Санкт-Петербургский государственный
научно-исследовательский институт
скорой помощи им.
РАННЯЯ ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И НУТРИЦИОННАЯ ПОДДЕРЖКА в послеоперационном периоде при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью
Пособие для врачей
Санкт-Петербург
2011
УДК 616.351-006.6-08
Ранняя энтеральная терапия и нутриционная поддержка в послеоперационном периоде при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью: Пособие для врачей./ Санкт-Петербургский государственный НИИ скорой помощи им. Проф. . СПб., 2011, 21 с.
Авторы: д. м.н. проф. , д. м.н. проф. , д. м.н. , к. м.н. , к. м.н. , ,
Редактор: д. м.н. проф.
Пособие посвящено энтеральной терапии и нутриционной поддержки в послеоперационном периоде при колоректальном раке, осложненном острой кишечной непроходимостью. Установлено, что применение описанного в пособие протокола патогенетически обосновано, и приводит к стабилизации показателей трофологического статуса, уменьшению степени выраженности эндогенной интоксикации, более быстрому восстановлению моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, снижению количества послеоперационных осложнений, летальности и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.
Пособие предназначено для хирургов, онкологов, слушателей факультетов подготовки врачей, клинических ординаторов.
Санкт-Петербургский государственный
научно-исследовательский институт скорой
помощи им. проф.
ОГЛАВЛЕние
1. Список сокращений 4
2. Нутриционная поддержка в интенсивной медицине 5
3. Особенности нутриционной поддержки при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью 14
4. Протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки 15
5. Заключение 17
6. Приложение 19
Список сокращений
ГЭР глюкозо-электролитный раствор
ИМТ индекс массы тела
КЖСТ кожно-жировая складка над трицепсом
КРР колоректальный рак
ЛИИ лейкоцитарный индекс интоксикации
МТ масса тела
МСМ молекулы средней массы
МЭА миоэлектрическая активность
НП нутриционная поддержка
ОКН острая кишечная непроходимость
ОМП окружность мышц плеча
ОП окружность плеча
ПС питательная смесь
РЭТ ранняя энтеральная терапия
ТС трофологический статус
ФМТ фактическая масса тела
ЭГЭГ электрогастроэнтерография
Нутриционная поддержка в
интенсивной медицине
Многочисленными исследованиями установлено, что нарушения питания зачастую сопровождаются различными структурно-функциональными изменениями в организме, а также нарушениями метаболизма, гомеостаза и его адаптационных резервов. Установлена прямая корреляционная взаимосвязь между трофической обеспеченностью тяжело больных пациентов и их летальностью - чем выше энергетический дефицит, тем чаще у них наблюдается тяжелая полиорганная недостаточность и летальный исход. Еще в 1936 году H. O. Studley отмечал, что при потерях больными до операции более 20% массы тела их послеоперационная летальность достигала 33%, тогда как при адекватном питании она составляла всего 3,5%.
По данным G. P. Buzby, J. L. Mullen (1980), недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 6, а летальности в 11 раз. В то же время, своевременное назначение истощенным пациентам оптимальной нутриционной поддержки, уменьшало количество послеоперационных осложнений в 2 - 3, а летальности - в 7 раз. Наряду с этим, необходимо отметить, что у лиц с гипотрофией наиболее часто имеет место ранняя хронизация и атипичное течение различных заболеваний внутренних органов.
Нутриционная поддержка (НП) в широком смысле – это комплекс мероприятий направленных на оптимизацию соответствующих структурно-функциональных и метаболических взаимоотношений в организме больных в интересах поддержания должного гомеостаза и адаптационных резервов пациента. В более узком понимании к НП относят особые методы субстратного обеспечения пациентов, отличающиеся от естественного традиционного лечебного питания с использованием натуральных продуктов. К этим методам относятся:
- сипинг – пероральное потребление современных искусственно созданных специальных питательных смесей (ПС) в жидком виде (частичный, как дополнение к основному рациону или полный - потребление только ПС);
- обогащение готовых блюд порошкообразными ПС, что повышает их биологическую ценность;
- зондовое (энтеральное) питание, осуществляемое через назогастральный или назоинтестинальный зонд, а при необходимости длительного искусственного питания больных (более 4-6 недель) - через гастро - или энтеростому;
- парентеральное питание, которое может проводиться через периферическую или центральную вены.
Основными принципами активной НП являются:
1. Своевременность ее назначения - кахексию легче предупредить, чем лечить;
2. Адекватность ее проведения – субстратное обеспечение ориентированное не только на расчетные потребности пациентов, но и на реальную возможность усвоения организмом поступающих нутриентов (много не значит хорошо);
3. Оптимальность сроков проведения искусственного лечебного питания - до стабилизации основных показателей трофологического статуса и восстановления возможности оптимального питания больных естественным путем.
Реализация НП обеспечивается стандартами: действия, содержания и обеспечения, каждый из которых включает последовательный перечень определенных мероприятий.
А. Стандарт действия. Включает минимум две составляющие:
- раннюю диагностику нарушений питания с целью выявления пациентов, требующих назначения активной НП;
- выбор наиболее оптимального метода НП, сообразуясь с принятыми алгоритмами.
Абсолютными показаниями для назначения больным активной НП являются:
1. Наличие относительно быстро прогрессирующей потери массы тела (МТ) вследствие имеющегося заболевания, составляющее > 2% за неделю, > 5% за месяц, > 10 за квартал или более 20% за 6 мес.
2. Имеющиеся у пациентов исходные признаки гипотрофии:
- индекс массы тела (ИМТ) < 19 кг/м2 роста;
- окружность плеча (ОП) < 90% от стандарта (м - < 26 см., ж - < 25 см.);
- гипопротеинемия < 60 г/л и (или) гипоальбуминемия < 30 г/л;
- абсолютная лимфопения < 1200.
3. Угроза развития быстро прогрессирующей трофической недостаточности:
- отсутствие возможности адекватного естественного перорального питания (не могут, не хотят, не должны принимать пищу естественным путем)
- наличие выраженных явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма
При выборе того или иного метода искусственного лечебного питания больных во всех случаях предпочтение следует отдавать более физиологичному энтеральному питанию (ЭП), так как парентеральное питание, даже полностью сбалансированное и удовлетворяющее потребности организма, не может предотвратить определенные нежелательные последствия со стороны ЖКТ. Следует учитывать, что регенераторная трофика слизистой оболочки тонкой кишки на 50% , а толстой - на 80% обеспечивается за счет внутрипросветного субстрата, который является мощным стимулом для роста и регенерации ее клеточных элементов (кишечный эпителий полностью обновляется каждые 3-е суток)
Длительное отсутствие пищевого химуса в кишке приводит к дистрофии и атрофии слизистой оболочки, снижению ферментативной активности, нарушению выработки кишечной слизи и секреторного иммуноглобулина А, а также активной контаминации условно-патогенной микрофлоры из дистальных в проксимальные отделы кишечника. Развивающаяся при этом дистрофия гликокаликсной мембраны слизистой оболочки кишечника приводит к нарушению его барьерной функции, что сопровождается активной чрезпортальной и чрезлимфатической транслокацией микробов и их токсинов в кровь. Это приводит с одной стороны к чрезмерной продукции провоспалительных цитокинов и формированию системной воспалительной реакции организма, а с другой - к истощению моноцитарно-макрофагальной системы, что существенно повышает риск инфекционно-воспалительных осложнений.
Таким образом, следует помнить, что в условиях постагрессивной реакции организма именно кишечник становится основным не дренированным эндогенным очагом инфекции и источником неконтролируемой транслокации микробов и их токсинов в кровь, что лежит в основе формирующейся системной воспалительной реакции и развивающейся на этом фоне полиорганной несостоятельности.
В этой связи назначение этим больным ранней энтеральной терапии, обязательной составляющей которой является минимальное энтеральное питание (200-300 мл/сут ПС), позволяет в значительной мере минимизировать последствия агрессивного воздействия различных факторов на ЖКТ и сохранять его структурную целостность и полифункциональную активность, что является необходимым условием более быстрого выздоровления больного.
Б. Стандарт содержания. Имеет 3 составляющие: определение потребности пациентов в необходимом объеме алиментации, формирование суточного рациона лечебного питания и составление протокола (программы) планируемой НП.
Потребности больных в энергии могут быть определены методом прямой или непрямой калориметрии, что, несомненно, будет более точно отражать их фактические энерготраты. Однако таковые возможности в настоящее время практически отсутствуют в подавляющем большинстве стационаров из-за отсутствия соответствующего оборудования. В этой связи действительный расход энергии пациентов может определяться расчетным методом:
ДРЕ = ОО ´ ФА ´ ФП ´ ТФ ´ ДМТ, где
ДРЕ – действительный расход энергии, ккал/сут; ОО – основной (базальный) энергообмен в условиях покоя, ккал/сут; ФА – фактор активности; ФП – фактор повреждения; ТФ – термальный фактор; ДМТ – выраженность дефицита массы тела от рекомендуемой ее величины
Энергию основного обмена определяют по формулам Харриса – Бенедикта:
ЕОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) – (6,8 × В),
ЕОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) – (4,7 × В),
где ЕОО – базальный основной обмен, ккал; МТ – масса тела, кг; Р – длина тела, см; В – возраст, лет.
Вместе с тем следует помнить, что потребность в питательных веществах отдельных пациентов может быть как ниже, так и выше расчетных показателей, а гипералиментация тяжелых больных может ухудшать их состояние. Это может проявляться гипертермией, усилением катаболической направленности обмена, жировой инфильтрацией печени, ятрогенной азотемией, увеличением продукции углекислоты и повышением потребности в ИВЛ. В этой связи расчет потребностей в энергии и белке у больных с избыточной МТ и ожирением следует осуществлять на рекомендуемую (идеальную), а у пациентов с эйтрофией и гипотрофией на фактическую МТ.
Рекомендации Европейских и Американского общества парентерального и энтерального питания по субстратному обеспечению больных представлено в табл. 1
При этом всеми признается, что при нестабильном состоянии больных их алиментация должна осуществляться преимущественно на уровне основного обмена (энергия 20-25 ккал/кг, белок 0,8 – 1 г/кг в сутки)
Таблица 1
Рекомендации Европейских и Американского общества парентерального и энтерального питания по субстратному обеспечению больных
АКЕ* | ESPEN** | ASPEN*** | |
Энергия, ккал/кг | 20-30 (ожоги – 40) | Не более 2000 | 20-35 |
Аминок-ты, г/кг/сут | 1,2 – 2 | 1 – 1,5 | 1 – 2 |
Глюкоза, г/кг/сут | 3 – 5 | до 5 | до 7 |
Жиры, г/кг/сут | 1-1,5 | 1–1,8 ( не более 2) | 1 – 1,5 |
Жидкость, мл/кг/сут | 20 – 40 | 20 – 40 | 30 – 40 |
* Австрийское Общество клинического питания
** Европейская Ассоциация парентерального и энтерального питания
*** Американская Ассоциация парентерального и энтерального питания
Указанный объем алиментации тяжело больных (пострадавших) пациентов является базисной рекомендацией. Однако у некоторых относительно стабильных больных с выраженными явлениями гиперметаболического гиперкатаболизма (ожоги, ЧМТ, инфицированный деструктивный панкреатит и др.) при наличии у них нарастающей, несмотря на проводимую НП, симптоматики трофической недостаточности, он может быть превышен, в отдельных случаях до 45-50 ккал/кг/сут, однако это требует более тщательного лабораторного мониторинга, отражающего процессы ассимиляции организмом вводимых нутриентов.
Предельная концентрация в крови основных питательных веществ и их метаболитов представлены в таблице 2.
Таблица 2
Предельная концентрация в крови основных питательных веществ и их метаболитов
Вещество | Показатель, ммоль/л | Необходимые мероприятия |
Глюкоза | Более 7 | Уменьшить количество или скорость вводимой глюкозы, инсулиновое прикрытие |
Азот мочевины | Более 10 | Уменьшить количество вводимого белка |
Триглицериды | Более 4 | Уменьшить или прекратить парентеральное введение липидов |
Таким образом, потребность в субстратном обеспечении больных определяется имеющимся заболеванием (повреждением) и фазой его течения, состоянием органных функций (нестабильный, стабильный пациент), метаболическим ответом организма на проводимую алиментацию и их подвижностью, а также адекватной эффективностью проводимой НП.
Необходимо отметить, что при реализации зондового питания необходимый объем алиментации больных может быть ориентирован только на их энергетическую потребность, т. к. все современные ПС являются сбалансированными по макро – и микронутриентному составу (на 1 г азота приходится 130-170 небелковых ккал, содержатся все эссенциальные микронутриенты). При назначении парентерального питания (при отсутствии питательных смесей «три в одном») требуется определенный расчет субстратного обеспечения, ориентированный на содержание основных макронутриентов в общей энергетической квоте планируемого суточного рациона (белки 15 – 20 %, жиры 30 – 35 %, углеводы 50 – 55 %). При этом на 1г. вводимого азота в среднем должно приходиться 120-150 небелковых ккалорий:
- Белки, г/сут = 
или (ДРЕ : 150) ´ 6,25, но не более 2 г/кг/сут;
- Жиры, г/сут = 
, но не более 2 г/кг/сут;
- Углеводы, г/сут = 
, но не более 6 г/кг/сут.
При необходимости относительно длительного (более 5 дней) полного парентерального питания следует также добавлять все эссенциальные микронутриенты: поливитаминные (солувит, виталипид, церневит) и микроэлементные (аддамель) комплексы.
Назначение и проведение НП должно оформляться соответствующим протоколом, в котором должны быть отражены не только методы введения и название ПС, но также их скорость введения, почасовой объем и суточное количество вводимых белка и энергии.
В. Стандарт обеспечения. Включает формирование соответствующего запаса ПС как для энтерального, так и парентерального питания, а также наличие соответствующих средств технического обеспечения, проведение должного мониторинга, позволяющего оценить в динамике качество и эффективность НП, а также проведение мероприятий по профилактике и лечению возможных осложнений. Следует отметить, что в настоящее время в России имеется достаточно широкий выбор питательных смесей как для энтерального, так и парентерального питания, позволяющий осуществлять дифференцированную нутритивную терапию, ориентированную на особенности клинического течения патологического процесса и состояние пациента (витальные функции, возможности пищеварения, наличие органной несостоятельности и т. д.).
В зависимости от химического состава и своего предназначения различают следующие питательные смеси (ПС) для энтерального питания больных:
- глюкозо-электролитные (мономерные) смеси, обеспечивающие раннее восстановление гомеостазирующей функции тонкой кишки и поддержание водно-электролитного баланса организма (Глюкосалан, Регидрон, Гастролит и др.);
- стандартные полимерные (базисные) сбалансированные ПС, позволяющие длительное время обеспечивать физиологические потребности организма по всем направлениям. Различают полимерные ПС не содержащие пищевые волокна (Нутризон, Нутризон Энергия, Нутридринк, Нутриэн Стандарт, Берламин Модуляр, Клинутрен и др.) и включающие клетчатку, созданные по принципу «все включено» (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами, Фрезубин Оригинал С ПВ, Нутрикомп Файбер и др.)
- олигомерные (полуэлементные) сбалансированные ПС, содержащие гидролизованный до олигопептидов белок и легко усваивающиеся среднецепочечные триглицериды, а также все незаменимые микронутриенты (Пептисорб, Нутриэн Элементаль, Пептамен, Нутрилон Пепти, Альфаре, и др.);
- специальные метаболически направленные (органоспецифические) ПС, предназначенные для ЭП больных с явлениями той или иной органной недостаточности – при нарушениях углеводного обмена энтеральные диеты типа «Диабет» (Диазон, Клинутрен Диабет, Нутрикомп Диабет), при печеночной недостаточности - Нутриэн Гепа, при почечной недостаточности Нутриэн Нефро, Нутрикомп Ренал, Полипротен S-760 Нефро, при дыхательной недостаточности – Нутриэн Пульмо. Указанные ПС имеют специально измененный химический состав, адаптированный к имеющимся при той или иной органной несостоятельности метаболическим нарушениям;
- модульные ПС, представляют собой обогащенный концентрат одного или нескольких макро - или микронутриентов (белковый ЭНПИТ, Супро 760, Берламин МЦТ модуль, Берламин Протеиновый модуль, Глутаминовый модуль, Нутринорм и др.). При этом необходимо сразу отметить, что модульные ПС не являются сбалансированными и не могут применяться для зондового питания в качестве самостоятельной энтеральной диеты. Они могут использоваться в качестве дополнения к базисной полимерной энтеральной диете с целью изменения, например, макронутриентного состава (повышение содержания белка или энергетической ценности), а также в качестве дополнительного источника питания к обычному рациону для повышения его биологической ценности.
Особенности нутриционной поддержки при колоректальном раке, осложненном кишечной непроходимостью
Колоректальный рак (КРР) в настоящее время является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей, занимая третье место в мире в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями. При этом отмечается неуклонный рост заболеваемости раком данной локализации. У большинства больных КРР манифестирует различными осложнениями. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность врачей и поздняя диагностика рака ободочной и прямой кишки являются причиной того, что 50-89% больных поступают в хирургические стационары с различными осложнениями этого заболевания (, и соавт., 2009; Biondo S., Pares D. et al., 2004).
Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений колоректального рака является острая кишечная непроходимость (ОКН). По данным большинства авторов частота ее колеблется от 30 до 76,8% (, и соавт., 2002; , и соавт., 2003; Ceriati F., Tebala G. D., 2002). Основным методом лечения колоректального рака, осложненного ОКН, является хирургическое вмешательство. Однако послеоперационная летальность и частота послеоперационных осложнений остаются достаточно высокими. По данным литературы летальность достигает 15-50%, а частота послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений% (, 1999; , 2001; , и соавт., 2002; , и соавт., 2003; , 2007; , , 1999; Borie F., Tretarre B. et al., 2005).
У многих онкологических больных на фоне заболевания наблюдается трофическая недостаточность различной степени выраженности, которая зачастую усугубляется в послеоперационном периоде вследствие невозможности адекватного естественного питания и возросших потребностей больных на фоне часто развивающихся у них явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма (, и соавт., 2003). Вместе с тем известно, что кишечная непроходимость развивающаяся у больных раком толстой кишки вызывает выраженную энтеральную недостаточность, что необходимо учитывать при проведении нутриционной поддержки данной категории больных.
Наличие выраженной энтеральной недостаточности и высокий процент больных с трофической недостаточностью послужили поводом разработки методики (протокола) ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных колоректальным раком в послеоперационном периоде.
Протокол ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки
Учитывая явления кишечной недостаточности у данной категории больных, при проведении ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки следует придерживаться следующей последовательности назначения питательных смесей: мономерная смесь – полуэлементная смесь – полимерная смесь – гиперкалорическая полимерная смесь с пищевыми волокнами.
Энтеральная терапия и нутриционная поддержка осуществляется с помощью зонда Эббота-Миллера, либо с помощью силиконового зонда (ЗКС-15), установленного интраоперационно на 30-40 см дистальнее связки Трейтца. Одновременно с этим для декомпрессии желудка устанавливается желудочный зонд. Энтеральная терапия начинается интраоперационно. После установки интестинального зонда проводится эвакуация кишечного содержимого, затем осуществляется кишечный лаваж глюкозо-электролитным раствором (ГЭР), содержащим 1г аскорбиновой кислоты и 10 мл Цитофлавина.
Энтеральная терапия в первые сутки послеоперационного периода включает в себя декомпрессию желудка, кишечный лаваж и энтеросорбцию (Смекта). Кишечный лаваж осуществляется путем фракционного (капельного) введения указанного ГЭР со скоростью 90-100 мл/час в объеме 500,0 мл троекратно в течение первых суток с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого.
Для обеспечения внутрипросветной регенераторной трофики кишки и сохранения кишечного барьера, начиная с первых суток, к ГЭР добавляется минимальное количество (200,0 мл) 20% олигомерной питательной смеси Нутриэн Элементаль. Инфузия осуществляется в назоинтестинальный зонд со скоростью 60 мл/ч, с последующим пассивным оттоком кишечного содержимого. Контроль усвоения питательной смеси производится по определению остаточного объема. В случае если сброс по кишечному зонду составляет более 50 % введенного за 1 час объема питательной смеси, сохраняем прежний темп интестинальных инфузий в режиме лаважа.
При усвоении питательной смеси (сброс менее 50%) на следующие сутки количество вводимой изокалорической олигомерной смеси увеличивается до 600-800 мл/сут (10,0 ккал/кг), с обязательным контролем остаточного объема, что, как правило, составляет около 40% от расчетной величины суточной потребности больных.
При хорошей переносимости больными олигомерной питательной смеси на третьи сутки переходят на введение изокалорической полимерной сбалансированной смеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Стандарт - 15,0 ккал/кг) с одновременным увеличением скорости инфузии до 90 мл/ч. При этом объём субстратного обеспечения больных составляет 50-60% от расчетной величины.
На четвертые сутки послеоперационного периода при хорошей переносимости зондового питания переходят на введение гиперкалорической гипернитрогенной полимерной питательной смеси в объеме 1000,0 мл (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 20,0 ккал/кг) с сохранением прежней скорости инфузии. Объём субстратного обеспечения при этом, как правило, достигает 70-80% от расчетной величины.
На пятые сутки при осознанной возможности больного самостоятельно питаться назоинтестинальный зонд извлекается, назначается лечебный рацион (диета №1 по Певзнеру) с дополнительным приемом гиперкалорической гипернитрогенной полимерной ПС по 200,0 мл 3 раза в сутки (Нутризон Энергия с пищевыми волокнами 10-15 ккал/кг) методом сипинга. Объём субстратного обеспечения при этом у большинства больных практически достигает 100% от расчетной величины.
Заключение
Использование разработанного протокола энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных колоректальным раком, осложненным кишечной непроходимостью, в послеоперационном периоде способствовало более раннему восстановлению моторно-эвакуаторной активности желудочно-кишечного тракта, более быстрому снижению уровня эндогенной интоксикации. Проведение энтеральной терапии и нутриционной поддержки больных в раннем послеоперационном периоде так же способствовало более быстрому купированию гиперкатаболической реакции организма и более ранней стабилизации основных показателей трофологического статуса. У больных, получавших раннюю энтеральную терапию и нутриционную поддержку, происходило снижение частоты возникновения патологических состояний, напрямую связанных с инвазией патогенных микроорганизмов, что привело к снижению частоты таких осложнений, как нагноение послеоперационной раны (с 25,0% до 14,3%), прогрессирующий послеоперационный перитонит, внутрибрюшной абсцесс (с 10,7% до 6,3%). Проведение ранней энтеральной терапии и нутритивной поддержки благоприятно сказалось на заживлении кишечного анастомоза – частота несостоятельности анастомозов снизилась более чем в 2 раза (с 7,1% до 3,2%). В целом проведение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки позволило уменьшить частоту послеоперационных осложнений в 1,5 раза (с 39,3% до 25,4%), что привело к закономерному снижению летальности (с 17,8% до 11,1%) и длительности госпитализации (с 17,2±2,3 до 13,6±2,5 койко-дня).
Применение ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки у больных с опухолевой кишечной непроходимости наиболее эффективно при исходной тяжелой степени недостаточности питания (белково-энергетическая недостаточность 2-3 степени).
ПРИЛОЖЕНИЕ
Схема ранней энтеральной терапии и нутриционной поддержки
(справка приоритета на изобретение № от 01.01.2001)
Сутки | Мероприятия РЭТ и НП | Продолжительность |
1 сутки Регидрон Нутриэн-элементаль 200,0 ккал 8 г белка 10% алиментация | Интраоперационный кишечный лаваж 1000,0 мл ГЭР | |
Свободный отток | 1 час | |
Кишечный лаваж и энтеросорбция 500,0 мл ГЭР + смекта (2 пакетика) | 5 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
Кишечный лаваж и энтеросорбция 500,0 мл ГЭР + смекта (2 пакетика) | 5 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
Кишечный лаваж, энтеросорбция и минимальное энтеральное питание 400,0 мл ГЭР + нутриэн-элементаль 200,0 мл + смекта (2 пакетика) | 10 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
2 сутки Нутриэн-элементаль 800,0 ккал 32 г белка 40% алиментация | Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутриэн-элементаль 400,0 мл | 10 часов |
Свободный отток | 1 час | |
Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутриэн-элементаль 400,0 мл | 10 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
3 сутки Нутризон-стандарт 1000,0 ккал 40 г белка 50% алиментация | Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутризон-стандарт 500,0 мл | 10 часов |
Свободный отток | 1 час | |
Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутризон-стандарт 500,0 мл | 10 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
4 сутки Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 1500,0 ккал 60 г белка 70% алиментация | Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутризон-энергия с пищевыми волокнами 500,0 мл | 10 часов |
Свободный отток | 1 час | |
Нутриционная поддержка 200,0 мл ГЭР + нутризон-энергия с пищевыми волокнами 500,0 мл | 10 часов | |
Свободный отток | 1 час | |
5 сутки Стол № 1 Нутризон-энергия с пищевыми волокнами 2000 ккал 100% алиментация | Назоинтестинальный зонд удаляется. Диета № 1 с дополнительным приемом нутризон-энергия с пищевыми волокнами по 200,0 мл 3 раза в сутки методом сипинга |
