Применение Ультразвуковой Некрсеквестрэктомии В Хирургическом Лечении Больных С Панкреонекрозом (стр. 1 )

На правах рукописи

МАЛЮК

Анатолий Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии

Защита состоится «14» января 2011 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 2Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 2.

Автореферат разослан «11» декабря 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по числу больных занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита а в структуре летальности находится на первом месте (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008; Powell J. J. et al 2004). При этом отмечается рост деструктивных форм острого панкреатита, с 17,6% в 1974 до 25% в 2000 ( и соавт., 2006; и соавт., 2002; Powell J. J. et al 2004).

Лечение острого панкреатита до сих пор остается одним из актуальных и спорных вопросов неотложной абдоминальной хирургии. Очаги некроза, являющиеся источником прогрессирующей интоксикации, значительно влияют на течение и исход заболевания, а присоединившаяся инфекция в 40-70% случаях вызывает длительные воспалительные и некротические изменения в поджелудочной железе и окружающих тканях. Возникающие инфекционно-токсический шок и септическая полиорганная недостаточность приводят в 70-85% случаев к летальному исходу ( и соавт. 2000; и соавт. 2004, и соавт 2008, Frey C. Et al. 2006)

Используемый до сих пор метод некрсеквестрэктомии предполагает поэтапное удаление некротических тканей тупым или острым путем, так называемых «созревших» секвестров при повторных многократных операциях, что сопровождается значительным кровотечением, нарушением целостности формирующейся капсулы, повреждением жизнеспособных тканей и распространением некроза. (, , 2000; и соавт., 2002; Ho H. S., Frey Ch. F., 1997).

На современном этапе необходимость совершенствования хирургических методов лечения панкреонекроза очевидна, в тоже время это невозможно без своевременного щадящего удаления очагов некроза поджелудочной железы с последующей полноценной санацией образовавшейся гнойной полости.

Одним из методов лечения гнойных очагов с применением технических средств, является использование низкочастотного ультразвука. Низкочастотный ультразвук получил широкое применение в клинической практике. Показания к его использованию включают: гнойные раны и полости различной локализации ( и соавт., 1986; ,1991), острый и хронический остеомиелит (, , 1977), перитонит ( и соавт., 1983; , 1997), трофические язвы ( и соавт.,1984; , 1986) и операционные раны с целью профилактики развития инфекции ( и соавт., 1982). Расширяются показания к применению ультразвука в гинекологии (, 1996; , 1997; , 2000) и торакальной хирургии (, , 1986; , 1998).

Таким образом, нерешенность проблемы «хирургической профилактики» гнойных осложнений при лечении больных с очаговым панкреонекрозом обосновывает необходимость проведения экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку способа низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии с целью удаления некротических тканей.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом путем применения ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Задачи исследования

1.  Изучить эффективность традиционных методов некрсеквестрэктомии при лечении больных панкреонекрозом.

2.  В эксперименте, на модели очагового панкреонекроза, обосновать возможность использования низкочастотного ультразвукового скальпеля с целью некрсеквестрэктомии.

3.  Изучить течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

4.  Разработать и оценить эффективность некрсеквестрэктомии с применением ультразвукового скальпеля в хирургическом лечении больных панкреонекрозом.

Научная новизна

Разработан в эксперименте и внедрен в практику способ низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля для лечения больных с ограниченным панкреонекрозом.

Доказано, что поэтапная ультразвуковая некрсеквестрэктомия позволяет снизить количество гнойных осложнений панкреонекроза.

На основании морфологических исследований впервые изучено течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом ультразвукового воздействия. Доказаны преимущества некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля.

Практическая значимость

1. Разработан способ хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом.

2. Определены показания, сроки выполнения ультразвуковой некрсеквестрэктомии при лечении ограниченного панкреонекроза.

3. Доказана безопасность и эффективность применения способа ультразвукового воздействия на некротические ткани.

4. Достигнуто улучшение результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом благодаря использованию ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, в лечебный процесс Омской городской клинической больницы №1 им. , используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции посвященной актуальным проблемам неотложной хирургии: Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции – Москва-Ставрополь 2006г. и научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 – Омск, 2006г.

Результаты работы обсуждены на расширенном межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр хирургического профиля ОмГМА и коллектива хирургов МУЗ городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, МУЗ МСЧ-4, Клинического медико-хирургического центра г. Омска.

Публикации по теме диссертации

По теме работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования и 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 работы отечественных и 83 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 21 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении ограниченного панкреонекроза в эксперименте не вызывает деструкции паренхимы и стромы поджелудочной железы, способствует стиханию воспалительных явлений и раннему появлению грануляций в зоне поражения поджелудочной железы.

2. Улучшению результатов лечения больных ограниченным панкреонекрозом способствует своевременное и полноценное удаление некротических тканей через оментобурсостому, с использованием низкочастотного ультразвукового скальпеля.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы проведена в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (руководитель д. м.н., проф. ), при участии к. м.н.

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (зав. кафедрой д. м.н., проф. ), при участии к. м. н.

Клиническое исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии ОмГМА (зав. кафедрой д. м.н., проф. ) и в МУЗ Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 1 г. Омска (главный врач д. м.н., проф. ).

Экспериментальное исследование.

Экспериментальные исследования проведены на 22 беспородных взрослых собаках в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации № 000 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с животными».

За основу модели острого геморрагического панкреонекроза был принят метод и соавт. (1993), предусматривающий использование в качестве раздражителя смесь собственной желчи собаки и активированного раствора трипсина в соотношении 1:1. Однако полученную смесь вводили не в проток, как предлагают авторы, а в паренхиму средней доли поджелудочной железы тонкой иглой на глубину 0,2-0,3 см, что позволяло моделировать острый ограниченный геморрагический панкреонекроз как первично-ацинозную форму (рис. 1).

Рис.1. Моделирование панкреонекроза Рис.2. Очаг некроза в средней доле.

Через сутки после операции выполняли под общим обезболиванием релапаротомию и обнаруживали в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат в количестве 50-60 мл, единичные очаги стеатонекроза, увеличение средней доли поджелудочной железы в 1,5 раза за счет отека. В центре плотного инфильтрата имелся очаг диаметром до 2 см багрово-черного цвета с четкой границей между здоровой и пораженной тканью (рис. 2).

В зависимости от метода операции все животные были разделены на три группы:

I группа (контрольная) – 5 собак, у которых осматривали органы брюшной полости и удаляли экссудат.

II группа (сравнения) – 5 собак, у которых удаляли очаг некроза поджелудочной железы острым путем. Иногда возникало кровотечение, требовавшее гемостаза. Макроскопически некроз удалить полностью не удавалось.

III группа (основная) – 12 собак, которым выполняли одномоментную ультразвуковую некрсеквестрэктомию. Осуществляли поэтапное ультразвуковое воздействие на некротические ткани циркулярными выступами, расположенными на боковой поверхности концевой части волновода-инструмента, в направлении от центра очага некроза к периферии и изнутри кнаружи. При этом наблюдали дробление некроза на очень мелкие фрагменты, которые удаляли с помощью хирургического отсоса. Макроскопически некроз удалялся полностью, стенками и дном раны являлась отечная ткань поджелудочной железы со скудным капиллярным кровотечением, которое останавливалось самостоятельно (рис.3).

А Б

Рис. 3. Поджелудочная железа собаки. Ультразвуковая

некрсеквестрэктомия (А – начало, Б – окончание озвучивания).

Всем животным после выполнения основного этапа операции брюшную полость осушали и ушивали послойно наглухо.

Контрольный осмотр поджелудочной железы и органов брюшной полости, а также взятие материала на морфологическое исследование производили на 5-, 10-, 15- и 20-е сутки послеоперационного периода.

Морфологическое исследование

Микроскопическое исследование: нормальная ткань поджелудочной железы (рис. 4). После моделирования панкреонекроза в средней доли поджелудочной железы выявлен очаг некроза, который можно было расценить как геморрагический панкреонекроз (рис. 5), ближе к периферии некроз переходил на умеренно воспаленную ткань поджелудочной железы.

Рис. 4. Поджелудочная железа собаки. Рис.5. Поджелудочная железа собаки.

Нормальная ткань. Геморрагический панкреонекроз.

При удалении очага некроза поджелудочной железы острым путем сохраняется остаточный очаг некроза с переходом на воспаленную ткань (рис.6). После ультразвуковой некрсеквестрэктомии обнаруживалось геморрагическое пропитывание, на отдельных участках сохранялся некротический детрит, частично оставшийся от первоначального очага. Свежего некроза, вызванного ультразвуковым контактным воздействием, не обнаруживали (рис.7).

Рис. 6. Поджелудочная железа собаки. Рис. 7. Поджелудочная железа собаки.

Очаг некроза с переходом на Сразу после ультразвуковой воспаленную ткань. некрсеквестрэктомии.

Разработка метода ультразвуковой некрсеквестрэктомии на экспериментальных животных.

Динамическое макроскопическое наблюдение и гистологическое исследование течения раневого процесса в поджелудочной железе после удаления очага некроза показало следующее.

Макроскопически:

- через 5 суток - в брюшной полости следы серозного выпота, поджелудочная железа увеличена, плотная на ощупь, отек и гиперемия средней доли, здесь же имелась рана, выполненная кровяным свертком («пломбировка кровяным свертком») или, чаще всего, прядью большого сальника (рис. 8);

- через 10 суток - в брюшной полости выпота нет, отек и гиперемия в средней доли поджелудочной железы были локализованы вокруг раны, к которой подпаян сальник (рис. 9);

Рис. 8. Поджелудочная железа собаки. Рис. 9. Поджелудочная железа.

5-е сутки. Рана выполнена кровяным 10-е сутки. Отек значительно уменьшился.

свертком.

- через 15 суток - в брюшной полости выпота нет, сальник подпаян к средней доле поджелудочной железы, тупо отделен, имелась плоская рана диаметром до 0,5 см, выполненная грануляциями (рис. 10);

Рис. 10. Поджелудочная железа собаки.

15-е сутки. Плоская рана выполненная грануляциями.

- через 20 суток - в брюшной полости выпота нет, в области средней доли поджелудочной железы имелся звездчатый рубец.

Микроскопически:

- через 5 суток - в стенке дефекта поджелудочной железы имелся некротический детрит с геморрагическим пропитыванием, по краю фрагменты паренхимы с тяжелыми дистрофическими изменениями и грануляционная ткань, склероз междольковых перегородок (рис. 11);

- через 10 суток - весь материал был представлен грануляционной тканью, по ее периферии зона геморрагического пропитывания, здесь же встречались участки полиморфноклеточной воспалительной инфильтрации: макрофаги, нейтрофильные лейкоциты. В дне дефекта выявлялись зоны некроза, но в основном грануляционная ткань (рис. 12);

Рис. 11. Поджелудочная железа собаки. Рис. 12. Поджелудочная железа собаки.

5-е сутки. 10-е сутки.

-  через 15 суток - в стенке дефекта преобладала грубая волокнистая соединительная ткань, в ней были замурованы протоки, в дне дефекта - жировая и грануляционная ткань, по краю дискомплексация ацинусов, появились клетки типа ксантомных (рис. 13);

-  через 20 суток – нормальная ткань, разрастание соединительной ткани в междольковых пространствах с очаговыми лимфоидно-лейкоцитарными скоплениями (рис. 14).

Рис. 13. Поджелудочная железа собаки. Рис. 14. Поджелудочная железа собаки.

15-е сутки. 20-е сутки.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований показали возможность удаления очага некроза поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля. Воздействие рабочего торца ультразвукового волновода-инструмента типа «Ерш» приводило к разрушению некротических тканей, не повреждая паренхимы и стромы поджелудочной железы. В последующем раневой процесс в поджелудочной железе принимал репаративный характер с минимальным воспалением.

Характеристика клинического материала

Клинический раздел работы основан на анализе результатов обследования и лечения 116 больных инфицированным панкреонекрозом, лечившихся с 1991 по 2008 год в хирургической клинике Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 1 (ГК БСМП № 1).

Группу сравнения составили 59 больных инфицированным панкреонекрозом. В этой группе хирургическое лечение проводили традиционным методом:

- первый этап – проводилась срединная лапаротомия, холецистостомия, по показаниям, широкое вскрытие парапанкреатической и/или забрюшинной клетчатки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу;

- второй этап – релапаротомия, некрсеквестрэктомия с удалением свободно лежащих секвестров и/или частичным удалением слабо фиксированных некротических тканей острым (скальпель, ножницы) и/или тупым путем. Повторные смены марлевых дренажей выполняли под внутривенным наркозом в отделении реанимации.

Традиционным считалась выжидательная тактика. Повторные операции чаще всего выполняли «по необходимости» при обнаружении гнойных осложнений (абсцесс, флегмона), удаляли только «созревшие» секвестры. Некротические ткани практически не удаляли ввиду опасности кровотечения.

Основную группу составили 57 больных инфицированным панкреонекрозом. В этой группе хирургическое лечение проводили разработанным нами методом:

- первый этап – срединная лапаротомия, холецистостомия, по показаниям широкое вскрытие парапанкреатической и/или забрюшинной клетчатки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу;

- второй этап – релапаротомия, ультразвуковая некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу.

Была избрана активная хирургическая тактика, повторные операции выполняли «по программе» через каждые 48-72 часа, при каждой операции использовании ультразвуковую некрсеквестрэктомию до полного удаления некротических тканей и появления сочных розовых грануляций

Распределение больных по возрасту основной и группы сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст	Группа сравнения	Основная группа	Всего
(n)	%	(n)	%	(n)	%
До 30 лет	8	13,6	7	12,3	15	12,9
31-40 лет	8	13,6	9	15,8	17	14,7
41-50 лет	16	27,1	15	26,3	31	26,7
51-60 лет	10	16,9	9	15,8	19	16,4
Старше 60 лет	17	18,8	17	29,8	34	29,3
Итого	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных по полу группы сравнения и основной группы представлено в табл. 2. Из представленных данных видно, что большинство составляли мужчины - 62,1%, против 37,9% - женщины.

Таблица 2

Распределение больных по полу

Пол	Группа сравнения	Основная группа	Всего
(n)	%	(n)	%	(n)	%
Мужчины	36	61,0	36	63,2	72	62,1
Женщины	23	39,0	21	36,8	44	37,9
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных с острым панкреатитом по степени тяжести представлено в табл. 3, из которой видно, что основное количество больных в обеих исследуемых группах имели распространенный панкреонекроз: в группе сравнения – 62,7% и основной – 64,9%.