Дифференцированный подход при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии пострадавшим с тяжелой черепно-мозговой травмой (стр. 2 )

Предлагаемые критерии по большей части продемонстрировали удовлетворительную специфичность при ориентировочном прогнозе последующего варианта развития событий.

В табл. 2 указан диапазон суммы балльного значения, рассчитываемого по предложенной шкале, для оценки вероятности последующего варианта развития событий в группах. Одновременно указана частота совпадения прогноза и реальных вариантов течения тяжелой ЧМТ (чувствительность).

Таблица 2

Диапазоны балльного расчета варианта течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ и чувствительность прогноза

Вариант течения	Баллы	Чувствительность, %
Декомпенсированный	40-60	83,8
Субкомпенсированный	20-39	90,8
Компенсированный	5-19	88,3

В итоге, в 1­ю группу в итоге вошло 57 пострадавших с тяжелой ЧМТ, что составило 15,5% от общей выборки наблюдений в этой части исследования. Средний возраст пострадавших с декомпенсированным вариантом течения составил 45,3 (33; 58) лет, мужчин было,4%), женщин –,6%). Ко 2­й группе в итоге отнесли 167 пациентов, что составило 45,4% от общей численности выборки. Субкомпенсированный вариант течения тяжелой ЧМТ имел место у 132 мужчин (79,0%) и 35 женщин (21,0%). Средний возраст в этой группе составил 38,1 (28; 47) лет. 3-я группа была представлена 144 наблюдениями (средний возраст – 36,5 (29; 43) лет). Мужчины составили 63,9% группы (92 наблюдения), женщины – 36,1% (52 наблюдения).

Для анализа течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ и оценки эффективности проводимой интенсивной терапии была создана исследовательская матрица, включающая данные мультимодального мониторинга на всем протяжении острого периода. В нее были включены параметрические и непараметрические критерии и показатели, полученные в результате клинических, инструментальных, лабораторных и других дополнительных методов обследования.

Для оценки уровня угнетения сознания дополнительно к шкале ком Глазго (ШКГ) использовали шкалу балльной оценки сознания. Тяжесть собственно повреждения головного мозга анализировали по результатам КТ в динамике с помощью шкал и критериев, предложенным L. F. Marshal (1992) и (2006).

Оценку абсолютных значений внутричерепного давления (ВЧД) в динамике производили, начиная со 2­х суток, с помощью прямой манометрии внутрижелудочкового давления (многофункциональный монитор SС9000XL, Siemens). Помимо абсолютных значений ВЧД определяли индекс давление-объем (PVI) и церебральный комплайнс (Cмозг), по методике описанной (2004). В ряде исследований использовали паренхиматозный датчик (Spiegelberg), который помещали в вещество мозга на стороне повреждения через отдельное фрезевое отверстие.

Для анализа МК использовали транскраниальную допплерографию (ТКДГ). Регистрацию основных ультразвуковых показателей производили с помощью сертифицированных приборов (Ангиодин, Nicollet Pioneer 440). В каждом случае определяли линейную скорость кровотока (ЛСК) по средней мозговой артериям, пульсационный индекс (ПИ), коэффициент овершута (КОШ) с обеих сторон. Ауторегуляцию оценивали по КОШ с помощью компрессионного теста (, 1992). При наличии межполушарной диссоциации в исследовательскую матрицу заносили худший показатель.

Для оценки выраженности церебральной ишемии производили исследование насыщения оттекающей от мозга венозной крови (SatvjO2) на стороне повреждения или на стороне, где выраженность посттравматических изменений (отек, дислокация, очаги контузии и размозжения по данным КТ, затруднение перфузии по данным ТКДГ) были наибольшими.

Анализ показателей центральной гемодинамики (минутный объем кровообращения – МОК, давления в легочной артерии – ДЛА, давление заклинивания в легочной артерии и пр.) проводили инвазивно (методом термодилюции) с помощью катетера Swan-Ganz. Остальные показатели центральной гемодинамики (сердечный индекс – СИ, общее периферическое сопротивление – ОПС, частоту сердечных сокращений – ЧСС) рассчитывались с помощью встроенных компьютерных блоков указанных мониторов.

Состояние системы дыхания, адекватность респираторной терапии, помимо традиционно используемого анализа газового состава крови, включая индекс оксигенации (ИО), оценивали с помощью набора параметров, характеризующих наиболее важные составляющие каждого из избираемых вариантов вспомогательной механической вентиляции (встроенный монитор респиратора SV300, Siemens). Регистрировали пиковое, среднее и конечно-выдыхаемое давления, динамический и статический легочный комплайнс, соотношение аппаратных и спонтанных вдохов, уровень поддержки давлением. Кратность регистрации показателей определялась частными задачами исследования в каждой из исследовательских выборок.

Ранние исходы тяжелой ЧМТ оценивали по мере стабилизации состояния пострадавшего, по аналогии с ретроспективным этапом на 28 сутки с помощью шкалы исходов Глазго (ШИГ). В последующем часть пострадавших (35,2% от общей выборки выживших пациентов) была подвергнута комплексному неврологическому осмотру и обследованию через 12 месяцев после травмы. Оценивали когнитивные функции, память и внимание, психо-эмоциональные нарушения, независимость в повседневной жизни и двигательные расстройства, особенности социального взаимодействия.

Первоначально для цифровых показателей осуществляли расчет среднего значения, медианы и квартилей, а также дисперсию и стандартное отклонение. В последующем тестировали выборку на нормальность распределения в соответствии с критерием Колмогорова-Смирнова. Различия между независимыми выборками определяли с помощью t-критерия. Зависимость между отдельными переменными устанавливали с помощью коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена. Для категориальных переменных применяли c-квадрат и точный критерий Фишера. Статистический анализ прогноза проведен с помощью математико-статистической модели выживаемости Каплан-Мейера.

Чувствительность определяли долями пациентов, у которых в последующем имело подтверждение первоначального прогноза (А – истинный результат), а также ошибочный прогноз (В – ложный результат) по формуле: чувствительность =А/(А+В)·100%. Специфичность оценивали по формуле: специфичность =C/(C+D)·100%, где C – истинный результат, присутствие критерия у пациента, и D – ложный отрицательный результат, иной вариант течения ЧМТ.

На проспективном этапе работы всем пострадавшим проводили стандартизированную интенсивную терапию в соответствии с современными Рекомендательными Протоколами. Показания для подключения отдельных тактических приемов интенсивной терапии формировали на основании варианта течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ, а также индивидуальных особенностей и форм регистрируемых патологических процессов. Всем пациентам использовали респираторную поддержку в различных режимах через трахеостомическую канюлю, а также раннюю энтеральную гидратацию и интенсивную терапию в условиях медикаментозной седации и анальгезии. Для коррекции синдрома ВЧГ использовали профилактические, кратковременные и долговременные методы снижения ВЧД по показаниям. К последним относили вентрикулостомию, методику «барбитуровой комы» («БК») и декомпрессивную трепанацию черепа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ретроспективный этап исследования.

Анализ наиболее общих закономерностей течения острого периода тяжелой ЧМТ, а также основных причин неблагоприятного развития событий проводили раздельно в 3 выборках: выживших к 28­м суткам (84 пациента, группа А), умерших до 5 суток (61 пациент, группа Б) и с 6 по 28 сутки (117 наблюдений, группа В). Распределение пострадавших по группам представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение пострадавших по группам на ретроспективном этапе исследования в процентах к численности общей выборки.

Установлено, что в группе А длительность комы составляла в среднем 15,5±4,1 суток. Оценка неврологического статуса пострадавших показала, что имело место закономерное ухудшение состояния пациентов в период с 3 по 9 сутки, что подтверждалось динамикой уровня сознания (рис. 2), а также сроками и частотой регистрации очаговых симптомов, в частности, диэнцефально-катаболических кризов – ДКК (рис. 3).

Рис. 2. Динамика уровня сознания по ШКГ при благоприятном течении тяжелой ЧМТ, n=78.

Рис. 3. Сроки и частота регистрации ДКК при благоприятном течении тяжелой ЧМТ на ретроспективном этапе, n=68

Косвенная оценка синдрома ВЧГ показала аналогичные закономерности. Несмотря на нарастание давления в конечной цистерне спустя 72 ч после травмы, в среднем значения этого показателя редко превышали 25 см вод. ст. (рис. 4).

Рис. 4. Динамика давления (см вод. ст.) в конечной цистерне у пострадавших с благоприятным течением тяжелой ЧМТ, n=37

Анализ функционального состояния других витальных систем выявил, что в этой группе не было отмечено выраженных системных расстройств (прежде всего гемодинамики и дыхания). Складывалось впечатление, что основной задачей интенсивной терапии данной категории пострадавших являлось лечение осложнений. Наиболее частыми из них были гнойно-септические (ГСО), которые дебютировали в период с 3 по 9 сутки. Анализ характера, частоты и сроков развития осложнений в этой группе представлен в табл. 3.

Таблица 3

Частота и сроки развития ГСО при благоприятном варианте течения тяжелой ЧМТ (ретроспективный анализ), n=84, (M±m·t95)

Форма ГСО	Частота, % (абс.)	Сутки развития
Гнойный трахеобронхит, пневмония		3,2±1,1
Цистит	80,9 (68)	6,5±2,3
Инфицированный пролежень	66,7 (56)	8,5±2,2
Синуит	60,7 (51)	5,4±1,7
Сепсис	27,4 (23)	8,2±3,1
Менингоэнцефалит	21,4 (18)	4,3±1,1
Тромбофлебит	17,9 (15)	9,3±3,2

Представлялось, что в данной группе оказались пострадавшие, у которых отмечалось устойчивое и компенсированное состояние ответных адаптационно-приспособительных механизмов, а развившиеся осложнения удалось купировать до момента восстановления сознания. Это было характерно как для интракраниальных процессов (отсутствие выраженного повышения ВЧД), так и для системных реакций, в том числе и в периоде осложнений. Полученные данные подтвердили, что, несмотря на тяжелый характер ЧМТ, закономерное ухудшение общего и неврологического статуса в период с 3 по 9 сутки, подобный вариант течения травматической болезни можно считать «компенсированным». Предполагали, что оптимизация лечебных алгоритмов, прежде всего профилактика и интенсивная терапия осложнений, позволит сократить длительность пребывания пациентов этой группы в ОРИТ и улучшить неврологические исходы.

Основные патологические процессы, обусловившие танатогенез у пострадавших группы Б, представлены в табл. 4. Наиболее частыми причинами ранней декомпенсации состояния по имеющимся данным были проявления гипертензионно-дислокационной и среднестволовой форм, развивающихся при ушибе головного мозга тяжелой степени, т. е. «церебральный» механизм декомпенсации состояния отчетливо зарегистрирован более чем в половине наблюдений.

Таблица 4

Частота наблюдения патологических синдромов при ранней декомпенсации состояния пострадавших с тяжелой ЧМТ (n=61)

Причина раннего неблагоприятного исхода	Частота, % (абс.)
Гипертензионно-дислокационный стволовой синдром	37,7 (23)
Среднестволовая форма ушиба головного мозга	18,0 (11)
Прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность	16,4 (10)
Нарушения дыхания (гипоксия)	14,8 (9)
Причина не установлена	13,1 (8)

Нельзя исключить, что и выраженные расстройства гемодинамики и газообмена также могли быть обусловлены центральными механизмами. Суть подобного варианта развития событий – крайне тяжелый характер травматического повреждения головного мозга и несостоятельность адаптационно-приспособительных механизмов. Это положение подтверждалось и регистрацией у пострадавших этой группы следующих признаков: сдавление головного мозга гематомой объемом более 100 см3 (n=14); травматические изменения в структурах задней черепной ямы (n=4); АДсист. <90 мм рт. ст. (n=19); доставка в лечебное учреждение позже 2 ч (n=27); вспучивание мозга (n=18); остановка кровообращения (n=4).

Это дало основание считать подобный вариант развития событий «декомпенсированным». Все попытки стабилизировать состояние пациента и компенсировать имеющиеся нарушения оказались неэффективными. С высокой долей вероятности, мероприятия интенсивной терапии на госпитальном этапе при таком развитии событий уже не могли изменить неблагоприятный для жизни исход травмы.

Характерно, что у пострадавших группы В неотложные мероприятия в целом завершались относительной стабилизацией состояния пострадавших. По большей части, в историях болезни были отражены данные, свидетельствующие об устойчивости показателей гемодинамики, отсутствии выраженных нарушений газообмена, регрессе общей и очаговой неврологической симптоматики. Из 117 пациентов у 92 пострадавших (78,6% от общей численности этой группы) декомпенсация состояния имела место именно в период развития осложнений (3-9 сутки) – в среднем на 7,5±2,1 сутки.

Обобщенные данные о вероятной причине отсроченной декомпенсации состояния, полученные по данным судебно-медицинской экспертизы, представлены в табл. 5.

Таблица 5

Морфологические изменения, приведшие к отсроченной декомпенсации состояния пострадавших по данным судебно-медицинской экспертизы и их частота (n=92)

Причины смерти пострадавших	Частота наблюдений, % (абс.)
Отек-дислокация головного мозга	72,8 (67)
Множественное расплавление больших полушарий, геморрагическое пропитывание вещества мозга	29,3 (27)
Маляция ствола, кровоизлияния в ствол и подкорковые образования	18,5 (17)
Субарахноидальное (вентрикулярное) кровоизлияние	23,9 (22)
Отек легких	35,9 (33)
Пневмония, в том числе деструктивная	69,6 (64)
Миокардиодистрофия, острый инфаркт миокарда	5,4 (5)
Стрессовые изъязвления ЖКТ	8,7 (8)

По косвенным данным, следовало говорить о двух принципиальных стартовых механизмах отсроченной декомпенсации состояния – внутричерепном и внечерепном. При первом имел место срыв адаптационно-приспособительных реакций, обусловленных прогрессированием посттравматических изменений головного мозга, что подтверждалось в ряде наблюдений клинической картиной, результатами ТКДГ и КТ. По сути, в данных наблюдениях были обнаружены указанные формы (гипертензионно-дислокационная и среднестволовая), а необратимые нарушения имели отсроченный характер вследствие неустойчивости компенсаторных интра - и экстракраниальных реакций, присоединения осложнений, а также неэффективности проводимой интенсивной терапии. Это могло способствовать прогрессированию, прежде всего, интракраниальных нарушений и переходу «субкомпенсации» к «декомпенсации». Подобные обстоятельства не позволяли исключить возможность благоприятного развития событий, поскольку в раннем периоде травматической болезни несовместимых с жизнью признаков обнаружено не было. Предполагали, что своевременное выявление подобного варианта и формы развития событий с последующей оптимизацией стратегии и тактики интенсивной терапии, основывающейся на применении наиболее эффективных методов коррекции в упреждающем режиме, позволит повысить выживаемость этой категории пациентов.

Главный итог ретроспективной части исследования заключался в установлении основных вариантов течения травматической болезни при тяжелой ЧМТ, имеющих принципиально разное состояние адаптационно-приспособительных механизмов. Стратегическим важным представлялся тот факт, что при благоприятном течении травматической болезни период комы занимает около 2 недель, а спустя 72 ч после травмы имеет место закономерное ухудшение состояния пострадавшего, обусловленное прогрессированием основных патологических процессов и присоединением осложнений. Подобное развитие событий для пострадавших с субкомпенсированным вариантом течения чревато декомпенсацией состояния из-за «напряженности» и срыва компенсаторных реакций, что у ряда пострадавших в ретроспективной части исследования привело к неблагоприятному исходу. Представлялось, что благодаря современным принципам диагностики и мониторинга, раннем прогнозе того или иного варианта течения травматической болезни, а также дифференцированном подходе при формировании стратегии и тактики интенсивной терапии удастся улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Проспективный этап исследования.

Ранние прогностические критерии были обнаружены при анализе догоспитального и начального госпитального этапов оказания медицинской помощи всем пострадавшим, включенным в исследование. Помимо уровня угнетения сознания наибольшая значимость на догоспитальном этапе была получена для таких критериев, как артериальная гипотензия (АДсист. <90 мм рт. ст.), факт интубации трахеи или спонтанное дыхание пострадавшего, а также время доставки в стационар. Нами исследована частота встречаемости каждого из указанных критериев в зависимости от последующего варианта течения травмы (рис. 5, 6 и 7).

Рис. 5. Частота интубации трахеи на догоспитальном этапе в зависимости от последующего варианта течения тяжелой ЧМТ (%)

Рис. 6. Частота артериальной гипотензии (АДсист. <90 мм рт. ст.) в зависимости от последующего варианта течения тяжелой ЧМТ (в %)

Рис. 7. Время доставки пострадавших с тяжелой ЧМТ, мин (M±m·t95)

Оказалось, что для догоспитального этапа комплексный анализ этих критериев, ранжированных в баллах, следует считать достаточно специфичным для прогноза варианта течения острого периода тяжелой ЧМТ.

Был проведен сравнительный анализ частоты использования отдельных компонентов медицинской помощи в обеих частях исследования (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительный анализ частоты использования отдельных методов неотложной помощи на догоспитальном этапе

Мероприятия неотложной помощи	Годы исследования
1993/98 гг.	1998/08 гг.
Канюляция периферической вены и внутривенная инфузия	32,3%	65,2%
Дегидратационная терапия (маннитол, лазикс)	45,5%	10,2%
Седативная (противосудорожная) терапия и анальгезия	12,9%	14,8%
Глюкокортикоиды	72,1%	25,9%
Постановка воздуховода	23,6%	35,2%
Интубация трахеи	9,2%	24,3%
Инотропная поддержка или введение вазопрессоров	17,4%	15,2%
Прочие методы	3,9%	5,6%

Установлено, что, несмотря на некоторые изменения содержания медицинской помощи на догоспитальном этапе за время выполнения работы, частота использования интубации трахеи и мер по поддержанию системы кровообращения была невысокой. Учитывая важность этих компонентов для профилактики вторичного и дополнительного повреждения головного мозга, расширение объема помощи на этом этапе может способствовать снижению частоты декомпенсированного и субкомпенсированного варианта течения травмы.