Дифференциальная диагностика и патогенетическая терапия врожденной гиперплазии коры надпочечников и синдрома поликистозных яичников (стр. 2 )

Рис. 1. Общая точность прогноза для уровня 17-ОНП в крови до введения АКТГ при цене деления уровня 17-ОНП в крови – 0,1 нмоль/л

При этом абсолютный максимум уровня 17-ОНР в крови после введения АКТГ составил 26 нмоль/л (рис. 2), c2 был равен 211,8 (p<0,001). Такое высокое значение c2 убедительно демонстрирует, что более высокая точность диагностики достигается при определении содержания 17-ОНП в крови после пробы (до пробы c2=71,0; p<0,001, после пробы c2=211,8; p<0,001). Зона неопределенности больше для исходных значений 17-ОНП и на нее приходится довольно большое количество несовпадений со значениями 17-ОНП после пробы. Полученное значение для стимулированного уровня 17-ОНП в крови имеет очень высокую точность предсказания – 91,2%.

Рис. 2. Общая точность прогноза для уровня 17-ОНП в крови после

введения АКТГ

В настоящее время спорным остается вопрос: нужно ли принимать во внимание базальный уровень 17-ОНП в крови для решения вопроса о необходимости проведения пробы с целью диагностики НФ ВГКН. В нашем исследовании у 45 больных с НФ ВГКН, имевших повышение содержания 17-ОНП в крови в ответ на введение синактена-депо более 26 нмоль/л (42,4±2,7 нмоль/л), базальный уровень 17-ОНП в крови был менее 6 нмоль/л (4,0±0,2 нмоль/л). Полученные данные указывают на то, что базальный уровень 17-ОНП в крови ниже 6 нмоль/л не может служить критерием исключения НФ ВГКН.

При оценке данных ультразвукового исследования у 10% больных НФ ВГКН были обнаружены поликистозно измененные яичники. Появление поликистоза может быть связано с ановуляцией. Однако структурные изменения яичников у больных НФ ВГКН отличаются от изменений, свойственных СПЯ.

Характеристика больных СПЯ

В исследование вошли 197 больных СПЯ. Характерным признаком СПЯ являлось нарушение функции яичников в виде хронической ановуляции (у 99,3% больных). При этом нарушение менструального цикла было у 97,8% больных, чаще всего проявляющееся в виде опсоменореи. Наиболее часто (у 77,8% больных) НМЦ возникало с возраста менархе. Первичное бесплодие было у,1%) больных, вторичное – у,9%), при этом у восьми из них беременность наступила самостоятельно в возрасте 18-20 лет и у двух – на фоне лечения. Наличие положительной корреляции между возрастом больных и длительностью первичного бесплодия указывает на развитие стойкой хронической ановуляции с увеличением продолжительности заболевания. Симптомы андрогензависимой дермопатии встречались у подавляющего числа больных (85,8%). Появление гирсутизма совпало с возрастом менархе у 40% больных, при этом у 60% он был легкой степени. Обнаруженная положительная корреляция между возрастом нарушения менструального цикла и возрастом появления гирсутизма и между возрастом нарушения менструального цикла и возрастом появления угревой сыпи указывает на роль гиперандрогенемии в развитии симптомов андрогенизации и нарушении функции яичников. При оценке весо-ростовых показателей было установлено, что у 39,4% больных СПЯ имелся избыток массы тела. Была также выявлена зависимость между возрастом и индексом массы тела (ИМТ) (c2=20,59; р=0,009). Полученные данные указывают на то, что ожирение не играет определяющей роли в развитии СПЯ, являясь лишь его проявлением. При оценке данных гормонального обследования было обнаружено, что уровень андрогенов в крови больных СПЯ значительно превышал показатели у здоровых женщин (табл. 2). Соотношение ЛГ/ФСГ было значительно выше у больных СПЯ. Повышение уровня ЛГ в крови, которое приводило к увеличению соотношения ЛГ/ФСГ>2, было выявлено у 44% больных. В настоящее время выявление высокого уровня ЛГ в крови не является обязательным условием для подтверждения диагноза СПЯ. Вторичная гиперпролактинемия (95% доверительный интервал в контрольной группе: 127,3–567,3 мМЕ/л) была выявлена у 17 (8,7%) больных. Базальный и стиму-лированный АКТГ уровень 17-ОНП в крови больных СПЯ не отличался от

аналогичных показателей в контрольной группе.

Оценка состояния углеводного обмена показала высокую частоту выявления нарушения толерантности к глюкозе (у 36% больных). Частота выявления нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) у больных СПЯ была существенно выше, чем в здоровой популяции женщин репродуктивного возраста – 7,8%.

Таблица 2

Содержание ФСГ, ЛГ и андрогенов в крови больных СПЯ и

у здоровых женщин

Гормоны	СПЯ (M±m)	Контроль (M±m)	р
ФСГ (МЕ/л)	5,4±0,1 n=190	6,8±0,3 n=15	<0,001
ЛГ (МЕ/л)	10,0±0,5 n=190	3,8±0,4 n=15	<0,001
ЛГ/ФСГ	1,93±0,09 n=190	0,56±0,06 n=15	<0,001
Тестостерон (нмоль/л)	3,0±0,1 n=134	1,4±0,1 n=30	<0,001
ГСПС (нмоль/л)	44,5±3,3 n=83	68,8±3,9 n=30	<0,001
ИСА (%)	9,7±0,9 n=82	2,3±0,3 n=30	<0,001
Свободный тестостерон (пмоль/л)	21,2±3,3 n=92	4,0±0,6 n=23	<0,001
Андростендион (нмоль/л)	11,6±0,6 n=115	7,0±0,8 n=30	<0,001
ДЭА-С (мкмоль/л)	7,4±0,3 n=138	4,4±0,4 n=23	<0,001
Дигидротестостерон (нмоль/л)	1,8±0,1 n=82	0,77±0,05 n=21	<0,001
17-ОНП–0 (нмоль/л)	4,3±0,2 n=138	3,4±0,3 n=13	=0,06
17-ОНП–1(нмоль/л)	16,5±0,2 n=104	15,9±1,4 n=11	>0,1

Примечание: 17-ОНП–0 – базальный уровень 17-ОНП в крови;

17-ОНП–1 – уровень 17-ОНП в крови через 9 часов после

введения синактена-депо

Было обнаружено, что НТГ у большинства (85,7%) больных выявлялось в возрасте до 30 лет. Независимым фактором, влияющим на развитие сахарного диабета 2 типа, является возраст. Такая же тенденция сохраняется и при СПЯ, но увеличение доли больных с НТГ происходит в более раннем возрасте, чем в популяции. Обращает на себя внимание одинаковая частота выявления НТГ у больных как с нормальной, так и с избыточной массой ,7% и 38,7% соответственно, р>0,1). Полученные данные указывают на необходимость проведения пробы на толерантность к глюкозе всем больным с подозрением на СПЯ, независимо от возраста и ИМТ. Даже при нормальной ПТГ уровень инсулина в крови был достоверно выше у больных СПЯ по сравнению с показателем в контрольной группе. Гиперинсулинемия натощак встречалась у 43% больных с нормальной ПТГ и у 62,5% – с НТГ, в то время как повышенные уровни инсулина в крови в ответ на прием глюкозы были у 50% и 83% больных соответственно. Оценка наличия инсулинорезистентности (по индексам HOMA и Caro) показала, что у больных с дефицитом массы тела или нормальным ИМТ инсулинорезистентность и гиперинсулинемия встречаются значительно реже, чем у больных с избытком массы тела и ожирением. Частота встречаемости инсулинорезистентности составила 32%. Выявленные положительная корреляция между ИМТ и уровнем инсулина в крови натощак, между ИМТ и индексом Caro и отрицательная – между ИМТ и индексом HOMA указывают на роль инсулинорезистентности и гиперинсулинемии в развитии ожирения. Различий в уровне гонадотропинов и андрогенов в крови больных СПЯ в зависимости от толерантности к глюкозе не было. Выявленная в группе больных с НТГ высокая положительная корреляция между гирсутным числом, индексом свободного андрогена и уровнем инсулина в крови как натощак, так и после приема глюкозы подтверждает роль гиперинсулинемии в гиперсекреции андрогенов яичниками и последующем развитии симптомов андрогенизации. Оценка данных ультразвукового исследования органов малого таза показала, что у большинства (81,2%) больных СПЯ имеется увеличение объема яичников, которое происходит за счет возрастания числа фолликулов в них (более 12). Об этом свидетельствует наличие положительной корреляции между объемом яичников и числом фолликулов в них. У 82,7% больных была гиперплазия стромы, которая занимала всю центральную часть яичника, периферическое расположение фолликулов было у 75,6% больных.

Характеристика больных с андрогензависимой дермопатией

неясного происхождения

В третью группу вошли 215 женщин с симптомами андрогензависимой дермопатии неясного происхождения. Содержание андрогенов в крови больных 3-й группы, исключая дигидротестостерон, было в пределах нормальных значений (по нормам производителей коммерческих наборов для определения уровня гормонов в крови). При этом содержание в крови общего и свободного тестостерона, ДЭА-С было достоверно выше, а ГСПС ниже, чем аналогичных показателей в контрольной группе. Содержание андростендиона в крови, а также базального и стимулированного 17-ОНП (при проведении пробы с АКТГ) не отличалось от аналогичных показателей у здоровых женщин. При ультразвуковом исследовании органов малого таза объем яичников и число фолликулов в них не отличались от показателей в контрольной группе. У 8 (4,6%) больных был вторичный поликистоз яичников. Было произведено разделение больных 3-й группы на две подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия недостаточности функции яичников. В исследуемой группе "идиопатическую" андрогенизацию имели 74 больные (3б подгруппа). У них были симптомы андрогензависимой дермопатии на фоне полноценного овуляторного менструального цикла. Нормогонадотропная недостаточность яичников в сочетании с симптомами андрогензависимой дермопатии была у 105 больных (3а подгруппа). Далее было проведено сравнение между этими двумя подгруппами, в результате которого обнаружено, что больные были идентичны по клинической картине заболевания и содержанию уровня гонадотропинов и андрогенов в крови. Единственное различие заключалось в более высоком уровне тестостерона в крови больных 3а подгруппы (с нормогонадотропной недостаточностью яичников), при этом его значения не превышали лабораторную норму. У больных обеих подгрупп был достоверно повышенный уровень дигидротестостерона в крови, что может указывать на дефект фермента 5α-редуктазы.

Результаты молекулярно-генетического исследования

Молекулярно-генетическое исследование гена 21-Г было проведено 66 больным НФ ВГКН. Мутации были выявлены у%) из них. Это были как точковые мутации и делеция гена, так и "химерные" гены 1 и 2 типа. У больных встречались как "легкие" мутации, соответствующие НФ ВГКН, так и "тяжелые" мутации, характерные для сольтеряющей и простой вирильной формы заболевания. "Тяжелые" мутации встречались как в гетерозиготном состоянии, так и в виде компаундного гетерозиготного носительства. У одной больной была "тяжелая" мутация сплайсинга во втором интроне в гомозиготном состоянии. В таблице 3 представлен спектр выявленных мутаций и уровни 17-ОНП в крови.

Таблица 3

Содержание базального (17-ОНП–0) и стимулированного (17-ОНП–1) в крови больных с идентифицированными точковыми мутациями и делецией

в гене 21-гидроксилазы

Мутации	17-ОНП–0 (нмоль/л)	17-ОНП–1 (нмоль/л)
Q318X в гетерозиготе	15,1	–
I172N + “химерные” гены 1 и 2 типа	65,8	143,2
delA2 в гетерозиготе	6,1	110,4
delA2 в гетерозиготе	6,13	28,5
delA2 в гетерозиготе	6,1	34,1
delA2 в гетерозиготе	9,6	27,0
delA2 в гетерозиготе	4,64	25,4
delA2 в гетерозиготе	4,36	24,6
i2splice в гетерозиготе	3,7	38,5
i2sрlice + ”химерный” ген 2 типа	33,8	64,4
i2splice/i2splice + “химерный” ген 2типа	8,1	38,0
V281L + delA2 + “химерный” ген 1 типа	65,9	176,5
V281L + delA2	4,3	26,6
V281L + delA2	45,0	–
V281L в гетерозиготе	3,5	27,2
V281L/ V281L	53,5	161,5
V281L + V237Е	4,9	27,4
V237Е в гетерозиготе	3,7	22,7

Точковые мутации выявлялись у больных как при базальном уровне 17-ОНП в крови более 6 нмоль/л, так и при более низких значениях. При этом две больные с низким исходным значением 17-ОНП в крови были компаундными гетерозиготами. Также были обнаружены значительные колебания стимулированного уровня 17-ОНП в крови – при гетерозиготном носительстве от 22,7 нмоль/л до 110,4 нмоль/л; в случае гомозиготного и компаундного гетерозиготного носительства – от 26,6 нмоль/л до 176,5 нмоль/л. При этом не прослеживалось взаимосвязи между наличием определенной мутации и стимулированным уровнем 17-ОНП в крови. Например, при носительстве делеции гена в гетерозиготном состоянии (delA2) минимальный уровень 17-ОНП в крови после введения АКТГ составил 24,6 нмоль/л, а максимальный – 110,4 нмоль/л.

Хорошо известно, что наличие носительства мутаций в гене 21-гидроксилазы в гомозиготном или компаундном гетерозиготном носительстве трактуется как наличие у больной ВГКН. До настоящего времени остается открытым вопрос о том, вызывает ли гетерозиготное носительство мутаций в гене 21-Г развитие НФ ВГКН. В проведенном исследовании все женщины, являющиеся гетерозиготными носителями мутаций в гене 21-гидроксилазы, имели нарушение менструального цикла и/или репродуктивной функции, а также симптомы андрогенизации. У большинства женщин, вошедших в исследование, было выявлено гетерозиготное носительство "тяжелых" мутаций (делеция гена, мутация сплайсинга, точковые мутации: I172N в 4 экзоне, V237E в 6 экзоне и Q318X в 8 экзоне), приводящих в гомозиготном носительстве к развитию классической формы заболевания. Учитывая наличие нарушения функции яичников, целесообразно женщин – гетерозиготных носительниц мутаций в гене 21-Г, расценивать как больных НФ ВГКН. Что касается больных, у которых мутации не были выявлены, то это, по-видимому, может быть связано с тем, что у них имеются более редкие мутации, которые можно было бы выявить, проведя секвенирование гена, а также с возможным существованием других генов, отвечающих за дефект стероидогенеза в надпочечниках. Мы исследовали ген 21-Г на наличие только 10 наиболее часто встречающихся мутаций, тогда как к настоящему времени известно 127 мутаций. У 24 из 33 больных, у которых не были выявлены мутации, стимулированный уровень 17-ОНП в крови колебался от 31 до 112 нмоль/л, у четырех женщин с не идентифицированными мутациями базальный уровень 17-ОНП в крови был выше 15 нмоль/л (16,7 – 48,9 нмоль/л). Ни у одной из 16 больных СПЯ, которым проводилось молекулярно-генетическое исследование гена 21-Г, мутации не были обнаружены (табл. 4).

В то же время у%) из 66 больных 1-й группы и у%) из 25 больных 3-й группы были обнаружены как точковые мутации и делеция гена, так и "химерные" гены 1-го и 2-го типа. В популяционной выборке "химерные" гены 1-го и 2-го типа были обнаружены у 7 (15%) из 47 человек, точковых мутаций и делеции гена выявлено не было. Больные 1-й и 3-й групп значимо отличались как от больных 2-й группы, так и от популяционной выборки по частоте выявленных мутаций. Однако не было различий между больными 1-й и 3-й групп как по общему количеству идентифицированных мутаций, так и по количеству точковых мутаций и "химерных" генов.

Таблица 4

Частоты встречаемости различных мутаций у больных трех исследуемых групп и в популяционной выборке

Мутации в гене 21-Г	1 группа (n =66)	3 группа (n =25)	2 группа (n =16)	Популяционная выборка (n =47)
Точковые мутации и делеция гена	18* c2=4,11; p=0,043 ТМФ: p=0,017	3* c2=0,54; p>0,10	0	0
“Химерные” гены 1 и 2 типа	15* c2=3,06; p=0,080 ТМФ: p=0,035	8* c2=4,49; p=0,034 ТМФ: p=0,014	0	7
Нет мутаций	33* c2=11,39; p<0,001	14* c2=9,54; p<0,002	16	40

Примечание: * – отличие от популяционной выборки при р<0,05;