Диаграмма 1. Распределение выявленных значений IQ
(тест Кеттела CF2A) с учетом наличия или отсутствия 
дефицита йода в регионе (относительная частота).
Отдельно был рассмотрен вопрос корреляции. Поскольку различия пусть и незначительные, но все же достоверные, причем коэффициент достоверности указывает на высокую достоверность различий, следовало рассмотреть вопрос взаимосвязи двух показателей: уровня йодурии и значения уровня IQ. Выявленная корреляция является слабой, но надежно доказанной, исключающей случайности. Клинически это может проявляться, например, так: в условиях дефицита йода с высокой степенью достоверности можно отметить выраженное снижение уровня интеллекта лишь у небольшой части детей. Именно поэтому требуется более сложный путь для понимания взаимосвязи дефицита йода и уровня интеллекта.
В частности речь идет о попытке оценить распределение значений IQ в различных по тяжести дефицита йода регионах. Для этого полученные данные были сгруппированы с учетом тяжести дефицита йода и оценены показатели IQ, полученные в результате тестирования (см. диаграмму 1).
При изучении распределения значений IQ видно, что кривая, соответствующая регионам без дефицита йода, довольно плавная и в целом соответствует Гауссовому распределению с несколько уплощенные пиком в интервале IQ=91-96.(*) Из графика видно, что в регионах с выявленным дефицитом йода кривая IQ теряет свою плавность, левая часть становится более выраженной, при выраженном дефиците отмечается расщепление пика значений. Для подтверждения последнего были визуализированы кривые распределения отдельно для каждой степени дефицита йода, которые представлены на второй и третьей (пузырьковая) частях диаграммы 1. Кривые, соответствующие йоддефицитным регионам имеют, по крайней мере, по два пика, всякий раз левее, чем более легкая степень дефицита йода. Анализ диаграммы позволяет сделать ряд промежуточных выводов:
ü в регионах без дефицита йода распределение значений коэффициента интеллекта соответствует нормальному распределению качественного признака (IQ) в популяции (Гауссово распределение);
ü в условиях дефицита йода эта распределение нарушается, влияние дефицита йода носит двунаправленный характер;
ü начиная с легкой степени дефицита йода, отмечается сдвиг кривой распределения значений IQ влево, т. е. отмечается снижение уровня IQ в пределах 2-4 баллов;
ü в условиях средней и тяжелой степени дефицита йода наблюдается накопление отставания в уровне IQ, достигающего 10-17 баллов.
Если отставание в 2-4 балла, как уже говорилось выше, носят в основном субклинический характер, то отставание в 10-17 баллов, несомненно, должно иметь клинические последствия. Поэтому появление данных, свидетельствующих о подобном отставании, требует их проверки. Для проверки полученных данных, было рассмотрено распределение детей до/после значения IQ=100, которое принято считать средним в популяции, и IQ=95, что считается нижней границей нормального интеллекта. Полученные результаты представлены на диаграммах 2 и 3. Кроме того, в каждой из групп было рассмотрено распределение детей с учетом выявленных на предыдущих этапах пороговых значений IQ (см. диаграмму 4). И если наши выводы по диаграмме 1 оказались верными, то должны подтверждаться и здесь, демонстрируя усиление эффекта влияния дефицита йода с утяжелением степени оного.
Диаграмма 2. Распределение значений IQ выше и ниже 95
(тест Кеттела CF2A) в регионах с наличием и отсутствием
дефицита йода (в % к общему числу в группе).
Диаграмма 3. Распределение значений IQ выше и ниже 100
(тест Кеттела CF2A) в регионах с наличием и отсутствием
дефицита йода (в % к общему числу в группе).
Диаграмма 4. Распределение значений IQ (тест Кеттела CF2A)
в регионах с различной степенью дефицита йода
(относительная частота).
Таблица 3. Достоверность различий, выявленных при распределении
значений IQ (тест Кеттела CF2A) в регионах с различной
степенью дефицита йода (относительная частота)
с использованием критерия χ2.
IQ | 1. средняя и тяжелая степени дефицита йода | 2. | 3. | достоверность | ||
1-3 | 2-3 | 1-2 | ||||
> 100 | 10,35 | 12,55 | 15,94 | < 0,000441 | < 0,039373 | < 0,122711 |
93-99 | 29,90 | 30,46 | 33,86 | < 0,031760 | < 0,049915 | < 0,733722 |
86-92 | 23,00 | 23,74 | 22,24 | < 0,832076 | < 0,524700 | < 0,645523 |
80-85 | 24,61 | 21,44 | 20,28 | < 0,015192 | < 0,507895 | < 0,056462 |
< 79 | 12,19 | 11,80 | 7,68 | < 0,000001 | < 0,000004 | < 0,808236 |
В регионах с наличием дефицита йода частота детей, IQ которых ниже 95 составляет 64,72±2,9% с вероятностью 95%. В регионах без дефицита йода – 57,68±4,5% с вероятностью 95%. Необходимо оценить степень достоверности выявленных различий, для чего применяются непараметрические методы, а именно проверка статистической нулевой гипотезы об отсутствии различий с использованием критерия χ2. При этом достоверность выявленных различий составляет p<0,000002. В регионах с наличием дефицита йода частота детей, IQ которых ниже 100 составляет 88,35±1,3% с вероятностью 95%. В регионах без дефицита йода – 84,04±1,9% с вероятностью 95%. Достоверность выявленных различий с использованием критерия χ2 составляет p<0,0001. Таким образом, разница в уровнях IQ в регионах с наличием и отсутствием дефицита йода составляет 7,04% отставания в интеллектуальном развитии в регионах с дефицитом йода (по нижней границе нормы IQ=95), кроме того, отмечается 4,29% отставание от пика нормального распределения уровня IQ в популяции.
Данные, полученные в результате перегруппировки с учетом пороговых значений, позволяют достоверно подтвердить сделанные ранее заключение о наличии зависимости уровня интеллекта от степени дефицита йода. Кроме того, становится возможным определить, как именно реализуется это влияние. Для этого следует обратить внимание на ряд моментов:
1. достоверное снижение доли детей с уровнем IQ, находящимся в рамках нормального (на диаграмме ярко и темно-зеленые части) в регионах с дефицитом йода;
2. достоверное увеличение доли детей с уровнем IQ, не превышающем 80, в регионах с дефицитом йода и выраженное увеличение доли детей с IQ=80-85 в регионах с тяжелой и средней степенью дефицита йода;
3. стабильно сохраняется доля детей с уровнем IQ, превосходящим 85, но не достигающим нормального уровня (различия не достоверные);
4. можно отметить некую общую тенденцию, отвечающую вышеуказанным трем пунктам, при переходе от регионов с легким дефицитом йода к регионам с более тяжелым дефицитом йода, но ни одно из различий не достигает уровня достоверного (см. таблицу 3).
Итак, негативный эффект дефицита йода заключается в накоплении в популяции детей с IQ ниже 80-85, т. е. отстающих от нормального уровня по крайней мере на 15%. Этот процесс протекает на фоне достоверного но не сильно выраженного общего снижения интеллекта в популяции. Наконец, особо следует подчеркнуть, что тяжесть дефицита йода не влияет на означенные процессы линейно. Скорее можно говорить о непрерывном фоновом спектре влияния, вызывающем хоть и достоверное, но незначительное снижение интеллекта (выше указывалось, что это снижение в пределах 2-4%), в то время как клинически значимое отставание интеллектуального развития (т. е. достигающее 15-20%) вызывается самим фактом наличия йодного дефицита. Иными словами с нарастанием дефицита йода наблюдается не постепенное снижение интеллекта, а постепенное накопление в популяции детей, уровень интеллекта которых снижен на 15-20%. Подобное отставание не достигает уровня олигофрении, но должно иметь клиническое выражение.
В работах, где указывается на влияние дефицита йода на интеллектуальное развитие, можно встретить утверждения приблизительно следующего характера: эффект является градуальным и приводит к сдвигу Гауссовой кривой распределения уровней IQ влево. При этом результаты автоматически расширяют на все степени дефицита йода, при этом можно встретить диаграмму подобного вида (см. рисунок). На рисунке схематично представлено распределение частот в популяции различных уровней IQ в регионах с наличием и отсутствием дефицита йода. Для регионов с дефицитом йода характерным считается сдвиг кривой влево.
Следует обратить внимание на наличие нескольких грубых ошибок. Во-первых, возникает впечатление, что все дети в йоддефицитных регионах отстают от своих сверстников из регионов без дефицита йода. Далее: большим недостатком является использование исключительно методик для параметрических данных, поскольку в подобном исследовании анализируются два непараметрических показателя, и если на IQ можно отчасти распространить параметрические, то к уровню йодурии, не говоря о прочих критериях степени обеспеченности йодом регионов, вообще неприменимы параметрические приемы. Подобные допущения и привели к разбросу результатов в исследованиях, имеющихся в литературе. Особенно ярко это проявляется при сопоставлении результатов исследований на ощутимо различных по размерам выборках. Настоящее исследование позволило избежать подобных ошибок. В-третьих, одним из наиболее значительных упущений является отсутствие достоверных данных о корреляции уровня йодурии и уровня IQ. Правда, это является объяснимым, прежде всего потому что, будучи надежно доказанной в настоящем исследовании (во многом благодаря размерам выборок), такая корреляция является слабой. Если же обратиться к предлагаемой диаграмме распределения значений IQ в регионах с дефицитом йода, то такая кривая непременно должна подкрепляться не просто надежной, но и выраженной по силе корреляцией, что опять таки будет означать выраженное влияние на всех детей в популяции, что не соответствует действительности. И, наконец, ни в одном из имеющихся исследований не удалось обнаружить сколько-нибудь значимого клинического анализа полученных результатов. Он и вправду очень осложнен, поскольку как можно говорить о наличии некоего синдрома при общем сдвиге кривой интеллекта влево.
Проведенное исследование уже на скрининговом этапе выявило предполагаемую группу психических расстройств, ведь удалось выявить нарушение в нормальном Гауссовом распределении, что и позволило выдвинуть гипотезу о наличии клинического синдрома, который в отношении коэффициента интеллекта проявляется как накопление значений, не превышающих 80-85 баллов IQ (см. рисунок).
Последнее позволило выявить клиническое выражение влияния дефицита йода на формирование и развитие психики. Таким образом, по поводу эффекта «все или ничего» следует сказать так: не совсем правильным является противопоставление порогового и градуального эффекта дефицита йода в отношении психического развития, поскольку сочетает в себе признаки и того, и другого эффекта. Во-первых, эффект дефицита йода не исчерпывается только кретинизмом, он с той же силой вызывает и расстройства пограничного круга; во-вторых, эффект дефицита йода неодинаково влияет на всех детей в популяции, лишь у приблизительно 7% вызывая клинически выраженные последствия, в то время как для всех остальных эффект остается на доклиническом уровне. Последнее проявляется как пороговый эффект в отношении тех самых 7% и градуальным в отношении всех детей на доклиническом уровне.
Результаты комплексного психолого-педагогического
и клинико-психопатологического обследования.
Для выявления клинических последствий дефицита йода было проведено комплексное исследование, сочетающее в себе как психолого-педагогическое, так и клинико-психопатологическое обследование детей. Результаты проведенного второго этапа исследования представлены в таблице 4. Клинико-психопатологическое обследование было проведено в 162 случаях. При диагностике были использованы диагностические критерии МКБ-10. Заключительная строка в таблице показывает число детей с диагнозом «синдром дефицита внимания/гипреактивности, невнимательный тип» после проведения клинико-психопатологического обследования. Последнее подразумевало исключение из исследования детей согласно критериям исключения, а также проведения дифференциальной диагностики с синдромом дефицита внимания/гиперактивности преимущественно гиперактивный и смешанный типы. Из таблицы видно, что в подавляющем большинстве случаев был выявлен синдром дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ). Следует подчеркнуть, что фактически СДВГ в сочетании с прочими патологиями развития и составляют львиную долю психопатологии.
Кроме того, следует помнить, что СДВГ сам по себе является частью обширной группы расстройств: «минимальная мозговая дисфункция». Выявление эндогенных психозов в детском возрасте в подобных выборках не полностью отражает истинную картину частоты подобных расстройств, поскольку выборки формировались в общегосударственных дошкольных учебных заведениях. Неврозы и невротические реакции в качестве ведущего диагноза встречаются у детей редко. Эмоциональные расстройства функциональной природы, напротив, довольно часто, как правило, в рамках других психопатологических расстройств в качестве вторичной патологии. В частности, в рамках настоящего исследования были выявлены эмоциональные расстройства как сопутствующие при СДВГ, в т. ч. и его варианте «преимущественно невнимательный тип». При обследовании детей были также выявлены резидуальные явления перенесенных черепно-мозговых травм и церебрастенический синдром при соматических заболеваниях, частота которых составила 2-3,5% в популяции.
Таблица 4. Комплексное психолого-педагогическое и
клинико-психопатологическое обследование детей 6-7 лет
в регионах с различной обеспеченностью йодом
(абсолютная частота).
этапы обследования | дефицит йода в регионе | ||||
нет | легкий | средний | тяжелый | ||
воспитатели | 205 | 202 | 200 | 204 | |
психолого-педагогическое | 81 | 85 | 62 | 97 | |
клиническое обследование | всего обследовано | 41 | 51 | 46 | 49 |
патологии не выявлено | 5 | 4 | 4 | 3 | |
олигофрения | 1 | 2 | 1 | 2 | |
шизофрения, аутизм, МДП | - | 1 | - | - | |
эпилепсия | - | 1 | - | 1 | |
резидуальные явления ЧМТ, | 5 | 3 | 4 | 3 | |
неврозы и невротические реакции | - | 1 | - | - | |
другие формы минимальной мозговой дисфункции: дислексия, дисграфия, дискалькулия | 1 | 1 | 2 | - | |
церебрастенический синдром при соматических заболеваниях | 2 | 4 | 3 | 2 | |
синдром дефицита | 27 | 34 | 32 | 38 | |
в т. ч. невнимательный тип | 2 | 8 | 12 | 14 |
В конце концов, распределение психических расстройств остается схожим в регионах с различным уровнем дефицита йода или вовсе без оного. Это относится ко всем расстройствам, кроме СДВГ, а точнее одного из его вариантов, протекающего в виде патологии внимания без гиперактивности и признаков импульсивности. Дальнейшее изучение сконцентрировалось вокруг этого расстройства, в том числе особенностей клинической картины.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 |
