Выбор метода временного отведения мочи при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях у детей (стр. 1 )

На правах рукописи

САЛИХАР

Шарип Ибрагимович

ВЫБОР МЕТОДА ВРЕМЕННОГО ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ

ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЯХ

НА ВЕРХНИХ МОЧЕВЫХ ПУТЯХ У ДЕТЕЙ

14.01.23 – Урология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном Государственном учреждении

«Научно-исследовательский институт урологии» Росмедтехнологий

Научный руководитель:

доктор медицинских наук ПАВЛОВ

Андрей Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор МАРТОВ

Алексей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор КАЗАНСКАЯ

Ирина Валерьевна

Ведущая организация:

Московский Областной научно-исследовательский клинический институт им. .

Защита диссертации состоится «11» мая 2010г. 14.00 на заседании диссертационного со­вета Д 208.056.01 при ФГУ НИИ урологии

Росмедтехнологий

( Москва, ул. 3-я Парковая, д.51).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ НИИ урологии

Росмедтехнологий, Москва, ул. 3-я Парковая,.

Автореферат разослан «____»_________ 2010 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.056.01

доктор медицинских наук

Актуальность темы

Врожденные аномалии развития мочевых путей, приводящие к нарушению уродинамики, являются ведущими факторами в формировании обструктивных уропатий у детей [, , 1990]. К этой группе заболеваний относятся: нейромышечная дисплазия мочеточников, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и гидронефроз. Количество исследований по изучению этих заболеваний за последние десятилетия не уменьшилось, что доказывает их большую значимость [, 1997; , 2001; , 2003; , 2007; , 2007].

Множество работ посвящено изучению этиологии и патогенезу данных заболеваний, внедрено большое количество современных методов диагностики обструктивных уропатий, разработаны основные показания к различным видам реконструктивно-платических оперативных вмешательств на верхних мочевых путях, постоянно усовершенствуются методы реконструктивно-платических операций, внедряются новые малоинвазивные методы лечения обструктивных уропатий, тем не менее, результаты лечения не всегда удовлетворительны.

При оперативном лечении обструктивных уропатий в 3 - 40% случаев встречаются рецидивы заболеваний [, , 1990; Джавад-, ,1998].

По данным анализа литературы количество различных осложнений после реконструктивно-пластических операций во многом зависит от метода послеоперационного дренирования мочевыводящих путей.

На сегодняшний день, при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях в целях дренирования мочи используется:

•  Катетер-стент (внутреннее дренирование) при реконструкции, как на лоханочно-мочеточниковом сегменте, так и на пузырно-мочеточниковом соустье.

•  Нефростомический дренаж в сочетании с интубирующей трубкой (наружное дренирование) при реконструкции на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

•  Катетер Гиббона (наружное дренирование) так же при реконструкции на лоханочно-мочеточниковом сегменте.

•  Уретеростома - интубирующий дренаж (наружное дренирование) при реконструкции пузырно-мочеточникового соустья.

•  Бездренажная операция (бездренажный метод) при реконструкции, как лоханочно-мочеточникового сегмента, так и пузырно-мочеточникового соустья.

Достаточное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено только отдельным аспектам того или другого вида послеоперационного дренирования верхних мочевых путей. В настоящий момент не существует единой точки зрения относительно выбора метода дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях. Наряду со своевременностью выполнения реконструктивно-пластической операции, не менее важным остается вопрос рационального выбора метода дренирования, который является одним из основополагающих условий не только для успешного восстановления оттока мочи, но и для сохранения, а порой и улучшения, функции почки и мочевыводящих путей.

Необходимость решения этих вопросов определяет актуальность исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

Определить критерии выбора метода временного дренирования верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

Задачи исследования

1.  Изучить факторы, влияющие на результат реконструктивно-пластической операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

2.  Оценить возможность и эффективность внутренних методов дренирования с использованием катетера-стента при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

3.  Оценить возможности и эффективность наружных методов дренирования с использованием интубирующего дренажа, нефростомы и катетера Гиббона при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей.

4.  Дать оценку существующим методам дренирования мочевого пузыря при реконструктивно-пластических операциях на верхних мочевых путях и определить критерии выбора метода дренирования мочевого пузыря.

Научная новизна

Установлено, что факторами определяющими эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, являются степень потери секреторной функции почек, степень ретенционных и выраженность морфологических изменений верхних мочевых путей.

Внутренний метод дренирования при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей эффективен при начальных стадиях обструктивных поражений, незначительной потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей высокоэффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатий, степени потери секреторной функции почки и тяжести морфологических изменений верхних мочевых путей.

1.  С целью предотвращения развития инфекционно-воспалительных осложнений в органах мочеполовой системы у мальчиков пубертатного и постпубертатного возрастов оперативные вмешательства по поводу обструктивных уропатий необходимо завершать, используя методы наружного дренирования верхних мочевых путей и при показаниях дренирование мочевого пузыря путем наложения эпицистостомы.

Практическая значимость

Определены критерии выбора метода временного отведения мочи из верхних мочевых путей при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей с учетом степени потери секреторной функции почек, степени ретенционных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях. Это позволит улучшить реабилитацию пациентов в послеоперационном периоде и повысить эффективность оперативного лечения обструктивных уропатий.

Применение внутреннего метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей, обосновано при начальных стадиях заболевания, при незначительной степени потере секреторной функции почки и незначительных морфологических изменениях в верхних мочевых путях.

Доказана эффективность применения наружного метода дренирования верхних мочевых путей при оперативных вмешательствах по поводу обструктивных уропатий у детей вне зависимости от стадии заболевания, степени потери секреторной функции почки и выраженности морфологических изменений.

У мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста, подвергнутых оперативным вмешательствам на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье, необходимо применение наружных методов дренирования верхних мочевых путей, а при необходимости дренирования мочевого пузыря осуществлять наложение эпицистостомы.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1.  Эффективность применения различных методов временного дренирования верхних мочевых путей, при реконструктивно-пластических операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей, зависит от степени потери секреторной функции почек, от степени ретенционных и выраженности морфологических изменений в верхних мочевых путях.

2.  Внутренний метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен и позволяет получить высокие положительные результаты оперативного лечения при гидронефрозе I степени, пузырно-мочеточниковом рефлюксе III-IV степени и нейромышечной дисплазии мочеточника I стадии.

3.  Наружный метод дренирования верхних мочевых путей при оперативном лечении обструктивных уропатий у детей эффективен вне зависимости от стадии обструктивных уропатии. Однако применение наружных методов дренирования оправдано при гидронефрозе – II, III степени, нейромышечной дисплазии мочеточника – II, III стадии, пузырно-мочеточниковом рефлюксе – V степени.

4.  Трансуретральное дренирование мочевого пузыря и уретроцистоскопия необходимая при этом для удаления внутреннего метода дренирования у мальчиков пубертатного и постпубертатного возраста сопровождается высоким риском развития инфекционно-воспалительных осложнений мочеполовой системы.

Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий», № государственной регистрации 01.200.200270.

Внедрения в практику

Результаты научного исследования внедрены в практическую деятельность НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены на пленуме правления Российского общества урологов (Тюмень, 2005), на юбилейной межрегиональной научно-практической конференции (Ярославль, 2006), на первой Всероссийской школе по детской урологии-андрологии (Москва, 2006), на конгрессе педиатров России (Москва, 2007), на заседании координационного совета ФГУ «НИИ Урологии» Росмедтехнологий от 21 января 2010г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, из них 2 – в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы, включающего 138 отечественных и 82 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 69 рисунками.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе Федерального Государственного учреждения Научного исследовательского института урологии Росмедтехнологий.

Основой данной работы явился результат ретроспективного и проспектив­ного анализа историй болезни 399 детей в возрасте от 4 месяцев до 17 лет, которые находились на лечении с 2001 по 2006 годы с клиническими диагнозами: гидронефроз (144 пациентов), пузырно-мочеточниковый рефлюкс (147 пациентов) и нейромышечная дисплазия мочеточников (108 пациентов).

Таблица 1. Распределение детей в зависимости от вида обструктивной уропатии пола и возраста (М-мальчики, Д-девочки)

Возраст больных	НМДМ	Гидронефроз	ПМР	Абс. (%)
М	Д	М	Д	М	Д
Грудной возраст (до 1года)	15	3	15	3	-	3	39 (9,7%)
Ранний детский (1 – 3лет)	21	3	12	24	18	18	96 (24%)
Дошкольный возраст ( 3 – 7лет)	9	12	18	12	21	30	,5%)
Младший школьный (6 – 12 лет)	15	9	21	12	12	36	,3%)
Старший школьный (12 – 17 лет)	12	9	18	9	6	3	57 (14,3%)
ИТОГО	72	36	84	60	57	90	-
108	144	147	%)

В таблице 1 представлено распределение детей по возрасту, полу и виду обструктивной уропатии.

Методы исследования

С диагностической целью всем больным выполнялись клинико-лабораторные, ультразвуковые, уродинамические, рентгенологические, эндоскопические, морфологические исследования. Динамическая нефросцинтиграфия по возрастным ограничениям выполнялась только детям старше 3 лет.

При анализе результатов исследования изучались следующие критерии:

1.  Пол и возраст больных

2.  Наличие лейкоцитурии, бактериурии, болевого синдрома, обострения пиелонефрита

3.  Выраженность ретенционных изменений в верхних мочевых путях [стадия заболевания]

4.  Адекватность дренирования верхних мочевых путей на различных этапах послеоперационного периода

5.  До - и послеоперационные показатели динамической нефросцинтиграфии [скорость экскреции (время полувыведения) РФП (Т ½) и дефицит очищения]

6.  Выраженность морфологических изменений стенки мочеточника и лоханки

Катамнестическое исследование проводилось через год.

Методы оперативных вмешательств

При нейромышечной дисплазии мочеточников и пузырно-мочеточниковом рефлюксе всем пациентам была выполнена операция экстравезикальный уретероцистоанастомоз, метод заключается в формировании подслизистого тоннеля и выполнение анастомоза без широкого вскрытия мочевого пузыря. В случае выраженного расширения мочеточника при мегауретере и гидроуретеронефрозе выполнялось моделирование по Хендрену. Пациентам с гидронефрозом уретеропиелоанастомоз был выполнен в 126 случаях по резекционной методике (Андерсону-Хайнсу) и по лоскутной (Culp-De-Weerd) методике в 16.

Всем пациентам операции были выполнены только с одной стороны, в плановом порядке вне обострения пиелонефрита или же цистита. Других сопутствующих патологий, которые могли бы повлиять на тактику оперативного лечения, в нашем наблюдении не было. Показаниями к оперативному лечению явились: выраженность ретенционных изменений верхних мочевых путей, снижение секреторной функции почки, неэффективность консервативной терапии.

Методы дренирования

В качестве временного метода дренирования верхних мочевых путей после реконструктивно-пластической операции были применены:

1.  Метод внутреннего дренирования – мочеточниковым катетером – стентом (5,5–7Ch) при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте и пузырно-мочеточниковом соустье у детей. Данный метод помимо дренажной функции, так же обеспечивает шинирование зоны анастомоза. Материал изготовления дренажей – силикон, полиуретан.

2.  Метод наружного дренирования – нефростомический дренаж 14-16 Сh в сочетании с интубирующим дренажем 8-12Сh, в этом случае основное дренирование обеспечивается нефростомой, а интубирующий дренаж обеспечивает как шинирование зоны анастомоза, так и дренирование почки (при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте). Катетер Гиббона 14-16Сh так же при операциях на лоханочно-мочеточниковом сегменте. Уретеростома – интубирующий дренаж 8-12Ch при операциях на пузырно-мочеточниковом соустье. Материал изготовления – полиуретан, поливинилхлорид медицинского назначения.

Срок дренирования верхних мочевых путей составлял 13-14 суток после операции. Это регламентировано патоморфологическими особенностями заживления операционной раны и особенностями изменений в тканях мочевых путей под влиянием инородного тела, каковым является дренаж. Однако, при обострении пиелонефрита в послеоперационном периоде, срок дренирования в этих случаях увеличивался до купирования пиелонефрита.

С целью ограничения воздействия мочи на область анастомоза и с целью профилактики рефлюксирования мочи в случаях применения катетера-стента, при внутреннем методе дренирования мочевой пузырь дренировался трансуретральным методом (катетер Фолея силиконовый или с силиконовым покрытием) или путем цистостомии (цистостомическим дренажем). В случаях с гидронефрозом при наружном методе дренирования мочевой пузырь соответственно не дренировался. Срок дренирования мочевого пузыря у пациентов с нейромышечной дисплазией мочеточников и пузырно-мочеточниковым рефлюксом при наружном методе дренирования, соответствовал сроку дренирования верхних мочевых путей. В случаях с внутренним методом дренирования после удаления стента путем уретроцистоскопии мочевой пузырь на сутки дренировался дольше, с целью профилактики острой задержки мочи.

В случае с внутренним дренированием для удаления катетера-стента использовался цистоскоп фирмы Karl Storz 11,5F с прямой оптикой 0%. У всех мальчиков и у девочек до старшего школьного возраста, уретроцистоскопия для удаления катетера-стента проводилась под внут­ривенным и ингаляционным наркозом.

Анализ методов дренирования верхних мочевых путей и клинического течения обструктивных уропатий позволил разделить больных на следующие группы:

I группа – с внутренним методом дренирования где был применен катетер-стент.

II группа – с наружным методом дренирования где были применены нефростомический дренаж в сочетании с интубирующей трубкой, катетер Гиббона и интубирующий дренаж.

Каждая группа в свою очередь в зависимости от стадии заболевания и степени ретенционных изменений была разделена на 3 подгруппы.

Пациенты с нейромышечной дисплазией мочеточника были разделены с учетом стадии заболевания соответственно: 1 подгруппа – нейромышечная дисплазия мочеточников - I стадии (ахалазия мочеточника), 2 подгруппа нейромышечная дисплазия мочеточников - II стадии (мегауретер) и 3 подгруппа нейромышечная дисплазия мочеточников - III стадии (уретерогидронефроз) с учетом классификации , , 1973 г. (табл. 2).

Таблица 2. Распределение больных с нейромышечной дисплазией мочеточников в зависимости от метода дренирования и стадии заболевания

Подгруппы больных	Метод дренирования	ВСЕГО:
I группа	II группа
1 подгр - НМДМ I ст.	12	9	21
2 подгр - НМДМ II ст.	15	18	33
3 подгр - НМДМ III ст.	24	30	54
ИТОГО:	51	57	108

Пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлюксом были разделены с учетом только тех степеней рефлюкса по поводу которых были выполнены операции соответственно: 1 подгруппа – пузырно-мочеточниковым рефлюксом III степени, 2 подгруппа – пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени и 3 подгруппа – пузырно-мочеточниковым рефлюксом V степени. В соответствие с классификацией разработанной P. E Heikel и K. V. Parkkulainen (табл. 3).

Таблица 3. Распределение детей в зависимости от метода дренирования верхних мочевых путей и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса