Потребность в комплексной стоматологической по-мощи и мотивация населения к обращению за ней в средние по мощности частные структуры (стр. 1 )

На правах рукописи

ПОТРЕБНОСТЬ В КОМПЛЕКСНОЙ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И

МОТИВАЦИЯ НАСЕЛЕНИЯ К ОБРАЩЕНИЮ ЗА НЕЙ

В СРЕДНИЕ ПО МОЩНОСТИ ЧАСТНЫЕ СТРУКТУРЫ.

14.00.21 - Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва –2009

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и хирургия" href="/text/category/chelyustnaya_hirurgiya/" rel="bookmark">челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий».

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинский наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»

Защита диссертации состоится «20» мая 2009г. в 1000 часов на заседании Диссертационного совета (Д.208.111.01) в ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе,.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ Росмедтехнологий» - по адресу г. Москва, ГСП-2, ул. Тимура Фрунзе,.

Автореферат разослан «17» апреля 2009г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

В связи с изменением общественно-политического устройства нашей страны и переходом на рыночные отношения появились альтернативные государственным частные стоматологические организации. Численность их за последние годы выросла многократно (, 2005), однако до сих пор они не интегрированы в общую структуру оказания стоматологической помощи населению. Этому способствует отсутствие необходимого на этот счет законодательства на государственном уровне. Пока же, к сожалению, данная сеть медицинских учреждений функционирует разобщенно от общей сети государственных стоматологических учреждений и фактически не регулируется за исключением финансовых органов.

В то же время, интерес к исследованиям в этом направлении не ослабевает. В частности, изучена деятельность частных стоматологических кабинетов (, 2001), а также крупных негосударственных стоматологических объединений (, 1996). По данным того же автора (1997) в коммерческие медицинские фирмы обращаются в основном высокообеспеченные слои населения, в основном трудоспособного возраста. С клинических позиций отмечается преобладание больных, требующих трудоемких процессов лечения.

Данные (1993, 2007) также подтверждают эту информацию и он отмечает, что в стоматологических внебюджетных учреждениях наиболее распространенной является терапевтическая помощь. Особенно привлекательным для пациентов является качество оборудования и материалов, а также меньшие, чем в бюджетных государственных лечебных учреждениях, сроки приема.

(2008) указывает на необходимость учитывать в современных условиях, прежде всего мотивацию и уровень обращаемости населения за стоматологической помощью, а не только состояние его стоматологической заболеваемости, поскольку большинство, в силу различных причин (и прежде всего – экономических), не обращаются регулярно и своевременно в стоматологические учреждения.

За последние годы все более активно стали развиваться средние по мощности (4-8 кресел) частные стоматологические организации, ставшие все более привлекательными для населения. Как показала практика, они оказались и наиболее рентабельными и приспособленными к условиям существующего рынка стоматологических услуг в стране. Между тем именно эти организации, которые вносят наиболее весомый вклад в оказание стоматологической помощи населению, до сих пор не были предметом изучения. Не анализировался также объем и качество оказываемой в них стоматологической помощи населению, и не изучалась комплексность этой помощи.

Цель исследования

Оценка роли и места средних по мощности частных клиник в оказании стоматологической помощи населению и увеличению ее доступности.

Задачи исследования:

1. Изучить возрастно-половой и социальный состав населения, обращающегося за стоматологической помощью в данные коммерческие структуры.

2. Оценить путем сравнительного эпидемиологического обследования по методике ЦНИИС и ВОЗ уровень и структуру стоматологической заболеваемости пациентов частной клиники и нуждаемости в различных видах стоматологической помощи.

3. Определить путем проведения социологического исследования уровень мотивации населения к обращаемости в средние по мощности негосударственные стоматологические организации с целью получения комплексной помощи.

4. Оценить мнение населения относительно доступности и качества полученной ими стоматологической помощи в частной структуре.

5. Провести экспертную оценку объема и качества оказания комплексной стоматологической помощи в средних по мощности негосударственных организациях.

Научная новизна.

В ходе исследования впервые:

- показана возрастно-половая структура населения и его социальный состав, обращающихся в средние по мощности частные структуры: в основном это лица в возрасте до 50 лет (75,5%) и преимущественно женщины - 66,9%. Большинство обратившихся (30,1%) представлено служащими и представителями интеллигенции (22,2%); 47,7% из них имеют высшее образование; 6,3% - неоконченное высшее; 35,6%- средние специальное. Вопреки ожиданиям, доля предпринимателей, обращающихся в частную клинику, не превысила 5,8%;

- изучены и сопоставлены показатели стоматологической заболеваемости среди пациентов частной клиники по методике ЦНИИС и ВОЗ. Установлена 100% распространенность кариеса зубов среди обследованных в возрасте от 20 до 60 лет и старше по методике ЦНИИС при средней интенсивности поражения – 12,41±0,17 зубов в расчете на 1 обследованного; флюорозные поражения зубов зарегистрированы в 16,3% в возрастной группе 20-29лет. В возрастной группе 35-44 лет, обследованных по методике ВОЗ, также выявлена 100% распространенность кариеса, при фактически одной и той же интенсивности поражения для данной возрастной группы. Близкими оказались и показатели распространенности заболеваний пародонта (соответственно 97,6% и 100%). Кровоточивость десен, выявленная по методике ВОЗ, зафиксирована у 3,09% при средней интенсивности 0,29 секстанта. Кровоточивость в сочетании с зубным камнем наблюдалась у 28,6% обратившихся. Пародонтальные карманы различной глубины имелись у 49,5% пациентов. При оценке необходимой пародонтологической помощи установлено, что наибольшую потребность (57,0%) составили объемные и дорогостоящие виды лечения: хирургическое, ортопедическое, ортодонтическое;

- определена, кроме того, по методике ЦНИИС структура заболеваемости и нуждаемости обследованных в амбулаторной терапевтической (в лечении кариеса нуждается 22,9% зубов от структуры КПУ, его осложнений – 6,1%), хирургической (нуждается в удалении 3,1% зубов), ортопедической (55,3%) и ортодонтической помощи, которая превысила 30,0% от числа обследованных в возрасте 20-29 лет;

- изучено мнение пациентов о частной форме организации стоматологической помощи. Основной причиной обращаемости в частную клинику более 80,0% респондентов считают возможность получения качественной стоматологической помощи, а 18,7% высказали неудовлетворенность ранее оказанной им стоматологической помощи в других учреждениях;

- проведена экспертная оценка объема оказания комплексной стоматологической помощи в средней по мощности частной клинике, показавшая, что у лиц, подвергавшихся экспертизе, полностью устранены осложнения кариеса зубов, увеличилась более чем в 2 раза доля пломбированных зубов в структуре КПУ, а также в 80% случаев удовлетворена потребность пациентов в ортопедической стоматологической помощи.

Практическая значимость.

В ходе исследования определена эффективность существующей модели организации комплексной стоматологической помощи населению в средних по мощности частных клиниках и значительный объем ее оказания. Даны обоснования для более широкой интеграции указанных структур в общую систему оказания стоматологической помощи населению страны с целью увеличения ее доступности.

Научные положения, выносимые на защиту

1.  Данные эпидемиологического обследования, полученные по методике ЦНИИС и ВОЗ, выявили высокую распространенность кариеса зубов и заболеваний пародонта среди взрослого населения (100%), а также потребность во всех видах стоматологической и в том числе ортопедической помощи (55,3%), что требует комплексного подхода к ее оказанию.

2.  В результате проведенного комплексного лечения в средней по мощности частной клинике в 5,5 раз сокращена в структуре КПУ пациентов доля кариозных зубов, нуждающихся в лечении, полностью устранены его осложнения, в 5,2 раза сокращена доля зубов, подлежащих удалению, в 1,7 раза увеличена доля пломбированных зубов, а также 80% пациентов получили ортопедическое лечение, что свидетельствует о хорошем уровне организации стоматологической помощи.

3.  Основной причиной обращения в средние по мощности частные клиники 80,0% пациентов считают возможность получения качественной стоматологической помощи и неудовлетворенность (18,7%) ранее оказанной им стоматологической помощи в других учреждениях. Более 95% опрошенных удовлетворяет существующий уровень организации стоматологической помощи и качество лечения в этих организациях.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- VIII ежегодном научном форуме «Стоматология 2006» (Москва, 2006);

- X Ежегодном научном форуме «Стоматология 2008» и научно - практической конференции «Современные технологии в стоматологии» (Москва, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1-в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 111 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 34 таблицы и иллюстрирована 7 рисунками. Список литературы состоит из 117 источников, в том числе -88 отечественных, 29 – иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Методика эпидемиологических и социологических исследований

Для реализации цели и задач исследования в течение гг. проведено эпидемиологическое обследование населения, обратившегося за стоматологической помощью в среднюю по мощности частную стоматологическую клинику, расположенную в г. Раменское Московской области. Оно предусматривало изучение показателей стоматологического статуса среди всех возрастно-половых групп пациентов. С этой целью обследовано более 500 чел. в возрасте от 20 лет до 60 лет и старше. Обследование осуществлялось по методике и «Карте осмотра полости рта» ЦНИИС (, 1964). Из их состава было отобрано 367 человек, родившихся и постоянно проживающих в данном городе. Изучались все эпидемиологические показатели: распространенность и интенсивность кариеса зубов, заболеваний пародонта, болезней слизистой оболочки полости рта, аномалий зубочелюстной системы. Оценивались показатели структуры КПУ по методике (1983). Отдельно оценивалось состояние и нуждаемость обследованных в ортопедической стоматологической помощи по методике (1965).

Наряду с указанными эпидемиологическими показателями, осуществлялось выборочное анкетирование обратившихся в клинику пациентов по специально разработанной анкете, охватившее 490 чел. в возрасте от 20 до 60 лет и старше.

Кроме того, в ходе исследования проводилась экспертная оценка объема и качества оказания комплексной стоматологической помощи. С этой целью в течение сентября 2008г. был проведен осмотр 53 лиц, окончивших лечение в изучаемой клинике. Одновременно с этим заполнялись «Карты осмотра полости рта» на этих лиц, которые затем обрабатывались и сопоставлялись с результатами ранее проведенных клинико - эпидемиологических исследований.

Для того, чтобы изучить динамику поражения и уточнить показатели пораженности кариесом зубов пациентов частной клиники и, прежде всего, тяжесть заболеваний пародонта, была также использована методика ВОЗ (1975), по которой осенью 2008г. проведены специальные исследования среди 100 пациентов клиники в возрасте 35-44 лет. Именно пациенты данного возраста составляют основной контингент посетителей клиники.

У всех пациентов определялась распространенность кариеса зубов и индекс КПУ. Гигиена полости рта оценивалась по упрощенному индексу Грина-Вермиллиона (OHI-S=DT-S+CI-S). Состояние тканей пародонта оценивалось согласно пародонтального индекса ВОЗ (CPITN). Данные обследования заносились в комбинированную карту ВОЗ для стоматологического исследования и определения потребности в лечении. Общий объем собранного и проанализированного материала превысил 1000 наблюдений.

Обработка полученных данных осуществлялась по правилам общемедицинской статистики и предусматривала получение как средних величин, так и ошибок к ним. Показатели распространенности кариеса зубов, заболеваний пародонта, аномалий зубочелюстной системы, а также нуждаемости в различных видах стоматологической помощи определялись в процентах к числу обследованных. Интенсивность поражения кариесом зубов рассчитывалась в среднем на 1 обследованного. Ошибка (m) к показателям индекса КПУ определялась методом вариационной статистики.

Оценка достоверности имеющихся различий или их несущественность определялась по критерию t Стьюдента. Различия считались достоверными по величине t > 2.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели пораженности кариесом зубов.

В табл. 1 представлена численность и возрастная структура обследованных взрослых жителей г. Раменское Московской области. Чаще всего в коммерческую клинику обращаются лица в молодом возрасте, а именно 20-29 лет (25,1%, т. е. каждый четвертый), 40-49 лет (23,2%) и 30-39 лет (21,8%), т. е. представляющих в основном молодой, трудоспособный возраст и, что немаловажно - обладающих устойчивыми доходами.

Таблица 1

Численность и удельный вес обследованных пациентов частной клиники (абс. и в %).

Возраст, лет	Число обследованных
абс.	в %
20-29	92	25,07
30-39	80	21,80
40-49	85	23,16
50-59	60	16,35
60 и старше	50	13,62
Всего	367	100,0

Реже всего в коммерческую клинику обращаются лица в возрасте 50-59 лет (16,4%) и, тем более, 60 лет и старше (13,6%), то есть лица пред - и пенсионного возраста.

В табл. 2 представлены показатели пораженности их кариесом зубов. В отличие от обычно получаемых эпидемиологических данных, сюда не вошли сведения о лицах, не страдающих стоматологической патологией. Поэтому распространенность кариеса зубов во всех обследованных возрастных группах составляет 100%. Средний индекс КПУ составил 12,41±0,17 на всех обследованных. Он варьирует от 7,66±0,45 в возрастной группе 20-29 лет, до 16,28±0,81 - в группе 60 лет и старше.

Таблица 2

Пораженность кариесом зубов коренных жителей г. Раменское

Возраст, лет	Распространенность кариеса зубов (в %)	Индексы КПУ (в среднем на 1 обследованного)
20-29	100,0	7,66±0,45
30-39	100,0	10,74±0,61
40-49	100,0	12,29±0,56
50-59	100,0	15,07±0,74
60 и старше	100,0	16,28±0,81
Всего (стандарт. показатели)	100,0	12,41±0,17

Следует отметить, что у взрослых жителей г. Раменское интенсивность поражения кариесом зубов существенно ниже, чем, например, в близлежащей Москве. Это результат употребления ими питьевой воды с повышенной концентрацией в ней фтора: по данным СЭС города она превышает 1,0мг/л. Поэтому у коренных жителей г. Раменское наблюдается довольно высокая распространенность флюорозных поражений зубов. Так, в возрастной группе 20-29 лет она достигает 16,3%.

В целях изучения объемов ранее оказанной и необходимой стоматологической помощи обследованным пациентам оценена структура индексов КПУ (табл. 3). Наибольший удельный вес в ней в среднем на всех обследованных составляют запломбированные зубы (4,48±0,11 в среднем на 1 обследованного). На втором месте - удаленные зубы (3,95±0,10), причем доля их нарастает с возрастом более чем в 10 раз: от 0,79±0,09 в возрасте 20-29 лет, до 8,12±0,40 - в 60 лет и старше, что свидетельствует о высокой потере зубов и нуждаемости обследованных в ортопедической стоматологической помощи.

Таблица 3

Структура индексов КПУ среди коренных жителей г. Раменское

(в абсолютных величинах; М±m)

Возраст, лет	К	Р	Х	П	У	КПУ
20-29	4,46±0,22	0,37±0,06	0,08±0,03	1,97±0,15	0,79±0,03	7,66
30-39	3,58±0,21	0,71±0,09	0,24±0,05	4,21±0,23	2,00±0,16	10,74
40-49	2,59±0,17	0,91±0,10	0,41±0,07	4,88±0,24	3,51±0,20	12,29
50-59	2,15±0,19	0,97±0,13	0,35±0,08	6,25±0,32	5,35±0,30	15,07
60 и старше	1,42±0,17	0,84±0,13	0,80±0,13	5,10±0,32	8,12±0,40	16,28
Всего (стандарт. показатели)	2,84±0,09	0,76±0,05	0,38±0,03	4,48±0,11	3,95±0,10	12,41

Примечание: