Профілактика післяопераційних ускладнень у гінекологічних хворих старших вікових груп (стр. 3 )

Ідеальний тромбопрофілактичний препарат повинен ефективно попереджувати розвиток тромбозу, не мати серйозних побічних ефектів, бути достатньо простим у застосуванні й не потребувати лабораторного моніторингу.
Оскільки НМГ позбавлений більшості побічних ефектів, притаманних НФГ, а також його антикоагулянтний ефект у відповідь на фіксовану дозу більш передбачуваний, беззаперечно НМГ є препаратом вибору з метою профілактики тромбоемболічних ускладнень та ТЕЛА [27,33,41,72].

1.6. Роль вагінальної екосистеми у профілактиці післяопераційних ускладнень у жінок старших вікових груп.

Проблема постменопаузи набула останніми роками особливе значення у зв'язку зі значним збільшенням тривалості життя жінок. Однак той період життя, за рахунок якого збільшується ця тривалість, характеризується віковими інволютивно змінами, що нерідко виходять за рамки фізіологічних процесів старіння, розвитком ряду патологічних симптомів, синдромів і захворювань. На тлі дефіциту статевих гормонів, переважно естрогенів, у кожної другої жінки виникають клімактеричні порушення. Симптоми урогенітальних порушень виникають приблизно через 5 років і більше після припинення менструацій і надалі прогресують, приводячи до функціональних і анатомічних змін у піхві, уретрі, сечовому міхурі, сечоводах [20,46,58].
Дефіцит естрогенів закономірно викликає порушення проліферативних процесів піхвового епітелію, придушення мітотичної активності клітин, у першу чергу базального і парабазального шарів, зміну чутливості рецепторного апарату. Як відомо, специфічна регуляція піхви визначається рецепторами до естрогенів, протеїнами, альтернативними гормонами, клітинними елементами імунокомпетентних клітин. У міру прогресування естрогенного дефіциту на тлі загальних інволютивних змін в організмі відбувається значна зміна мікроціноза піхви [18,36,75].
Відомо, що у жінок репродуктивного віку у мікроцінозі піхви переважають пероксин-продукуючі лактобацили, які забезпечують захисні властивості піхви, конкуруючи з патогенними мікроорганізмами. Шляхом розщеплення глікогену, що утворюється в епітелії піхви завдяки наявності достатньої кількості естрогенів, утворюється молочна кислота, що забезпечує кисле середовище в межах коливання рН від 3, 8 до 4, 4 [32,45]. Це у свою чергу призводить до пригнічення росту патогенних і умовно-патогенних бактерій. Поряд із притаманними їй захисними властивостями піхвова флора у жінок репродуктивного віку має досить виражену ферментативну, вітаміноутворюючу, імуностимулюючу та інші функції, необхідні для нормального функціонування екосистеми і її захисної дії [14,39,48].
У період постменопаузи ці захисні властивості втрачаються, слизова оболонка піхви стоншується, легко виразкується із подальшим інфікуванням не тільки патогенними, але й умовно-патогенними мікроорганізмами. У міру прогресування дефіциту естрогенів, наростають і атрофічні зміни у піхві, які характеризуються: зниженням кровотоку та кровопостачання; фрагментацією еластичних і гіалінозом колагенових волокон; зменшенням вмісту глікогену у клітинах епітелію піхви; зниженням колонізації лактобацил; значним зниженням кількості молочної кислоти; підвищенням рН піхви до 5,5 - 6,8 [27,54] .

Зі збільшенням тривалості постменопаузи відбувається різке улужнення піхвового середовища, розвиток дисбіотичних та атрофічних процесів [8,41,65].
Атрофічні процеси, особливо виражені у слизовій піхви, захоплюють сполучнотканинні й м'язові структури піхви, м'язи тазового дна, уретри, сечового міхура, що закономірно призводить як до анатомічних, так і до функціональних порушень сечостатевої системи [36,78].
Багатошаровий плоский епітелій, що покриває зовнішню поверхню піхвової частини шийки матки (екзоцервікс), зазнає аналогічних змін із прогресуючими явищами атрофії. Клінічними проявами атрофічних вагінітів і цервіцитів є вельми характерні скарги на сухість, свербіж, виділення з піхви, що носять тривалий, рецидивуючий і наполегливий характер, кров'янисті виділення при фізичному навантаженні і статевих контактах, при спробі провести дослідження в дзеркалах; різні сексуальні порушення, аж до неможливості статевої близькості.
Схематично динаміку сексуальних порушень можна представити таким чином: спочатку з'являється сухість піхви, зниження коітальної, а потім і сексуальної активності, зниження оргазму і збудження, згодом неможливість статевих контактів [6,29,48,86,92].

Основними методами дослідження, які безумовно не вичерпують весь арсенал методів і можуть бути необхідні для обстеження конкретної хворої, є: клінічний метод, розширена кольпоскопія, кольпоцитологія, бактеріоскопія, бактеріологічний метод, визначення рН піхвового вмісту.
Важливе значення мають зв'язок з віком хворих, характерні клінічні ознаки у вигляді вульвітів, вагінітів, екзо-та ендоцервіцитів, дистрофічних процесів вульви і піхви. При цьому необхідно пам'ятати, що характерними особливостями клінічного перебігу вікових змін нижнього відділу статевих шляхів у жінок у постменопаузі є їх тривалий, рецидивуючий перебіг, поєднання із урологічними симптомами, відсутність ефекту від антибактеріальної та інших видів терапії, не включають застосування естрогенів у тому чи іншому вигляді [25,56].
Важко переоцінити значимість кольпоскопії при оцінці стану шийки матки в постменопаузі. Як правило, кольпоскопічна картина шийки матки в постменопаузі є досить характерною: багатошаровий плоский епітелій стоншений, субепітеліальні судини строми легко кровоточать при контакті і можуть не скорочуватися на пробу з розчином оцтової кислоти; стик багатошарового плоского і циліндричного епітелію знаходиться на рівні зовнішнього зіву, визначається картина дифузного або вогнищевого екзоцервіцита, проба Шиллера слабо позитивний [34,53,75].
При кольпоцитології у постменопаузальному періоді виявляються 5 основних типів піхвових мазків: проліферативний, проміжний, змішаний, атрофічний та цитолітичний. Проліферативний і проміжні типи мазків можуть рідко зустрічатися у менопаузі або на початку постменопаузи, змішаний, атрофічний або цитолітичним – типи мазків, що найчастіше зустрічаються.
Про виражений дефіцит естрогенів свідчать мазки атрофічного і цитолітичного типів, які зустрічаються у% жінок з тривалістю менопаузи більше 5 років [30,56,105].
Підрахунок каріопікнотіческого індексу та індексу дозрівання дозволяє більш точно визначити ступінь естрогенних впливів, вірніше, естрогенного дефіциту. У постменопаузі він не перевищує% і коливається від 0 (виражений дефіцит) до 20 (помірний дефіцит) [3,16,45,103] .
Надзвичайно важливим у відношенні онкологічної настороженості стосовно патології шийки матки є Pap-smear-test, що дозволяє з точністю до 95% виявити передракові процеси шийки матки, які не виявляються за допомогою інших неінвазивних методик. Мазки-відбитки з шийки матки по Папанікалау підрозділяються на 5 основних класів.
Бактеріоскопічний і бактеріологічний методи дозволяють виявити стан мікрофлори піхви, специфічних і неспецифічних збудників супутньої інфекції, дисбіотичних процесів піхви. За літературними даними [2], у жінок в постменопаузі атрофічні процеси нерідко ускладнюються бактеріальним вагінозом, однією з ознак якого є наявність "ключових" клітин у піхвовому мазку.

Додатковим методом діагностики стану мікробіоценозу є визначення рН піхвового вмісту за допомогою паперових індикаторів або біохімічних методів [17,37].

Встановлено, що не тільки рівень КПІ, а й рівень рН можуть бути використані для непрямої оцінки ступеню естрогенної недостатності. Якщо у здорових жінок рН коливається від 3,5 до 5,5, то в період постменопаузи від 5,5 до 7, при цьому рН> 6 відповідає значній вираженості

атрофічних процесів [3].

Розділ 2.

Матеріали та методи дослідження

Для визначення та подальшого розв’язання завдань дослідженя вивчено анамнестичні та клінічні особливості стану здоров’я гінекологічних хворих, після порожнинних та піхвових операцій, віком старше 60 років та визначено наявні у них фактори ризику розвитку тромбоемболічних та гнійно-запальних ускладнень.

Клінічні спостереження, клініко-лабораторні, інструментальні та лабораторні методи дослідження, оперативне лікування в об’ємі тотальної абдомінальної гістеректомії та транспіхвової екстирпації матки за стандартними методиками проведено 60 пацієнткам протягом років. Відповідно до мети і завдань дослідження пацієнток розподілено на репрезентативні групи, до яких увійшли хворі на лейоміому татки та генітальний пролапс, яким було запропоновано розроблений нами комплекс профілактики післяопераційних ускладнень (I група – 30 пацієнток), а також ті, яких вели за загальноприйнятими методиками (II група – 30 пацієнток). Контролем слугували дані обстеження здорових жінок (III група – 30 пацієнток) старших вікових груп, що звернулися до Сумського клінічного перинатального центру для профілактичного обстеження.

Діагноз лейоміоми матки, гіперплазії едометрію, геніального пролапсу встановлювали на підставі результатів комплексного обстеження, яке складалося з клінічних, інструментальних, апаратних та клініко-лабораторних досліджень. Передусім аналізували дані про скарги пацієнток, особливості менструальної, статевої, дітородної функцій (кількості вагітностей і пологів, аборти та ускладнення), тривалість основного захворювання, попередні методи лікування. Вивчалися дані про гінекологічні захворювання, оперативні втручання. Визначали наявність соматичної патології та сімейний анамнез (спадкова патологія у батьків і близьких родичів). У випадку екстрагенітальної патології усі жінки були обстежені відповідними спеціалістами. Рекомендації суміжних спеціалістів брали до уваги під час лікування гінекологічної патології.

Соматичне й гінекологічне обстеження проводили за загальноприйнятими методиками і схемами. Стан екосистеми піхви визначали за результатами комплексного бактеріологічного обстеження. Піхвові мазки забирали із заднього склепіння та поміщали на предметне скло, висушували на повітрі та зберігали при кімнатній температурі, мікроскопію здійснювали після їх фарбування за Грамом, аналізували їх за системою Нугента.

Мікробіологічне обстеження вмісту піхви проводили шляхом посіву виділень на селективні середовища (м’ясопептонний бульйон, кров’яний агар), а потім на тверді диференційно-діагностичні поживні середовища (0,3% агар ЕНДО, агар САБУРО, Левина, Плоскірєва).

Ступінь атрофічного процесу у піхві оцінювали за допомогою індексу вагінального здоров’я, рН-метрію вмісту піхви проводили за допомогою паперових смуг для рН-метрій з десятковою шкалою. Для виключення

цервікальної неоплазії проводили діагностику мазків за Папаніколау.

Кольпоцитологічно визначали індекси зрілості: кількість парабазальних,, проміжних, поверхневих клітин, а потім розраховували каріопікнотичний індекс. Оцінку результатів здійснювали за загальноприйнятою методикою [28,49,96].

Коагуляційний гемостаз оцінювали за такими тестами: кількість тромбоцитів, час рекальцифікації плазми, протромбіновий час та тромбіновий час, концентрацію фібриногену у плазмі.

Патогістологічні дослідження операційного матеріалу (тканини матки, яєчників та маткових труб) та матеріалу, який отримували шляхом вишкрібання стінок матки до оперативного втручання проводили за допомогою методів фарбування препаратів гематоксиліном-еозином та пікрофуксином за Ван-Гізоном.

Ультразвукове обстеження органів малого тазу та дослідження доплерометричних показників артеріального кровоточу органів малого тазу здійснювали на сучасному УЗ-апараті. Вимірювали величину матки шляхом визначення поздовжнього, поперечного та передньо-заднього розмірів, розташування міоматозних вузлів та характер їх росту, оцінювали товщину та структуру ендометрію. З метою отримання об’єктивних даних під час УЗД вираховували середній індекс площі матки, що є добутком поздовжнього та поперечного розмірів [24,47,68,49].

Після визначення факторів ризику тромбоемболічних ускладнень у хворих старших вікових груп після порожнинних та піхвових, а також враховуючи показники системи гемостазу, з метою прогнозування тромбоемболічних ускладнень та визначення необхідного обсягу профілактики, розроблено таблицю ступенів ризику троемболічних ускладнень у даної категорії хворих. Виділено групи низького помірного та високого ризику розвитку тромбоемболічних ускладнень. Хворих, яких було прооперовано в об’ємі тотальної абдомінальної гістеректомії та транспіхвової екстирпації матки, фактором ризику , пов’язаним з операцією та станом пацієнтки, визначався ризик ІІА та ІІВ, що зумовлено об’ємом вказаної операції з відсутністю (А) чи наявністю (В) факторів ризику ТЕУ пов’язаних зі станом здоров’я хворої, а саме: вік понад 45 років, лейоміома матки, аденоміоз, патологія ендометрію, прийом ЗГТ, надмірна вага тіла, анемія, хвороби серця, гіпертензія, варикозна хвороба, захворювання печінки, щитоподібної залози та інші екстрагенітальні захворювання.

Спосіб профілактики ТЕУ полягав у неспецифічній профілактиці: еластична компресія нижніх кінцівок та активне ведення хворих. Окрім вищезазначеної профілактики, обов'язково призначали специфічну профілактику, яка передбачала застосування Фраксипарину у профілактичних дозах (0,3 мл 1 раз на добу).

У разі виявлення у хворих обох груп варикозної хвороби, їм призначали як до операції, так і після, судинний препарат Флебодія – по 600 мг 1 раз/добу протягом 2-3 місяців.

Із метою профілактики гнійно-септичних ускладнень застосовували у пацієнток І групи - антибактеріальні препарати широкого спектру дії (сульбактамакс по 1,5 гр. внутрішньовенно інтраопераційно) та для профілактики анаеробної інфекції призначали мератин (по 100 мл 1 раз на добу внутрішньовенно); у ІІ групі – цефтріаксон по 1 гр. внутрішньовенно інтраопераційно та метрогіл 100 мг внутрішньовенно 1 раз на добу. Для оцінки їх клінічної ефективності включена бальна система на основі наступних ознак:

- загальний стан:

задовільний – 1 бал;

відносно задовільний – 2 бали;

середнього ступеню тяжкості – 3 бали;

тяжкий – 4 бали.

- лихоманка:

немає (температура тіла менше 37,0◦С) – 0 балів;

лихоманка при температурі 37,1- 37,9◦С – 1 бал;

більше 38,0◦С – 2 бали.

- озноб:

ні – 0 балів;

так – 1 бал.

- тахікардія:

ні – 0 балів;

так – 1 бал.

- стан післяопераційної рани:

без ускладнень – 0 балів;

запалення середньої інтенсивності – 1 бал;

інтенсивне запалення - 2 бала;

запалення з гнійним відділяємим – 3 бали;

запалення з розходженням швів – 4 балаю

- характер виділень із піхви:

серозні – 0 балів,

кров'янисті – 1 бал;

гнійні – 2 бала.

- лейкоцитоз:

без відхилень (до 9,0 *109) – 0 балів,

до 12,0*109 – 1бал;

більше 12,0 *109 – 2 бали.

Максимальна оцінка згідно представленої системи відповідає 18 балам, мінімальна – 1 бал. Моніторинг указаних ознак проводили на 1, 2, 3, 4-5, 7-8 добу після операції.

Для ліквідації урогенітальних порушень та покращення показників вагінального здоров'я протягом 6 днів пацієнтки І групи отримували місцево у піхву препарат Флуомізин, що містить 10 мг деквалінія хлорида, а потім 6 днів – Гінофлор (0,03мг естріола та лактобацили); хворі у ІІ групі отримували лише традиційну передопераційну підготовку (Флуомізин 6 діб) та не отримували естрогенотерапію.

При обробці результатів дослідження були використані методи варіаційної параметричної та непараметричної статистики (критерій Стьюдента, метод Манна-Уітні), коефіцієнт кореляції (r), дисперсійний аналіз (критерій Фішера), епідеміологічний аналіз. Проведена комп'ютерна обробка отриманих даних з використанням пакету аналізу Microsoft Excel. Результати подані у вигляді таблиць та діаграм.

Розділ 3

Основний зміст роботи

Результати дослідження та їх обговорення

Середній вік хворих першої групи склав 63,6±2,4 роки, у другій групі – 61,5±1,3 роки. Серед пацієнток І групи тривалість менопаузи склала більше 6 років у 26 пацієнток (86,6%), у ІІ групі – у 28 пацієнток (93,3%).

На підставі одержаних нами результатів досліджень вважаємо хворі І та ІІ групи належать до групи помірного та високого ступеня ризику виникнення інфекційно-септичних та ТЕУ. Це підтверджено тим фактом, що обстежені пацієнтки – це жінки постменопаузального періоду віком понад 60 років.

Згідно результатів наших досліджень і даних літератури, за частотою та структурою основних видів екстрагенітальної патології обстежених пацієнток також слід зараховувати до групи помірного та високого ризику щодо розвитку післяопераційних ускладнень [58.79,80].

Таблиця 1. Структура екстрагенітальнихх захворювань

Екстрагенітальні захворювання	І група (n=30)	ІІ група (n=30)
Абс.	%	Абс.	%
Ожиріння	15	50.0%	12	40.0%
Анемія	10	30,0%	12	40,0%
Цукровий діабет	3	10.0%	2	6,6%
Артеріальна гіпертензія	17	56,6 %	13	43,3%
Хронічний пієлонефрит	4	13,3 %	2	6,6%
Варикозне розширення вен нижніх кінцівок	7	23,3%	9	30,0%
Захворювання шлунково-кишкового тракту	5	16,6%	7	23,3%

Також виявилено значне переважання частоти екстрагенітальної патології у пацієнток з лейоміомомою матки та пролапсом геніталій порівняно зі здоровими жінками (за віком і гінекологічним анамнезом жінки в групах не розрізнялися). Це вказує на те, що є опосередкований негативний вплив лейоміоми матки та опущення й випадання статевих органів на стан соматичного здоров’я жінок.

Таблиця 2. Структура гінекологічних захворювань у обстежених хворих

Показання до оперативного втручання	І група (n=30)	ІІ група (n=30)
Абс.	%	Абс.	%
Множинна лейоміома матки	10	33,3%	9	30,0%
Множинна лейоміома матки у поєднанні з гіперпластичними процесами ендометрію	3	10,0%	6	20,0%
Множинна лейоміома матки у поєднанні з аденоміозом	6	20,0%	5	16,7%
Множинна лейоміома матки у поєднанні з неспроможністю м'язів тазового дна	5	16,7%	4	13,3%
Неспроможність м'язів тазового дна зі значним (неповне та повне випадіння матки) ступенем пролапсу геніталій	6	20,0%	6	20,0%

Результати ультразвукового дослідження показали, що інволютивні зміни в матці та яєчниках більшою мірою виражені порівняно з показниками у гінекологічно здорових жінок відповідного віку. Це передусім підтверджено результатами вимірювання розмірів яєчників. Відносно збільшені розміри тіла матки й ендометрію свідчать про навність у цих жінок патології ендометрію та міометрію.

Патогістологічні дослідження показали, що ураження у періоді перименопаузи стосуються частіше тіла матки (лейоміома – 24%, аденоміоз – 20,4%) та ендометрію (гіперплазія – 27%, поліпоз – 9,7%, аденоматоз – 5,0).

Таблиця 3. Хірургічні доступи, які використані при здійсненні екстирпації матки

Вид доступу	І група (n=30)	ІІ група (n=30)
Абс.	%	Абс.	%
Лапаратомія	19	63,3	20	66,7
Піхвовий	6	20,0	6	20,0
Двоетапний: лапаратомія та піхвовий	5	16,7	4	13,3

Тривалість оперативного втручання у І групі склала 43,2±7,9 хв, у ІІ групі – 66,5±8,5 хв.