Адренокортикальный рак (клиника, диагностика, лечение, факторы прогноза) (стр. 5 )

Тем не менее, пространственные условия при абдоминоторакофренотомии несколько уступалиразработанному способу адреналэктомиии, касательно угла операционного действия по отношению к центральной вене надпочечника, которая при комбинированном доступе находиться в самой глубокой точке операционной раны и прикрыта самой железой, что создавало некоторые трудности при ее выделении и лигировании, как основного этапа операции. Напротив, представленный нами способ позволяет в более благоприятных пространственных условиях обрабатывать центральную вену до мобилизации самого надпочечника. Несколько лучше оказались углы операционного действия (> 950) по отношению к аорто-кавальному промежутку. Что позволяет нам рекомендовать данный метод для удаления злокачественных опухолей надпочечника. Наилучшие параметры операционного действия по отношению к левому надпочечнику выявлены при абдоминоторакофренотомии и торакофренолюмботомии во всех конституциональных группах. Углы операционного действия к аортокавальному промежутку при абдоминторакофренотомии были достаточно хорошими, превышая 900, и у астеников он увеличивался до 970. А при торакофренолюмботомии угол операционного действия по отношению к аорте не превышал 300, что делало практически невозможным хирургические манипуляции в этой зоне.

Анализируя полученные данные пространственных условий срединной лапаротомии, мы не увидели достоверных различий между оперативными приемами для доступа к левому надпочечнику. Хотя несколько лучшие пространственные параметры по отношению к надпочечнику получены при подходе через желудочно-ободочную связку, где определялась наименьшая глубина раны, что достоверно меньше, чем при подходе через брыжейку толстой кишки. Наибольший угол наклона оси операционного действия к левому надпочечнику наблюдается через желудочно-ободочную связку (88-91°). Далее в порядке уменьшения угла наклона оси операционного действия к левому надпочечнику подходы расположились следующим образом: через брыжейку толстой кишки по нижнему краю поджелудочной железы, после рассечения брюшины позади поперечно-ободочной кишки. Помимо этого угол операционного действия уменьшался у лиц с долихоморфным типом телосложения и увеличивался у гиперстеников. Приемлемых параметров операционного действия по отношению к аорте удавалось достичь лишь после дополнительной мобилизации левых отделов ободочной кишки. В противном случае удаление клетчатки аорто-кавального промежутка было невыполнимо. То есть, в классическом варианте подходы к левому надпочечнику через желудочно-ободочную связку, брыжейку поперечно-ободочной кишки, по наружному контуру селезеночного изгиба не предполагали вмешательства в зонах регионального метатстазирования. В этом смысле наиболее адекватным с позиции онкологической радикальности доступом является абдоминоторакофренотомия. Но, учитывая высокую травматичность, применение его органично у ослабленных больных и у лиц с тяжелой сопутствующей патологией. Лапаротомия с мобилизацией левых отделов ободочной кишки в блоке с селезенкой и поджелудочной железой позволяет решить онкологическую задачу с наименьшей травматичностью. Углы операционного действия к аорте, надпочечнику и его центральной вене > 900. Причем к центральной вене и аорте - углы дают лучшие пространственные характеристики, что естественно отражается на качестве проводимого вмешательства и безопасности с позиции развития интра - и послеоперационных осложнений.

Как показали результаты нашего исследования, предложенный чрезбрюшино-забрюшинный доступ к левому надпочечнику, обладая наилучшими пространственными характеристиками ко всем трем точкам хирургического воздействия - надпочечнику, его центральной вене и аорте – способен отвечать всем требованиям, предъявляемым хирургическим доступам в онкологии: малая травматичность, широкий обзор, возможность проведения полноценной ревизии органов брюшной полости и адекватной лимфодиссекции.

Таким образом, проведенные топографо-анатомические исследования показали значительную разницу в синтопии, скелетотопии и голотопии надпочечников в зависимости от конституциональных типов телосложения, а так же существенные анатомические варианты их кровоснабжения, что необходимо учитывать при оперативных вмешательствах. Расположение надпочечников в зависимости от типов телосложения отразилось и на пространственных параметрах хирургических доступов к ним. При абдоминоторакофренотомии наибольший угол операционного действия выявлен у астеников, наименьший - у гиперстеников. Подреберная лапаротомия показывает обратную зависимость – наибольший угол операционного действия наблюдается у гиперстеников, соответсвенно наименьший - у лиц астенического типа телосложения, и среднее положение занимают нормостеники. Срединная лапаротомия по всем показателям уступает двум предыдущим методам и зависимость показателей схожа с подреберной лапаротомией. Если оценивать пространственые параметры только к надпочечнику, то наилучшие результаты получены при торакофренолюмботомии, что объясняется самым коротким расстоянием от краев раны до железы. А при работе в зонах регионального метастазирования наилучшие пространственные условия выявлены у комбинированного и разработанных доступов.

Результаты хирургического лечения адренокортикального рака

Нами изучены 119 клинических наблюдений больных адренокортикальным раком, из которых оперированы 111 человек. Остальным пациентам (n=8) было отказано в хирургическом лечении из-за наличия отдаленных метастазов. У,4 %) из числа оперированных больных выполнены радикальные операции, у 4 (3,6 %) - паллиативные и у 10 больных (9,0 %) операция завершена пробной лапаротомией. Таким образом, операбельность при адренокортикальном раке составила 93,3 %, а резектабельность - 91,1 % (Таблица № 11). Практически с одинаковой частотой операции выполняли как при правосторонней -,6%), так и левосторонней -,4%) локализации опухолевого процесса.

Таблица № 11.

Характер операции в зависимости от локализации опухоли

Характер операции	Адреналэктомия
Справа	Слева	Всего
Радикальная	45	52	97 (87,4%)
Паллиативная	3	1	4 (3,6%)
Пробная	6	4	10 (9,0%)
Всего	54 (47,6%)	57 (51,4%)	%)

Комбинированные операции в 64,3% наблюдениях выполнялись в связи с местной распространенностью опухолевого процесса. У 14,7% причиной комбинированных операций было травматическое повреждение соседних органов (в 7 случаях повреждение селезенки, в 2 - повреждение почки и ее сосудов, в одном - ранение толстой кишки и в двух наблюдениях - повреждение поджелудочной железы). Наиболее часто при адреналэктомии выполнялась нефрэктомия – (31,7%), спленэктомия – в 20,7% случаев и резекция поджелудочной железы – у 9,8% больных. В 4 наблюдениях нефрэктомия сочеталась со спленэктомией, еще в 3 наблюдениях спленэктомия сочеталась с дистальной резекцией поджелудочной железы. Удаление опухолевого тромба из нижней полой вены выполнено 4-м пациентам. Во всех случаях в опухолевый процесс была вовлечена правая почка, а у двух больных - правая доля печени. В одном случае опухолевый тромб распространялся до уровня правого предсердия. Удаление опухолевых тромбов выполнялось без использования аппарата искусственного кровообращения. Дефект нижней полой вены в трех случаях был устранен наложением сосудистого шва, а у одного больного для замещения дефекта был использован сосудистый протез фирмы «Gortex». При распространении опухолевого тромба выше уровня диафрагмы мы использовали комбинированный доступ – абдоминоторакофренотомию. Преобладающее большинство операций как слева, так и справа выполнено срединным доступом – (44,6%).

Абдоминоторакофренотомия выполнена в 20,8% случаев в основном при комбинированных вмешательствах. Трансректальным доступом произведена адреналэктомия у 6 (5,9%) пациента, из них у 4 при опухолях левосторонней локализации. Подреберным способом выполнено 9 операций (8,9%) в основном при правосторонней локализации опухолевого процесса. Наименьшее количество операций выполнено трансторакальным и поясничным доступами (таблица № 12).В «чистом виде» адреналэктомии выполнены у 48 больных, что составило 47,5% от всех оперированных. А комбинированные вмешательства выполнены – у,5%) пациентов. Более половины (53,5%) всех вмешательств выполнены при размерах новообразований свыше 10 см, из них 20 правосторонних адреналэктомий и 34 левосторонних, что и объясняет большую долю комбинированных операций. При удалении больших опухолей чаще применялись абдоминоторакофренотомия и срединная лапаротомия.

Таблица № 12

Хирургический доступ	Адреналэктомия
Комбинированная	Радикальная	Паллиативная	Всего
справа	слева	справа	слева	справа	слева
Срединная лапаротомия	3	18	15	9	-	-	45
Модифицированная лапаротомия с мобилизацией правой доли печени	4	-	4	-	-	-	8
Брюшино-забрюшинный	-	4	-	2	-	-	6
Двухподреберный	1	2	-	-	-	-	3
Подреберный	2	1	3	2	1	-	9
Абдоминоторакофренотомия	9	7	2	3	-	-	21
Поясничный	-	-	1	-	1	-	2
Трансректальный	0	2	1	1	1	1	6
Трансторакальный	-	-	-	1	-	-	1
Всего	19	34	26	18	3	1	101*

Количество оперативных вмешательств в зависимости от применяемого хирургического доступа и объема операции

* не включены эксплоративные операции (n-10)

Интраоперационные осложнения развились у,3%) из 111 оперированных больных. При правосторонней локализации они отмечены у 20 больных (18,0%), в то время как при левосторонней локализации -,6%). Кровотечения во время операции возникло у 38 больных (34,2%) во время мобилизации расширенных сосудов капсулы опухоли и органов (21,7% от количества всех осложнений), ранением селезенки (37%). У 15,2% больных из числа пациентов с послеоперационными осложнениями произошло ранение нижней полой вены. Размеры повреждения стенки нижней полой вены колебались от 0,5 до 3,0 см. Во всех случаях на стенку нижней полой вены наложен сосудистый шов. В 3 случаях из 5, после наложения сосудистого шва наступило выздоровление, а у двух больных отмечен летальный исход (у одного больного возникла тромбоэмболия легочной артерии, у другой - на фоне продолжающегося кровотечения развился ДВС-синдром). В одном случае произошло повреждение диафрагмы, что потребовало ее ушивания. И у одного больного была повреждена поперечно-ободочная кишка, которая так же ушита. Наибольший процент интраоперационных осложнений выявлен при подреберном доступе (21,7%), наименьший при абдоминоторакофренотомии (5,4%). Среднюю позицию занимают срединная и трансректальная лапаротомии (по 17,1%).

При хирургическом лечении опухолей надпочечника развилось 67 различных послеоперационных осложнений у 37 больных (33,3%) из 111 оперированных. Надпочечниковая недостаточность развилась в 11,9% случаях от числа больных с послеоперационными осложнениями. Несмотря на проводимую профилактическую антибактериальную терапию наиболее часто встречались гнойно-септические осложнения, которые отмечены у 14 больных (27,4%). Наиболее часто (n-7) это были внутрибрюшные абсцессы, потребовавшие повторных оперативных вмешательств, пневмонии. Послеоперационный панкреатит был отмечен у 13,9% больных, чаще при левосторонней локализации процесса (n-5). Вероятно, это было обусловлено интраоперационной травмой хвоста поджелудочной железы. Еще в 5 наблюдениях отмечено нагноение послеоперационной раны и в одном - эвентрация. В 26% случаев из числа послеоперационных осложнений отмечены нарушения гомеостаза. В 12,3% наблюдений это было кровотечение, приведшее в последующем (у 2 больных) к развитию ДВС-синдрома, тромбозы ветвей легочной артерии были в 2 наблюдениях. У одного больного диагностирован инфаркт миокарда и у другого - ишемический инсульт. У 11,5% больных развились явления сердечно-сосудистой недостаточности, успешно купированные медикаментозной терапией. У 5 больных, на фоне имеющихся других осложнений развилась печеночно-почечная недостаточность, приведшая в 2 наблюдениях к развитию желтухи. У 4 больных в послеоперационном периоде развилась спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая повторных оперативных вмешательств. В связи с развитием хирургических осложнений, повторно оперированы,7%) больных. Наиболее частой причиной повторных операций было наличие внутрибрюшного абсцесса (5 больных), им выполнено дренирование полости абсцесса, 5 больных оперированы повторно с подозрением на продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, 2 больным произведено рассечение спаек в связи с развившейся ранней тонкокишечной непроходимостью и одному больному произведено ушивание послеоперационной раны в связи с эвентрацией. Троим больным в связи с наличием внутрибрюшного обсцесса выполонено пункционное дренирование под контролем УЗИ, с посдедующей санацией полости.

В послеоперационном периоде умерло 5 (4,0%) человек. У каждого из этих больных было по несколько осложнений: продолжающееся внутрибрюшное кровотечение с развитием ДВС-синдрома - (у 2 больных) и абсцедирующий панкреатит - (в 2 наблюдениях). Непосредственной причиной смерти у всех этих больных было развитие полиорганной недостаточности. В одном наблюдении причиной смерти был трансмуральный инфаркт миокарда.

При рассмотрении характера и количества послеоперационных осложнений в зависимости от применяемого доступа в сравнении с интраоперациоными осложнениями, картина выглядит иначе: наибольшее количество послеоперационных осложнений наблюдалось после адреналэктомий, выполненных трансректальным доступом, в основном за счет гнойно-септических осложнений. После абдоминоторакофренотомии так же выявлен значительный процент послеоперационных осложнений (44% от всех операций выполненных комбинированным способом) в основном за счет пневмоний и надпочечниковой недостаточности. Наименьшее количество интраоперационных осложнений – после операций выполненных подреберным доступом и срединной лапаротомии составляет 18% и 28% соответственно.

Отдаленные метастазы в последующем развились у 17,2% радикально оперированных больных. Чаще всего метастазы развивались в легких (6 наблюдений), контралатеральном надпочечнике (4), костях (2), печени (3), послеоперационном рубце (4 наблюдения). Следует отметить, что у 4 из этих больных выявили множественные метастазы в различных органах. Местные рецидивы после радикальных операций развились у,07%) больных. Основным методом лечения рецидивных опухолей был хирургический. 9 больным были выполнены повторные операции.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака коры надпочечника прослежены у 82 больных с учетом размеров образования, характера операции и хирургического доступа. Общая пятилетняя и безрецидивная выживаемость составили 32,1 % и 25,3% соответственно (Рис. 12).При сравнении отдаленных результатов в зависимости от размеров удаляемых образований мы не увидели каких либо значимых различий. Медиана выживаемости у больных с размерами опухоли до 6 см в диаметре составила 41,3 мес., а у больных с размерами образования более 10 см - 38.6 месяцев (Рис. 13).

Рис. 12 Общая и безрецидивная выживаемость больных адренокортикальным раком.

б- безрецидивная

о- общая

5-летняя выживаемость составила 25,3% и 35,1% соответственно. При сравнении групп больных, которым были выполнены комбинированные и обычные операции так же не установлено статистически значимых различий (Log-Rank test, p=0,77): медиана выживаемости составила 41,2 мес. и 37,5 мес. соответственно.

Рис. 13 Общая выживаемость больных адренокортикальным раком после хирургического лечения

Group 1 - размер опухоли до 6 см

Group 2- размер опухоли 6-10 см

Group 3- размер опухоли свыше 10 см

Хотя явно прослеживается тенденция увеличения 5-летней выживаемости больных, которым были выполнены комбинированные операции - 39,1% против 28,6%. Статистически достоверных различий общей выживаемости в сравниваемых группах применяемых хирургических доступов не установлено (критерий Хи-квадрат, p=0,07). Однако величина вероятности справедливости нулевой гипотезы близка к критичной, что, скорее всего, связано с малым числом наблюдений в сравниваемых группах. Графики Каплана-Мейера, отражающие общую выживаемость в зависимости от применяемого хирургического доступа, представлены на рисунке 14. Двухлетняя выживаемость между группами практически идентична и составляет 70-80 %, а далее между группами больных, которым был применен доступ срединной лапаротомии и абдоминоторакфоренотомии разрыв существенно увеличивается. Так 5-летняя выживаемость в этих группах составила 21,3% и 60% соответственно. Модифицированный доступ срединной лапаротомии и брюшино-забрюшинный доступ так же показывают явную тенденцию к лидерству, имея в этом сегменте графика цензурированные данные.

Рис. 14. Общая выживаемость больных адренокортикальным раком после хирургического лечения в зависимости от применяемого доступа

а- абдоминоторакофренотомия

б - брюшино-забрюшинный доступ

с - срединная лапаротомия

м - модифицированная лапаротомия

Обнаружено статистически достоверное различие показателей выживаемости в группах больных с нарушением целостности капсулы удаляемой опухоли и без таковой (Log-Rank test, p=0,00134). Медиана общей выживаемости составила 16,7 мес. и 39,9 мес. соответственно (Рис. 15).

Рис. 15. Общая выживаемость больных адренокортикальным раком после хирургического лечения с нарушением капсулы опухоли (п) и без нарушения (б).

Таким образом, анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных адренокортикальным раком указывает на необходимость использования хирургических доступов, позволяющих выполнять радикальное удаление опухолей надпочечников с возможностью воздействия на зоны их регионального метастазирования и с обязательным условием сохранения целостности капсулы новообразования. При радикальном удалении опухоли, размеры образования не влияют на общую выживаемость, ровно как и объем самой операции. Абдоминоторакофренотомия имея самый высокий процент послеоперационных осложнений показала наилучшие отдаленные результаты. Альтернативными и менее агрессивными доступами явились модифицированная лапаротомия с мобилизацией правой доли печени для удаления опухолей правого надпочечника и брюшино-забрюшинныый доступ для левосторонней адреналэктомии. Обладая приемлемыми пространственными параметрами к надпочечнику и зонам регионального метастазтрования, данные доступы имеют наименьший процент осложнений и тенденцию к лучшим показателям выживаемости.

ВЫВОДЫ

1.  В диагностике адренокортикального рака необходимо учитывать, что с увеличением размеров опухоли диагностическая ценность УЗИ и РКТ резко снижаются на 52,3% и 71,2% соответственно, в связи с ухудшением дифференцировки границ между новообразованием и структурами, вовлеченными в опухолевый процесс. В этом случае, наиболее информативными методами являются ангиография и МСКТ, которые позволяют установить правильный топический диагноз в 95,6% и 91,9% соответственно. Явного преимущества МРТ (точность 95,3%) в топической диагностике образования в сравнении с МСКТ не выявлено.

2.  Определение уровня катехоламинов и 17-КС в суточной моче, цитологическое исследование биопсийного материала(точность 96,8%), позволяют до операции верифицировать диагноз, с определенной долей вероятности установить степень злокачественности, что наряду с данными о распространенности опухолевого процесса, являются решающими факторами в выборе рациональной лечебной тактики, хирургического доступа и объема оперативного вмешательства.

3.  Для наиболее полной оценки значения пролиферативной активности при решении разных аспектов диагностики опухолей (различия доброкачественного и злокачественного роста, определения степени злокачественности опухолей, прогноза выживаемости больных) необходимо исследование не только фракции пролиферирующих клеток (их количества – индекс Ki-67), но и скорости клеточной пролиферации – длительности прохождения клетками митотического цикла (уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков – В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина).

4.  Электронно-микроскопическое исследование дает возможность проводить дифференциальную диагностику адренокортикального рака с опухолями другого гистогенеза (первичными и метастатическими). Для определения органной принадлежности во внимание принимается наличие митохондрий с концентрическими, тубулярными, везикулярными или туболо-везикулярными кристами, характерными для клеток, продуцирующих стероидные гормоны, липидные включения, развитие элементов гладкого и гранулярного эндоплазматического ретикулума.

5.  Соотношение в опухоли ультраструктурно дифференцированных и недифференцированных клеток может указывать на степень ее зрелости. Более высокий злокачественный потенциал этих новообразований характеризуется преобладанием в опухоли количества ультраструктурно недифференцированных клеток (с отсутствием признаков органной принадлежности) по сравнению с числом ультраструктурно дифференцированных клеток и наоборот, чем больше высокодифференцированных клеток – тем лучше прогноз.

6.  При изучении хирургической анатомии надпочечников выявлена значительная вариабельность в их синтопии, скелетотопии и кровоснабжении у лиц с разными типами телосложения, что отразилось на показателях пространственных условий хирургических доступов, показавших явное преимущество лапаротомных и комбинированных доступов. Разработанный нами чрезбрюшино-забрюшинный доступ и усовершенствованный способ удаления правого надпочечника (модифицированная срединная лапаротомия) по параметрам операционного действия приближаются к комбинированному (абдоминоторакофренотомия) доступу, а по отношению к центральной вене надпочечника и аорто-кавальному промежутку пространственные характеристики операционного действия значительно лучше.

7.  Анализ интра - и послеоперационных осложнений показал, что при выборе хирургического доступа основными ориентирами являются размеры новообразования и наличие признаков вовлечения в опухолевый процесс соседних структур и органов, а так же соматическое состояние больного.

8.  Отдаленные результаты хирургического лечения рака коры надпочечника находятся в прямой зависимости от качества оперативного вмешательства, используемого доступа и хирургического воздействия на зоны регионального метастазирования, и не зависят от размеров новобразования, степени инвазии опухоли в соседние органы. Все местные рецидивы, возникшие в течение первого года, были связаны с нарушением капсулы новообразования при его удалении и пренебрежением лимфодиссекцией.

9.  К наиболее значимым клиническим факторам прогноза больных адренокортикальным раком относится наличие отдаленных метастазов (все пациенты с отдаленными метастазами умерли в течении первого года жизни); к биохимическим – увеличение экскреции мочой кортикостероидов, превышающих в разы референтные значения; к морфологическим – повышенная экспрессии Ag-ОЯОР-белков– В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина (индекс Кi-67, в нашем исследовании, не проявил себя в качестве надежного критерия злокачественности опухоли) и наличие ультраструктурно-недифференцированных клеток свыше 70%.

Практические рекомендации:

1.  Первичное обследование больных с подозрением на адренокортикальный рак необходимо проводить с помощью УЗИ и РКТ. Для уточнения всех необходимых характеристик опухоли, степени вовлечения в процесс соседних органов и структур, сосудов выполняются МСКТ или МРТ (в отдельных случаях – для уточнения сосудистой архитектоники и степени васкуляризации опухоли – ангиография с обязательной кавафлебографией при правосторонней локализацией опухолевого процесса). При больших образованиях, врастающих в соседние органы диагностическая ценность РКТ и МРТ в их топической диагностике резко снижается, для чего необходимо применить МСКТ и ангиографию с целью выяснения источника кровоснабжения и определения органной принадлежности опухоли. Для морфологической верификации диагноза, установления степени злокачественности необходима пункционная биопсия под контролем УЗИ или КТ, которая обязательна во всех случаях, так как морфологический диагноз определяет лечебную тактику и выбор хирургического доступа.

2.  Для дифференциальной диагностики опухолей надпочечников и определении степени злокачественности адренокортикального рака необходимо учитывать ультраструктурные особенности опухолевых клеток.

3.  С целью определения прогноза больных адренокортикальным раком помимо индекса пролиферативной активности Ki-67, необходимо определять скорость клеточной пролиферации (уровень экспрессии Ag-ОЯОР-белков – В23/нуклеофозмина и С23/нуклеолина), что может служить основанием для назначения химио-лучевого лечения в адъювантноом режиме. А так же учитывать экспрессию 17-КС в моче и наличие отдаленных метастазов.

4.  При удалении злокачественных опухолей надпочечников необходимо учитывать их анатомические варианты скелетотопии, синтопии, кровоснабжения и венозного оттока у лиц с различными типами конституционального телосложения с целью профилактики развития интраоперационых осложнений.

5.  Анализ отдаленных результатов хирургического лечения адренокортикального рака убедил нас в том, что удаление опухоли необходимо выполнять экстракапсулярно (без нарушения целостности капсулы новообразования), резекцией смежных органов вовлеченных в опухолевый процесс и с обязательной региональной лимфодиссекцией (лимфоузлы аорто-кавального промежутка, ворот почки и паранефральная клетчатка на стороне поражения). Распространение опухоли на магистральные сосуды, а так же наличие опухолевых тромбов в венах надпочечника, почки и нижней полой вены - не являются противопоказанием для проведения радикального вмешательства.

6.  С учетом полученных данных в ходе проведенных топографо-анатомических исследований и анализа непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, мы представляем показания к выбору хирургического доступа к надпочечникам при адренокортикальном раке:

Абдоминоторакофренотомия:

-  удаление злокачественных опухолей надпочечника с инвазией в диафрагму и - или наличием опухолевого тромба НПВ выше уровня диафрагмы.

-  у больных с долихоморфным типом телосложения с любой местной распространоностью опухолевого процесса

Срединная лапаротомия (в классическом варианте):

-  при размерах опухоли менее 10 см, без вовлечения в опухолевый процесс соседних органов и структур (за исключением почки) или больным с тяжелой сопутствующей патологий при любых размерах опухоли без признаков врастания в соседние структуры.

-  у больных с брахиморфным типом телосложения

Модифицированный способ адреналэктомии с мобилизацией правой доли печени:

-  удаление злокачественных опухолей правого надпочечника с любой местной распространенностью процесса (за исключением инвазии в диафрагму и наличием опухолевого тромба НПВ выше уровня диафрагмы).

Брюшино-забрюшинный доступ:

-  удаление злокачественных опухолей левого надпочечника с любой местной распространенностью процесса (за исключение инвазии в диафрагму и наличия опухолевого тромба НПВ выше уровня диафрагмы).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. , Николаев -топографические обоснования нового хирургического доступа при опухолевом поражении правого надпочечника.//Российский онкологический журнал, 2005, №6, С. 4-11.

2. , , Клименков удаления правого надпочечника. // РОСПАТЕНТ рег. № (ФГУ ФИПС), 2004

3. , , Филимонюк и метастатические опухоли надпочечников. // Русский медицинский журнал, 2005, № 13, С. 2-14.

4. Патент № 000 Способ удаления опухоли правого надпочечника , , 2006

5. , , Рябов лейомиосаркома надпочечника //Материалы IV съезда хирургов - эндокринологов «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии», Саранск, 2007, С. 45-46.

6. , , О доступе к правому надпочечнику. // Материалы IV съезда хирургов - эндокринологов «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии», Саранск, 2007, С. 48-49.

7. , , Филимонюк опухоли надпочечников. // Материалы XI российского онкологического конгресса, Москва, 2007, 20–22 ноября, С. 74-76.

8. , , Смирнова и метастатические опухоли надпочечника. // Вестник Московского онкологического общества, 2008, 5 июля, С. 1-3.

9. , , Рябов лечения редких опухолей надпочечников. // Материалы VII съезда хирургов - эндокринологов «Актуальные вопросы хирургической эндокринологии», Пермь, 2009

10. , , Филимонюк лечения местнораспространенной лейомиосаркомы надпочечника. //Анналы хирургии, 2009, № 6, С. 28-42.

11. , Филимонюк лечение опухолей надпочечника. // Материалы X съезда онкологов СНГ, Ташкент, 2009, С. 98.

12. , , . Ультраструктурная дифференциальная диагностика и прогноз раков кортикального и мозгового слоя надпочечников человека. // МатериалыXXIII Российской конференции по электронной микроскопии, Москва, 2010, С. 44-46.

13. Филимонюк Р. В., , Чечеткин аспекты в диагностике и лечении адренокортикального рака.// Кремлевская медицина. Клинический вестник, 2011, № 4, С. 88-89

14. , , Антонов подходы в лечении адренокортикального рака.//Земский врач, 2011, № 6(10), С. 27-30.

15. , , //Значение оценки пролиферативного потенциала (соотношение количества пролиферирующих клеток и деятельности метотического цикла) в определении степени злокачественного прогноза при адренокортикальном раке. //Архив патологии, 2011, № 5, С. 43-47.

16. , , Антонов Р. В., Способ удаления злокачественной опухоли левого надпочпчника. // ФГБУ ФИПС.- 2012.-рег. № от 01.01.2001. С.36

17. , , Особенности диагностики адренокортикального рака. Земский врач, 2012, №6, С.13-15.

18. Филимонюк возможности лекарственного лечения адренокортикального рака. //Фарматека, 2012, № 18 , С. 10-13.

19. , , Смирнова и прогностическое значения ядрышковых белков в регуляции пролиферации опухолевых клеток у больных с карциномой легких и адренокортикальным раком. // Вестник РУДН, серия «Медицина», 2012, № 4, С. 14-15

20. , ХарченкоН. В., ЛеоновБ. И., СмирноваЕ. А., АнтоновА. К., СмелковаН. И.. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных адренокортикальным раком. //Вестник новых медицинских технологий (электронное издание).–2013-№1-[Электронный ресурс] – режим доступа: url:http://medtsu. *****/VNMT/Bulletin/E2013-1/4286.pdf

21. , , Смелкова диагностики опухолей надпочечников. //Вестник РУДН, серия «медицина», 2013, № 1, С. 23-24.

22. , ХарченкоН. В., ЛеоновБ. И., КаниболоцкийА. А., АнтоновА. К., Потемкин -топографические обоснования выбора хтирургического доступа к надпочечникам при адренокортикальном раке. //Вестник новых медицинских технологий (электронное издание). – 2013 - №1 - [Электронный ресурс] – режим доступа: url:http://medtsu. *****/VNMT/Bulletin/E2013-1/4285.pdf

23. , ХарченкоН. В., ЛеоновБ. И., КаниболоцкийА. А., АнтоновА. К., Шарнов и отдаленные результаты хирургического лечения больных адренокортикальным раком. //Вестник новых медицинских технологий (электронное издание).–2013-№1-[Электронный ресурс] – режим доступа: url:http://medtsu. *****/VNMT/Bulletin/E2013-1/4284.pdf