Тема №7: «Разъединение и соединение тканей. Кишечные швы».
Цель занятия: научить студентов технике наложения кишечных швов, а также технике выполнения резекции кишок и кишечных соустьев.
Материал и оборудование: изолированные кишки; эмалированные ванночки; иглодержатели; иглы кишечные; ножницы; скальпели; нитки; медицинская аптечка.
Методика проведения занятия. Преподаватель объясняет студентам принцип выполнения кишечных швов и Ламбера; Альберта; Шмидена; Садовского-Плахотина; кисетного; двухэтажного.
Студентов разбивают на группы по два человека. Они берут необходимый материал и накладывают по 5-10 стежков каждого шва, показывают его преподавателю, который оценивает правильность наложения шва или указывает на ошибки. После этого студент приступает к наложению следующего шва.
Качество проделанной работы проверяется пропусканием воды из водопровода через кишку. При хорошо выполненной работе обеспечивается хорошая проходимость кишечника и герметичность швов.
Кишечные швы отличаются от кожных тем, что края раны при наложении их должны быть ввернуты в просвет кишки, а у кожных швов края вывертывают наружу. Кишечные швы могут быть прерывистыми и непрерывными.
Шов Ламбера. Иглу с нитью вкалывают на расстоянии 6-8 мм от края кишечной раны и извлекают ее на той же стороне раны на расстоянии 1-1,5 мм от ее края. На другой стороне раны иглу вкалывают у края раны и делают выкол в 6-8 мм от него. Концы нитей связывают морским узлом. При этом края раны сами вправляются в просвет кишки и соприкасаются серозными слоями. При применении непрерывного шва Ламбера шьют одной длинной нитью. При соединении раны стенок больших органов желудочно-кишечного тракта (желудок, рубец, сетка, сычуг, толстый кишечник) накладывают двухэтажный шов Ламбера.
Шов Альберта (. Это двухэтажный шов: первый этаж накладывают по типу кожного шва - через все слои кишечной стенки, а второй этаж - шов типа Ламбера.
Шов Шмидена. Это непрерывный шов. Вблизи одного из концов раны накладывают один стежок шва Ламбера, а затем проводят иглу с нитью со стороны слизистой оболочки через все слои стенки кишки на серозную поверхность. Причем делают это по очереди - на одной и на другой стороне раны. В результате края раны вправляются в просвет кишки. Заканчивают шов как обычно при непрерывном кожном шве. Последним должен быть серозно-мышечный шов Ламбера.
Шов Садовского. Это непрерывный серозно-мышечный шов. Его начинают одним простым стежком у одного из концов раны, отступив от него на 5-7 мм. Начало нити закрепляют морским узлом. Иглу с нитью проводят через серозную и мышечную оболочки параллельно одному краю раны и отступив от него 3-5 мм, затем так же через другой край раны снова через первый и так далее, попеременно прокалывая края раны. Точки извлечения иглы на одной стороне раны и последующего ее вкола на другой стороне должны быть на одном уровне. После каждого стежка нить подтягивают, в результате чего края раны завертываются внутрь в просвет кишки и плотно соприкасаются своими серозными поверхностями. Последний стежок делают таким же, как и при всяком непрерывном шве (протягивают перед стежком свободный конец нити, а после стежка связывают его морским узлом с петлей, на которой была игла). Рану рубца, желудка, кишки большого диаметра сшивают двухэтажным швом.
Предложенный позже шов Плахотина принципиально ничем не отличается от шва Садовского. Первоначально он был не серозно-мышечным, а через все слои стенки кишки.
Кисетный шов. Накладывают на раны желудка, кишки круглой формы. Им закрывают просвет кишки при наложении кишечного соустья. Вокруг раны, в 5-8 мм от ее краев, через серозный и мышечный слои проводят нить отдельными стежками, каждый из которых должен быть не более 5 мм длиной. Последний стежок должен заходить за первый на 2-3 мм. Затем края раны вправляют в просвет органа и стягивают концы нитей, связывая их морским узлом. Этот шов при закрытии просвета кишки обычно подкрепляют двумя-тремя стежками шва Ламбера.
Диагональный шов. Применяют для закрытия колотых ран желудка или кишки. Иглой с нитью делают серозно-мышечный стежок сначала на одной стороне колотой раны небольшого диаметра, а затем на другой стороне в том же направлении. Иногда рану закрепляют двумя взаимно перпендикулярными диагональными швами.
Техника резекции кишки и кишечные соустья. Участок кишки, подлежащий удалению, изолируют вместе с прилегающими частями здоровой кишки стерильными салфетками. Определив границы этого участка, на расстоянии 3-5 мм от них накладывают четыре мягких кишечных зажима, по два с каждой стороны подлежащего резекции участка. Затем перевязывают лигатурами сосуды, питающие этот участок кишки (каждый в двух местах), и удаляют участок кишки, рассекая брыжейку между лигатурами. Необходимо следить за тем, чтобы остающиеся после резекции участки кишки имели достаточное кровоснабжение.
Кишечное соустье конец в конец. Его накладывают после резекции на кишки большого диаметра. Кишки сближают таким образом, чтобы их брыжейки были направлены в одну сторону, а оба открытых конца лежали рядом. Несколько отогнув края кишок, накладывают шов Ламбера на соприкасающиеся поверхности серозных оболочек. Оставшуюся от непрерывного шва нить не обрезают, а оставляют для последнего, четвертого, шва. Второй нитью сшивают сложенные вместе края просветов кишок вначале швом Альберта (через все слои), а затем наружные края - швом Шмидена. Завершают операцию наложением шва Ламбера оставшейся частью первой нити и скреплением краев раны брыжейки.
Кишечное соустье бок в бок. Открытый после резекции конец каждой кишки сильно сдавливают артериальным жомом Кохера вблизи края разреза. Сняв жом, перевязывают в этом месте кишку шелковой нитью и, отступя 1-1,5 см от лигатуры, накладывают кисетный шов. Перед стягиванием концов нити кисетного шва вправляют перевязанный конец кишки в ее просвет. Так же поступают с другим открытым концом кишки. Зашитые наглухо концы кишки складывают бок к боку, причем их брыжейки должны быть направлены в противоположные стороны, и сшивают серозно-мышечным швом Ламбера. Остающийся от шва конец нити не обрезают, а завертывают в марлевый компресс. После этого линейными разрезами вскрывают каждую кишку рядом с наложенным швом. Длина каждого разреза должна быть в полтора раза больше диаметра соответствующей кишки. Внутренние края обеих ран кишок соединяют швом Альберта, для чего берут вторую нить. Этой же нитью сшивают наружные края ран кишки, применяя шов Шмидена, и закрепляют конец нити, связав его с началом этой же нити. Чтобы закончить образование соустья, оставшимся концом первой нити накладывают шов Ламбера, которым погружают шов Шмидена. В результате образуется соустье, вокруг которого наложен двухэтажный шов. При наложении этого соустья особое внимание обращают на герметичность швов, особенно в области углов соустья. Операцию заканчивают наложением нескольких стежков шва на рану брыжейки.
Кишечное соустье конец в бок. Используют при соединении кишок разного диаметра или кишки с желудком. Техника операции в принципе такая же, как в описанных выше двух случаях. Вначале конец кишки (отступив 5 мм от его края) пришивают швом Ламбера к боковой поверхности желудка или толстой кишки. Затем вскрывают желудок или толстую кишку и сшивают второй нитью швом Альберта внутренний край раны желудка и края кишки, этой же второй нитью накладывают шов Шмидена и, наконец, оставшейся частью первой нити завершают соустье швом Ламбера.
