Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп (стр. 2 )

Опущення та випадіння стінок піхви та матки негативно впливає також на психоемоційний стан жінки [7].

Таким чином, особливістю хворих з опущенням та випадінням внутрішніх статевих органів є більш вища частота обтяженого преморбідного фону, що зумовлено, з однієї сторони, віком хворих, а з іншої, етіопатогенетичними механізмами захворювання, що й необхідно враховувати як при виборі методу корекції генітального пролапса, так і при визначенні об'єму хірургічного втручання. 

Корекція пролапсу внутрішніх статевих органів передбачає загальні заходи, консервативні та хірургічні методи.
І. Загальні заходи
Під час менопаузи рівень циркулюючих в крові естрогенів знижується, що сприяє атрофії тканин генітального тракту і появі урогенітальних симптомів естрогенового дефіциту. Атрофія може бути скорегована застосуванням замісної терапії естрогенами і не впливає на вже існуючий пролапс, але суттєво покращує стан тканин, зменшує запалення, свербіж і сухість в піхві, які турбують більшість жінок в менопаузі [3, 6, 11, 13, 22, 28, 31].
Багато клініцистів для корекції опущення внутрішніх статевих органів рекомендують лікувальну фізкультуру для м'язів тазового дна, зокрема, вправи Кегеля (ізометричне скорочення поперечносмугастих м'язових волокон, які входять до складу тазового дна), а також вправи по Юнусову (скорочення м'язів тазового дна під час акту сечовипускання до моменту зупинки виділення сечі) [16].
Лікувальна фізкультура у комплексі консервативного лікування опущення стінок піхви і матки повинна вирішувати наступні задачі: укріплення м'язово-зв'язкового апарату тазового дна, м'язів уретри, тазу, спини, живота.
До загальних заходів, які застосовуються при початкових стадіях опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, також відноситься дієта та постійний контроль за роботою сечового міхура та кишечнику.
ІІ. Консервативні методи лікування
Консервативне лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів застосовується на початкових стадіях захворювання та сприяє тільки повільному розвитку процесу, але не призводить до регресії даної патології.
У той же час є пацієнтки, яким хірургічний метод лікування протипоказаний. Це передусім стосується літніх жінок з тяжкими супутніми соматичними захворюваннями, хоча сам по собі похилий вік не повинен бути перепоною для операції. Є жінки, які категорично відмовляються від оперативного втручання. У наш час для корекції генітального пролапсу застосовуються різні види песаріїв: лобково-піхвові, кільцеві та інші [20, 43]. Найбільш широко використовуються силіконові кільцевидні песарії різних розмірів, які, на відміну від гумових, не є канцерогенами.
Основними недоліками застосування песаріїв, на думку A. Spoto (1970 р.), який описав техніку їх застосування і принципи гігієни користувачів, є неможливість тривалого носіння песарію, оскільки це призводить до розвитку кольпітів та пролежнів на стінці піхви. Застосування песарію щоденно вимагає спринцювання та постійного лікарського контролю. Незручною також є потреба видалення його з піхви перед кожним актом сечовипускання [16]. Проте, хоч песарії і не вирішують проблему повністю, іноді вони дають настільки виразне полегшення, що відпадає потреба у подальшому хірургічному лікуванні, особливо за наявних протипоказань.
ІІІ. Хірургічні методи лікування
Радикально вилікувати пролапс внутрішніх статевих органів можливо лише хірургічними методами. Слід зауважити, що ні при жодній іншій патології не запропоновано стільки способів хірургічного лікування, як при опущенні і випадінні внутрішніх статевих органів. На сьогоднішній день запропоновано більше 500 методів і модифікацій оперативного лікування, причому кожен з них, поряд із певними перевагами, має також і відчутні недоліки, що проявляються рецидивуючим перебігом захворювання. Рецидив найчастіше проявляється протягом наступних 3-х років після хірургічного лікування і, за деяким даними, досягає  33%, тобто у кожної третьої з прооперованих [5, 16].
Хірургічні методи, які застосовуються для лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів, мають відповідати ряду вимог, щонайменше повинні бути:
• Здатними відновити топографо-анатомічні співвідношення статевих органів близько до фізіологічних;
• Такими, що дозволяють зберегти функції статевого апарату, можливість статевого життя;
• Здатними забезпечити безпосередні й віддалені позитивні результати та відсутність рецидивів;
• Технічно нескладними та безпечними.
Хірургічні операції, які застосовують при опущенні і випадінні внутрішніх статевих органів, можна поділити на 3 групи:
1. Відновлення підтримуючого апарату матки та тазового дна.
2. Вентрофіксуючі операції.
3. Комбіновані операції [17, 21, 41, 42].
Операції першої групи є більш бережними для організму, мають низьку травматичність, простіші в технічному виконанні, дають можливість одночасно з опущенням і випадінням матки та стінок піхви усунути наслідки та ускладнення: гіпертрофію та подовження шийки матки, розширення піхви, опущення дна сечового міхура та прямої кишки, а також нетримання сечі при напрузі [9, 16, 19, 20, 23].
За провідною ознакою (використане анатомічне утворення для виправлення положення внутрішніх статевих органів) сучасні автори поділяють хірургічні операції для лікування генітального пролапсу на 7 груп:
1. Втручання, спрямовані на зміцнення тазового дна кольпоперинеолеваторопластика [2, 10, 19, 45]. Враховуючи, що м'язи тазового дна патогенетично завжди беруть участь у процесі, то кольпоперинеолеваторопластику слід проводити у всіх випадках хірургічного втручання як допоміжний або основний метод [16, 20].
2. Операції із застосуванням різних модифікацій скорочення та закріплення круглих зв'язок матки та фіксацією матки за допомогою названих утворень [1, 2, 19, 24, 30, 35]. Однак, ця група операцій вважається малоефективною, оскільки після них спостерігається найбільший відсоток рецидивів захворювання, можливо тому, що фіксуючим засобом слугує заздалегідь послаблена, скомпрометована тканина, а саме  - подовжені круглі зв'язки матки [16, 20].
3. Операції, направлені на укріплення фіксуючого апарату матки (кардинальних, крижово-маткових зв'язок) за рахунок зшивання їх між собою, транспозиції і т. д. Однак і ці операції, не дивлячись на те, що мають на меті фіксацію матки за рахунок найміцніших зв'язок, до кінця не вирішують проблеми, так як усувають тільки одну ланку в патогенезі захворювання [16, 20, 35].
4. Операції з жорсткою фіксацією органів, які випали, до стінок тазу (до лобкових або крижової кістки, сакроспінальної зв'язки і т. д.) [7, 16, 20, 35, 38, 40].
5. Операції з використанням алопластичних матеріалів для закріплення зв'язкового апарату матки та її фіксації. Однак вони недостатньо себе виправдали, оскільки не зменшили кількість рецидивів захворювання, а також призводять до розвитку нориць [16, 20, 27, 30, 37, 39].
6. Операції, направлені на часткову облітерацію піхви (серединна кольпорафія Лефора-Нейгебауера, піхвово-промежинний клейзис - операція Лабгардта) [2, 30, 35, 46].
7. Радикальний метод хірургічного лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів - черезпіхвова екстирпація матки [16, 17, 20, 23, 30].
У 1850 році Rizzoli  описав випадіння та гіпертрофію шийки матки. У 1859 році Huguer був першим, хто зробив ампутацію шийки матки. Першу піхвову гістеректомію з приводу випадіння матки виконав у 1861 році S. Cheopin. Martin із Німеччини у 1898 описав першу вагінальну гістеректомію із повною кольпектомією. У США G. M. Edebochls в 1901 році виконав першу гістерокольпектомію з видаленням придатків матки з приводу випадіння [20].
Перша з операцій кольпоутеросуспензії, відома в наш час як манчестерська, була виконана Donald в 1888 році, і пізніше модифікована Fothergill. В 1877 році Le Ford описав часткову кольпопексію з приводу випадіння. Техніка вентральної фіксації дна матки була описана Harris, Morphy, Koher [20].
(1914) вперше підкреслив, що виправлення зміщення та випадіння органів малого тазу досягається, перед усім, відновленням та укріпленням тазового дна. На даний час ця точка зору є загальноприйнятою [20].
В російськомовній літературі іним в 1925 році вперше була описана піхвова екстирпація матки для лікування опущення і випадіння внутрішніх статевих органів в модифікації, яка й зараз широко використовується. У подальшому стали відомі й інші модифікації, зокрема: екстирпація матки через піхву з одночасною пластикою стінок піхви, описана в 1926 році Массоном під назвою „операція Мейо". До неї входили екстирпація матки через піхву, часткова резекція стінок піхви, пластика дна сечового міхура і леваторопластика. Пізніше в літературі з'явилися повідомлення про модифікацію цієї операції.
В наш час показаннями для піхвової гістеректомії є: літній вік хворої, повне випадіння матки, соматичний стан хворої, який дозволяє провести цю операцію [16, 20, 23, 30]. Вивчення найближчих та віддалених результатів і стану життєво важливих органів після операції піхвової екстирпації матки з приводу повного випадіння матки і стінок піхви показує, що дане втручання у пацієнток літнього віку є операцією вибору.
Перевагою піхвового доступу при лікуванні опущення і випадіння внутрішніх статевих органів є можливість одночасного хірургічного маневру з метою лікування нетримання сечі при напрузі, яке зустрічається при цій патології у 40% спостережень [12, 33, 36]. У той же час, рецидиви нетримання сечі після операції піхвової екстирпації матки досягають 9,5-27,7%. Зокрема частота рецидивів після пластичних операцій з приводу опущення і випадіння внутрішніх статевих органів залежно від хірургічної технології може досягати:
• Манчестерська операція - 22% [25]
• Передня та задня кольпорафія - 40% [25]
• Передня кольпорафія з використанням вікрилу -  24% [44]
• Піхвова екстирпація матки - 9% [32]
• Вентрофіксація по Кохеру - 24%, а в поєднанні з пластикою піхви - 11% [25, 41]
1.3 Гіперплазія ендометрію у жінок старших вікових груп.

Гіперпластичні процеси ендометрія (ГПЕ) - це доброякісна патологія слизової оболонки матки, що характеризується прогресуванням клініко-морфологічних проявів від простої та комплексної гіперплазії до атипових передракових станів ендометрія і розвивається на тлі абсолютної чи відносної гіперестрогенії[35,95].

Популяційна частота гіперплазії ендометрія за останні 10 років зросла з 2,1 до 3,8% [49,55], вона збільшується з 1,88% у репродуктивному періоді до 7,03% у клімактеричному [33,52,79,86]. Частота малігнізації при різних типах гіперплазії ендометрія варіює в межах від 0,25 до 70% і залежить від ступеня виразності проліферативної активності в ендометрії, морфологічних особливостей захворювання, тривалості, кратності рецидивування та віку пацієнтки [15,19,47]. Нерідко гіперплазія ендометрія розвивається на тлі безпліддя в анамнезі, інсулінорезистентності, абдомінального ожиріння, артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, порушення вуглеводного обміну та обтяженого сімейного анамнезу (неоплазії молочної залози, яєчників, товстого кишківника та тіла матки (Lynch Syndromе Туре II)) [12,27,36,85,98].

Не зважаючи на проведену гормональну терапію, частота рецидивування НГЕ в пременопаузі складає від 24 до 32%, у постменопаузі – від 17 до 42% [25,39,61] .

Класифікація гіперпроліферативних процесів ендометрія
(розроблена субкомітетом по тілу матки Міжнародного товариства гінекологів-патологів і затверджена ВООЗ, 1994):

-  проста неатипова гіперплазія ендометрія,

-  комплексна неатипова гіперплазія ендометрія,

-  проста атипова гіперплазія ендометрія,

-  комплексна атипова гіперплазія ендометрія,

-  аденокарцинома.

Морфологічні ознаки простої неатипової гіперплазії — збільшення кількості як залозистих, так і стромальних елементів, при незначному переважанні перших: ендометрій збільшений в об'ємі, структурно відрізняється від нормального ендометрія (залози і строма активні, залози розташовані нерівномірно, деякі кістозно розширені), має місце баланс між проліферацією залоз і строми, кровоносні судини у стромі рівномірно розподілені, атипія ядер відсутня [39,45,63] .

Морфологічні ознаки комплексної неатипової гіперплазії - наявність тісного розташування залоз поширеного або вогнищевого характера: більш виражена проліферація залоз, залози структурно неправильної форми, порушений баланс між проліферацією залоз і строми, більш виражена багаторядність епітелія, атипія ядер відсутня [39,45,63] .

Морфологічні ознаки простої атипової гіперплазії ендометрія — наявність атипії клітин залоз, що проявляється втратою полярності розташування і незвичайною конфігурацією ядер, які часто набувають округлої форми. Ядра клітин при даному виді гіперплазії — поліморфні, і у них нерідко виділяються великі ядерця [39,45,63] .

Виділяють наступні ознаки клітинної атипії: клітинна дисполярність, неправильна стратифікація ядер, анізоцитоз, гіперхроматизм ядер, збільшення ядер, розширення вакуолей, еозинофілія цитоплазми.

Комплексна атипова гіперплазія ендометрія характеризується вираженою проліферацією епітеліального компонента, як і при комплексній неатиповій гіперплазії, що поєднується з тканинною і клітинною атипією без інвазії базальної мембрани залозистих структур. Залози втрачають звичну для нормального ендометрія регулярність розташування, вони вкрай різноманітні за формою і розмірами. Епітелій, що вистилає залози, складається із крупних клітин з поліморфними, округлими або витягнутими ядрами з порушеною полярністю та багаторядністю їх розташування [35,95].

Діагностика гіперпластичних процесів ендометрія

Основними завдання діагностики є виявлення гіперпластичного процесу і клінічна інтерпретація результатів гістологічного дослідження ендометрію та встановлення гормонозалежності гіперпластичного процесу і оцінка особливостей гормонального дисбалансу у конкретної пацієнтки [54,81].

Клінічними проявами гіперпроліферативних процесів ендометрія є маткові кровотечі за типом метро - або менорагії, однак у 10-30% випадків відмічається асимптомний перебіг захворювання. Основним методом скринінгу та моніторингу стану ендометрія є ультразвукове дослідження з використанням трансвагінального трансд'юсора, при якому визначається: товщина ендометрія і його структура, рельєф порожнини матки, наявність супутньої патології міометрія, анатомічні особливості додатків матки, ендометріально-маткове співвідношення (ЕМС), що являє собою відношення товщини ендометрія до передньо-заднього розміру матки і дає змогу враховувати більш швидкий темп інволюції ендометрія порівняно з міометрієм у пацієнток в пери - та постменопаузі [33,52,79,86].

Ультразвукові показання до проведення морфологічного дослідження ендометрія.

У перименопаузі - це збільшення товщини ендометрія понад 16 мм або УЗД-ознаки порушення структури ендометрія (ЕМС понад 0,33) [33,52].

У постменопаузі – це збільшення товщини ендометрія понад 4 мм (ЕМС понад 0,15) [33,52] .

Основним методом отримання зразків ендометрія для гістологічного дослідження є діагностичне вишкрібання порожнини матки, можливість якого значно розширюється при використанні гістероскопії.

При направленні тканини ендометрія на морфологічне дослідження обов'язково слід враховувати термін менопаузи і відмічати ці дані у супровідних документах.

Лікування гіперпластичних процесів ендометрія

Вибір методу лікування проводиться диференційовано та залежить перш за все від морфофункціонального стану ендометрія, віку жінки, преморбідного фону, клінічних проявів, тривалості захворювання, супутньої гінекологічної та соматичної патології та наявності протипоказань до того чи іншого виду терапії [15,19,47] .

Етапи лікування пацієнток з гіперплазією ендометрія

І етап

Видалення зміненого ендометрія з наступним морфологічним дослідженням і визначенням подальшої тактики залежно від виду патології ендометрія [35,47].

ІІ етап

Гормональна терапія, спрямована на супресію ендометрію.

Тривалість даного етапу гормональної терапії - 6 місяців із повторним гістологічним дослідженням через 3 та 6 місяців. При гістологічно підтвердженій гіперплазії ендометрія через 3 місяці на тлі гормонотерапії проводиться корекція лікування, а у жінок з атиповими формами гіперплазії - метод лікування погоджується з онкогінекологом.

Гормонотерапія проводиться пери - і постменопаузі - лише при неатипових формах гіперплазії ендометрія [35,47].

Гормонотерапія ГПЕ у жінок старших вікових груп повинна цілеспрямовано впливати на характер проліферативного процесу в ендометрії, не спричиняти негативний вплив на інші гормоночутливі органи, гармонізувати вегетативну та вищу нервову діяльність, не загострювати хронічні соматичні захворювання [35,47].

III етап

Оптимізація гормонального статусу з метою попередження розвитку гіперестрогенемії.

У перименопаузі - меностаз із застосуванням агоністів ГнРГ на тлі прийому гестагенів протягом 6 місяців [35,47].

IV етап

Диспансерне спостереження протягом 5 років після ефективної гормональної терапії та 6 місяців після оперативного лікування.

Паралельно з гормонотерапією проводиться за клінічними показаннями корекція обмінно-ендокринних порушень, нормалізація стану ЦНС, корекція імунного статусу [3,17,36,57,81].

При неефективності консервативної терапії ГПЕ показано хірургічне лікування. Показання до оперативного лікування хворих з ГПЕ у клімактеричному періоді: комплексна атипова гіперплазія - при встановленні діагнозу та проста атипова і комплексна неатипова гіперплазія - при відсутності ефекту від консервативної терапії через 3 місяці [28,39,57,83].

1.4 Гнійно-запальні ускладнення у жінок старших вікових груп після порожнинних і піхвових операцій.

Післяопераційні гнійно-септичні захворювання були й залишаються однією з найбільш актуальних проблем гінекології, як у нашій країні, так і за кордоном [1 - 7]. Особливої актуальності дана проблема набуває в зв'язку з тим, що протягом останнього десятиріччя відзначається суттєве підвищення кількості гінекологічних оперативних втручань [1, 3, 6], що пов'язано зі зростанням частоти патологічних станів, які є показанням для оперативного лікування. Незважаючи на впровадження нових та удосконалення існуючих методів хірургічного втручання, проблема ускладнень після гінекологічних операцій лишається актуальною. Частота післяопераційних ускладнень у післяопераційному періоді складає від 3 до 40 % [26-27]. Причому частота запальних ускладнень після планових оперативних втручань у 3-5 разів нижча, ніж після екстренних. Крім того, розвиток інфекційних ускладнень приводить до подовження термінів перебування хворої у стаціонарі й, відповідно, до збільшення вартості лікування на 10-20% [28].
У такій ситуації особливого значення набуває проведення заходів профілактики виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, так як останні негативно впливають на основні показники діяльності акушерсько-гінекологічної служби. Будь-яке післяопераційне гнійно-септичне захворювання потребує досить великих матеріальних затрат, що при нинішньому стані фінансування охорони здоров'я лягає важким тягарем на той лікувальний заклад, у якому виникло дане ускладнення. На жаль, у деяких випадках, післяопераційні гнійно-септичні ускладнення стають причиною післяопераційної летальності [2, 5, 8].

На сьогоднішній день у всіх випадках оперативних втручань у гінекології (порожнинні, пластичні операції) проводиться та чи інша антибактеріальна профілактика гнійно-септичних ускладнень [8-19], однак її ефективність все ж залишається недостатньою [11, 14, 15, 29]. У більшості випадків використовується довгостроковий протокол антибактеріальної профілактики [10, 18], що крім досить значних матеріальних затрат приводить до підвищеної кількості антибіотикостійких штамів мікроорганізмів [13] і порушень стану мікробіоценозу кишечнику та статевих шляхів жінки, що вкрай негативно впливає на репродуктивне здоров'я і якість життя прооперованих пацієнток [28].
Найчастіше використовується комбінація одного з антибіотиків (для впливу на аеробну мікрофлору) і метронідазолу для внутрішньовенного введення (для впливу на анаеробну мікрофлору).
Крім застосування антибактеріальних засобів, для запобігання виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень використовуються також сучасні шовні матеріали при виконанні оперативних втручань. Усе це дозволяє значно зменшити частоту післяопераційних ускладнень.
Для проведення адекватних профілактичних заходів (у першу чергу мається на увазі антибактеріальна профілактика) необхідно дуже ретельно зважити всі фактори ризику виникнення зазначених ускладнень. Антибактеріальна профілактика повинна обов'язково враховувати ступінь ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, отже, вона повинна бути диференційованою й максимально мінімізованою враховуючи негативний вплив антибактеріальних засобів на стан мікробіоценозу хворих.
Фактори ризику виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень можна поділити на 5 груп [23]:
1. Фактори, зумовлені станом макроорганізму.

2. Фактори, пов'язані з характером збудника (мікроорганізму).
3. Фактори, пов'язані із станом генітальної сфери.
4. Госпітальні фактори ризику.
5. Інтраопераційні фактори ризику.
До першої групи відносяться хворі з ожирінням, цукровим діабетом, анемією, нирковою або печінковою недостатністю, з недостатністю кровообігу, зі зниженим імунним статусом, наркомани, а також хворі віком понад 60 років.
До другої - характер збудника, його вірулентність, характер контамінації (ендогенна чи екзогенна).
До третьої групи відносяться жінки із  захворюваннями, які передаються статевим шляхом; із великою кількістю абортів в анамнезі; з хронічними аднекситами; з безпліддям, а також жінки, які тривалий час використовували ВМК.

До четвертої групи слід віднести хворих, які перебували у стаціонарі протягом 4-5 днів до оперативного втручання.
До п'ятої групи повинні бути віднесені хворі з великим об'ємом оперативного втручання, а також тривалістю останнього більш ніж 2,5-3 години, з великою інтраопераційною крововтратою, з вираженим спайковим процесом.
Основні напрямки профілактики гнійно-септичних захворювань після оперативних втручань це: ретельне дотримання правил асептики й антисептики [13], призначення із профілактичною метою антибактеріальних засобів [14], санація вогнищ генітальної й екстрагенітальної інфекції [5], удосконалення техніки оперативних втручань [11, 12, 16], використання сучасних шовних матеріалів [24], проведення адекватної інфузійно-трансфузійної терапії у післяопераційному періоді [7, 11] та інше. Усі ці заходи безперечно, дозволяють знизити частоту виникнення післяопераційних гнійно-септичних ускладнень, але вона все ж залишається досить високою [1, 3, 4, 5, 27, 28].
З метою профілактики післяопераційних ускладнень, найбільш часто використовуються ті чи інші антибактеріальні засоби. Це пов'язано з тим, що розвиток ускладнень післяопераційного періоду найчастіше виникає внаслідок активації ендогенної мікрофлори [25]. Найбільш поширеними, на сьогоднішній день, комбінаціями антибактеріальної терапії є призначення цефалоспоринів ІІ-ІІІ поколінь із метронідазолом [23] або ампіциліну з метронідазолом [14, 29]. У більшості випадків профілактика гнійно-септичних ускладнень починається інтраопераційно і триває протягом 4-5 днів [4 - 6, 14, 15]. Для боротьби з анаеробною мікрофлорою більшість авторів [4] вважають за доцільне вводити внутрішньовенно метронідазол. Але тут є певна проблема. Річ у тім, що в останні роки численними роботами було показано, що на сьогоднішній день існує понад 100 метронідазолстійких штамів мікроорганізмів [21-23].

Традиційним методом профілактики гнійно-септичних ускладнень після гінекологічних операцій, виконаних шляхом лапаротомії, є активне ведення післяопераційного періоду, адекватна інфузійно-трансфузійна терапія й антибактеріальна профілактика [4, 5, 15], яка проводиться, як правило, довгостроковими курсами, що слід вважати не зовсім раціональним, зважаючи на можливу побічну дію антибактеріальних засобів [26].
Річ у тім, що контамінації операційної рани під час лапаротомії уникнути практично неможливо і вона відбувається в 80-90% випадків [30]. Це привело до ідеї застосування антибіотиків до оперативного втручання. Такий підхід вперше був запропонований чеським хірургом Я. Малеком, а експериментально обґрунтував його J. Burke в 1961 році [31]. В своїх роботах він довів, що у випадку, коли збудник раньової інфекції протягом більше трьох годин знаходиться поза впливом антибіотика, то подальше застосування антибіотику є неефективним.
На сьогоднішній день під антибіотико-профілактикою розуміють не профілактичний курс антибіотиків, який призначається у післяопераційному періоді, а периопераційне призначення їх. Метою профілактичного призначення антибіотиків є досягнення ними необхідної концентрації у тканинах до моменту можливої контамінації останніх і підтримання такого рівня під час оперативного втручання, а також протягом першої доби післяопераційного періоду [31].
Застосування антибактеріальних препаратів із профілактичною метою повинно бути обґрунтованим, як і  показання до призначення того чи іншого антибіотику [32].
Ідеальний антибіотик повинен відповідати наступним вимогам:
· бути активним щодо основних збудників післяопераційних ускладнень;
· період його напіввиведення після однократного введення повинен бути достатнім для підтримання бактерицидної концентрації у крові і тканинах хворої під час оперативного втручання;
· бути бактерицидним і мінімально токсичним, мати високу біодоступність;
· не повинен підвищувати інтраопераційну крововтрату;
· мати мінімальний ризик взаємодії з препаратами, які використовуються під час наркозу;
· оптимальним повинно бути співвідношення ціна/якість цього препарату;
· не повинен мати нефро - або ототоксичної дії [33].

1.5 Тромбоемболічні ускладнення у гінекологічних хворих старших вікових груп.

Проблема тромбоемболічних ускладнеь для оперативної гінекології актуальна. Адже частота тромбозу глибоких вен після різноманітних гінекологічних операцій варіює у межах 11–37% [37,40,84,93].

Незважаючи на покращення за останні два десятиріччя якості оперативної гінекологічної допомоги, тромбоз глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок і породжувана ним тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) займають провівдне місце серед післяопераційних ускладнень та являються важливими проблемами сучасної медицини. Більше 25% випадків ТГВ та ТЕЛА пов'язані саме із хірургічними втручаннями. Більше того, за останні десятиріччя у зв'язку із постійним збільшенням числа оперативних втручань відмічається тенденція до росту захворюваності та смертності, пов'язана з розвитком післеопераційного ТГВ та його наслідків. А ТЕЛА стає 3-ю причиною раптової смерті після інфаркту міокарда та гострого порушення мозкового кровообігу[34,51,66,93] .
Тромботичні ускладнення – це формування фібрин-тромбоцитарних згустків на різних рівнях циркуляції крові, які призводять до ішемії органів та тканин. При цьому найбільш небезпечне тромбоутворення в артеріальному руслі, так як воно сприяє розвитку поліорганної недостатності.
На рівні макроциркуляції тромботичні ускладнення – це ТГВ гомілок, ТЕЛА, пневмонія, інфаркт міокарда. Тромбоутворення значно частіше відбувається на рівні капілярів, сприяючи розвитку мікроциркуляторних порушень. Відкладання фібрину на стінках пре - та посткапілярів, яке призводить до порушення транскапілярного обміну, наявне при будь-якому критичному стані організму, у тому числі після обширних оперативних втручань, до яких віносяться більшість операцій у гінекології [46,52,65,76].
Небезпека ТЕЛА заключається не лише у причинно-наслідковому зв᾽язку її з летальними наслідками. Відомо, що у частини хворих, що перенесли масивну емболію (переважно із оклюзією головних гілок легеневої артерії), тромби не лізуються. Організація та реканалізація їх призводять до звуженння, чи ж до оклюзії судин легенів та унаслідок цього до розвитку хронічної постемболічної легеневої гіпертензії [32,50,65]. Якщо хвора переживає гострий епізод ТЕЛА, їй загрожує розвиток тяжкої хронічної гіпертензії малого кола кровообігу з прогресуючою серцево-легеневою недостатністю.

Розповсюджений ТГВ нижніх кінцівок та тазу у перспективі приведе до формування посттромботичної хвороби, яка проявиться клінікою хронічної венозної недостатності, аж до розвитку трофічних виразок, що суттєво впливає на працездатність та якість життя пацієнтів.
Факторами, які ініціюють виникнення ТГВ, є перш за все оперативне втручання (хірургічна агресія активує згортаючу систему крові), наркоз (міорелаксанти викликають дилятацію внутрішньом'язових вен та сповільнення відтоку крові з нижніх кінцівок). Цікаві ті факти, що у половини випадків ТГВ починає формуватися на операційному столі (Российским консенсусом "Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений", 2000), а частота ТГВ при епідуральній анестезії нижче, ніж при загальному наркозі [14,49,61,88,93] .
До цієї патології схильні переважно хворі старших вікових груп, у яких хірургічне втручання, яке проводиться в умовах загальної анестезії із застосуванням міорелаксантів, триває 1 рік та більше. При цьому 80–85% ТГВ протікають клінічно безсимптомно. У цілому ряді випадків ТЕЛА розвивається після виписки із стаціонару. Все це може створити враження про відносно низьку частоту післеопераційних тромбоемболічних ускладнень, однак вони виправдано визнаються однією із головних причин післяопераційної летальності [44,78].
Ще більш тривожна статистика летальних наслідків, зумовлених емболією легеневої артерії, що розвивається у результаті міграції тромботичних мас із притоків нижньої порожнистої вени у систему малого кола кровообігу. На сьогодні це ускладнення ТГВ стає однією із найчастіших причин смерті оперованих хворих.
Загальна частота тромбоемболічних ускладнень після гінекологічних втручань така ж, як у загальній хірургії. За літературними даними, масивна ТЕЛА спостерігається під час аутопсії у 7,1% померлих в урологічному, 8,3% у хірургічному та 11,2% в гінекологічному відділеннях.

У 21–34% осіб, які перенесли ТГВ, розвивається рецидив захворювання, який у 15% спостережень призводить до ТЕЛА. А після перенесеного першого епізоду емболії зберігається вірогідність розвитку рецидиву, що нерідко завершується фатально [36,47,68,83]. Згідно даних міжнародного

багатоцентрового дослідження легеневої емболії, ризик летального наслідку протягом перших 3 місяців після перенесеної обструкції артеріального русла легенів складає 17,5% [35,64,86], і у всіх цих випадках основною причиною смерті служить повторна емболія.
Хворі із тяжкою серцево-легеневою недостатністю цього генезу, як правило, непрацездатні. Частина із них, не дивлячись на часті курси реабілітаційної терапії із застосуванням сучасних лікувальних препаратів (тромболітики, вазодилятатори, антикоагулянти), помирають [33,45,67] .
На сьогодні можна із впевненістю говорити, що у пацієнток старших вікових груп, які раніше перенесли венозний тромбоз чи ТЕЛА, при варикозній хворобі вен та онкологічних захворюваннях, ожирінні, які отримували естрогенотерапію, хворих на поліцитемію та тромбофілію, які перенесли тривале оперативне втручання та довготриваливалий ліжковий режим, загроза розвитку тромбоемболічних втручань багатократно зростає.
З практичною метою звичайно виділяють 3 ступені ризику післеопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень – низький, помірний та високий [19,26]. На даний час найбільшою популярністю користується схема прогнозування ступеню ризику післеопераційних тромбоемболічних ускладнень, запропонована французькими анестезіологами. Згідно даної схеми, при великих гінекологічних операціях ступінь ризику післяопераційних венозних тромбоемболічних ускладнень– помірна.
Проблема ефективності проведеної тромбопрофілактики залишається актуальною й на сьогоднішній день. Завданням профілактики ТГВ та ТЕЛА є попередження чи хоча б зменшення ризику розвитку ТГВ та його наслідків шляхом дії на патогенетичні механизми тромбоутворення [18,24,43].
Профілактиці венозного тромбозу слід приділяти настільки ж серйозне значення, як і виконанню самого оперативного втручання. Зменшення частоти цього післяопераційного ускладнення дозволить знизити не лише пов'язану із ним захворюваність та смертність, але й скоротити витрати на лікування хворих із цією патологією та її наслідками у гострій стадії та в періоди рецидивів [17,24].

Відповідно до основних механізмів етіопатогенезу тромбозу прийнято ділити всі методи профілактики цієї патології на три основні групи – медикаментозні, фізичні чи механічні та комбіновані [69,93,102].
У широкій практиці реально здійсненна й найбільш ефективна лише медикаментозна профілактика. Однак традиційний для цієї мети нефракціонований гепарин (НФГ) володіє слабкою антитромботичною активністю, не дивлячись на виражену антикоагуляційну. Причина низької ефективності НФГ криється у його антифібринолітичній та проагрегаційній дії. Механічні методи тромбопрофілактики також малоефективні, до того ж незручні у застосуванні і протипоказані при тяжких враженях судин ніг, ускладнених розвитком трофічної виразки, дерматиту. Декстрани й антиагреганти при високому ступені тромбоемболічного ризику можуть використовуватися тільки у комбінації з препаратами гепарину, так як самі по собі не забезпечують ефективної тромбопрофілактики. Низькомолекулярні гепарини (НМГ) мають суттєєві переваги перед НФГ у профілактиці післяопераційних тромбогенних ускладнень завдяки хорошому співвідношенню ефективності і безпеки, зручності та простоти застосування.

НМГ отримують шляхом деполімеризації НФГ, молекулярна маса їх коливається у межах від 4 до 8 кДа. Деполімеризація може бути здійснена хімічним, ензиматичним та фізичним методом (випромінювання)[21,47].

Зміна структури молекули гепарину, тобто зменшення молекулярної маси майже у 3 рази сприяло змінам у фармакодинаміці й фармакокінетиці.
Основними перевагами НМГ перед НФГ є: завдяки меншій молекулярній масі та більшій біодоступносі вони довше циркулюють у крові та забезпечують тривалий протитромботичний ефект у значно менших добових дозах. Тому можливе однократне підшкірне введення препарату на добу; препарати (фраксипарин) не викликають утворення гематом в області ін’єкцій [36,65,72].
Важливою перевагою НМГ у порівнянні з НФГ є більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, що пов’язано з більшою біодоступнністю.
Одна з якісних відмінностей НМГ від НФГ – здатність суттєво не подовжувати такі показники, як АЧТЧ, ТЧ та інші, що пов’язано переважно з дією на фактор Ха та інгібуванням зовнішнього шляху згортання.
НМГ у значно меншій мірі підлягають впливу антигепаринового фактору 4 тромбоцитів, відповідно дуже рідко викликають тромбоцитопенію та не викликають гепарин-індуковані тромбози [18,35,43,72].
Основна відмінність механізму дії НМГ на систему гемостазу від НФГ полягає у тому, що НМГ володіють в основному анти-Ха-активністю (тобто антитромбіновою).
Враховуючи механізми дії НМГ та результати застосування їх у широкій клінічній практиці, більшість дослідників схиляється до думки, що немає необхідності у лабораторному контролі при застосуванні НМГ із терапевтичною та тим більше з профілактичною метою [27,47,79].