спецфизиологу. Здоровье дороже!

Профилактика декомпрессионной болезни , доктор мед. наук, Российская Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Проблема безопасной декомпрессии является одной из ключевых проблем гипербарической медицины. Это связано с тем, что декомпрессионная болезнь (ДБ) является самым частым профессиональным заболеванием водолазов, нередкой причиной утраты трудоспособности и даже смерти. "Правила водолазной службы ВМФ" определяют ДБ как "комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения". Близкое по смыслу определение дано в "Единых правилах безопасности труда на водолазных работах": "Декомпрессионная болезнь - комплекс патологических процессов, возникающих в организме в результате образования свободного газа в тканях из-за пересыщения индифферентными газами при неадекватно быстрой декомпрессии". Очевидно, что рациональная профилактика должна строиться на точном понимании существа заболевания. Вместе с тем, приведенные определения болезни отражают только одну, хотя и важную, сторону проблемы, а именно - непосредственную реакцию организма на образование газовых пузырьков в конкретном случае декомпрессии.

В большом числе наблюдений показано, что венозная газовая эмболия при спусках на средние и большие глубины возникает более чем в половине всех случаев декомпрессии, хотя при этом частота декомпрессионной болезни не превышает нескольких процентов. Нами с помощью метода двухмерно-пространственного сканирования (диагностическая система "Acuson 128 XP", М/В-режимы импульсной эхокардиографии) при визуальном контроле выявлено газообразование в нижней полой и воротной венах, легочной артерии и правом желудочке сердца у всех испытуемых (курсантов, водолазов-глубоководников, акванавтов), совершивших декомпрессию в барокамере по стандартным режимам. Следовательно, огромное число случаев декомпрессионного газообразования остается невыявленным и никак не оценивается с точки зрения профилактики. Накоплено много фактических данных о функциональных сдвигах и патологических изменениях, связанных с бессимптомным декомпрессионным газообразованием, касающихся центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы крови, выделительной системы, водно-солевого, углеводного, ферментативно-гормонального обмена.

Газовая эмболия рассматривается как наиболее вероятная причина асептического остеонекроза водолазов, хотя есть альтернативные точки зрения. Наиболее выраженные отсроченные патологические изменения, вероятной причиной которых является газовая эмболия, обнаруживаются в костно-мышечной, нервной и сердечно-сосудистой системах водолазов с большим профессиональным стажем, как болевших, так и не болевших острой декомпрессионной болезнью. В связи с этим еще в 1950 году предложил свою классификацию ДБ, в которой выделил два варианта течения заболевания: острое и хроническое, понимая под острой ДБ случаи заболевания, связанные с конкретным эпизодом декомпрессии и возникающие спустя короткое время. Хронические варианты заболевания автор разделил на: вторичные - результат запоздалого и не вполне успешного лечения острой ДБ, и первичные, не связанные очевидным образом с предшествующим острым заболеванием и проявляющиеся в ряде случаев спустя годы после окончания профессиональной деятельности.

Аргументы в пользу признания хронической формы ДБ сводятся к следующему.

Во-первых, частота неадекватной декомпрессии во много раз превышает частоту возникновения острой ДБ, так как венозная газовая эмболия имеет место в большинстве случаев декомпрессии.

Во-вторых, образующиеся при декомпрессии газовые пузырьки являются основной причиной патологических изменений многих органов и систем.

В-третьих, противопоставление функциональных нарушений органическим следует рассматривать как архаизм. Исследование клеточных и молекулярных механизмов свидетельствует о том, что патологический процесс всегда начинается на молекулярном уровне, а представления о существовании функциональной доклинической стадии заболевания изжили себя.

В-четвертых, по разным данным от 70 до 90% всех случаев острой ДБ у водолазов приходится на мышечно-суставную форму. При этом, в результате недостаточной диагностики остаются нераспознанными признаки поражения нервной системы, частота которых может составлять до половины всех случаев ДБ. Часто остаются нераспознанными при диагностике ДБ и поражения сердечной мышцы. Недостаточная диагностика создает предпосылки для формирования хронических поражений центральной нервной системы и миокарда на основе остаточных проявлений острой ДБ. Так, у испытуемых после декомпрессии по рабочим режимам возникают нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы: относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов, клапана легочного ствола, нарушение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, а также уплотнение эндокарда в месте его взаимодействия с газовыми пузырьками. Систематическое повреждение эндокарда правых отделов сердца газовыми пузырьками создает условия для формирования в дальнейшем инфекционного эндокардита, по аналогии с эндокардитом у наркоманов.

В-пятых, заболевания, которые могут быть квалифицированны как хронические формы ДБ и характеризуются поражением костно-мышечной и нервной систем в четверти случаев являются причиной преждевременной утраты водолазами профессиональной трудоспособности. Заболевания с поражением названных систем возникают у водолазов чаще и в более молодом возрасте по сравнению с лицами, не подвергавшимися воздействию повышенного давления и проявляются во многих случаях как полисистемное поражение.

В-шестых, комплексное решение проблем профилактики декомпрессионной болезни как наиболее частого профессионального заболевания водолазов, сохранения их здоровья и профессионального долголетия может быть основано на представлении о декомпрессионной болезни как совокупности проявлений, связанных не только с острой декомпенсацией механизмов транспорта индифферентного газа и образованием большого количества свободного газа при конкретной декомпрессии, но и повторяющимся воздействием газовых пузырьков при использовании неадекватных режимов декомпрессии, не приводящих к острому расстройству функций.

Принимая во внимание все сказанное, нами совместно с предложено свое определение декомпрессионной болезни. Декомпрессионная болезнь - профессиональное заболевание широкого контингента лиц, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, возникающее вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, проявляющееся, как правило, поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляемое либо в непосредственной связи со снижением давления (острая ДБ), либо без такой связи, в отдаленном периоде, у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая ДБ). Определение не претендует на исчерпывающую полноту, но подчеркивает основные признаки болезни: преимущественно профессиональный характер, причинную связь с неадекватной декомпрессией, приводящей к образованию в организме свободного газа, множественный характер поражений, возможность острого и хронического варианта клинического течения.

Исходя из накопленных в настоящее время сведений о заболевании и результатов собственных исследований, профилактика ДБ может быть определена как комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватной декомпрессии, предотвращение поражений органов и тканей в результате образования в организме свободного газа, сохранение здоровья и профессионального долголетия.

Схема профилактики декомпрессионной болезни включает в себя:

1. Профессиональный отбор водолазов и других специалистов с определением их устойчивости к ДБ. Под устойчивостью к декомпрессионной болезни следует понимать способность организма переносить декомпрессию без нарушения нормального процесса рассыщения организма от избытка индифферентного газа. Поскольку способность эта ограничена, при тестировании водолазов на устойчивость к ДБ в соответствии со способом, предложенным с соавторами у каждого испытуемого кроме жалоб и некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы с помощью методики ультразвуковой локации определяется интенсивность венозной газовой эмболии после насыщения азотом воздуха под давлением и декомпрессии по специально рассчитанному режиму. Тест внедрен Приказом МО СССР № г.. Относительная устойчивость водолазов к ДБ характеризуется оценками: устойчив, среднеустойчив, неустойчив.

Сопоставление результатов тестирования курсантов-водолазов с их заболеваемостью острой ДБ в период служебной деятельности подтвердило валидность теста. Было показано также, что водолазы, устойчивые к ДБ, имели при декомпрессии более низкую среднюю интенсивность венозной газовой эмболии, что, по нашему мнению, свидетельствует о меньшей их предрасположенности к хроническим проявлениям заболевания.

2. Поддержание и повышение устойчивости организма к декомпрессионной болезни. Имеется тенденция снижения устойчивости к ДБ с возрастом. На основании результатов тестирования 520 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет установлено, что устойчивость к декомпрессионной болезни в возрасте 20-26 лет начинает снижаться по сравнению с 18-19 годами, а у 29-35-летних достоверно ниже, чем у призывников. При этом относительное число тестируемых с интенсивностью венозной газовой эмболии, характеризующий умеренный и высокий риск заболевания среди 29-35-летних мужчин приблизительно втрое больше, чем у 18-19-летних. Кроме этого отмечено снижение устойчивости к ДБ у людей, находящихся в состоянии хронического утомления и переутомления. Следовательно, разработка методов поддержания и повышения устойчивости водолазов и аквалангистов к ДБ представляется актуальной.

Возможность повышения устойчивости, если судить только по острым проявлениям заболевания, при повторных погружениях под воду отмечена еще в 30-е годы Дж. С.Холдэном. Этот факт нашел подтверждение в опытах . связывал наблюдаемый феномен с повышением способности организма переносить венозную газовую эмболию, чем обосновал необходимость специальных тренировок водолазного состава под давлением для повышения устойчивости к ДБ. Есть основания полагать, что возникающее при повторной компрессии-декомпрессии повышение устойчивости к ДБ связано на самом деле со снижением чувствительности организма к венозной газовой эмболии и тканевым газовым пузырькам. Так, показал, что у кессонных рабочих, систематически подвергающихся воздействию декомпрессии, острые признаки заболевания возникают, как правило, при большей интенсивности венозной газовой эмболии, чем у неадаптированных испытуемых, участвующих в "погружениях" в барокамере. Видимое благополучие исхода декомпрессии у адаптированных к ее повторному действию может оборачиваться большим, скрытым до времени, ущербом для здоровья. Критически относятся к специфической адаптации при повторной декомпрессии у водолазов и некоторые другие исследователи. Считается, что так называемая адаптация может маскировать серьезные изменения в организме при декомпрессии.

В 1969 году было показано, что повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто при воздействии неспецифических (не связанных с действием повышенного давления) факторов, в частности, при дыхании животных гипоксическими смесями. Это положило начало разработке неспецифических методов повышения устойчивости водолазов к ДБ.

В испытаниях на добровольцах показано, что кратковременное повторное дыхание умеренно гиперкапническими смесями (с повышенным содержанием СО2) приводит к уменьшению интенсивности венозной газовой эмболии при декомпрессии, увеличению максимальной вентиляции легких, сократительной способности миокарда, резервных возможностей гемодинамики, нормализации кислотно-основного состояния крови. Сходный эффект повышения устойчивости к ДБ может быть достигнут применением 5-7 дневных курсов гипербарической оксигенации и воздействия импульсным электрическим током, при использовании которых по данным прижизненной контактной микроскопии у испытуемых увеличилось количество капиллярных петель в поле зрения, снизилось количество патологических форм микрососудов, оптимизировалось состояние сосудистого тонуса.

Преимущества неспецифических методов повышения устойчивости организма к ДБ очевидны. Они лишены главного недостатка специфических тренировок организма - способности маскировать вред, причиняемый здоровью бессимптомным газообразованием. К тому же неспецифические методы увеличивают выносливость и физическую работоспособность - качества, необходимые профессиональному водолазу.

3. Использование физиологически адекватных и безопасных режимов декомпрессии. Уровень физиологической адекватности режимов может быть оценен относительным числом случаев декомпрессии, в которых не обнаруживается венозная газовая эмболия, и средней интенсивностью газовой эмболии. Подход к профилактике ДБ как проблеме дозирования профессиональной вредности, декомпрессионного газообразования, ориентирует на создание режимов декомпрессии с лимитированной частотой и интенсивностью венозной эмболии. В качестве допустимой частоты газовой эмболии при спусках водолазов некоторые авторы называют 20% от общего числа декомпрессий. Проведенные исследования позволяют считать приемлемым уровнем интенсивности венозной газовой эмболии, при декомпрессии после кратковременных спусков на средние глубины, до 1 балла по шкале Спенсера в модификации , а при спусках на большие глубины - 1,33 балла. При этом риск возникновения заболевания не превышает 3%.

Прагматический подход к проблеме безопасности режимов декомпрессии состоит в определении максимально допустимой частоты острой ДБ при их использовании. В литературе встречается в качестве максимально допустимой частоты заболевания 5%. При испытании безопасности режимов декомпрессии традиционным способом для подтверждения гарантированной безопасности режима (95%) необходимо, чтобы в 60 испытаниях не возникло ни одного случая заболевания. с соавторами предложен способ определения безопасности режимов, основанный на оценке интенсивности венозной газовой эмболии. Доказано, что он позволяет значительно уменьшить необходимое число испытаний режима. Вопрос о нормировании показателей физиологической адекватности и безопасности режимов декомпрессии водолазов не исследован в достаточной степени с точки зрения отдаленных последствий декомпрессии, а приведенные ориентировочные пределы показателей являются скорее слишком жесткими, чем осторожными.

В последние годы в связи со значительным ростом в стране любителей подводного плавания (дайверов) сложилась ситуация, когда широкое распространение получили зарубежные режимы декомпрессии, рассчитанные на основе различных математических моделей. При этом традиционные таблицы с режимами декомпрессии вводятся в декомпрессиметры (водолазные компьютеры). Последние имеют несомненные преимущества с точки зрения удобства их применения под водой, однако проблемы создания физиологических режимов декомпрессии не решают. Только глубокое понимание физических и физиологических процессов, происходящих в тканях, позволит создать действительно безопасные режимы декомпрессии. Однако, как и во времена Дж. С. Холдэна эти знания нам недоступны. характеризует сложившуюся ситуацию так: "... при создании режимов декомпрессии исследователи вынуждены прибегнуть к догадкам, основанным на уровне своих знаний. Отметим, что практика таких догадок распространена до настоящего времени, потому что, еще никто не знает какая ткань или группа тканей ответственны за появление болевого симптома в суставах."

Оценка безопасности существующих режимов затруднена из-за отсутствия достаточных данных по использованию тех или иных таблиц режимов декомпрессии, а также из-за сложности сравнения, ведь с учетом различия внешних факторов нет двух одинаковых погружений. Видимо учитывая этот пробел, в настоящее время ДАН (Divers Alert Network) проводит программу регистрации 2 миллионов погружений с целью проверки и улучшения существующих расчетных алгоритмов декомпрессии. В рамках этого исследования отдельные группы аквалангистов будут контролироваться после погружения ультразвуковым допплеровским датчиком.

4. Оперативное прогнозирование риска возникновения ДБ и определение показаний для экстренной профилактики заболевания. Для этой цели может быть использован ультразвуковой допплеровский локатор газовых пузырьков в кровотоке с определением интенсивности венозной газовой эмболии после декомпрессии и расчетом вероятности возникновения ДБ. Опыт оперативного прогнозирования ДБ с использованием для экстренной профилактики заболевания сеанса гипербарической оксигенации (рО2=0,28 МПа, экспозиция 60-90 минут) показал, что при этом достигается очищение кровотока от газовых пузырьков, а риск острой ДБ снижается в несколько раз.

Перспективы использования гипербарической оксигенации для профилактики, а в некоторых случаях, и для лечения декомпрессионной болезни требуют взвешенного подхода. Однако сейчас ясно, что эта проблема актуальна, хотя бы потому, что распространенность кислородных барокамер в стране значительно выше, чем водолазных. Подробное рассмотрение этого вопроса в рамках одной статьи невозможно.

Опыт медицинского обеспечения водолазных спусков и накопленные за последние десятилетия результаты исследования проблемы безопасной декомпрессии позволили конкретизировать представление о декомпрессионной болезни, возникающей у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов, аквалангистов-любителей, медицинского персонала терапевтических барокамер и барооперационных, а также в аварийных ситуациях у подводников и летчиков, как заболевании, связанном нередко с многократным повторным действием на организм профессиональной вредности - декомпрессионного газообразования. Систематичность и выраженность газовой эмболии зависит от напряженности труда (частоты и глубины погружений), физиологической адекватности режимов декомпрессии, индивидуальной способности организма рассыщаться от избытка индифферентного газа, возможности осуществления оперативного контроля за интенсивностью газообразования и мер экстренной профилактики.

В заключении обращаем особое внимание на возможность хронического течения декомпрессионной болезни с повреждением многих органов и систем, снижением профессиональной работоспособности и возрастанием инвалидности водолазов. Такое понимание сущности заболевания позволило рекомендовать комплекс мер профилактики, основное содержание которого может быть понято как дозирование профессиональной вредности с учетом индивидуальных особенностей организма.

(доцент кафедры физиологии подводного плавания Военно-медицинской академии, доктор медицинских наук)

Методы повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни.

Методы повышения устойчивости к ДБ можно условно разделить на специфические, непосредственно связанные с действием компрессии-декомпрессии, и неспецифические.

Повышение устойчивости организма к декомпрессионной болезни специфическими методами

Повышение устойчивости к ДБ у водолазов при повторных водолазных спусках отмечено Дж. Холдейном (320). Убедительные доказательства снижения декомпрессионной заболеваемости при повторной компрессии-декомпрессии у кессонных рабочих привел D. N.Walder (485). При перерывах в работе эффект исчезал достаточно быстро. Существование такого эффекта подтверждено в опытах на животных с соавт. (3). Ими показано, что тренирующий эффект проявляется в тех случаях, когда подпороговые раздражители применяются повторно с постепенным нарастанием силы. Повторные случаи заболевания не приводят к повышению устойчивости. Механизмы повышения устойчивости при повторном действии компрессии-декомпрессии определенно не установлены. Высказаны разные точки зрения. D. N.Walder (485) высказал следующие предположения о механизмах адаптации. Во-первых, эффект можно сравнить с адаптацией спортсменов к физическим нагрузкам. Если это действительно так, то физические тренировки должны также повышать устойчивость к ДБ.

Во-вторых, последовательные циклы компрессии-декомпрессии приводят к уменьшению количества газовых зародышей. Для их восстановления требуется время. E. L.Beckman et al. (354) полагают, что на это необходимо 3 недели. Показательно значительное уменьшение декомпрессионных газовых пузырьков у креветок или в порциях агара, предварительно подвергавшихся компрессии (396, 458). Снижение декомпрессионной заболеваемости наблюдалось у крыс, побывавших под давлением непосредственно перед экспериментальным "погружением" (481). Повышение устойчивости кроликов и собак к декомпрессионному пересыщению отмечено в результате систематических компрессий (1,89), а повышение устойчивости водолазов к декомпрессионной заболеваемости выявлено в результате предварительных кратковременных погружений на глубину (354, 355). Y. C.Lee et al. (436) также считают, что газовые зародыши ("газовые ядра") облегчают образование газовых пузырьков при декомпрессии. Предположение о существовании микроскопических газовых полостей в клетках крови и (178) обосновывают фактом увеличения скорости оседания эритроцитов до 10 раз в процессе компрессии. D. N.Walder (485) показал, что адаптация специфична для каждого давления и возникает заново при каждом увеличении рабочего давления. Он полагает, что различные популяции газовых зародышей уничтожаются при специфическом рабочем давлении. R. D.Vann et al. (481) экспериментально подтвердили, что газовые зародыши имеют различную реакцию на различное давление и декомпрессию. Таким образом, специфическая адаптация к декомпрессии специфична только для определенного давления и, следовательно, об универсальности такого метода повышения устойчивости речь не идет.