Приложения к условиям осуществления депозитарной деятельности на рынке ценных бумаг (клиентскому регламенту) депозитария (стр. 4 )

Уровень риска (115-ФЗ) ________________________ Дата проверки ________________

Результаты проверки депонента (представителя депонента, выгодоприобретателя) на предмет наличия/отсутствия информации о них в Перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их участии в экстремистской деятельности ________________________________

Ответственный сотрудник по ПОД и ФТ ________________/________________/

Начальник Депозитария ________________/________________/

ЛИЦЕВАЯ СТОРОНА

ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ о ПРИЕМЕ

ДЕПОЗИТАРИЙ

Входящий №

ООО "ИК "Статус Финанс"

Дата и время

Номер операции

Лицензия № 000

Оператор

от 01.01.2001 г.

АНКЕТА ПОПЕЧИТЕЛЯ СЧЕТА ДЕПО

Назначен попечителем счета депо №

на основании

договора № между попечителем счета и депозитарием от

(договор попечителя с депонентом, договор попечителя с депозитарием, соглашение о попечителе, другое)

Полное официальное наименование

Краткое официальное наименование

Организационно-правовая форма

Документ, подтверждающий государственную регистрацию (для юридических лиц, зарегистрированных до 01 июля 2002 г.)

Серия, номер и дата выдачи документа

Кем выдан

Регистрационный номер (ОГРН)

Дата регистрации

Орган регистрации

Местонахождение

Фактический адрес

Телефон

Адрес электронной почты

Номер лицензии профессионального участника рынка ценных бумаг

Дата выдачи лицензии

Орган выдавший лицензию

Статус юридического лица:

Резидент/нерезидент

Форма выплаты доходов по ценным бумагам:

Банковские реквизиты депонента

Получатель:

Расчетный счет:

Корреспондентский счет:

Наименование банка:

БИК банка

Форма получения выписок/уведомлений из депозитария

по электронной почте (с последующим предоставлением оригинала)

Форма доставки поручения в депозитарий

по электронной почте (с последующим предоставлением оригинала)

ОБОРОТНАЯ СТОРОНА

Должностные лица, уполномоченные действовать от имени Депонента без доверенности

Должность

Ф. И.О

Образец подписи

Подтверждаю, что информация, приведенная в настоящей анкете, является полной и достоверной. Обязуюсь в письменной форме незамедлительно информировать депозитарий обо всех изменениях предоставленной информации.

Образец оттиска печати

Дата заполнения: " " ______________ 20___ г.

ПОДТВЕРЖДАЮ, ЧТО ИНФОРМАЦИЯ, ПРИВЕДЕННАЯ В НАСТОЯЩЕЙ АНКЕТЕ, ЯВЛЯЕТСЯ ПОЛНОЙ И ДОСТОВЕРНОЙ.

ОБЯЗУЮСЬ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО ИНФОРМИРОВАТЬ ДЕПОЗИТАРИЙ ОБО ВСЕХ ИЗМЕНЕНИЯХ ПРЕДОСТАВЛЕННОЙ ИНФОРМАЦИИ.

Подпись депонента:

__________________/ __________________ /

М. П.

Личность удостоверена. Подпись поставлена в моем присутствии.

Подпись уполномоченного лица Депозитария:

_________________/ ___________ /

М. П.

ОТМЕТКИ ДЕПОЗИТАРИЯ