Приложения к условиям осуществления депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг (клиентскому регламенту) депозитария (стр. 3 )

Форма получения выписок/уведомлений из депозитария
Форма доставки поручения в депозитарий
Должностные лица, уполномоченные действовать от имени Депонента без доверенности
Должность	Ф. И.О	Образец подписи
Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь в письменной форме незамедлительно информировать Депозитарий обо всех изменениях предоставленной информации.	Образец оттиска печати
Дата заполнения: "___ "________________________20___г.
Подпись уполномоченного лица депонента:	__________________/______________ /
					М. П.

ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ

Уровень риска (115-ФЗ) ________________________ Дата проверки ________________

Результаты проверки депонента (представителя депонента, выгодоприобретателя) на предмет наличия/отсутствия информации о них в Перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их участии в экстремистской деятельности ________________________________

Ответственный сотрудник по ПОД и ФТ ________________/________________/

Начальник Депозитария ________________/________________/

ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ о ПРИЕМЕ

ДЕПОЗИТАРИЙ

Входящий №

ООО "ИК "Статус Финанс"

Дата и время

Номер операции

Лицензия № 000

Оператор

от 01.01.2001 г.

АНКЕТА КЛИЕНТА (ДЕПОНЕНТА) - физического лица

Дата открытия счета

Дата закрытия счета

Депозитарный договор №

Дата договора

Тип счета

Счет депо №

Ф. И.О. (полностью)

Гражданство (подданство)

Российская Федерация

Налоговая категория

Резидент/Нерезидент

Документ, удостоверяющий личность (паспорт, военный билет, удостоверение личности)

Серия, номер документа

Кем выдан

Дата выдачи

Дата рождения

ИНН (если имеется)

Адрес места жительства (регистрации)

Почтовый адрес, индекс

Телефон

Адрес электронной почты

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

безналичная

Банковские реквизиты депонента ____________________________________

Получатель:

_____________________________________

Лицевой счет

_____________________________________

Расчетный счет:

_____________________________________

Корреспондентский счет:

_____________________________________

Наименование банка:

_____________________________________

БИК банка

_____________________________________

Форма получения выписок/уведомлений из депозитария

Форма доставки поручения в депозитарий

Образец подписи

Ф. И.О.

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Дата заполнения: " " ______________ 20___ г.

ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕЙ АНКЕТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.

ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ ДЕПОЗИТАРИЙ ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.

Подпись депонента:

__________________/ __________________ /

М. П.

Личность удостоверена. Подпись поставлена в моем присутствии.

Подпись уполномоченного лица Депозитария:

_________________/ ___________ /

М. П.

ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ