Оптимизация медицинской помощи больным мигренью на основе клинико-экономического анализа и оценки качества жизни (стр. 2 )

При изучении и анализе статистических материалов, нормативных документов и научной литературы использовались классические подходы, приемы и методы исследования: аналитический, экспертный, статистический, системного подхода, контент - анализа.

На втором этапе выполнялось исследование качества жизни больных мигренью Москвы и Московской области путем анкетного опроса группы пациентов в количестве 310 человек.

Исследование выполнялось с использованием для получения сопоставимых данных стандартных форм первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, история болезни, талоны первичной записи амбулаторного пациента и др.).

Исследование КЖ было осуществлено в соответствии со стандартными общепринятыми требо­ваниями с учетом течения заболевания мигренью.

Для исследования качества жизни больных мигренью были использованы общие неспецифические опросники и шкалы: Шкала SF-36 и опросник качества жизни, принятый ВОЗ. Для получения дополнительных сведений о больных в исследовании были применены специализированные тесты: мигренозная шкала оценки недееспособности (MIDAS) и опросник качества жизни больных мигренью.

На втором этапе исследования выполнялся также экономический анализ лечение мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии.

Клинико-экономический анализ осуществлялся с использованием статистических материалов Росстата, сборников цен и тарифов и отчетности ЛПУ, органов управления здравоохранения и ОМС.

На третьем этапе исследования проводилось изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями.

Для проведения исследования отечественного опыта организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, был проведен анализ организации медицинской помощи в ряде ЛПУ г. Москвы. При этом использовалась первичная медицинская документация, статистическая документация, показатели деятельности, методы и объемы работы по организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Кроме того, широко применялся метод экспертного опроса руководителей и высококвалифицированных специалистов ЛПУ.

Помимо исследования отечественного опыта и практики организации медицинской помощи пациентам с головными болями, было проведено изучение зарубежного опыта в этой сфере здравоохранения.

Исследование зарубежного опыта организации медицинской помощи при головных болях проводилось методом непосредственного наблюдения во время научных командировок в Дании, Швеции, Испании и другие страны Европы, а также участия в международном гранте Европейского региона и в процессе научных стажировок в ряде зарубежных клиниках и лечебных центрах (в Бельгии, Германии и Италии). В период научных командировок в медицинские клиники и центры США методом непосредственного наблюдения был изучен американский опыт организации медицинский помощи больным мигренью и другими формами головной боли.

Результаты проведенного исследования приводятся в шестой главе.

При подготовке материалов для этой главы использована также информация, полученная в ходе проведения интервью с международными экспертами по головной боли (ГБ) в процессе участия в международных симпозиумах по ГБ (Дания, США, Швеция и др. страны), а также научные публикации по теме.

На третьем этапе исследования был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений методом анкетирования.

Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, являющихся типичными для крупного города, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы. Всего участвовало в социологическом опросе 298 пациентов, страдающих головными болями.

В процессе медико-социологического исследования респонденты отвечали на вопросы специально разработанной анкеты, отмечая указанные в качестве вариантов ответов пункты в зависимости от обсуждаемой темы. Ответы на вопросы в зависимости от смыслового значения были условно разделены на блоки, которые отражали некоторые стороны социально-демографической характеристики опрашиваемых пациентов, их отношение к лечению головных болей и к организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

В третьей главе диссертации выполнено исследование медико-социальной характеристики и качества жизни больных мигренью.

Важнейшей характеристикой мигрени является то, что она носит паро-ксизмальный характер. Четко определяемые атаки разделяются интервалами, свободными от головной боли.

Приступы мигрени характеризуются частотой, продолжительностью и интенсивностью. Кроме того, мигрень характеризуется такими показателями, как односторонний или двусторонний характер боли, распределение болевых зон в области головы, характер боли, время возникновения приступов (днем, во время ночного сна и при пробуждении утром), а также провоцирующие и облегчающие боль факторы.

В проведенном нами исследовании была определена взаимосвязь меж­ду клинико-психологической характеристикой и временем возникновения приступов мигрени. Установлено, что у большинства больных из группы с высокой депрессией приступы мигрени возникают исключительно во время ночного сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствова­ния в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.

По результатам исследования также установлено, что у больных миг­ренью расстройства сна встречаются как в болевом, так и в безболевом пе­риодах и проявляются в наличии выраженных активационных сдвигов в предприступный период. При этом приступы мигрени сна протекают тяже­лее, чем приступы бодрствования.

По результатам исследования составлено распределение больных миг­ренью по длительности заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных мигренью по длительности болезни

Длительность болезни	% соотношение
20 лет и более	50 % больных
От 5 лет до 20 лет	41% больных
Менее 5 лет	9% больных
Всего больных	100%

Наследственный анамнез болезни выявлялся у 63% больных по мате­ринской линии, заболевание передавалось преимущественно от матери и от бабушки, средняя частота приступов мигренозной боли составляет 3,8 в ме­сяц, минимум — 0,5 в год и максимум — 20 в месяц.

Социально-демографическая характеристика больных мигренью вклю­чает изучение возрастной структуры исследуемых групп больных, распре­деление их по уровню образования, семейному положению, половым при­знакам. Результаты исследования группы больных мигренью показали, что средний возраст больных составил 37±10 лет (разброс 15 лет — 60 лет). Подавляющее боль­шинство пациентов (85%) составили женщины, 15% — мужчины. Большин­ство пациентов состояли в браке (79%) и имели высшее образование (76%). Анализируя полученные результаты исследования, можно отметить, что миг­рень в большей степени присуща лицам с высоким уровнем интеллекта и об­разования.

Проведенный комплексный клинико-психологический анализ больных мигренью позволил охарактеризовать особенности течения приступа, межприступного периода, наследования мигрени, эмоциональной сферы больных, подробно рассмотреть проблему эмоционально-личностных нарушений. Представлена клинико-психологическая характеристика больных мигренью, проанализированы особенности клинической картины в зависи­мости от основных характеристик приступа, от пола больных, времени воз­никновения приступов, от провоцирующих факторов и сопутствующих на­рушений.

Исследование качества жизни больных мигренью было проведено в популяции пациентов по следующим опросникам и шкалам: шкала SF-36, опросник качества жизни ВОЗ, мигренозная шкала оценки недееспособности MIDAS, мигренозный специфический опросник (MSQOL) и оригинальный опросник по оценке стоимости лечения мигрени.

Результаты исследования различных факторов на показатели качества жизни шкалы SF-36 у больных мигренью представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, у больных мигре­нью наблюдаются некоторые ограничения, связанные с выполнением физи­ческих нагрузок (тяжелые и умеренные физические нагрузки, занятия сило­выми видами спорта, длительная ходьба и т. п.). Физическое состояние боль­ных вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности. Вследствие этих затруднений пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. Больные выполняли ра­боту меньше, чем хотели.

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных мигренью (по шкале SF-36)

Обработанные показатели шкалы	Количественная величина показателей (из ключа опросника)
1. Физические функции	86,0
2. Ограничения в связи с проблемами физиче­ского здоровья	42,0
3. Телесная боль	49,0
4. Общее состояние здоровья	51,0
5. Жизнеспособность:	58,0
6. Социальные функции	46,0
7. Ограничения в сфере эмоционального функ­ционирования	32,0
8. Умственное здоровье	57,0

Больные мигренью испытывали физическую боль в слабой и умерен­ной степени (в 60% случаях) и в сильной и очень сильной степени (40%). Те­лесная боль мешала больным заниматься повседневной, деятельностью, как на работе, так и дома.

При оценке качества жизни по десятибалльной шкале почти четверть больных оценили свое качество жизни на восемь баллов. Остальные пациен­ты оценили качество своей жизни почти равными долями от 7 до 3 баллов, при этом половина пациентов определяют свою жизнь как неудовлетворительную, другая половина — как вполне удовлетворительную (рис. 1).

Puc. 1. Результаты оценки качества жизни (в баллах)

При сравнении клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп установлено, что более низкое КЖ имеют пациенты с частыми и интенсивными мигренозными приступами. При этом увеличение продолжительности приступов также приводит к более тяжелым нарушениям качества жизни.

Выявлено также, что больные, у которых мигренозные приступы воз­никают во время ночного сна, имеют более низкое качество жизни, чем паци­енты, у которых приступы происходят во время бодрствования.

Значительное влияние на течение мигрени и на качество жизни имеют депрессия и тревога. Группы больных с высоким уровнем депрессии и тревоги и имеют более низкое качество жизни.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что почти 90% обследованных пациентов мигренью имеют выраженные ограничения повседневной активности как в выполнении домашней работы, так и в соци­альной сфере. Значительно снижается также продуктивность работы и учебы.

Комплексная терапия больных мигренью, наряду с традиционным ле­чением — купированием и профилактикой приступов, должна быть направ­лена на улучшение качества жизни пациентов и в первую очередь на лечение эмоционально-личностных расстройств (депрессии и тревоги) и нарушений сна.

В четвертой главе «Клинико-экономический анализ больных миг­ренью» представлены результаты клинико-экономического анализа больных мигренью.

Проведенные нами клинико-экономические исследования позволили выявить величину затрат, связанных с заболеванием («экономическое бремя болезни»), и рекомендовать наиболее рациональную терапию мигрени.

В процессе проведения клинико-экономического анализа была произ­ведена оценка стоимости заболевания. При этом в затраты на лечение боль­ного мигренью были включены:

- стоимость амбулаторно-поликлинического лечения (визиты к врачам, кон­сультации, транспортные расходы при поездке в поликлинику и обратно, стоимость лекарств и другие расходы);

- расходы по бюджету социального страхования;

- потери стоимости несозданной продукции за время невыхода на работу;

- другие затраты.

1. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения определяется за период среднего времени пребывания больного мигренью на амбулаторном ле­чении. Это время составляет, по нашим данным, в среднем 6 рабочих дней в год. По результатам анкетного опроса число посещений участкового врача составило 5 раз в год на одного больного и один раз в год врача-невролога. Итого среднее число посещений больными врачей составило 6 раз в год на 1 больного. Средняя стоимость одного посещения врача при расчете финансо­вых средств составила в 2004 г. 82 руб.[*], а с учетом 6 посещений в год
82 р. х 6 = 492 руб.

Пo данным анкетного опроса стоимость лекарств на лечение мигреноз-ного приступа составляет около 2 рублей в день. При этом, в основном, име­ются в виду обычные анальгетики (парацетамол, анальгин, баралгин и дру­гие).

Транспортные расходы в поликлинику и обратно в среднем составляют 150 руб. в год на одного больного (по данным анкетного опроса больных мигренью), или 25 рублей на одну поездку к врачу (туда и обратно).

2. Расчет расходов по бюджету социального страхования

С учетом временной нетрудоспособности, которая определяется сред­ним числом дней нетрудоспособности на 1 больного в год (6 дней), устанав­ливается сумма выплат по социальному страхованию. Учитывая, что боль­ные мигренью, как правило, остаются работоспособными, а значит, имеют 100% оплату по листу временной нетрудоспособности, то сумма выплат по социальному страхованию будет определяться среднемесячной заработной платой одного работника в день.

По статистическим данным, начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России составляла примерно в этот же период
8550 руб.* (Тогда зарплата за I рабочий день при пятидневной рабочей неделе со­ставит; 8550 руб. : 21 рабочий день = 407 руб.)

Выплаты из бюджета социального страхования на 1 больного в год со­ставят: 407 руб./день х 6 дней = 2442 руб.

3. Потери величины валового внутреннего продукта (ВВП)

Пo статистическим данным, в нашей стране производство ВВП в рас­сматриваемый период составиломлрд. руб., или на душу населения -руб. С учетом занятого в экономике России населения (68,6 млн. чел.) производство ВВП на одного работающего составило примерно
руб. в год.

В рассматриваемый период число рабочих дней в году при пятиднев­ной рабочей неделе с двумя выходными днями составило 250 дней. Тогда производство ВВП за один рабочий день составит 1260 руб. на одного рабо­тающего. Недопроизводство ВВП или экономические потери из-за времен­ной нетрудоспособности одного больного в год составят:
1260 руб./день х 6 дней = 7560 руб.

Нами выполнены расчёты затрат на лечение мигрени, определяющие экономическое бремя болезни, в четырех вариантах.

Затраты на лечение болезни подсчитаны при лечении приступа мигре­ни обычными анальгетиками, аспирином (импортным), суматриптаном (таблетки с дозировкой 50 мг стоимостью 190 руб. — 1 таблетка), элетриптаном (таблетки с дозировкой 40 мг стоимостью 210 руб. — 1 таблетка).

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение больных мигре­нью, определяющих экономическое бремя болезни, с применением различ­ных лекарственных препаратов приводится в таблице 4.

Наибольшие суммар­ные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблю­даются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие — при лечении триптанами: суматриптаном — 1547 руб. и элетриптаном — 1398 руб.

Таблица 4

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение мигрени
с применением различных лекарственных препаратов

(в руб. на 1 день лечения мигренозного приступа у 1 больного)

№ п/п	Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения	Экономический ущерб в связи с временной не­трудоспособностью	Всего (гр. 5 + гр. 8)
средняя стоимость 1 посеще­ния в по­ликлинике	средние транспортные расходы на 1 поездку в пол-ку туда и обратно	средняя стоимость лекарств на лече­ние приступа миг­рени на день)	итого гр. 2 + гр. 3 + гр. 4	в. т. ч. вы­плата по­собий	потери стоимости несозданной продукции	Итого (гр. 6 + гр.7)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	82	25	2 руб. (парацетамол и др. анальге­тики)	109	407	1260	1667	1776
2	82	25	5 руб. аспирин (импортный)	112	387	1197	1584	1696
3	82	25	190 руб. (суматриптан)	297	305	945	2150	1547
4	82	25	210 руб. (элетриптан)	317	271	811	1081	1398

Важную роль в фармакоэкономических исследованиях играет оценка экономической эффективности лечения болезни с применением различных лекарственных препаратов.

Критерий экономической эффективности больных мигренью с исполь­зованием различных лекарственных препаратов определяется показателем приращенной эффективности затрат. Этот показатель определяется как соот­ношение разницы между суммарными затратами двух рассматриваемых спо­собов лечения и разнице в полученном эффекте по формуле:

где СЕА — показатель приращения эффективности затрат, %;

DC1 + IC1 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании тра­диционной терапии лечения мигрени, руб.;

DC2 + 1С2 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании трип-танов для лечения мигрени, руб.

EF1 — клиническая эффективность при использовании традиционной терапии лечения мигрени, %;

EF2 — клиническая эффективность при использовании триптанов для лечения мигрени, %.

Подставив соответствующие цифры из таблицы 4, получаем величину экономической эффективности при лечении мигрени различными препарата­ми (табл. 5).

Соотношение «затраты- эффективность» лекарственной терапии лече­ния мигрени различными препаратами, определенный в расчете на 1 больно­го, приведено в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение «затраты - эффективность»

Альтерна­тивы	Названия вариантов лечения	Суммар­ные затра­ты на ле­чение миг­рени, руб.	Количество боль­ных с уменьшени­ем головной боли через 2 часа из ис­следуемой группы (l% = l Ef)	CEA, рy6./Ef
1	2	3	4	5
1	Лечение аспирином	1696	10% = 10 Ef	169,6 руб.
2	Лечение суматриптаном	1547	50% = 50 Ef	30,94 руб.
3	Лечение элетриптаном	1398	67% = 67 Ef	20,7 руб.

Таким образом, из данных таблицы 5 следует, что наиболее предпочти­тельный метод лечения мигрени с экономической и клинической точек зре­ния — третий.