На правах рукописи
ЙОДОДЕФИЦИТНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И МОНИТОРИНГ)
14.01.02 – Эндокринология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации
на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в ФГУ Эндокринологический научный центр
Росмедтехнологий
Научный консультант:
Академик РАН и РАМН
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор .
Доктор медицинских наук, профессор
Доктор медицинских наук, профессор
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московский Государственный Медико – Стоматологический Университет Росздрава»
Защита состоится « » апреля 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.126.01 при ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий ( Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий.
Автореферат разослан «________»_____________2010 г.
Учёный секретарь
Диссертационного совета
Доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В настоящее время изучение заболеваний, обусловленных дефицитом йода (ЙДЗ), является одним из приоритетных направлений здравоохранения. По данным ВОЗ, около 2 млрд. жителей Земли живут в условиях йодного дефицита, который ведет к снижению интеллектуального и профессионального потенциала наций, вызывает нарушение репродуктивной функции, отрицательно сказывается на физическом развитии детей, способствует развитию диффузных и узловых форм зоба, часто требующих оперативного вмешательства (ВОЗ, ЮНИСЕФ 2001).
Широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные ФГУ ЭНЦ с 1991 по 2000 год, выявили дефицит йода практически на всей территории Российской Федерации [, 1999; 1999; , 2000]. Правительством Российской Федерации в 1999 году принято постановление № 000 «О мерах по профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода». Принятие и внедрение региональных профилактических программ по устранению дефицита йода на территории страны обусловило необходимость комплексной эпидемиологической оценки эффективности проводимых мероприятий на популяционном уровне.
В большинстве регионов России, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, сохраняется умеренный и легкий йодный дефицит [, 2002; , 2004; , 2006]. Одной из наиболее значимых является проблема интеллекта человека, проживающего в йододефицитных регионах. Известно, что средние показатели IQ на этих территориях на 10 – 15% ниже нормы [Pretell Ma T., 1996; Delange F., 2001; , 2002; , 2002]. Количество исследований, посвященных влиянию йодной недостаточности на развитие интеллекта в России, достаточно ограничено. Кроме того, в них отсутствует сравнительная оценка интеллектуального развития населения, проживающего в условиях дефицита йода различной степени тяжести. Для решения этого вопроса необходимо, используя наиболее оптимальные скрининговые психометрические тестовые методики, провести сравнительный анализ интеллектуального развития рекомендованных ВОЗ для эпидемиологических исследований групп населения (дети дошкольного возраста) с целью выявления наличия / степени тяжести дефицита йода.
Широкое внедрение в практику неинвазивных диагностических методов (УЗИ) значительно увеличило выявляемость непальпируемых очаговых образований в щитовидной железе (ЩЖ) размерами до 1 см. Распространенность их, по данным различных авторов, составляет 13 – 46% в зависимости от уровня йодного обеспечения [Brzezinski J., 1998; Brander A., 2000; Welker M., 2003; Pinchera A., 2007; Gough J., 2008].
Гипоэхогенные или анаэхогенные зоны в ЩЖ могут рассматриваться как зобные изменения в условиях йодного дефицита. В связи с этим своевременное назначение препаратов йода в профилактической дозе может препятствовать закономерной трансформации зобных изменений ткани ЩЖ в коллоидные узлы. Однако на сегодняшний день нет данных об эффективности профилактических доз йода при наличии в ткани ЩЖ таких изменений, также нет и данных проспективного наблюдения за пациентами, не получающими профилактического лечения препаратами йода. Хронический дефицит йода часто приводит к развитию многоузлового эутиреоидного зоба, а в дальнейшем, по мере формирования и декомпенсации функциональной автономии ЩЖ, – многоузлового токсического зоба (МТЗ). В результате в регионах легкого йодного дефицита повышена распространенность МТЗ, особенно в старшей возрастной группе [ А, 2002; , 2004; Stanbary J., 1998; Pedersen I., 2006;]. По некоторым данным, увеличение потребления йода может индуцировать развитие аутоиммунной патологии ЩЖ и йодиндуцированного тиреотоксикоза, патогенез которых не до конца изучен и не определены принципы их лечения [Stanbury J., 1998; Henzen Ch., 2003; Pedersen I., 2007; Micosch P., 2008]. Йодиндуцированные заболевания известны с начала лечения зоба препаратами йода и, как это ни парадоксально, могут быть отнесены к ЙДЗ [Lauberg P., 2000]. В последнее десятилетие в связи с широким применением йодсодержащих фармпрепаратов и рентгеноконтрастных средств отмечается повышение частоты этих заболеваний. Так, йодиндуцированный тиреотоксикоз составляет 0,2 – 10% среди всех случаев тиреотоксикоза [Bourdoux P., 1999; Roti E, 2000; Piga M., 2008; Parveen S., 2009]. Эти состояния чаще всего возникают у лиц с предшествующей тиреоидной патологией, особенно в старшей возрастной группе. Наиболее тяжелые проявления йодиндуцированных состояний (ЙИС) связаны с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, приводящими к осложнению течения ишемической болезни сердца с развитием недостаточности кровообращения, фибрилляции предсердия. Диагностика ЙИС затруднена, особенно в случаях субклинических форм заболевания у лиц пожилого возраста, в то время как раннее выявление и своевременное лечение может предотвратить серьезные, порою фатальные осложнения.
Таким образом, всестороннее исследование ЙДЗ, представляющих серьезную опасность для здоровья населения, позволит изучить состояние щитовидной железы в условиях недостатка йода и помочь ликвидировать самую распространенную неинфекционную патологию в мире. Изучение роли йода в развитии тиреоидной патологии, совершенствование методов диагностики ЙДЗ обеспечит разработку экономически выгодных медицинских подходов к профилактике и лечению заболеваний щитовидной железы в районах с разным уровнем потребления йода.
Цель работы
Изучить распространенность, патогенез и клинические особенности йододефицитных заболеваний (в том числе на фоне региональных профилактических программ) и разработать эффективные методы профилактики, диагностики и лечения йододефицитных тиреопатий.
Задачи исследования
1. В соответствии с международными стандартами провести контрольно - эпидемиологические исследования ЙДЗ в 25 регионах РФ с исходно разным уровнем потребления йода и обобщить их результаты.
2. Провести в ряде регионов РФ мониторинг ЙДЗ на фоне профилактических мероприятий.
3. Оценить динамику основных эпидемиологических показателей ЙДЗ у детей и взрослого населения РФ, используя данные статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью».
4. Изучить и сравнить средние показатели IQ у школьников, проживающих в регионах с дефицитом йода в питании и в регионах с относительно нормальной йодной обеспеченностью.
5. Изучить структуру тиреоидной патологии при скрининговом УЗИ щитовидной железы у взрослого населения, проживающего в условиях легкого йодного дефицита.
6. Оценить динамику ультразвуковых характеристик щитовидной железы с наличием фокальных изменений у пациентов на фоне систематической индивидуальной йодной профилактики (в виде лекарственных препаратов йода 150 – 200 мкг ).
7. Оценить функцию щитовидной железы на фоне приема фармакологических доз йода (на примере амиодарона и рентгеноконтрастных средств) у лиц, проживающих в регионах легкого и среднего йодного дефицита: Москва и Московская область.
8. Изучить влияние физиологических (150 – 200 мкг в виде лекарственных препаратов) и фармакологических (более 1000 мкг) доз йода на возникновение аутоиммунного процесса в интактной щитовидной железе.
9. Разработать проект унифицированной региональной программы профилактики и мониторинга ЙДЗ.
Научная новизна
Комплексное эпидемиологическое исследование ЙДЗ и их мониторинг на территории 25 регионов РФ проведены впервые, что позволило оценить уровень потребления йода населением и доказать недостаточную эффективность заявленных региональных профилактических программ. На основании эпидемиологических исследований и анализа статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Распространенность патологии ЩЖ, связанной с дефицитом микронутриентов» продемонстрирована распространенность йододефицитной патологи ЩЖ у детей и взрослых.
Впервые в 19 регионах России наряду с оценкой обеспеченности населения продуктами питания с достаточным содержанием йода и мероприятий по профилактике ЙДЗ проведен анализ интеллектуального развития 2413 детей. Сопоставлены и комплексно проанализированы различные данные: показатели йодурии, наличие зоба по данным пальпации и УЗИ, состояние йодной профилактики и результаты оценки интеллектуального развития детей с помощью теста интеллекта Р. Кеттелла. Доказано влияние даже легкого дефицита йода на показатели IQ школьников.
Впервые получены данные об увеличении доли детей, имеющих IQ в пограничном диапазоне (IQ 70 – 79 пунктов) в регионах легкой и тяжелой зобной эндемии, и уменьшении доли детей, имеющих показатели IQ в диапазоне «средней нормы» (IQ 90 – 109), в регионах с тяжелой зобной эндемией.
В исследовании впервые проанализированы распространенность и клиническое значение очаговых образований ЩЖ, размер которых составляет менее 1 см, и показана эффективность йодной профилактики для предупреждения развития фокальных зобных изменений.
Впервые проведено комплексное исследование клинических, иммунологических показателей функционального состояния ЩЖ на фоне приема фармакологических доз йода
(> 1000 мкг/сут. при коронарной ангиографии и лечении аритмий). Показано, что пациенты с исходной патологией ЩЖ (многоузловой коллоидный зоб и другие аутоиммунные заболевания) на фоне приема фармакологических доз йода предрасположены к развитию тиреотоксикоза, усугубляющего кардиальную патологию и приводящего к рецидивирующим нарушениям ритма сердца.
Впервые на основании данных рандомизированного исследования доказано, что физиологические и фармакологические дозы йода не приводят к индукции аутоиммунных процессов у пациентов с интактной ЩЖ.
Обобщение данных эпидемиологического исследования и официальной статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволило разработать унифицированный проект по профилактике ЙДЗ для всех регионов.
Практическая значимость
1. Результаты проведенных эпидемиологических исследований, в том числе исследование интеллектуального развития детей, представили современное состояние проблемы дефицита йода на территории РФ и вошли в официальные материалы, на основании которых должны быть приняты необходимые меры для решения проблемы дефицита йода.
2. Региональным органам управления здравоохранением представлена информация о степени тяжести йододефицитной патологии и даны рекомендации по ее устранению. Мониторинг ранее обследованных регионов, а также анализ статистической формы № 63 МЗ и СР РФ «Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью» позволили оценить эффективность йодной профилактики, проводимой в рамках региональных программ и подпрограмм, что показало необходимость разработки и предложения унифицированной программы профилактики ЙДЗ для всех регионов РФ.
3. Показана значительная распространенность тиреоидной патологии у лиц, проживающих в условиях йодного дефицита, при этом выявлено, что фокальные зоны щитовидной железы являются наиболее частыми структурными изменениями ЩЖ, распространенность которых увеличивается с возрастом. При морфологическом исследовании установлено, что в большинстве случаев фокальные изменения ткани ЩЖ представлены не опухолевыми, а именно зобными, регрессивными изменениями и очагами лимфоидной инфильтрации. Доказана эффективность физиологических доз йода как для профилактики роста фокальных изменений, так и для предупреждения появления новых очагов.
4. Проведенное исследование подтверждает значимость оценки функционального состояния ЩЖ у тех пациентов, проживающих в условиях хронического йодного дефицита, которым планируется назначение фармакологических доз йода (например, амиодарона или введение йодсодержащих рентгеноконтрастных средств (РКС)).
5. Разработаны и предложены к внедрению в практику рекомендации по диагностике, лечению и мониторингу функциональных нарушений ЩЖ, развившихся на фоне введения фармакологических доз йода, в частности при приеме амиодарона и йодсодержащих РКС.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Эпидемиологические исследования и мониторинг региональных программ йодной профилактики в 25 регионах РФ свидетельствуют о неэффективности «добровольной модели» восполнения йодного дефицита. В отсутствие адекватной йодной профилактики cохраняется высокая распространенность йододефицитных заболеваний и их неблагоприятных последствий.
2. У детей, рожденных и развивавшихся в условиях йодного дефицита, уже при легкой степени дефицита йода в питании наблюдается снижение средних значений IQ, усугубляющееся в условиях тяжелой зобной эндемии.
3. Фокальные зобные изменения являются наиболее распространенными структурными изменениями ЩЖ среди женской популяции в условиях легкого йодного дефицита и встречаются во всех возрастных группах с максимальной частотой у лиц старше 30 лет. Узловой/многоузловой зоб превалирует в возрастной группе старше 50 лет. Профилактические дозы йода (200 мкг/сут.) предупреждают появление новых очаговых изменений и препятствуют росту уже имеющихся очагов.
4. Комплексное обследование пациентов перед применением лекарственных препаратов, содержащих фармакологические дозы йода, позволит выделить группу риска по развитию йодиндуцированных дисфункций ЩЖ, в которую войдут больные, нуждающиеся в дальнейшем мониторинге функционального состояния ЩЖ с целью их раннего выявления и коррекции
5. Физиологические и фармакологические дозы йода, у пациентов без органической патологии щитовидной железы не вызывают индукцию аутоиммунного процесса.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на конгрессах Eвропейской тиреоидологической ассоциации (Эдинбург, 2003, Берлин, 2004), III и IV Всероссийских тиреоидологических конгрессах (Москва, 2004, 2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний» РКНПК МЗ РФ (Москва, 2005), на VIII Европейском конгрессе по эндокринологии (Глазго, 2006), на пленуме правления Российской ассоциации эндокринологов (2008), на I Всероссийской конференции «Реабилитация и санаторно - курортное лечение больных с заболеваниями эндокринной системы», на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009), на региональных, областных и городских эндокринологических, терапевтических и педиатрических конференциях.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой научной конференции ФГУ Эндокринологического научного центра 15 сентября 2009г. По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, включая методические рекомендации для практического здравоохранения, национальный доклад. (Из 32 статей 21 опубликована в журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных результатов докторских диссертаций).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 325 страницах, состоит из 7 глав, содержит 91 таблицу, 60 рисунков и 2 диаграммы. Библиографический указатель включает 327 источников
(71 отечественный и 256 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования можно выделить
4 основные части, согласно которым в него были включены следующие материалы и группы пациентов (табл.1).
Табл.1. Общий объем и структура проведенных исследований
|
Фрагменты исследования |
Объем выборки, n | |
|
Эпидемиология ЙДЗ и мониторинг эффективности профилактических программ в РФ |
1. Школьники 8–10 лет в 25 регионах РФ (эпидемиологические, кластерные исследования в т. ч. в рамках Международного проекта «Тиромобиль») |
19 600 |
|
2. Мониторинг основных эпидемиологических характеристик ЙДЗ (ретроспективное исследование по данным статистической формы МЗ и СР РФ №– 2007 гг. | ||
|
Интеллектуальное развитие школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода |
1. Интеллектуальное развитие детей различных образовательных учреждений в йодобеспеченных и йододефицитных регионах РФ |
2413 |
|
2. Интеллектуальное развитие (IQ) школьников в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и относительной йодной обеспеченностью |
995 | |
|
Эпидемиология тиреоидной патологии у взрослого населения г. Москвы при скрининговом УЗИ и оценка ряда клинико - лабораторных параметров на фоне терапии |
1. Структура патологии ЩЖ: результаты ультразвукового скрининга ЩЖ взрослого населения г. Москвы |
2665 |
|
2. Морфологическая структура очаговых изменений менее 1 см (ретроспективный анализ историй болезни) |
203 | |
|
3. Терапия препаратами йода в лечении фокальных изменений ЩЖ |
69 | |
|
4.Влияние физиологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы и активность аутоиммунных процессов |
130 | |
|
Влияние фармакологических доз йода на функциональное состояние щитовидной железы (на примере амиодарона и РКС) |
1. Функциональные нарушения ЩЖ на фоне приема амиодарона |
183 |
|
2. Функциональные нарушения ЩЖ после введения йодсодержащих РКС |
146 |
1. Контрольно – эпидемиологические кластерные исследования ЙДЗ и анализ эффективности профилактических программ. Для проведения оценки йодной обеспеченности за период 2000 – 2008 гг. обследованодетей в возрасте 8 –10 лет из 25 репрезентативных регионов РФ. Исследования были проведены сотрудниками ФГУ Эндокринологический научный центр (директор – академик РАН и РАМН ) при непосредственном участии автора работы, в том числе в рамках Международного проекта «Тиромобиль». Мониторинг проводимых профилактических программ в каждом регионе осуществлялся на основании стандартизованных исследований, по протоколу, разработанному ICC IDD, ЮНИСЕФ, ВОЗ, 2001 [WHO, UNICEF, ICCIDD]. План обследования включал: осмотр, измерение антропометрических показателей (рост, вес); пальпацию щитовидной железы (ЩЖ) с определением ее размеров соответственно классификации ВОЗ (2001); ультразвуковое исследование щитовидной железы с расчетом ее объема; определение медианы йодурии в обследованных группах населения; качественное определение наличия йода в поваренной соли; исследование интеллектуального развития (IQ).
2. Инструментальные методы.
Ультразвуковое исследование ЩЖ для эпидемиологических исследований проводилось с использованием портативного сканера ALOKA 500 (Япония) с линейным датчиком 7,5 МГц.
Определялись линейные размеры органа с последующим вычислением его объема, а также оценивались эхогенность и структура тиреоидной ткани. Объем ЩЖ определялся по формуле Брунна [J. Brunn, 1981]: V ЩЖ = (ШП * ДП * ТП) + (ШЛ * ДЛ * ТЛ) * 0,479, где Ш, Д, Т – соответственно длина, ширина и толщина каждой доли; П – правая доля; Л – левая доля; 0,479 – коэффициент поправки на эллипсоидность. У взрослых нормальным считался объем ЩЖ, не превышающий 18 мл у женщин и 25 мл у мужчин.
Объем ЩЖ у детей оценивался с учетом пола и площади поверхности тела (ППТ) ребенка (Delange et al., 1997). Расчет ППТ проводился по формуле:
ППТ (м2) = В0,425 * Р0,725 * 71.84 * 10-4, где В – вес (кг) и Р – рост (см).
Зоб диагностировался в случае превышения верхнего предела (97 перцентиль) нормальных значений для объема ЩЖ.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы для клинической части проводилось в отделении функциональной диагностики ФГУ ЭНЦ с использованием ультразвукового сканера Hewlett Packard Image Point HX датчиком с переменной частотой 7,5–10 МГц, с полем зрения 3,5 см (зав. отделением д. м.н. ).
3. Лабораторные методы (табл. 2)
Определение концентрации йода в моче. Сбор мочи для определения йодурии проводился в одноразовые стаканчики с обязательным условием исключения попадания паров йода в обследуемые образцы. Определение концентрации йода в моче проводили церий – арсенитовым методом в лаборатории клинической биохимии (зав. – , ФГУ ЭНЦ). Концентрация йода в моче выражалась в мкг/л.
Определение наличия йода в поваренной соли проводилось методом пятна, принцип которого заключается в изменении окраски раствора крахмала при выделении свободного йода из соли после обработки ее тест-раствором (Dustin and Ecoffey, 1978).
Табл. 2. Лабораторные методы исследования
|
Показатель |
Норма |
Метод |
|
Тиреотропный гормон (ТТГ) |
0,25–3,5 мЕд/л |
Иммунохемилюминисцентный «Vitros» (Johnson and Johnson) |
|
Свободный тироксин (св. Т4) |
0,9–20,0 пмоль/л | |
|
Свободный трийодтиронин (св. Т3) |
4,2–8,1 пмоль/д | |
|
АТ-ТПО |
0–100 МЕ/мл |
Иммуноферментный, набором «DRH», USA» |
|
АТ - ТПО АТ-ТГ |
0–100 мEд/л 0 – 100 мEд/л |
Метод усиленной хемилюминесценции (ИФА), «Immulite», USA |
|
Общий холестерин (ОХС) |
3,0–5,2 ммоль/л |
Калориметрический, энзиматический метод. Биохимический селективный анализатор «Спектром» фирмы ЭББОТ, USA |
|
Триглицериды (ТГ) |
0,5–2,0 ммоль/л | |
|
ХС-ЛПВП |
0,9–1,98 ммоль/л |
Метод осаждения фосфовольфрамовой кислоты. Биохимический селективный анализатор «Спектром» фирмы ЭББОТ, USA |
|
ХС-ЛПНП |
2,0–3,5 ммоль/л |
4. Оценка показателя интеллектуального развития (IQ). Проведено исследование интеллектуального развития у 2413 детей из 19 регионов в возрасте 8–10 лет, обучающихся в общеобразовательных учреждениях различного типа, с использованием теста интеллекта, свободного от влияния культуры (Сulture-Fair Intelligence Test, CFIT) Р. Кеттелла, форма CF 2А. Тест адаптирован российскими психологами для психологической диагностики (Психодиагностика детей, 2002). Поскольку стандартизация теста предусматривает единообразие проведения процедуры тестирования, это послужило достаточной причиной для переоценки гомогенности выборки. Регионы, в которых имелись указания хотя бы на минимальные изменения условий тестирования, из дальнейшего анализа были исключены. Чтобы минимизировать влияние условий образования на показатели тестирования и оценить влияние йодного дефицита в качестве возможной причины субклинических нарушений с использованием теста Кеттелла, для дальнейшего исследования были отобраны учащиеся городских общеобразовательных школ из 10 регионов. Количество детей, прошедших тестовый контроль в этих регионах, составило 995 человек. Проведен сравнительный анализ показателей IQ в нескольких группах детей, проживающих в регионах с различной степенью тяжести дефицита йода и с нормальной йодной обеспеченностью. Значения IQ в диапазоне 70 – 79 пунктов рассматривались как низкие (пограничная зона), 80 – 89 – ниже среднего («низкая норма»), 90 – 109 – средние («средняя норма»), 110 – 119 – выше среднего, 120–129 – высокие, >130 – очень высокие. Коэффициент ретестовой надежности CF 2A составил 0,89. Коэффициент надежности по однородности для каждого субтеста находился в интервале от 0,83 до 0,92. Коэффициент надежности субъективных оценок был равен 1,00. Коэффициент критериальной валидности итогового балла по тесту с успеваемостью по математике составил 0,57, значимой корреляции с успеваемостью по русскому языку обнаружено не было. Валидность по конструкту CF 2А проверялась путем подсчета корреляций с другими тестами на измерение интеллекта: «Домино D-48» (r = 0,71), «Прогрессивные матрицы» Дж. Равена (r = 0,64), «Тестом вербального интеллекта» (r = 0,72), «Школьным тестом умственного развития» (r = 0,4).
|
Коронарная ангиография (КАГ) и Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) проводились в лаборатории рентгеноангиографии (руководитель – профессор, д. м.н. ) ИКК им. РКНПК МЗ РФ и отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сосудов сердца (руководитель – профессор, д. м.н. ) НЦССХ им. РАМН.
Суточное мониторирование ЭКГ по Holter проводилось в отделе клинической электрофизиологии ИКК им. РКНПК МЗ РФ (руководитель – профессор ). Для выполнения методики использовался трехканальный монитор Холтера (регистрирующее устройство «Rozin», модель 151, США).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 |
