На правах рукописи
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖИРЕНИЯ И ИЗБЫТОЧНОЙ МАССЫ ТЕЛА ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА
(на примере г. Новокузнецка)
14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Кемерово - 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор |
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук | |
доктор медицинских наук, профессор | |
доктор медицинских наук |
Ведущая организация: Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Защита состоится 23 декабря 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава г. Кемерово, ул. а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
Автореферат разослан «___»____________ 2009 года.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. Проблема ожирения в настоящее время, по данным экспертов ВОЗ, приобрела характер эпидемии и охватывает в разных странах от 20 до 50% всего населения (Seidell J. S., 1999). В России избыточную массу тела имеют в среднем 25-30%, а ожирение 15-25% лиц трудоспособного возраста (, , 2001; 2004; , 2003.). Ожирение является ведущим фактором риска артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2 типа - заболеваний, на профилактику которых в первую очередь и направлен реализуемый с 2006г. в Российской Федерации приоритетный национальный проект «Здоровье» (, , 2007). Данные обстоятельства определяют высокую социальную значимость ожирения и ставят вопросы его профилактики и лечения в современном здравоохранении в разряд приоритетных (, , 2004).
Для эффективной реализации профилактических программ необходима точная информация о распространенности патологии в конкретном регионе и группах населения. Между тем, данные о распространенности ожирения в РФ достаточно скудны и неоднородны (, 2004; , и др., 2003).
Эффективность лечения ожирения на практике остается низкой: в 95% случаев не удается на длительное время снизить массу тела, а большинство пациентов возвращается к исходному весу в течение года (, 2003; , 2004, National Institutes of Health, 1998). Это связано с отсутствием системного подхода к проблеме и четких алгоритмов лечения; ограничением выбора медикаментозных средств (, 2004; , 2004); наличием различных подходов к диетотерапии (, 2001, , 2003); игнорированием изучения у пациента пищевого поведения, с крайне редкой его коррекцией, применяемой в отрыве от основных лечебных мероприятий (, 2003, , 2004, , 2006). Низкая эффективность лечения способствует широкому распространению среди населения различных, зачастую шарлатанских, способов «борьбы с лишним весом», использование которых приводит не только к кратковременному снижению веса, но и последующему развитию серьезных нарушений в состоянии здоровья ( Г, 2003, , 2003).
Существующая в настоящее время система организации медицинской помощи больным с ожирением, включающая обязательную предварительную запись к врачу, дефицит специалистов и времени на врачебном приеме приводит к снижению доступности помощи и также способствует и низкой эффективности лечения ожирения ( 2004).
Обучение пациентов, как один из эффективных способов лечения, применительно к проблеме ожирения, не получил еще широкого распространения: концепция обучающих технологий находится в стадии формирования, отсутствуют обучающие программы для медицинского персонала, а, внедряемые в течение последних лет «Школы больных с ожирением», охватывают небольшое количество пациентов, ограничиваются 5-7 занятиями и существуют только при крупных медицинских центрах (, 2003; Гурова ОГ. Ю., и др., 2007).
В Кузбассе отсутствуют работы, в которых бы проводилась комплексная оценка системы оказания медицинской помощи пациентам с ожирением, включающая изучение распространенности патологии, причин ее развития; анализ структуры и эффективности лечебных мероприятий; оценку уровня знаний по проблеме ожирения врачей, фармацевтов, населения и пациентов.
Актуальность и недостаточная проработанность этих вопросов, важная теоретическая и практическая значимость для региона работ в этом направлении определили выбор темы диссертационного исследования.
Целью исследования является обоснование путей совершенствования системы профилактики и организации лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением.
Для реализации цели требовалось решить следующие задачи:
1. Провести анализ заболеваемости ожирением и избыточной массой тела и факторов, способствующих их развитию, у взрослого населения крупного промышленного центра Сибири.
2. Провести анализ существующей системы оказания медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением.
3. Изучить мнения врачей первичного звена и населения по решению проблемы ожирения и избыточной массы тела.
4. Дать фармакоэкономическую оценку лечения ожирения.
5. Разработать и апробировать перспективную модель лечебно-профи-лактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.
6. Провести оценку эффективности предложенной модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые сформирован объединенный системным подходом комплекс социально-гигиенических, психологических, социологических методик, который позволил:
· изучить распространенность не только заболеваемости ожирением, но и состояния избыточной массы тела среди взрослого населения крупного промышленного центра Сибири;
· провести системный анализ существующей в г. Новокузнецке медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в условиях муниципальных и негосударственных медицинских учреждений;
· выявить и ранжировать взаимосвязанные проблемы существующей системы организации лечебно-профилактической помощи и лекарственного обеспечения пациентам с ожирением и избыточной массой тела;
· оценить преемственность и эффективность лечения и наблюдения за данной категорией пациентов в современных условиях;
· на основе интеграции действий медицинских работников, фармацевтов, психологов, повышения ответственности пациентов и их грамотности по проблеме научно обосновать комплекс системно увязанных мероприятий по организации профилактики и оказанию медико-социальной помощи лицам с ожирением и избыточной массой тела, с учетом анализа причин развития ожирения и выявленных проблем;
· определить приоритетные составляющие комплекса превентивных и медико-социальных мероприятий¸ в которых ведущее место занимают гигиеническое воспитание и повышение грамотности как пациентов, так и специалистов, задействованных в оказании услуг;
· обосновать структуру и содержание программ обучения для медицинских и педагогических работников;
· разработать методики для повышения результативности и эффективности оптимизационных мероприятий.
Впервые обоснована и разработана оптимизационная модель организации профилактики и оказания медицинской помощи населению с ожирением и избыточной массой тела, основанная на принципах межведомственного и междисциплинарного подходов, повышении мотивации врачей и пациентов по формированию навыков рационального питания и здорового образа жизни, принятии инновационных организационных форм и медицинских технологий, направленных на достижение главной цели – сохранение здоровья населения.
Практическая значимость работы заключается в использовании аптеками, учреждениями образования и здравоохранения разной форм собственности разработанных и утвержденных Учебно-методической комиссией ГОУ ДПО НГИУВ и ДОЗН Кемеровской области следующих материалов по оптимизации профилактики и лечения населения с ожирением и избыточной массой тела:
· программы: «Комплексный способ коррекции избыточной массы тела и ожирения (диетологический и психотерапевтический аспект)» «Профилактика избыточной массы тела и ожирения (эндокринологический, диетологический и психотерапевтический аспект)»; «Фармакология пищи и применение биологически активных добавок в профилактике и лечении заболеваний», элективных занятий «Диетология». Программа для педагогов «Основы рационального питания (диетологический и психотерапевтический аспект)» заняла в Кемеровской области 1 место в региональном туре среди программ, посвященных общероссийскому проекту «Разговор о правильном питании» и удостоенная Почетной грамоты директора Департамента государственной политики в образовании Министерства образования и науки РФ от 2.06.05 г. За разработку комплексной программы «Сохранение здоровья школьников в условиях образовательного учреждения», включающей раздел профилактики и лечения ожирения у подростков на 7 международной Кузбасской ярмарке «Образование. Карьера. Занятость» (г. Новокузнецк, 2005) в номинации «Инновационные программы» получен диплом и Золотая медаль;
· алгоритмов лечения ожирения врачами первичного звена здравоохранения в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
· методических пособий и рекомендаций: «Избыточный вес. Что делать?», «Индивидуальная медицинская карта здоровья пациентов, обучающихся в «Школе коррекции избыточного веса»», «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением», «Оптимизация лечения пациентов на основе повышения комплаентности (на примере работы «Школы коррекции избыточного веса»)»;
· руководства для врачей «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения при нарушениях пищевого поведения»;
· 5 рационализаторских предложений - №№ 000 (от 01.01.2001), 288 (от 01.01.2001), 289 (от 01.01.2001), 300 (от 01.01.2001), 303 (от 01.01.2001);
· 6 новых способов лечения ожирения - патентов на изобретения №№ 000(от 01.01.2001г.), 2258533 (от 01.01.2001г.), 2264232 (от 01.01.2001г.), 2264233 (от 01.01.2001г.), 2289436(от 01.01.2001г.), 2307676 (от 01.01.2001г.).
За инновацию «Комплексный подход к профилактике и коррекции избыточного веса «Школа коррекции избыточного веса» в конкурсе «Инновация и изобретение года» получен Диплом 2 степени (Кемерово, 2004).
Внедрение результатов исследования. Материалы исследования включены в городскую целевую программу «Здоровье и образование» (акт внедрения от 01.01.2001 г. Новокузнецк).
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс в системе дополнительной профессиональной подготовки врачей диетологов, эндокринологов, психотерапевтов на кафедрах эндокринологии и диабетологии (акт внедрения от 10.09.08) и медицинской экологии, эпидемиологии и здорового образа жизни (акт внедрения от 05.09.08.) ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава» и ГОУ ДПО «Иркутский институт усовершенствования врачей Росздрава» (акт внедрения от 12.05.08.); на кафедре эндокринологии СибГМУ (г. Томск) (акт внедрения от 02.05.07); в рамках преподавания дисциплины «Формирование основ здорового образа жизни» ГОУ ВПО «Кемеровский государственный университет» (акт внедрения от 01.07.08). Учебная программа для педагогов «Основы рационального питания» внедрена в работу Комитета образования и науки Администрации г. Новокузнецка (акт внедрения от 28.01.08.).
Результаты диссертационной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.08): программа «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» (диетологический и психотерапевтический аспект)» используется в лечении больных с ожирением в практической работе МЛПУ г. Новокузнецка: «Амбулатория № 4» (Отделение общей врачебной практики) (акт внедрения от 01.04.08.); МЛПУ «Центр медицинской профилактики» (акт внедрения от 10.11.08.), МЛПУ «ГБ №5» (акт внедрения от 07.05.08).
Пособие для населения «Рекомендации пациентам с избыточной массой тела и ожирением» внедрены в работу «Школ» для больных ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом в МЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 10.06.08); г. Кемерово (акт внедрения от 16.01.09); Кузбасского центра оздоровительного питания (г. Кемерово) (акт внедрения от 01.01.2001). «Способ лечения ожирения при эмоциогенном типе нарушения пищевого поведения» внедрен в практику работы МЛПУ «ГБ№5» (акт внедрения от 01.01.2001). «Способ коррекции веса при алиментарном ожирении» внедрен в работу отделения пограничных состояний ГУ НИИ ПЗ ТНЦ РАМН (г. Томск) (акт внедрения от 01.01.2001).
Методическое пособие «Индивидуальная карта здоровья для пациентов с избыточным весом» внедрена в практику МЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.09.), МЛПУ г. Новокузнецка (акт внедрения от 01.01.2001), МЛПУ «ГКБ№5»( акт внедрения от 01.01.2001).
Методическое пособие «Оптимизация лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением в амбулаторно-поликлинических учреждениях» внедрена в практику МЛПУ Республики Хакассия (акт внедрения от 01.06.09)
Теоретическая значимость работы заключается в разработке методологии исследования организационных принципов такого явления, «как ожирение и избыточная масса тела», позволяющая насыщать их социально-экономическим содержанием и систематизировано применять к ним современные социально-гигиенические, эпидемиологические, фармакоэкономические методы; создания системы алгоритмов, индикаторов оценки эффективности лечебно-профилактических мероприятий, а также в разработке механизмов мотивации пациентов, медицинских и фармацевтических работников в повышении результативности комплекса превентивных мероприятий.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на одном международном симпозиуме (Киев, 2006); одной международной научной конференции: «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006); трех Всероссийских научно-практических конференциях (Тверь, 2006; Новосибирск, 2006; Москва, 2006); трех межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием (Новокузнецк, 2004; 2005; Пенза, 2006); четырех Всероссийских конгрессах: «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003), «Оптимальное питание-здоровье нации» (Москва, 2005), «5-м Конгрессе эндокринологов» (Москва, 2006), «1Х Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологове» (Москва, 2007); одном Всероссийском съезде диетологов и нутрициологов: «Диетология: проблемы и горизонты» (Москва, 2006); семи Межрегиональных научно-практических конференциях (Улан-Удэ, 2003; Москва, 2003, 2005; Новокузнецк, Кемерово, 2005; Новосибирск, 2005); трех региональных научно-практических конференциях (Кемерово, 2004, 2007, 2008); четырех городских научно-практических конференциях (Новокузнецк, 2005, 2007, 2008); шести семинарах (Красноярск, 2004; Новокузнецк, 2005,2006,2007; Кемерово, 2006).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Актуальность совершенствования оказания медицинской помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела в крупном промышленном центре обусловлена высокой их частотой среди различных социальных групп населения и наличием факторов риска развития ожирения.
2. Низкая результативность лечебно-профилактических учреждений по оказанию лечебно-профилактической помощи пациентам с ожирением и избыточной массой тела обусловлена недостаточным уровнем знаний врачей, несоблюдением ими рекомендаций ВОЗ, отсутствием мотивации и приверженности больных к лечению, высокой стоимостью лекарственных препаратов.
3. Потребность больных с ожирением в лечебно-профилактической помощи в муниципальных учреждениях здравоохранения не соответствует структуре и ее объему, что является основанием для разработки организационно-функциональной модели, основу которой составляют мероприятия по совершенствованию системы организации медицинской помощи пациентам с обязательной коррекцией нарушений питания и пищевого поведения.
4. Реализация разработанной и апробированной организационно-функциональной модели, включающей обучающие программы, алгоритмы диагностики и лечения, позволяет улучшить результативность оказания медицинской помощи, а групповое лечение пациентов по программе «Комплексный способ лечения избыточной массы тела и ожирения» является экономически эффективным способом, доступным для широкого применения в условиях муниципального здравоохранения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 75 научных работ, в том числе 20 в рекомендованных ВАК журналах, 6 патентов на изобретения, 5 учебно-методических пособий и рекомендаций, 1 монография.
Личный вклад автора заключается в определении программы, выборе объекта, единиц наблюдения; разработке анкет. Под руководством и при участии автора собраны и проанализированы первичные материалы исследования; выполнена статистическая обработка. Лично разработаны и внедрены городская программа «Профилактика избыточной массы тела и ожирения среди населения г. Новокузнецка», учебные программы для врачей, педагогов и населения. Доля личного участия автора: в получении и накоплении научной информации -85%, в обобщении, анализе и внедрении результатов-100%.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (259 источников, из них 188 отечественных, 76 иностранных), 12 приложений. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 40 рисунками.
Работа выполнена по плану ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» (номер государственной регистрации темы 01.2.0УДК 616-056, 52-084).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обоснована актуальность темы, цель и задачи исследования, научная новизна, теоретическая и практическая значимость работы.
В первой главе проведен анализ литературы, посвященный анализу проблем организации, профилактики и лечения ожирения и избыточной массы тела, который определил нерешенные задачи и логично обосновал актуальность и необходимость проведения исследования.
Во второй главе представлены программа, объект и методы исследования. В основу работы положен многоэтапный принцип сбора, статистической обработки и анализа полученной информации. Объектами исследования являлись население г. Новокузнецка, имеющее ожирение и избыточную массу тела и система организации лечебно-профилактической помощи данной категории граждан. Предмет исследования – технология организации медицинской помощи населению с избыточной массой тела и ожирением. Программа исследования состояла из 6 этапов (табл.1).
На первом, подготовительном, этапе был проведен анализ литературы, составлена программа, определены объекты, объем исследования; разработана и апробирована анкета. Объем исследования 174 единиц наблюдения.
На втором этапе проанализирована структура и уровень общей и первичной заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (в том числе и ожирения) взрослого населения г. Новокузнецка за период гг. Путем выкопировки сведений, данные о заболевании получены в кустовом медицинском информационно-аналитическом центре (КМИАЦ) УЗ Администрации г. Новокузнецка из персонифицированной БД «Заболеваемость», которая формируется на основании «Статистических талонов регистрации заключительных (уточненных) диагнозов» (ф. 025/у).
Таблица 1 – Программа исследования, методы и объем исследования
Этапы исследования, виды работы | Методы исследования | Источник информации, объем |
1 этап – подготовительный. Анализ литературы, разработка программы, цели, задач, объектов, объема исследования. Разработка и апробация анкеты для населения | Исторический Аналитический Экспертная оценка Социологический | Исследования других авторов (259 источников); Анкетирование населения (n = 174) |
2 этап – изучение заболеваемости по классу болезней эндокринной системы, в том числе ожирения среди взрослого населения г. Новокуз-нецка за период гг. | Ретроспективный Аналитический Статистический | БД КМИАЦ «Забо- леваемость» (гг.) (16915 случаев эндокринных заболеваний) ф. 30 |
3 этап – изучение распространенности избыточной массы тела и ожирения и причин их развития среди населения | Клинический Социологический | 4638 единиц наблюдений; анкети-рование населения (n =1082 ) |
4 этап - изучение системы оказания лечебно-профилактической помощи населению с избыточной массой тела и ожирением (оценка эффективности лечения; информированности врачей; покупателей средств для снижения массы тела; фармацевтов; анализ информации о структуре ассортимента и объемах продаж средств для снижения массы тела; фармакоэкономическая оценка стоимости лечения ожирения) | Ретроспективный Аналитический Статистический Социологический Статистический Экономический | Отчетные формы №12,14,30 за 5 лет (); мед. документация (ф. 003/у, ф.0025/у, индивидуальные мед. карты) (n=1326); ан-кетирование врачей (n=404); населения (n=218); фармацевтов (n=178); БД УЗ г. Новокузнецка (); тарифы на лечение на 2007г. |
5 этап - обоснование, разработка и внедрение модели оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением (программы и алгоритмов лечения, программ обучения) | Исторический Аналитический Организационное моделирование Эксперимент Системный анализ | Литературные данные, результаты собственных исследований |
6 этап - оценка эффективности разработанной модели оказания медицинской помощи пациентам с избыточной массой тела и ожирением | Клинический Экономический Статистический | 176 карт наблюдения пациентов; тарифы на лечение ожирения на 2007 г. |
На третьем этапе проведено одномоментное аналитическое обследование 4638 жителей г. Новокузнецка в возрасте лет (средний возраст 38,7±0,2 года): 2697 женщин (58,2%) и 1941 мужчин (41,8%). Автор лично участвовал в профилактических осмотрах населения, которое было распределено по возрастным группам: 17-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59 и 60 лет и старше. Количество осмотренных превышало требуемый объем выборки, который рассчитывали по формуле:
|
где n – искомый объем выборки, N - объем генеральной совокупности (численность населения г. Новокузнецка (01.01.20человек), составляющий, t - критерий Стьюдента при большом объеме выборки и 95% уровне значимости -1,96; 0,25 – k= р (1-р), где р - вероятность наличия признака в генеральной совокупности; (1-р) - вероятность его отсутствия (0,25); Δ –допустимая вероятность погрешности выборочного показателя (0,03) (, 1990).
Демографическая структура выборки представлена в таблице 2.
Таблица 2 – Демографическая структура выборки
Возрастная группа | Всего обследуемых | Количество обследованных мужчин | Количество обследованных женщин | Различия по группам у мужчин и женщин , р | ||
Абс. | % | Абс. | % | |||
15-19 лет | 456 (9,8%) | 193 | 9,9 | 263 | 9,8 | 0,932 |
20-29 лет | ,4%) | 478 | 24,6 | 513 | 19,0 | 0,481 |
30-39 лет | ,4%) | 449 | 23,1 | 452 | 16,8 | 0,600 |
40-49 лет | 1168(25,2%) | 488 | 25,1 | 680 | 25,2 | 0,317 |
50-59 лет | ,2%) | 250 | 12,9 | 593 | 22,0 | 0,001 |
старше 60 | 279 (6,0%) | 83 | 4,3 | 196 | 7,3 | 0,028 |
Итого | 4%) | 1941 | 100,0 | 2697 | 100,0 |
Использовались антропометрические методы исследования (рост, вес, индекс массы тела). Массу тела определяли с помощью переносных медицинских весов, рост - при помощи ростомера. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ = масса тела/рост2 (кг/м2). При оценке результатов использовали рекомендации ВОЗ (1997): дефицит массы тела при ИМТ<18,0 кг/м2; нормальная масса - при ИМТ 18,0 -24,9 кг/м2; избыточная масса тела - ИМТ 25,0-29,9 кг/м2; ожирение 1ст. - ИМТ 30,0-34,9 кг/м2; ожирение 2ст.- ИМТ 35,0-40,0 кг/м2; ожирение 3ст.-ИМТ более 40,0 кг/м2 (, 2004).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
