Факторы прогноза и эффективность лечения больных с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей у мужчин (стр. 2 )

Фактор	Р	ОШ (95% ДИ)*
Группа благоприятного прогноза
Отсутствие компонента эмбрионального рака в первичной опухоли	0,005	3,38; (1.534-7.463)
Количество пораженных метастазами областей (более 1)	0,02	2,80; (1,487 5,296)
Группа промежуточного прогноза
Наличие элементов незрелой тератомы в первичной опухоли	0,01	1,73; (1,132-2,669)
Группа неблагоприятного прогноза
Наличие висцеральных нелегочных метастазов	0,02	1,45; (1,056-1,992)

* ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал

Выполнен анализ общей выживаемости (ОВ) в группе благоприятного прогноза с негативными факторами риска [83/,2%) больных] (отсутствие эмбрионального рака в первичной опухоли и/или более 1 пораженной метастазами области). Эти больные имели достоверно более низкие показатели ОВ, чем больные в группе без негативных факторов риска [167/,8%) пациентов], и не отличались от больных в группе промежуточного прогноза (см. рисунок 1).

р<0,001; HR 4,2 (95% ДИ 1,8-5,5) благоприятный прогноз без факторов риска vs промежуточный прогноз;

р<0,001; HR 4,1 (95% ДИ 1,9-12,9) благоприятный прогноз без факторов риска vs с факторами риска;

р=0,8; HR 0,9 (95% ДИ 0,4-1,7) благоприятный прогноз с факторами риска vs промежуточный прогноз.

Рисунок 1 Кривые выживаемости больных в группе благоприятного и промежуточного прогноза по IGCCCG с учетом негативных факторов

Многофакторный анализ позволяет сделать вывод о том, что морфологический вариант опухоли, по-видимому, является одним из определяющих факторов в развитии рецидива НГО в группах благоприятного и промежуточного прогноза по IGCCCG. Так, нами показаны существенно более низкие показатели выживаемости больных из группы благоприятного прогноза по IGCCCG при отсутствии компонента эмбрионального рака и/или при поражении метастазами более 1 зоны. При этом ОВ таких больных не отличалась от ОВ больных из группы промежуточного прогноза по IGCCCG. По-видимому, эту подгруппу необходимо лечить более интенсивно на индукционном этапе ХТ (проводить 4 курса по схеме ВЕР вместо стандартных 3 курсов). Интересно, что в группе промежуточного прогноза по IGCCCG только наличие незрелой тератомы в первичной опухоли ассоциировалось с повышением риска рецидива. При неблагоприятном прогнозе диссеминация процесса стирала влияние гистологического варианта на частоту рецидива.

Влияние интенсивности дозового режима индукционной химиотерапии на возникновение рецидива у больных с несеминомными герминогенными опухолями

Нами была предпринята попытка оценить влияние интенсивности дозового режима (ИДР) индукционной ХТ на риск возникновения рецидива у больных с НГО.

Полноценную информацию о ИДР удалось собрать только из историй болезни 147 больных, что составило 81% от всех больных с рецидивами. Пациенты получали лечение в нашей клинике с 1988 по 2005 гг. Из общей базы пациентов в результате случайной выборки были отобраны 159 больных без признаков прогрессирования. Таким образом, в данный анализ включены 306 больных.

Количество больных, получивших ВЕР, составило 232/,8%) человек, а 74/,2%) пациента получили ХТ по схеме ЕР. Медиана времени наблюдения составиламесяцев. Характеристика больных в данном анализе соответствовала характеристике всех больных с рецидивами НГО.

ИДР рассчитывалась для каждого препарата в отдельности и представлена в мг/м2 в неделю. Так как в литературе при изучении ИДР химиопрепаратов, критическим значением выступает поддержание ИДР на уровне ≥ 80%, больные были разделены на 2 группы по достижению ИДР – <80% ИДР препарата и ≥80% ИДР препарата. Влияние интенсивности дозовых режимов на риск возникновения рецидива представлено в таблице 3.

При многофакторном анализе в качестве независимого признака, влияющего на возникновение рецидива, выделена интенсивность дозы этопозида <80% (р=0,01, ОШ 4,5, 95%ДИ 1,7-11,8).

Учитывая разнообразие характеристик больных, проведен однофакторный и в дальнейшем многофакторный анализ в различных прогностических группах IGCCCG.

Таблица 3

Влияние интенсивности дозового режима индукционной химиотерапии на прогрессирование болезни

	Всего n=306 (100%)	Больные с прогрессированием болезни n=%)	Больные без прогрессирования болезни n=%)	Р ОШ (95%ДИ)
ИДР цисплатина < 80% ≥80%	31 (10,1%) ,9%)	23 (15,6%) ,4%)	8 (5%) %)	0,003 4,1 (1,8-9,7)
ИДР этопозида < 80% ≥80%	90 (29,4%) ,6%)	67(45,6%) 80 (54,4%)	23 (14,4%) ,6%)	<0,001 6,8 (3,8-12,1)
ИДР блеомицина < 80% ≥80%	69 (22,5%) ,5%)	48 (32,6%) 99 (67,4%)	11 (7%) %)	<0,001 4,1 (2,2-7,6)

В благоприятной прогностической группе при многофакторном анализе в качестве независимого признака, влияющего на риск прогрессирования болезни, была выявлена – интенсивность дозы этопозида <80% (р=0,037, ОШ 10,4, 95%ДИ 2,5-43), в группе промежуточного прогноза – интенсивность дозы этопозида <80% (р<0,001, ОШ 47, 95%ДИ 10-222), в неблагоприятной прогностической группе – интенсивность дозы блеомицина <80% (р=0,02, ОШ 2,4, 95%ДИ 1,1-5,6).

Таким образом, сохранение интенсивности дозы препаратов индукционных режимов ХТ с включением цисплатина, этопозида и блеомицина на уровне ≥80%, является одним из основных факторов, определяющих снижение частоты рецидива.

Оценка эффективности и токсичности химиотерапии больных с рецидивами распространенных несеминомных герминогенных опухолей у мужчин

Собрать данные для полноценного анализа эффективности и токсичности ХТ второй линии удалось только у 138/,2%) больных.

Характеристика этих пациентов представлена в таблице 4.

Таблица 4

Характеристика больных с рецидивами несеминомных герминогенных опухолей, получивших лечение в РОНЦ

Фактор	Пациенты, получавшие ифосфамид во второй линии ХТ n = 71 (51,4%)	Пациенты, не получавшие ифосфамид во второй линии ХТ n = 67 (48,6%)	Все больные n = 138 (100%)
Возраст Медиана ± σ (min-max)	28± 6,8 (16-44)	28,5 ± 7,2 (16-49)	28 ± 7
Возраст на момент рецидива: < 28 лет ≥ 28 годам	33 (46,5%) 38 (53,5%)	34 (50,7%) 33 (49,3%)	67 (48,5%) 71 (51,5%)
Локализация первичной опухоли: яичко неспустившееся яичко внегонадная: забрюшинного пространства средостения	62 (87,3%) 2 (2,8%) 7 (9,9%) 0 7 (9,9%)	56 (83,5%) 3 (4,4%) 8 (12,1%) 1 (1,5%) 7 (10,4%)	,5%) 5 (3,7%) 15 (10,8%) 1 (0,7%) 14 (10,1%)
Гистологическая характеристика первичной опухоли: эмбриональный рак + эмбриональный рак - желточный мешок + желточный мешок - семинома + семинома - тератома + тератома -	43 (60,5%) 28 (39,5%) 30 (42%) 41 (58%) 13 (18,4%) 58 (81,6%) 25 (35,3%) 46 (64,7%)	37 (55,2%) 30 (44,8%) 26 (38,8%) 41 (61,2%) 18 (26,8%) 49 (73,2%) 33 (49,2%) 34 (50,8%)	80 (58%) 58 (42%) 56 (40,6%) 82 (59,4%) 31 (22,5%) ,5%) 58 (42%) 80 (58%)
Распространенность болезни на момент постановки диагноза: 1 зона поражения 2 зоны поражения ≥ 3 зон поражения	33 (46,5%) 21 (29,5%) 17 (24%)	38 (56,7%) 21 (31,3%) 8 (12%)	71 (51,5%) 42 (34,2%) 25 (18%)
Уровень АФП перед началом индукционной ХТ: < 1000 МЕ/мл ≥ 1000 МЕ/мл	41 (57,7%) 30 (42,3%)	34 (50,7%) 33 (49,3%)	75 (54,3%) 63 (45,7%)
Уровень ХГ перед началом индукционной ХТ: < 5000 МЕ/мл 5000 – 50000 МЕ/мл ≥ 50000 МЕ/мл	59 (83%) 6 (8,5%) 6 (8,5%)	53 (79,1%) 5 (7,5%) 9 (13,4%)	,1%) 11 (8%) 15 (10,9%)
Уровень ЛДГ перед началом индукционной ХТ: < 1,5 ВГН ≥ 1,5 ВГН	32 (45%) 39 (55%)	15 (22,3%) 52 (77,7%)	47 (34%) 91 (66%)
Прогноз по IGCCCG: благоприятный промежуточный неблагоприятный	14 (19,7%) 23 (32,4%) 34 (47,9%)	12 (18%) 24 (35,8%) 31 (46,2%)	26 (18,8%) 47 (30,4%) 65 (47,1%)
Режим индукционной ХТ: ЕР ВЕР Паклитаксел+ВЕР	5 (7%) 61 (86%) 5 (7%)	13 (19,4%) 54 (80,6%) 0	18 (13,1%) ,3%) 5 (3,6%)
Эффект индукционной ХТ: прогрессирование на фоне ХТ полный/неполный эффекты	16 (22,5%) 55 (77,5%)	21 (31,3%) 46 (68,7%)	37 (26,8%) ,2%)
Операция выполнена	29 (40,8%)	22 (32,8%)	51 (36,9%)
Послеоперационное гистологическое заключение: наличие жизнеспособной опухолевой ткани наличие зрелой тератомы некроз, фиброз	11 (38%) 2 (7%) 16 (55%)	9 (40,9%) 8 (36,4%) 5 (22,7%)	20 (39%) 10 (19%) 21 (42%)
Синдром растущей зрелой тератомы	1 (1,4%)	3 (4,5%)	4 (2,9%)
Время до прогрессирования: < 6 мес. 6-12 мес. 13-23 мес. > 24 мес.	32 (45,2%) 23 (32,4%) 6 (8,4%) 10 (14%)	31 (46,2%) 21 (31,3%) 8 (11,9%) 7 (10,4%)	63 (45,7%) 44 (31,9%) 14 (10,1%) 17 (12,3%)
Год лечения рецидива: <1998 года ≥1998 года	6 (8,4%) 65 (91,6%)	45 (67,1%) 22 (32,9%)	51 (37%) 87 (63%)
Поздний рецидив: маркер-негативный рецидив маркер-позитивный рецидив Ранний рецидив: платино-чувствительный рецидив платино-рефрактерный рецидив абсолютно платино-рефрактерный рецидив	10 (14%) 0 10 (100%) 61 (76%) 44 (72,1%) 1 (1,6%) 16 (26,3%)	7 (10,4%) 0 7 (100%) 60 (89,6%) 37 (62%) 2 (3,3%) 21 (34,7%)	17 (12,3%) 0 (0%) 17 (100%) ,7) 81 (67%) 3 (2,5%) 37 (30,5%)
Распространение болезни перед началом второй линии ХТ: 1 зона поражения 2 зоны поражения ≥ 3 зонам поражения	45 (63,4%) 11 (15,5%) 15 (21,1%)	37 (55,2%) 28 (41,8%) 2 (3%)	82 (59,4%) 39 (28,3%) 17 (12,3%)
Область рецидива: печень + печень - легкие + легкие – забрюшинные лимфоузлы + забрюшинные лимфоузлы – периферические лимфоузлы + периферические лимфоузлы – кости + кости – головной мозг + головной мозг -	11 (15,5%) 60 (85,5%) 34 (47,9%) 37 (52,1%) 24 (33,8%) 47 (66,2%) 7 (9,9%) 64 (90,1%) 4 (5,6%) 67 (94,4%) 5 (7%) 66 (93%)	7 (10,4%) 61 (89,6%) 22 (32,8%) 45 (67,2%) 52 (77,6%) 15 (22,4%) 7 (10,4%) 60 (89,6%) 1 (1,5%) 66 (98,5%) 3 (4,5%) 64 (95,5%)	18 (13%) %) 56 (40,6%) 82 (59,4%) 76 (55,1%) 62 (44,9%) 14 (10,1%) ,9%) 5 (3,6%) ,4%) 8 (5,8%) ,2%)
Уровень АФП перед началом второй линии ХТ: < 1000 МЕ/мл ≥ 1000 МЕ/мл	62 (87,3%) 9 (12,7%)	61 (91%) 6 (9%)	,1%) 15 (10,9%)
Уровень ХГ перед началом второй линии ХТ: < 5000 МЕ/мл ≥ 5000 МЕ/мл	67 (94,4%) 4 (5,6%)	65 (97%) 2 (3%)	,7%) 6 (4,3%)
Уровень ЛДГ перед началом второй линии ХТ: < 1000 Е/л ≥ 1000 Е/л	48 (67,6%) 23 (32,4%)	50 (74,6%) 17 (25,4%)	98 (71%) 40 (29%)
Эффект ХТ второй линии: прогрессирование болезни на фоне ХТ полный/неполный эффекты	34 (47,8%) 37 (52,2%)	46 (68,6%) 21 (31,4%)	80 (58%) 58 (42%)
Прогрессирование после второй линии ХТ: прогрессирование болезни без признаков прогрессирования	51 (71,8%) 20 (28,2%)	57 (74,6%) 10 (25,4%)	,2%) 30 (21,8%)

Учитывая разнообразие схем второй линии ХТ, решено всех пациентов разделить на 2 группы: получавшие ифосфамид и не получавшие его во второй линии лечения. Распределение больных в соответствии с режимами ХТ представлено в таблице 5.