Применение Ультразвуковой Некрсеквестрэктомии В Хирургическом Лечении Больных С Панкреонекрозом (стр. 5 )

В таблице 12 приведена сравнительная оценка динамики клинико-лабораторных показателей больных в до - и послеоперационном периоде основной и группы сравнения.

Таблица 12

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов в контрольной и основной группах

в до - и послеоперационном периоде (M±n)

Показатель	Группа	Доопер.	3 сутки	5 сутки	7 сутки
ЧСС, в 1мин	Контрольная	91,7±3,1	109,5±3,9	104,2±3,0	92,4±3,3
Основная	92,5±3,4	103,2±3,9	99,7±3,1	82,4±2,2
р	^ *	^ *	^ *	^ *
Систолическое АД, мм. рт. ст.	Контрольная	121,4±5,1	111,7±5,8	116,3±4,8	120,3±3,7
Основная	121,5±5,9	110,6±6,4	115,4±4,5	120,3±3,2
р	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Температура тела, Со	Контрольная	37,7±0,6	38,4±0,5	38,2±0,2	37,9±0,3
Основная	37,8±0,3	38,5±0,4	38,1±0,2	37,6±0,2
р	^ *	^ *	^ *	^ *
Гематокрит, %	Контрольная	46,1±1,2	43,2±1,5	39,0±2,2	36,0±2,3
Основная	45,0±1,3	42,3±1,5	38,3±2,3	35,2±2,8
р	^ *	^ *	^ *	^ *
ЛИИ	Контрольная	7,7±0,9	9,5±1,0	7,6±0,9	6,6±1,1
Основная	6,8±0,5	7,8±0,7	6,2±0,9	5,2±1,0
р	^ *	^ **	^ **	^ **
Лейкоциты, .10/л	Контрольная	12,6±0,9	18,5±0,9	14,5±1,1	12,4±0,9
Основная	12,4±0,8	13,4±0,9	11,4±0,8	10,9±0,7
р	^ *	^^ ***	^^ ***	^^ ***
Глюкоза, ммоль/л	Контрольная	6,6±0,9	7,2±1,2	6,8±0,8	5,6±0,5
Основная	6,6±0,8	7,3±1,2	6,8±0,7	5,5±0,6
р	^ *	^ *	^ *	^ *
Билирубин, ммоль/л	Контрольная	23,1±2,3	22,5±2,0	20,2±2,2	17,5±1,7
Основная	22,4±2,4	21,5±2,1	20,3±2,4	18,4±1,8
р	^ *	^ *	^ *	^ *
Мочевина, ммоль/л	Контрольная	7,6±0,6	8,6±1,1	6,8±0,5	7,0±0,8
Основная	7,6±0,5	8,7±1,1	6,9±0,5	7,1±0,7
р	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Примечание: Cстатистическая значимость различий рассчитана в сравнении с дооперационными показателями (^ - p<0,05, ^^ - p<0,01, ^^^ - p<0,001) основной группы и между группами по срокам (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001). Различия статистически значимы при р<0,05, t-критерий Стьюдента для зависимых (внутри группы) и независимых (между группами) выборок.

Использование предложенного комплексного лечения в основной группе чаще способствовала положительному исходу болезни, в отличие от больных, получавших стандартное хирургическое пособие. Об этом убедительно свидетельствовал уровень снижения абсолютного риска (САР) по летальности и выживаемости в I и II группах:

1) САР по летальности в I и II группе равно 29–17=12

2) САР по выживаемости в I и II группе равно 40–30=10

Таким образом, проводимая терапия у больных основной группы способствовала возникновению значительной разницы в частоте изучаемых исходов как позитивных (выживаемость), так и негативных (летальность) между пациентами в I и II группах. Также, выраженный эффект от проведенной сочетанной терапии у больных основной группы подтверждал и показатель относительного риска (ОР) как по летальности, так и по выживаемости.

Показатель ОР по летальности у больных в I и II группах составил 0,6, что соответствовало снижению риска летального исхода у пациентов основной группы. Показатель ОР по выживаемости у больных в I и II группах был равен 1,3, что, в свою очередь, подтверждало увеличение выживаемости пациентов основной группы на фоне предложенной терапии.

Как видно из таблицы 13, показатель эффективности лечения (ПЭЛ) в основной группе, был в 23,8 раз выше аналогичного показателя группы больных с традиционным лечением. Также это касалось и первых двух изучаемых подгрупп, где эффективность терапии была практически в 2 раза выше. В тоже время обращает на себя внимание нулевая эффективность как стандарнтной, так и модифицированной терапии больных панкреонекрозом, имевших более 25 баллов при оценке по шкале APACHE II.

Таблица 13

Показатели эффективности лечения в исследуемых группах и подгруппах

Изучаемые группы и подгруппы больных	n1	n2	N	ПЭЛ
Группа сравнения (с учетом шкалы APACHE II)	30	29	59	1,7%
до 17 баллов	19	3	22	72,7%
до 24 баллов	11	18	29	24,1%
25 и более баллов	0	8	8	0%
Основная группа (с учетом шкалы APACHE II)	40	17	57	40,4%
до 17 баллов	20	0	20	100%
до 24 баллов	20	8	28	42,9%
25 и более баллов	0	9	9	0%

Таким образом, высокая летальность и продолжительное стационарное лечение в группе сравнения обусловлено развитием тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде за счет пассивной хирургической тактики и низкой эффективности традиционной некрсеквестрэктомии.

Активная хирургическая тактика с использованием ультразвуковой некрсеквестрэктомии при инфицированном панкреонекрозе значительно уменьшили количество гнойных осложнений, сократили сроки стационарного лечения и существенно снизили летальность больных панкреонекрозом.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы некрсеквестрэктомии используемые в настоящее время при лечении больных инфицированным панкреонекрозом малоэффективны, что в 70-85% случаев приводит к развитию гнойных осложнений, являющихся основной причиной длительного лечения и высокой летальности.

2. Предложенный в эксперименте новый эффективный способ ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволяет выполнить более щадящую некрсеквестрэктомию при инфицированном панкреонекрозе.

3. Течение раневого процесса после удаления некроза с использованием ультразвука проявлялось перифокальным отеком и геморрагическим пропитыванием; повреждающего действия низкочастотного ультразвука при этом не выявлено.

4. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом: уменьшить количество осложнений на 39,6%, сократить общие сроки лечения в стационаре на 14,2±2,5 суток (1,3 раза), снизить общую летальность на 19,4% (1,3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая некрсеквестрэктомия в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза включает в себя: выполнение доступа в брюшную полость и сальниковую сумку и обнаружения очагов некроза поджелудочной железы. Включается ультразвуковой генератор УРСК-7Н-22 и настраивается система на резонансную частоту (частота колебаний – 26,5 кГц амплитуда колебаний – 40-50 мкм). Затем вводится в сальниковую сумку специальный волновод-инструмент, имеющий конфигурацию типа «Ерш», и осуществляется поэтапное ультразвуковое воздействие на некротические ткани циркулярными выступами, расположенными на боковой поверхности концевой части волновода-инструмента, в направлении от центра очага некроза к периферии и изнутри кнаружи. При этом возникает дробление некроза на мелкие фрагменты, которые свободно удаляются с помощью хирургического отсоса, а крупные фрагменты удаляются с помощью пинцета. В процессе ультразвукового воздействия рабочая часть волновода-инструмента постоянно находится в зоне некротических тканей. Постоянная аспирация хирургическим отсосом фрагментов некротических тканей и крови, в результате капиллярного кровотечения, обеспечивает хороший обзор места воздействия волновода-инструмента на очаги некроза. Продолжительность ультразвуковой некрсеквестрэктомии зависит от объема поражения гнойно-некротическим процессом, чаще всего составляет 3-7 минут и не превышает 10 минут.

2. В случае невозможности выполнения одномоментной ультразвуковой некрсеквестрэктомии, производят повторные поэтапные операции некрсеквестрэктомии предложенным способом через каждые 48-72 часа с дренированием брюшной полости по «открытому» методу до полного удаления некротических тканей, стихания воспалительных явлений и появления грануляций.

3. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии показано при ограниченном панкреонекрозе с преимущественным поражением тела и хвоста поджелудочной железы.

4. Противопоказания к использованию предложенного метода являются: нестабильная гемодинамика, выраженные нарушения в коагулограмме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Клиническая оценка результатов лечения повреждений поджелудочной железы / , , // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний. – Омск, 2005. – С. 273-280. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, , В. Б Колокольцев // Актуальные проблемы неотложной хирургии : материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции – Москва ; Ставрополь, 2006. – С. 51-55. Ультразвуковая контактная некрэктомия в лечении больных с ограниченным панкреонекрозом / С. И Филиппов, , // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний. – Омск, 2007. – С. 187-192. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, , // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009.– Т. 91, №8. – С. 149-153. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом с использованием низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, , // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010. – № 1 (28). – С. 55-58.

На правах рукописи

МАЛЮК

Анатолий Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2011

Подписано в печать 01.12.2010г.

Формат 60х84/16

Бумага офсетная

Объем – 1,0 п. л.

Способ печати – оперативный

Тираж 100