ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ
М. Д. ДИБИРОВ, В. П. ФЕДОРОВ, Е. А. МАЛЫШЕВ, Ю. О. СЫЧИНСКИЙ, Н. К. МАРТИРОСЯН, Э. М. АБДУЛЛАЕВ, А. Б. ДЖАДЖИЕВ, М. Р. КУКУБАВА
Отмечаемый в настоящее время резкий рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) привел также к увеличению ее осложнений. Одними из грозных осложнений ЖКБ, являются: образование внутренних билиодигестивных свищей и кишечная непроходимость желчными камнями, мигрировавшими из желчного пузыря в тонкую кишку. Чаще всего внутренние свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Частота билиарного илеуса среди всех видов острой кишечной непроходимости по данным разных авторов колеблется от 3 до 7%.
Течение. У большинства больных формирование патологического свища протекает длительно и нередко бессимптомно, миграция конкремента часто проходит без характерных клинических симптомов.
Единственной причиной образования внутреннего свища является длительное нахождение крупного камня в желчном пузыре. Из-за больших размеров камень полностью заполняет просвет и вследствие механического давления неподвижного камня слизистая желчного пузыря, а затем и вся ее нижняя стенка некротизируются. Параллельно этому возникает воспалительный и спаечный процесс в перипузырном пространстве, стенка 12 п. к. припаивается к нижней стенке желчного пузыря. Из-за механического давления на стенке 12 п. к. образуется пролежень, возникает внутренний пузырно-кишечный свищ и камень мигрирует в 12 п. к. и далее по тонкой кишке.
С 1995 по 2005 год в хирургических базах кафедры (ГКБ № 50, ГКБ № 81 и ГВВ № 1 г. Москвы) находилось на лечении 47 пациентов с желчнокаменной непроходимостью (ЖКН), что составило 2,3% общего числа оперированных больных с механической кишечной непроходимостью. Возраст больных был от 55 до 88 лет. Все больные были женского пола и длительно были носителями камней. Из 47 больных%) больных страдали желчнокаменной болезнью от 5 до 15 лет, остальные 9 (19%) более 15-20 лет. Больные в клинику поступали в разные сроки от начала заболевания: 31 человек от 2 до 5 суток, 16 больных старше 75-88 лет были доставлены на 5-8 сутки от начала миграции камня. При поступлении у%) больных предъявили жалобы на разлитые боли в эпигастральной и околопупочной области живота. Схваткообразные боли, сопровождаемые рвотой, отмечены у%). У этих больных диагноз острой кишечной непроходимости ставился в первые часы после госпитализации и не вызвал особых затруднений. У%) больных симптомы кишечной непроходимости развивались постепенно, боли слабой интенсивности носили волнообразный характер с периодами многочасового затишья, что характерно для желчнокаменной непроходимости размерами до 2-3 см в диаметре и когда камень медленно продвигается по кишечнику. Только когда камень останавливается в тонкой кишке, начинается типичная картина острой кишечной непроходимости.
При поступлении и наблюдении из-за нечеткости клинических проявлений выставлялись следующие диагнозы: острый холецистит (8), острый панкреатит (12), обострение хронического колита (6), почечная колика (4). Только%) из 47 сразу был поставлен диагноз: кишечная непроходимость.
У 16 больных миграция камней по кишечнику сопровождалась временным улучшением состояния, временным прекращением болей в животе в течение 8-14 часов. Позже боли в животе возобновлялись, постепенно усиливались, приобретая схваткообразный и интенсивный характер, появлялось вздутие живота и рвота. Боли смещались от эпигастральной области и правого подреберья к нижним отделан живота.
Периоды мнимого благополучия характерны для кишечной непроходимости вызванной желчными камнями и являются особенно опасными для прогноза, т. к. притупляется бдительность врача, удлиняется время диагностики.
Диагностика
Ведущую роль в диагностике желчнокаменной непроходимости занимает рентгенологическое исследование. При обзорной рентгенография брюшной полости в тонкой кишке выявляются уровни жидкости и арки.
В сомнительных случаях проводится энтерография жидким контрастом или сульфатом бария (рис. 3). Динамическое наблюдение позволяет подтвердить или отвергнуть механическую тонкокишечную непроходимость. Типичный симптом внутренних желчных свищей - аэрохолия рентгенологически отмечена только у 2 (4%) из 47.
Более информативным является ультразвуковое исследование брюшной полости, которая была выполнена 40 больным. Этот метод позволил выявить камни в желчном пузыре у%), газ в пузыре и протоках у%), гастростаз у 8 (20%), пневматоз тонкой кишки%), маятникообразную перистальтику%), свободную жидкость в брюшной полости у%).
При ультразвуковом исследовании у всех 40 больных были явлены эхографические прямые или косвенные признаки тонкокишечной непроходимости. У 12 больных были перерастянутые петли кишечника с вялой маятникообразной перистальтикой и неоднородным содержимым, что позволило предположить наличие низкой тонкокишечной непроходимости. У 8 (20%) пациентов с высокой непроходимостью в желудке и двенадцатиперстной кишке определялась неоднородная жидкость, а в верхних отделах брюшной полости визуализировались расширенные петли кишечника с неоднородным содержимым и маятникообразной перистальтикой. Ультразвуковая картина у этих пациентов соответствовала высокой тонкокишечной непроходимости.
У 14 больных визуализировался спавшийся желчный пузырь с газом в просвете и скопление неоднородной жидкости вокруг него. Во внутрипеченочных желчных протоках и в просвете общего желчного протока также газ выявлен у 6. У 13 больных желчный пузырь имел неправильную форму, стенки были неоднородно утолщены до 7-10 мм. В просвете определялось неоднородное содержимое и камни. Ультразвуковой симптом Мэрфи был положительным в%) случаях из 40.
При УЗИ у%) в просвете кишечника определена стойкая акустическая тень, не меняющая свои размеры и форму в разных проекциях полипозиционного сканирования. Это позволило предположить наличие камня в проекции тонкой кишки, и определить уровень тонкокишечной непроходимости. У 4 больных стойкая акустическая тень определялась в проекции двенадцатиперстной кишки, у 2 - в проекции тощей кишки (в верхних отделах левой половины живота) и у 1 - в проекции подвздошной кишки (в правой подвздошной области).
У%) больных на основании динамического ультразвукового обследования было высказано предположение о наличии холецисто-дуоденальных свишей с попаданием камней в просвет кишки, что явилось причиной тонкокишечной непроходимости.
Исходя их анализа, можно определенно утвердить, что динамическое УЗИ брюшной полости является высокоинформативным и скрининговым методом диагностики и определяющим в решении вопроса оперативного лечения при неясной клинической картине.
Таким образом, кишечная непроходимость в результате обтурации просвета тонкой кишки желчными камнями в последние годы стала нередким заболеванием. Она имеет ряд специфических признаков, что обуславливает позднюю обращаемость больных, трудности диагностики и в ряде случаев задержку операции. Однако динамическое наблюдение за течением заболевания, рентгенконтрастное исследование тонкой кишки и повторные УЗИ позволяют поставить правильный диагноз.
Выводы
1. Особенности желчнокаменной непроходимости в ее волнообразном течении, медленном прогрессировании с периодами мнимого благополучия.
2. Диагноз желчнокаменной непроходимости ставится на основании данных анамнеза указывающих на желчнокаменную болезнь, динамического клинического наблюдения, рентгенконтрастного исследования брюшной полости и особенно на данных динамического УЗИ.
