Таким образом, достижение прироста клинической эффективности в 1 единицу при применении третьего метода лечения мигрени по сравнению со вторым будет стоить прироста затрат в размере 8,8 руб. Или, иначе, если мы предпочтем третий метод лечения по сравнению со вторым, то для достижения дополнительной единицы эффективности мы должны будем затратить ещё 8,8 руб.
Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что применение триптанов для лечения мигрени вполне обоснованно также и с экономической точки зрения.
При подсчете затрат на лечение мигрени на всю популяцию больных в стране экономическое бремя болезни составит:
- для работающих — 10716 руб./чел. х 7,8 млн. чел. = 83,6 млрд. руб. в год;
- для неработающих — 714 руб./чел. х 6,7 млн. чел. = 4,8 млрд. руб.
Общее экономическое бремя мигрени для страны составляет 88,4 млрд. руб. в год.
Полученные нами результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени заболеваемости мигренью для страны. С этой целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.
Для выполнения указанной цели нами выполнен фармакоэкономический анализ возможной минимизации экономического бремени болезни при лечении мигрени лекарственными препаратами со специфическим механизмом действия (триптанами) в сопоставлении с курсом лечения мигрени аспирином. Из группы триптанов для проведения анализа нами выбраны препараты: суматриптан (имигран) и элетриптан (релпакс) как наиболее эффективные при лечении мигренозных приступов и распространенных в России.
Результаты выполненных нами расчетов показывают, что для работающих пациентов суммарные затраты на лечение мигрени (экономическое бремя болезни) могут быть снижены при проведении эффективной антимигренозной терапии с применением триптанов.
Результаты фармакоэкономических расчетов, выполненных для неработающих пациентов, показывают, что при лечении мигрени триптанами затраты на проведение аитимигренозной терапии возрастают.
Таким образом, перед системой здравоохранения страны имеется проблема использования ограниченных финансовых ресурсов для лечения мигрени с наибольшей экономической эффективностью.
В пятой главе анализируется организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.
Проблеме совершенствования организационных форм управления медицинской помощью населению посвящены труды ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (, 2002; Лисицын Ю. П., 2002; , 2001, 2005, 2006; и др., 2003, 2006; , 2006, 2007; , 1997, 2002, 2003; Кучеренко В. З., 1996, 1997, 2005, 2006; , 2005, 2006; 2003, 2005; , 2002; , 2006; , 2002; , 2006, и др.).
На практике в настоящее время в большинстве регионов страны практически сохранена монополия государственного здравоохранения, причем административной единицей системы являются крупные объединения, в состав которых входят как стационары, так и амбулаторно-поликлинические учреждения, деятельность которых строится сугубо на административно-централизованном управлении, имеет место и сеть амбулаторно-поликлинических учреждений нового типа с наделением их юридическим статусом. Однако они административно управляются из территориального центра, как созданные в амбулаторно-поликлинических объединениях центры специализированной амбулаторной помощи ( и др., 2002).
Оказание медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими формами головной боли, относится к терапевтической помощи, которая занимает особое место в системе поликлинического обслуживания, так как она является самой массовой.
Исходя из практики здравоохранения, в настоящей работе проблема организации медицинской помощи больным, страдающим мигренью, и пациентам, страдающим другими формами ГБ, рассматривается в общем контексте.
Организация оказания медицинской помощи при лечении головной боли является важным фактором, определяющим ее эффективность.
Можно выделить некоторые ключевые моменты, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи пациентам с головными болями. Существует три традиционных уровня оказания медицинских услуг при головной боли. Это — первичная, вторичная и третичная медицинская помощь. Первичная помощь включает лечение и профилактику заболеваний, производимую специалистами первичного уровня. Это могут быть участковые врачи-терапевты, врачи общей практики, фельдшеры, медсестры, другой медперсонал.
Большинство пациентов при наличии жалоб обращаются именно к этому звену оказания помощи, поэтому лечение головной боли логично начинать на данном уровне. Такой подход дает много потенциальных преимуществ. Пользователи первичного уровня медицинской помощи часто обращаются на ранних стадиях заболеваний из-за доступности учреждений данного уровня и небольших затрат на лечение. Это дает возможность раннего обнаружения заболеваний и улучшения исхода их лечения. Интеграция лечения головной боли в структуру первичного звена медицинской помощи должна быть целью политики здравоохранения как на государственном, так и на муниципальном уровнях. Однако эта мера требует значительных затрат на обучения медперсонала особенностям диагностики и лечения головных болей.
Возможности диагностики и лечения некоторых видов головной боли в медицинских учреждениях по оказанию первичной помощи ограничены. Для лечения тяжелых случаев и при необходимости доступа к диагностической и технической экспертизе требуется обращение в учреждения вторичного звена медицинской помощи. Некоторые медицинские услугу могут быть оказаны в областных больницах, которые формируют часть общей медицинской системы. В стандарт вторичного звена входят также стационары, как специализированные, так и общемедицинского профиля, отделения неотложной помощи и амбулаторные отделения.
Третичное звено медицинской помощи является наиболее специфичным. Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с головными болями на этом уровне оказания медицинских услуг производятся только в специализированных клиниках и центрах. Такие клиники и центры имеются в ряде развитых стран (США, Германия, Англия и др.) В России специализированные клиники по лечению головных болей отсутствуют за небольшим исключением (в Москве функционирует платная клиника по лечению головных болей и вегетативных расстройств, а в Санкт-Петербурге — небольшой центр лечения головной боли при платной клинике MEDEM).
Нами исследован процесс организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, в том числе мигренью, в ряде амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы (Центр головных болей Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. ; городские поликлиники № 42 и № 91; поликлиники, входящие в состав городских клинических больниц № 31 и № 59, поликлиника Управления делами МИД РФ; специализированная клиника для лечения на платной основе головных болей и вегетативных расстройств).
Технология организации медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, является типичной для терапевтических больных.
При диагнозе головной боли в ряде случаев применяется сложная дорогостоящая медицинская техника. Так, например, в обследуемой нами поликлинике при городской больнице № 31 дополнительное обследование больных с головными болями проводится в самом стационаре с помощью нейровизуализационных методов исследования — компьютерной томографии головного мозга.
В поликлиниках № 91 и 42, где отсутствует возможность сразу провести томографию, больной направляется в другое учреждение для обследования с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.
В ряде случаев у пациентов, страдающих головными болями, может возникнуть необходимость дополнительных консультаций других врачей-специалистов (кроме неврологов).
По результатам изучения вопросов, связанных с организацией медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 2). Этот алгоритм составлен при условии, когда в поликлинике отсутствуют возможности для проведения обследования пациентов с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.
Рис. 2. Алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в амбулаторно-поликлинических условиях
При анализе организации медицинской помощи больным мигренью в специализированной клинике головной боли и вегетативных устройств в Москве было установлено, что технология обследования лечения пациентов с головными болями в данном медицинском учреждении отличается от аналогичных алгоритмов, принятых в городских поликлиниках.
После обращения пациента с головной болью в регистратуру специализированной клиники головных болей его направляют в первую очередь к неврологу. Невролог проводит расспрос и осмотр больного и устанавливает диагноз заболевания. При необходимости больного направляют на консультации к специалистам, а также проводится дополнительное обследование больных с помощью нейровизуализационных методов исследования.
В результате проведения исследования нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в условиях специализированной клиники по лечению головных болей.
В рамках исследования организации медицинской помощи был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений.
Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы.
Общее количество собранных и обработанных анкет составляет 298. При этом в результате проведенного социологического исследования были опрошены больные различных возрастно-половых групп населения, получающих медицинскую помощь в городских поликлиниках.
Анализ результатов проведенного социологического опроса показал, что 51% пациентов были направлены для консультации к врачам-специалистам, в том числе 33% — к неврологам.
Лечение головных болей в большинстве случаев (92%) проводят амбулаторно. Госпитализация необходима при осложненной мигрени (мигренозньй статус, мигренозный инсульт). Кроме того, она может потребоваться для проведения обследования пациента в диагностически сложных случаях (до 4% от общего числа больных).
Как показал анализ результатов проведенного социологического опроса пациентов, 12% больных от общего количества опрошенных вызывали скорую помощь на дом в связи с приступами и частыми болями. Некоторые из этих пациентов (4%) прошли обследование и лечение в стационаре.
Таким образом, анализ материалов, характеризующих процесс оказания медицинской помощи больным мигренью в исследуемых лечебно-профилактических учреждениях, показал существенные недостатки в организации этой помощи, ее доступности и качества.
Прежде всего, установлено, что многие больные мигренью, которым оказывается терапевтическая помощь, не удовлетворены амбулаторно-поликлиническим обслуживанием.
Наиболее массовыми являются жалобы больных, проходящих бесплатное лечение в лечебно-профилактических учреждениях. Так, например, из общего числа опрошенных пациентов:
- 67% недовольны постоянными очередями в регистратуру и к врачам;
- 54% указали на плохую материальную базу поликлиник;
- 21 % обратили внимание на низкую квалификацию врачей.
Из проведенного нами социологического опроса, а также с учетом результатов социологических исследований и литературных данных следует сделать определенные выводы о том, что современная ситуация в сфере оказания медицинской помощи больным мигренью и другими видами головных болей в первичном звене здравоохранения неэффективна и требует ее усовершенствования.
При разработке путей совершенствования медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать как передовой отечественный, так и зарубежный опыт.
В шестой главе выполнен анализ международного опыта медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими видами головной боли.
Изучение зарубежного опыта показалo, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одним из приоритетных научных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами принципы организации медицинской помощи за рубежом, организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.
Анализ зарубежной практики выявил, что пациенты, имеющие ухудшение всех параметров качества жизни, проходят лечение в специализированных центрах ГБ. Например, у пациентов с мигренью имеется высокая частота ГБ и наблюдаются сильные и длительные приступы головной боли. Кроме того, у них имеются осложнения в виде депрессии, а также сопутствующие заболевания.
После лечения в центре ГБ у пациентов происходит: существенное улучшение качества жизни и значительная нормализация социального, эмоционального и психологического состояния. Эта нормализация является устойчивой, что показывают наблюдения в течение последующих двух лет.
В результате исследования эффективности ряда центров и клиник ГБ можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированном центре ГБ.
1. По расчетам, выполненным нами по исходным данным существующих центров ГБ, после прохождения лечения в зарубежных специализированных центрах ГБ показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, улучшаются следующим образом:
- средняя частота атак в месяц снижается в два раза;
- средняя интенсивность ГБ (по ВАШ) — в 3 раза;
- общее число дней с ГБ в месяц у пациента в среднем снижается в 3,5 раза.
Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведенного лечения в центре ГБ.
3. По расчетам, экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, страдающих головными болями и проходящих курс лечения в обычных неспециализированных клиниках.
В 2 раза снижается число потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП).
По экстраполяции приведенных выше показателей на Россию в том случае, если лечение в специализированном центре ГБ могло быть предоставлено всем пациентам с тяжелыми головными болями, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы около 1,9 млрд. руб. в год.
Снижение потерь внутреннего валового продукта в России из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных мигренью около 8 млрд. в год.
Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов, страдающих ГБ, на работу, могло иметь при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ.
Таким образом, изучение опыта лечения ГБ в специализированных зарубежных центрах выявило, что организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающими головными болями, являются выгодными как для отдельного пациента, так и для общества в целом.
В седьмой главе рассматриваются пути оптимизации медицинской помощи при головных болях.
В последние десятилетия Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проводит глобальную кампанию, целью которой является уменьшение влияния головной боли на качество жизни людей и на социально-экономические проблемы общества в целом. С этой целью при ВОЗ создан Комитет глобальной кампании проблем головных болей.
Российские специалисты принимают участие в проводимых Европейской Федерацией головных болей семинарах и конференциях по вопросам, связанным с обменом опытом по лечению головных болей в разных странах. Однако в полном масштабе рекомендованные ВОЗ мероприятия, направленные на более эффективную диагностику и лечение головных болей, в России не проводятся.
Нам представляется, что в рамках проводимой ВОЗ в сотрудничестве с Всемирным Альянсом головных болей кампании целесообразно разработать Национальную программу оказания медицинской помощи при профилактике и лечении ГБ.
В диссертации изложены концептуальные подходы к разработке Национальной программы по оказанию медицинской помощи по профилактике и лечению головных болей. Они включают принципиальные положения, обосновывающие системный подход к оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ.
Прежде всего, целесообразно поднять проблему головных болей на государственный уровень. С этой целью целесообразно на перспективу в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотреть комплекс мероприятий, направленных на профилактику, дифференциальную диагностику и эффективное лечение головных болей. Кроме того, целесообразно организовать информационную поддержку кампании по профилактике и лечению головных болей.
При разработке путей совершенствования медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать особенности заболевания. Прежде всего, следует иметь в виду хронический характер головных болей и их семейный анамнез. Это особенно характерно для наиболее распространенных видов головных болей: мигрени и головной боли напряжения (ГНБ).
Исходя из указанных соображений, лечение мигрени и ГБН, а также других видов головной боли целесообразно выполнять силами врачей общей практики (семейных врачей). Как известно, в обязанности врача общей практики входят не только лечение самого пациента, но и наблюдение, а при необходимости — оказание медицинской помощи членам его семьи.
Для компетентного проведения лечебно-профилактической работы с семьями, в которых состоит больной, врачи общей практики должны владеть методами правильной диагностики и эффективного лечения головной боли. С этой целью целесообразно организовать в системе повышения квалификации врачей специальный курс занятий для ВОП и врачей-терапевтов по обучению их практическим вопросам оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.
В результате проведенного комплексного исследования проблемы, связанной с лечением ГБ в нашей стране и за рубежом, нам представляется, что оптимальная схема оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, должна состоять из трех уровней.
На первом, основном по значимости, уровне должна оказываться первичная медицинская помощь силами участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики. При этом предполагается, что такой помощью будет охвачено 80-90% общей совокупности пациентов, страдающих ГБ.
Второй уровень лечения пациентов должен обеспечивать дополнительную медицинскую помощь со стороны неврологов и других специалистов, работающих в ЛПУ, для 10-15% пациентов со сложным течением заболевания — по направлению участковых врачей-терапевтов или врачей общей практики.
На третьем уровне лечения предоставляется дополнительная помощь для 5-10% тяжело больным пациентам, страдающим ГБ направляемым при необходимости со второго уровня оказания медицинской помощи.
На этом же уровне может проводиться госпитализация больных (около 3% всех пациентов, страдающих головными болями).
На третьем уровне обеспечивается также экстренная помощь для тяжелобольных с ГБ.
Третий уровень лечения может быть оказан в специализированных центрах ГБ. Такие центры целесообразно создавать в каждом регионе.
Эти центры должны разрабатывать и внедрять на территории региона единые подходы к диагностике, лечению и профилактике головных болей, непосредственно оказывать высокотехнологичные виды медицинской помощи.
Таблица 6
Основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник
в Москве и Санкт-Петербурге по лечению головных болей
№ п. п. | Наименование лечебного учреждения | Зона обслуживания | Количество обслуживаемых пациентов в год | Стационарное отделение | Примечание |
1 | Клиника головной боли и вегетативных расстройств в | Москва и Московская область | 1500 | — | Принимает пациентов с головной болью и вегетативными расстройствами |
2 | Центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM г. Санкт- Петербург | Санкт- Петербург и Ленинградская область | 220 | — | Принимает пациентов с головной болью |
3 | Датский Центр головной боли в г. Копенгагене | Округ Копенгаген с населением 600 тыс. чел | 1000 | Отделение на 6 коек обслуживает 200 пациентов в год | Функционирует как единственный в Дании общенациональный центр для пациентов с тяжелыми формами ГБ |
4 | Кильский центр боли и ГБ в Германии | Территория в радиусе более 700 км от центра ГБ | 5000 амбулаторных больных | Обслуживает 800 пациентов в год. Средняя длительность пребывания в стационаре 17 дней | Пациенты проходят многоуровневое интегральное лечение до и после госпитализации. Общее время лечения составляет около года |
5 | Центр ГБ при университете Джефферсона в США г. Джермантаун | Территория штата | 1000 амбулаторных больных. Дополнительно обслуживает 570 пациентов на дому | Обслуживает 570 пациентов в год. Средняя длительность пребывания в стационаре | Центр предоставляет первичную, вторичную и третичную помощь в лечении ГБ |
Для оптимального функционирования приведенной технологической схемы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, целесообразно использовать медицинские технологии клинического характера. К ним относятся:
• физиотерапевтические процедуры;
• проведение психологической терапии;
• обучение больных в школах ГБ.
Одна из первых школ ГБ создана нами и активно функционирует в московской многопрофильной больнице.
При проектировании модели Центра целесообразно учитывать отечественный и зарубежный опыт функционирования специализированных на лечении головных болей медицинских учреждений (специализированных клиник и центров).
В результате проведенного анализа получены основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головных болей (таблица 6).
Центры ГБ могут функционировать при крупных больницах и клиниках, а также могут быть организованы как самостоятельные медицинские учреждения.
В специализированном центре ГБ, как правило, проводится амбулаторное лечение пациентов с тяжелой головной болью. Кроме того, медицинские работники центра могут осуществлять лечение пациентов на дому.
В зарубежных центрах ГБ предусмотрено отделение для госпитализации тяжелобольных пациентов, которых невозможно лечить амбулаторно.
В центрах ГБ организовано комплексное лечение пациентов, страдающих головной болью, с использованием мультидисциплинарного подхода.
В ряде медицинских учреждений (клиника головных болей и вегетативных расстройств в Москве, центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт - Петербурге, центр ГБ при университете Джефферсона в США) предоставляется первичная, вторичная и третичная медицинская помощь при лечении головных болей.
При этом клиника головной боли и вегетативных расстройств в г. Москве наряду с лечением головных болей осуществляет прием больных с вегетативными расстройствами. Клиника не имеет стационарного отделения и поэтому не может обслуживать тяжело больных пациентов, которых нельзя лечить амбулаторно.
Недавно созданный центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт - Петербурге осуществляет прием на лечение больных с различными видами головных болей (мигрень, головная боль напряжения, вторичные головные боли). При необходимости используется стационарное отделение Международной клиники MEDEM.
В Клинике в Москвы и в Центре в Санкт-Петербурга медицинская помощь оказывается на платной основе, а в центре ГБ при университете Джефферсона в США — за счет страховых платежей.
Датский центр головной боли в Копенгагене и центр ГБ при университете Джефферсона в США обслуживают тяжелобольных пациентов с ГБ.
Функционирующие за рубежом специализированные центры ГБ в зависимости от своей мощности ежегодно осуществляют амбулаторное лечение от 1000 до 5000 пациентов с ГБ. Кроме того, выездные бригады для инъекций посещают в среднем 600 пациентов в год.
При планировании коечного фонда в специализированных центрах ГБ в регионах целесообразно учитывать зарубежный опыт стационарного лечения больных, общее количество которых составляет от 1 до 3% всей совокупности пациентов, страдающих ГБ.
Рассмотренные выше специализированные центры и клиники по лечению головных болей обслуживают население, проживающее, как правило, в определенных административных территориях и могут служить прототипом проектируемых региональных центров в России.
В диссертации разработано Положение о региональном специализированном центре головных болей. При его разработке были использованы результаты исследования по функционированию существующих в настоящее время отечественных и зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головной боли.
Разработанная по данным настоящего исследования модель типового специализированного центра головной боли приводится на схеме (рис. 3).
Основное внимание в Центре предполагается уделять дифференциальной диагностике, требующей дорогостоящего медицинского оборудования, и лечению в региональном масштабе пациентов с головной болью, которые страдают существенной нетрудоспособностью с серьезным ухудшением состояния. Прием в Центре ограничивается теми пациентами с хроническими головными болями, которые нельзя адекватно лечить на амбулаторной основе в неспециализированном ЛПУ.
Особое внимание должно уделяться междисциплинарному анализу неврологических и психологических причин хронических болезненных нарушений. Центр можно представить как комплексный подход к амбулаторному лечению и госпитализации, который объединяет в себе неврологические, психологические, социальные и поведенческие стратегии. Сюда входит выявление и устранение триггерных зон и усиливающих и усугубляющих факторов, профилактическая лекарственная терапия и лекарственная терапия приступов, просвещение, процедуры релаксации, биологическая обратная связь, обучение управлению стрессом, оперантная и познавательная терапия, обучение уверенности в себе и прочая физиотерапия.
Пациенты центра головных болей получают мультидисциплинарную помощь через амбулаторное лечение и госпитализацию.
В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог (руководитель бригады), терапевт, штатные психологи по поведению, терапевт по биологической обратной связи, работники медико-социальной службы; физиотерапевт; консультанты: нейрохирурги, хирурги-оториноларингологи, офтальмологи, дантисты, психиатры, анестезиологи, кардиологи, специалисты по сну, акушерки.
Рис. 3. Модель типового специализированного центра головной боли
Специализированные центры ГБ могут быть созданы при крупной больнице или клинике, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Строительство автономных центров ГБ целесообразно предусмотреть в Национальном проекте по здравоохранению.
При организации Центров головной боли при крупных больницах могут быть использованы соответствующие отделения этих больниц для лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, страдающих головной болью.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 |
