Адренокортикальный рак (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) (стр. 2 )

Таким образом, мы установили, что при адренокортикальном раке имеется достоверное повышение у большинства больных экспрессии кортикостероидов в суточной моче. Многократное повышение 17-КС отмечено у больных с отдаленными метастазами, что позволяет нам сделать вывод о значимости данного показателя в прогнозе заболевания, так как все пациенты с отдаленными метастазами умерли в течение первого года.

Важное место в комплексе клинических методов исследования новообразований надпочечников в настоящее время занимает УЗИ. Основным признаком, позволяющим диагностировать опухоль, было наличие округлого образования в проекции надпочечника контур которого в 75% случаев был нечетким. Неоднородная внутренняя структура образования встретилась в 96,8% наблюдений. Следует отметить, что с увеличением размеров опухоли достоверность топического диагноза снижалась. Если чувствительность метода при размерах опухоли до 10 см равнялась 92,3%, то при размерах свыше 20 см она составила лишь 30%.

Адренокортикальный рак при проведенииРКТ в 32,2% случаев характеризовался наличием округлого, четко очерченного образования, расположенного над верхним полюсом почки. В 19,0% случаев опухоль имела овальную форму, а в 10,7% - неправильную форму. На серии срезов в 33,9% случаев - опухоль со всех сторон была окружена плотной капсулой, которая у 4 (2,5%) больных имела прерывистый характер. В 24,8% наблюдений опухоль имела ровные контуры, а в 30,6% - полициклический характер, при этом создавалось впечатление многоузлового образования, покрытого единой капсулой. Структура стромы у 28,9% больных имела относительно гомогенный вид, а у 32,2% - неоднородную структуру за счет наличия в ней обширных бесформенных псевдокистозных полостей. В 61,1% случаев в массиве опухоли определялись обширные обызвествления вокруг зон некроза и в центральных отделах, ввиде кольцевидных теней или бесформенных скоплений извести. Наряду с преимуществами РКТ отмечен и ряд недостатков. Так, к примеру диагностическая ценность компьютерной томографии резко снижалась с увеличением размеров опухоли, особенно при вовлечении в конкрозный процесс соседних анатомических структур, когда границы между тканями не дифференцировались и возникали сложности в определении органной принадлежности опухоли. По нашим данным, рентгеновская компьютерная томография является высокочувствительным диагностическим методом (85,6%) исследования при опухолях надпочечников диаметром до 15 см. Она позволяет довольно точно определить топику, исходную локализацию опухоли и размеры новообразования, а также установить наличие отдаленных метастазов. Несмотря на достонстваРКТ при подозрении на наличие опухоли надпочечника, многие специалисты, в том числе и мы, рекомендуем МРТ как дополнительный уточняющий метод. Гиперинтенсивное изображение на Т2-срезах позволяет уточнить размеры опухоли, дифференцировать ее от сосудистых образований и обнаружить неподозреваемые метастазы. Использование МРТ позволило утсаовить правильный топический диагноз в 95,3% случаев. В ряде случаев ни РКТ, ни МРТ не позволяют определить исходную локализацию больших опухолей, их распространенность на другие органы и магистральные сосуды. При правосторонней локализации образования чаще расматриваются 4 источника роста опухоли: почка, надпочечник, печень и забрюшиная клетчатка. А при левосторонней локализации опухоли - почка, надпочечник, хвост поджелудочной железы, селезенка, забрюшиная клетчатка и селезеночный изгиб ободочной кишки. Для дифференциальной диагностики органной принадлежности опухоли необходимо изучить основные источники кровоснабжения образования в данной анатомической зоне. Если эта задача не была решена при помощи компьютерной томографии с четырехфазным контрастированием, то мы использовалиинвазивный метод прямой ангиографии (АГ). Мнения о показаниях и целесообразности применения АГ до настоящего времени остаются противоречивыми. В нашем исследовании мы не выявили специфических ангиографических признаков, присущих какой-либо определенной гистологической форме опухоли. В то же время ангиографическая картина в большинстве случаев позволяла установить исходную локализацию опухоли, степень ее распространения на окружающие органы и ткани, а также источники кровоснабжения опухоли. Точность ангиографической диагностики в нашем исследовании составила 78―95,6%. При правосторонней локализации опухоли, помимо артериографии, в обязательном порядке выполняли кавографию, позволяющую оценить взаимоотношение опухоли с нижней полой веной и вовлечение последней в опухолевый процесс. Внедрение в диагностическую практику мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с трехмерной реконструкцией спиральных срезов позволили расширить и улучшить диагностику онкологических заболеваний. Пространственное отображение объемных образований, их взаиморасположение с окружающими анатомическими структурами могут быть полезными при выборе хирургического доступа и планирования объема хирургического вмешательства. Успешно используемая в настоящее время для диагностики сосудистой патологии спиральная КТ-ангиография с получением ангиограмм высокого разрешения не только может конкурировать с прямой ангиографией, но и замещать проведение этого сложного инвазивного исследования. Топическая точность данного метода в нашем исследовании достигла 91,9 % (n=17).

Цитологическое исследование пункционного материала произведено 72 больным. У 59 из них (81,9%) был подтвержден диагноз адренокортикального рака. Проведенное электронно-микроскопическое исследование препаратов 7 пациентовпозволило уточнить нейроэндокринную природу опухоли, а иммуногистохимические исследования подтвердили наличие карциномы коркового слоя. У 2-х пациентов диагностирована ганглионеврома, у 4-х больных подтверждены метастазы карциномы легкого в надпочечник, в двух случаях в надпочечнике выявлена аденокарцинома кишечного типа. Феохромоцитома выявлена у двух больных. Еще в двух случаях - пункционный материал оказался неинформативным. Таким образом, в 96,8% случаев при морфологическом исследовании пункционного материала удалось установить правильный диагноз. Для определения гистогенеза опухоли в 11 случаях (в 7-ми - АКР, в 2-х - метастатическое поражение надпочечников, в 2-х - феохромоцитома)дополнительно были применены иммуно-гистохимические и электронно-микроскопические методы исследования, что позволило установить не только характер опухолевого процесса - первичный или метастатический, но и гистологическое строение опухоли, ее дифференцировку.

Таким образом, в топической диагностике опухолей надпочечников ведущую роль играют УЗИ и КТ, однако при увеличении размеров опухоли чувствительность этих методов снижается с 92,3% до 30% при УЗИ и с 85,6% до 14,4% соответственно при КТ. При значительных размерах опухоли наиболее информативным является ангиография и МСКТ, которые позволяют установить правильный топический диагноз в 95,6% и 91,9% случаев соответственно. Как дополнительный уточняющий метод в неясных случаях может быть использована МРТ (диагностическая точность 95,3%). Завершающим этапом предоперационного обследования должно быть цитологическое исследование биопсийного материала, полученного при пункции опухоли под контролем УЗИ или КТ, точность которого составила 81,9%. Только полноценное обследование, в комплекс которого входят методы лучевой визуализации (МСКТ, МРТ, УЗИ, ангиография) позволяют получить точные данные о размерах и структуре опухоли, ее соотношении с окружающими органами и сосудами, наличия региональных лимфоузлов и отдаленных метастазов, что является крайне необходимым для выбора лечебной тактики, оптимального хирургического доступа и объема оперативного вмешательства. Следует отметить, что цитологическое и гистологическое исследования пункционного материала являются информативными методоми дооперационной диагностики опухолей надпочечников, позволяющим определить характер опухолевого процесса и гистологическое строение опухоли, что в свою очередь способствует рациональному планированию лечебной тактики.

Результаты исследования ультраструктурных особенностей и пролиферативной активности адренокортикального рака.

Одной из задач нашей работы было выяснение причин гетерогенности результатов исследования с помощью индекса Ki-67 различных диагностических проблем (определение степени злокачественности, прогноза выживаемости онкологических больных, и пр.). Непосредственной задачей являлось исследование роли одновременного изучения количества пролиферирующих клеток (индекс Ki-67) и скорости клеточной пролиферации (длительности митотического цикла) при определении степени злокачественности, прогноза, выживаемости больных адренокортикальным раком. Исследованы 16 случаев АКР, удаленного у больных с известными отдалёнными результатами. Все больные были разбиты на две группы. В первую группу вошло 8 больных, срок жизни которых колебался от 32 месяцев до 77, их средняя продолжительность жизни была равна 56,12 месяцев. Во вторую группу так же вошло 8 больных, срок жизни которых колебался от 1 месяца до 19, их средняя продолжительность жизни была равна 9,25 месяцев. Было проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование общепринятыми методами. Выявление Ag-ОЯОР-белков проводили с применением гистохимической реакции с нитратом серебра. Интенсивность реакции оценивали по количеству гранул серебра, образующихся в ходе реакции, которые подсчитывали в 50 клетках в каждом случае и затем оценивали среднее количество гранул серебра на одно ядро в каждой группе опухолей. Иммуногистохимическое исследование В23/нуклеофозмина проводили с применением моноклональных антител - nucleophosmin n/B23, клон mouse mAbB23 (фирма Labvision). Для выявления С23/нуклеолина использовали моноклональные антитела nucleolin/4E2, клон mouse m Ab 4E2 (фирма Abcam). Оценку иммуногистохимической реакции проводили визуально с учетом интенсивности окрашивания и оценивали как низкую (+), умеренную (++) и высокую (+++). Иммуногистохимическое исследование экспрессии антигена Ki-67 приводили с применением антител к антигену Ki-67 (фирма Дако, клон MIB-1). Результаты реакции оценивали в 500 клетках и определяли процент окрашенных клеток. У больных первой группы (с благоприятным течением) опухоли при гистохимическом исследовании характеризовались низкой экспрессией Ag-ОЯОР-белков. Среднее число гранул серебра составляло 3,8±0,43 на ядро. При иммуногистохимическом исследовании В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина была отмечена их низкая экспрессия. В 6 опухолях первой группы индекс Кi-67 составлял в среднем 5,5±0,18%. В первой группе было 2 больных, особенностью опухолей которых являлся высокий индекс Ki-67, достигавший соответственно 10% и 26,4%, при этом уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков, включая экспрессию В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина, оставался в пределах значений, характерных для данной группы опухолей и был низкий. Во второй группе больных с неблагоприятным течением опухоли характеризовались повышенной экспрессией исследованных Ag-ОЯОР-белков. Среднее число гранул серебра на ядро клетки составляло 15,5±0,66, что достоверно превышало в 4,07 раза показатели, регистрируемые в опухолях первой группы (Р<0,001). При иммуногистохимическом исследовании высокий уровень экспрессии В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина был отмечен во всех случаях. В большинстве опухолей (в 6 из 8) этой группы индекс Ki-67 был высокий и составлял в среднем 32,9±0,67%, что превышало в 5,9 раза значения, установленные для опухолей первой группы больных. Выявленные различия в уровне экспрессии антигена Кi-67 в опухолях разных групп больных были достоверны (Р<0,001).В 2 случаях второй группы больных индекс Ki-67 был значительно снижен и составлял 2,6% и 6,8%. Вместе с тем в этих двух случаях, как и в других из этой группы, отмечался высокий уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков (15,5±0,66 гранул на ядро) В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина (таблицы 5, 6). Проведенное нами сравнительное исследование пролиферативной активности клеток адренокортикальных раков в двух группах больных с различным сроком выживаемости после удаления опухоли показало неоднородность индекса Ki-67, определяющего количество пролиферирующих клеток (Таблица 6).

Таблица № 5.

Экспрессия Ag-ОЯОР-белков и антигена Ki-67 в клетках адренокортикального рака

Исследованные группы больных	Содержание гранул серебра в ядрах опухолевых клеток (гистохимическое исследование)	Количество клеток, экспрессирующих антиген Ki-67(%) (иммуногистохимическое исследование)
Срок жизни > 20 мес), n=8	М1±m13.8±0.43(2.9-4.6)	М1±m14.8±0.18(4.4-5,1)
Срок жизни < 20 мес, n=8	М2±m215,5±0.66(14,1-16,8)	М2±m232,9±0.67(31,5-34,2)
М2>М1 в 4,07 раз М2>М1 в 6,8 раз

В первой группе (с благоприятным прогнозом ― средняя продолжительность жизни 56,12 месяцев) у 2 больных, проживших соответственно 32 и 34 месяца, индекс Ki-67 в опухолях был высоким и соответствовал 10% и 26,4%. В то же время у больных второй группы (с неблагоприятным прогнозом ― средней продолжительностью жизни 9,25 месяцев) у 2 пациентов (проживших соответственно 13 и 14 месяцев) индекс Ki-67 в опухоли был низким и составлял 2,6% и 6,8%. Следовательно, индекс Ki-67 (количество пролиферирующих клеток) не всегда свидетельствует о степени злокачественности опухоли и прогнозе заболевания. В чем же причина? Как было установлено в данном исследовании, в опухолях 2 больных первой группы с благоприятным течением, но с высоким индексом Ki% и 26,4%) была низкая экспрессия Ag-ОЯОР-белков (3,8 гранулы на ядро) В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина, и, соответственно, низкая скорость митотического цикла (таблица 6). Во второй группе, с неблагоприятным течением, у 2 больных с низким индексом Ki-67 (2,6% и 6,8%) - наоборот экспрессия Ag-ОЯОР-белков была высокая (15,5±0,66 гранулы на ядро), как и В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина.

Таблица № 6.

Экспрессия аргирофильных белков нуклеофозмина и нуклеолина в клетках адренокортикального рака

Исследованные группы больных	Экспрессия нуклеофозмина	Экспрессия нуклеолина
Срок жизни > 20 мес), n=8	Низкая 1/8 (12,5%) Умеренная 7/8 (87,5%) Высокая 0/8	Низкая 2/8 (25%) Умеренная 6/8 (75%) Высокая 0/8
Срок жизни < 20 мес, n=8	Низкая 0/8 Умеренная 1/8 (12,5%) Высокая 7/8 (87,5%)	Низкая 0/8 (12,5%) Умеренная 2/8 (25%) Высокая 6/8 (75%)
Примечание: в числителе - число случаев с разным уровнем экспрессии белков в ядрах опухолевых клеток; в знаменателе – число исследованных случаев.

Это приводило к высокой скорости прохождения митотического цикла и соответственно к высокой пролиферативной активности в целом и неблагоприятному прогнозу. У остальных 6 больных первой группы индекс Ki-67 был не выше 5,5±0,18%, а экспрессия Ag-ОЯОР-белков, В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина низкой. Во второй группе у оставшихся 6 больных индекс Ki-67 и экспрессия Ag-ОЯОР-белков, В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина были высокие - индекс Ki-67 доходил до 32,9%, а экспрессия Ag-ОЯОР-белков составляла 15,5±0,66 гранул на ядро. Как следует из полученных результатов, только количество пролиферирующих клеток не всегда соответствует особенностям клинического течения опухоли. Именно этим объясняются существующие в литературе разногласия в оценке значения использования индекса Ki-67 при исследовании опухолей.

Таким образом, для наиболее полной оценки значения пролиферативной активности при решении разных аспектов диагностики опухолей (различия доброкачественного и злокачественного роста, определения степени злокачественности опухолей, прогноза выживаемость больных и пр.) необходимо исследование не только фракции пролиферирующих клеток (их количества – индекс Ki-67), но и скорости клеточной пролиферации – длительности прохождения клетками митотического цикла (уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков – В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина).

При морфологическом исследовании опухолей надпочечника иногда возникают диагностические трудности, связанные с решением вопроса о принадлежности данного новообразования к опухоли коркового или мозгового слоя надпочечника, а также при метастатическом поражении органа. Из существующих морфологических методов идентификации самыми надежным являются иммуногистохимический и электронно-микроскопический. Ранее мы указали, что при морфологическом исследовании пункционного материала в 11 сложных диагностических случаях мы использолвали иммуногистохимический метод исследования и электронную микроскопию. Эти же методы морфологической и ультраструктурной диагностики мы применили при пересмотре архивного материала, что позволило в 6-ти случаях исключить адренокортикальный рак и изъять данный материал из диссертационного исследования. В 3-х случаях опухоль была представлена светлоклеточным вариантом почечно-клеточного рака; и по одному случаю были – плеоморфная саркома забрюшинного пространства, ганглионеврома и миелолипома надпочечника. Наиболее сложными в плане дифференциальной диагностики представляются низкодифференцированные опухоли, в которых синтез гормона может быть резко снижен или иметь несовершенную (искаженную) форму, тогда гормон не выявляется с помощью антител («0»- фенотип). В данной ситуации используется электронно-микроскопический метод исследования, т. к. он дает возможность выявить специфическую ультраструктурную гистогенетическую принадлежность новообразования в самом незначительном ее проявлении. Ультраструктурный анализ позволяет также определить по целому ряду признаков степень ультраструктурной дифференцировки.

При определении прогностического значения ультраструктурных особенностей строения адренокортикального рака была использована количественная оценка степени выраженности цитоспецифических признаков в опухолевых клетках. Принималось во внимание развитие в цитоплазме элементов гладкого и гранулярного эндоплазматического ретикулума, митохондрий с концентрическими, тубулярными, везикулярными или тубуло-везикулярными кристами, характерными для клеток, продуцирующих стероидные гормоны; жировые капли, лизосомы, полисомы и состояние клеточного матрикса. При проведении электронно-микроскопического исследования в цитоплазме дифференцированных клеток можно было видеть ультраструктурные признаки дифференцировки опухолевых клеток по типу клубочковой, пучковой и сетчатой зоны коры надпочечника в широком диапазоне изменений, связанных со степенью дифференцировки опухоли. В дифференцированных опухолевых клетках имелись митохондрии с тубулярными, везикулярными или тубуло-везикулярными кристами, жировые капли, цистерны гладкого и гранулярного эндоплазматического ретикулума. Количество органелл колебалось от случая к случаю и в пределах одного наблюдения. В недифференцированных клетках отмечалось низкое содержание органелл за исключением рибосом и полисом. Характер ядерной мембраны мог быть ровным или с инвагинациями, хроматин диффузный или конденсирован в виде глыбок. Клеточный матрикс был светлым или темным. В количественном отношении соотношение дифференцированных и недифференцированных клеток значительно колебалось. Сравнительный анализа ультраструктурных особенностей адренокортикального рака с различным клиническим течением заболевания показал, что в опухолях с более благоприятным прогнозом преобладают клетки с высокой степенью ультраструктурной дифференцировки. Их количество составило в среднем 85% ( в 16 из 19). Эти клетки насыщены органеллами (чаще липидными включениями), имеют низкое ядерно-цитоплазматическое соотношение, более ровные контуры ядерной мембраны, незначительное количество или полное отсутствие клеток с темным матриксом. Подобная картина наблюдаласьу 19 пациентов, которые пережили 5-летний срок. В группе из 18 больных, скончавшихся в первые 3 года от прогрессирования заболевания, в большинстве опухолей (в 15 из 18) преобладали недифференцированные клетки (высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение, цитоплазма бедная органеллами, наличие в разном количестве клеток с темным матриксом), что составило в среднем 83%. У 14 пациентов с 3 летней выживаемостью ультраструктурные показатели находились на уровне умеренной степени выраженности. Колебания в соотношении дифференцированных и недифференцированных клеток составили в среднем 35% (в 5 из 14).

Таким образом, соотношение в опухолях ультраструктурно дифференцированных и недифференцированных клеток может указывать на степень их зрелости. Более высокий злокачественный потенциал этих новообразований характеризуется преобладанием в опухоли количества ультраструктурно недифференцированных клеток. Ультраструктурные особенности адренокортикального рака, наряду с данными микроскопических исследований и анализом отдаленных результатов, позволяют с определенной долей вероятности судить о степени злокачественного потенциала данного новообразования.

Хирургическая анатомия надпочечников

При топографо-анатомическом исследовании пространсвенных условий хирургических доступов к надпочечникам мы изучили особенности склетотопии, синтопии и кровоснабжения надпоченчиков у лиц с различными конституциональными типами телосложения (n=108). В нашем исследовании правый надпочечник обнаруживался в углу, образованным нижней полой веной и задне-нижней поверхностью печени, над верхним полюсом правой почки. Своей задней поверхностью железа соприкасалась с поясничной частью диафрагмы, передней – с задненижним отделом правой доли печени. Во всех случаях правый надпочечник прилегал своей медиальной поверхностью к нижней полой вене, площадь соприкосновения с которой уменьшалась у лиц с долихоморфным типом телосложения. Помимо этого, у данного конституционального типа надпочечник располагался ближе к печеночным венам и в 5 наблюдениях интимно прилегал своей верхушкой и передне-медиальной поверхностью к ним, а в одном случае центральная вена правого надпочечника впадала в правую печеночную вену (рис. 3б).Поэтому выделение, перевязку центральной вены и удалении правого надпочечника у гипостеников надо осуществлять с особой осторожностью.

 

Центральная вена правого надпочечника выходит на передне-боковую поверхность железы на границе верхней и средней трети и впадает в боковую стенку нижней полой вены. В тех случаях, когда железа интимно прилежала к НПВ и заходила за нее - центральная вена правого надпочечника впадала в заднюю стенку нижней полой вены. Последний вариант у нас встретился в 8 случаях – в 6 при брахиоморфном конситуциональном типе и в 2-х при мезоморфном. В большинстве случаев центральная вена впадает единственным стволом в боковую и задне-боковую стенки нижней полой вены (рис.3г). В 14-ти наблюдениях венозный отток от надпочечника осуществлялся двумя стволами, из них в 8 случаях - в нижнюю полую вену и у 6-х в нижнюю полую и почечную вены (рис.3а, рис.3д). В 2-х наблюдениях у гиперстеников – центральная вена впадала в угол образованный почечной и нижней полой венами (рис.3в). И как было указано выше в одном случае при долихоморфном типе телосложения – в печеночную вену. Мы встретили различия в длине центральной вены в зависимости от конституционального типа телосложения (таблица № 7.). Наибольшая длина наблюдалась при брахиоморфном и мезоморфном типах и в среднем составляла 10 мм. А у гипостеников составляла 5-7 мм.

Таким образом, чем ниже расположен правый надпочечник, тем длинее его центральная вена. На первый взгляд может показаться разноречивость представляемых данных: мы говорили о том, что чем выше расположен надпочечник, тем меньше площадь его соприкосновения с нижней полой вены, и логично было бы пропорциональное увеличение длины его вены. Но правый надпочечник имеет вид пирамиды и прилежит он к нижней полой вене именно той частью передне–боковой стенки, которая ближе к основанию, а центральная вена выходит на границе верхней и средней трети, т. е. ближе к верхушке конуса. Поэтому, при высоком расположении надпочечника основание его удаляется, а верхушка приближается к боковой стенке нижней полой вены, что уменьшает длину венозного ствола адреналовой железы.

Левый надпочечник в верхнем отделе передней поверхности покрыт брюшиной сальниковой сумки, к которой прилежит дно желудка, а снаружи – ворота селезенки.

Нижний отдел передней поверхности граничит с задней поверхностью хвоста поджелудочной железы, селезеночной артерией и веной. Такой вариант встречался в основном при долихоморфном типе телосложения, т. е. при высоком расположении левой надпочечниковой железы. При мезоморфном и брахиоморфном типах адреналовая железа распологалась ниже и передняя поверхность граничила с хвостом поджелудочной железы и селезеночными сосудами. Нижней поверхностью прилегала к передне-медиальной поверхности верхнего полюса левой почки. Нередко у гиперстеников встречались варианты, когда надпочечник практически располагался в воротах левой почки. Его центральная вена во всех случаях выходила на переднюю поверхность на границе средней и нижней трети и впадала в левую почечную вену единственным стволом в 96,3% случаях. В 3-х случаях венозный отток осуществлялся двумя стволами: в одном из них оба ствола впадали в нижнюю диафрагмальную вену, а в двух - в почечную и в нижнюю диафрагмальную вены (рис.4в, рис.4г). В одном наблюдении центральная вена левого надпочечника впадала единственным стволом в нижнюю диафрагмальную вену (рис.4а). Центральная вена левого надпочечника длиннее, чем правого, и в среднем составила 25 мм. И так же как при правом имелись различия в зависимости от типа телосложения (таблица № 7).Артериальное кровоснабжение надпочечников осуществляется из трех основных артерий: нижней (ветвь почечной артерии), средней (самостоятельная ветвь отходящая от аорты) и верхней (ветвь нижней диафрагмальной артерии).

Таблица № 7.

Конституциональный тип телосложения	Длина центральной вены
Правый надпочечник	Левый надпочечник
Брахиоморфный (n=36)	0,8±0,3	2,8±0,3
Мезоморфный (n=36)	0,8±0,2	2,5±0,2
Долихоморфный (n=36)	0,5±0,1	2,3±0,4

Длина центральной вены правого и левого надпочечников в зависимости от конституциональных типов телосложения

Каждая из артерий кровоснабжает соотвествующий отдел надпоченика, образуя экстра - и интраорганные анастомозы. Дополнительное кровоснабжение надпочечники могут получать от ветвей дуговой артерии жировой капсулы почки, добавочной почечной и артерии яичка. Ветви основных и дополнительных артерий надпочечника у самой железы рассыпаются на множество мелких ветвей, окутывая надпочечник в виде паутины и проникая в его паренхиму. Поэтому при удалении злокачественной опухоли надпочечника важно выполнять все манипуляции экстраорганно и эктсрокапсулярно, лигируя питающие сосудына протяжении. Перевязка нижних и средних артерий выполняется на этапе аорто-кавальной и воротной лимфодиссекции. Лигировать ветви правой нижней диафрагмальной артерии на протяжении значительно сложнее, т. к. они находятся позади НПВ по заднему скату купола диафрагмы. Поэтому выделение верхнего полюса правого надпочечника иногда сопровождается кровотечением. Слева нижняя диафрагмальная артерия и ее ветви более доступны.

При изучении скелетотопии надпочечников выявлено, что улиц гипостенического типа телосложения в 59% случаев правый надпочечник располагался высоко – на уровне ThXI – ThXII. У гиперстеников более чем в половине случаев правый надпочечник распологался ниже (ThXII – LI). По сравнению с правым, левый надпочечник во всех расматриваемых группах располагался ниже (67%), а высокое его расположение (на уровне ThXI – ThXII) преобладало лишь у лиц гипостенического телосложения (таблица 8).

Таблица № 8

Скелетотопия надпочечников в зависимостиот типов телосложения

Конституциональный тип телосложения	Правый надпочечник	Левый надпочечник
ThXI –ThXII	ThXII – LI	ThXI –ThXII	ThXII – LI
Брахиоморфный (n=36)	11 (17,9%)	25 (56,8%)	4 (10,5%)	32 (45,7%)
Мезоморфный (n=36)	22 (34,4%)	14 (31,8%)	6 (15,8%)	30 (42,9%)
Долихоморфный (n=36)	31 (48,4%)	5 (11,6%)	28(73,7%)	8 (11,4%)
Итого (n=108)	62	44	38	70

Таким образом левый надпочечник располагался в большинстве случаев ниже, чем правый и процент низкого расположения возрастал у лиц с широкой грудной клеткой. Та же зависимость наблюдалась и при правом надпочечнике. Из этого следует вывод, что частота высокого расположения надпочечников возрастает у лиц с узкой и длинной грудной клеткой, которая характеризует долихоморфный конституциональный тип телосложения.