Вниманию независимых экспертов (стр. 10 )

  1) помещению, в котором произошла авария, нанесены следующие повреждения:

(указать перечень и размеры повреждения)

  2) нижерасположенному  нежилому (складскому) помещению нанесены следующие повреждения:

(указать перечень и размеры повреждения)

  Меры,  принятые  по  локализации  последствий  аварии  и причиненного ущерба:

  Меры, принятые по устранению причин аварии:

Члены комиссии:

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)

 Свидетели:

(Подпись) (Фамилия, инициалы)

Приложение

ФОРМА (пример заполнения)

Акт

приемки оказанных услуг (выполненных работ)

№_________ от «__» __________ 20___ г.

№ п/п	Наименование	Наименование оказанных услуг	Ед. изм.	Кол-во	Цена (руб.)	Сумма (руб.)
1	Оказание услуг по техническому обслуживанию помещений судебных участков Московской области по Государственному контракту №_________от __________ в _________ 2013г. -судебный участок №1		шт.	1,0
2	-судебный участок №2
3	-судебный участок №3
4	-судебный участок №4
5	-судебный участок №5
...	....
309	-судебные участки №№ 000-288, 291, 292

Итого:

НДС:

Всего:

Вышеперечисленные услуги ______________________________________________________________________

(указать факт оказания услуг, их объём и соответствие условиям ___________________________________________________________________________________________________

Контракта, а также наличие или отсутствие претензий Сторон )

Работы сдал		Работы принял
От Исполнителя		От Заказчика
М. П.		М. П.

Заведующий отделом

по организации ремонта и эксплуатации

зданий и помещений Управления

Приложение

ОБРАЗЕЦ (пример заполнения)

Заявка

на оказание услуг по техническому обслуживанию зданий и помещений судебных участков

в период с ________ по________ __________________201__г.

№ п/п	№ с/участка	Район	Адрес	Перечень необходимых работ	Примечание
1	3	Балашихинский	а	Ремонт крыльца 5м²- восстановление бетонного основания 3м², убрать плесень со стен (обработать противогрибковым составом).	Вх. 1356; 23.05.13
2	20	Воскресенский		Выполнить замену линолеума с установлением подложки в кабинете судьи 14 м2 и канцелярии 18м. кв.	Вх. 1356; 23.05.13.
3	47,298	Железнодорожный		Ремонт 2х светильников в коридоре. (После получения со склада)	Вх. 1356; 23.05.13.
4	56	Зарайский		Ремонт подложки (досок) и замена части линолеума в кабинете секретаря. Восстановление целостности плиточного покрытия в коридоре 5 кв. м. Очистить линолеум от старой краски в комнате отдыха.	Вх. 921; 03.04.13.
5	69,70 301	Климовский		На с/у 301 замена личинки замка, 10 ЛАМП	Вх. 1356; 23.05.13
6	94	Красногорский	пос. Нахабино-1, ул. Советская, д.28	Заменить 2 батареи (12+12)	Вх. 921; 03.04.13.
7	97	Красногорский		Замена порванного линолеума размером 120х130 в кабинете секретаря.	Вх. 1754;8.07.13.
8	110-114,116 304	Люберецкий	г. Люберцы, ул. Октябрьский пр-т, д.261	Замена треснувшего оконного стекла.	Вх. 1

Заведующий отделом

по организации ремонта и эксплуатации

зданий и помещений Управления

Приложение

АКТ

о проведении испытаний трубопроводов на прочность и герметичность

г._________________

«___»_____________201__г.

Комиссия в составе:

представителя  подрядчика
(должность фамилия, инициалы)
представителя технического надзора заказчика
(должность фамилия, инициалы)
представителя эксплуатационной организации
	(фамилия, имя, отчество, должность)
произвела осмотр работ, выполненных
(наименование - монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

1. К освидетельствованию и приемке предъявлены
(указать тип трубопроводов - гидравлические или пневматические)

трубопроводы, испытанные на прочность и герметичность и перечисленные в таблице, на участке протяженностью _______м.

Трубопровод	Испытательное давление, МПа (кгс/см2)	Продолжительность, мин	Наружный осмотр при давлении, МПа (кгс/см2)
	2. Работы выполнены по проектно‑сметной документации
	(наименование проектной организации, номера чертежей и дата их составления)

Решение комиссии:

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки. На основании изложенного считать испытания на прочность и герметичность трубопроводов, перечисленных в акте, - выполненными.

Представитель подрядчика

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)

Представитель технического надзора заказчика

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)

Представитель  эксплуатационной организации

(Должность) (Подпись) (Фамилия, инициалы)