Стенограмма парламентских слушаний на тему "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации" (стр. 2 )

Параллельно (в развитие) второй вопрос – о распространении опыта и высоких технологий. У Минздрава здесь четкая позиция. Мы, по сути, создали сеть центров для распространения высоких технологий. Мы взяли за основу наш головной инновационный Национальный центр имени Пирогова и сеть окружных медицинских центров (сегодня это 6 окружных медицинских центров плюс 5 медицинских центров, подведомственных Минздраву в разных субъектах).

Могу сразу сказать, чтобы не было попыток сравнить окружные медицинские центры с федеральными центрами того же Минздрава или РАМН. Думаю, пока это несравнимо. Но направление, по которому работает Минздрав, на наш взгляд, правильное. Мы активно оснащаем эти центры, активно обучаем кадры, внедряем новые технологии, которых не было или было недостаточно в том или ином регионе. Национальный центр только за последний год сделал 8 плановых комплексных выездов в субъекты, где длительное время (2–3 недели) обучали, непосредственно проводили операции. В основном это касалось кардиохирургии, эндопротезирования, того блока, который по заявкам субъектов нуждается в помощи. И ряд территорий переходит на оказание помощи в своем собственном режиме, этим мы высвободим ряд квот для других территорий. Поэтому это направление абсолютно правильное. И для нас очень приятно слышать то, что Российская академия медицинских наук планирует эту работу в ближайшее время расширить. Думаю, это правильное направление, мы готовы здесь работать совместно.

Уважаемые коллеги, думаю, вопрос, который поднят на парламентских слушаниях, крайне важен. Это федеральные деньги, они "стоят" значительно дороже, чем, предположим, по сравнительному анализу цены в субъектах Российской Федерации. И мы должны тщательно подходить к каждой копейке.

Поэтому в заключение еще раз разрешите поблагодарить комитет, Вас, Борис Исаакович, в целом всех присутствующих за возможность выступить и заверить, что мы готовы работать творчески, конкретно и комплексно вместе с РАМН, другими федеральными министерствами и ведомствами, в первую очередь с Минфином, который, по нашему представлению, тоже должен четко определить свою позицию по дальнейшему развитию этого направления.

Прежде чем предоставить слово Владимиру Алексеевичу Солодкому, хочу вас настроить на определенный лад наших парламентских слушаний. Дело в том, что ссылки на те нормативные документы, которые у нас существуют сегодня, могут быть не совсем актуальны. Почему? Потому что мы находимся в законодательном собрании, мы можем на основе сегодняшних парламентских слушаний выработать новые нормативные документы в плане новых законов, изменений в существующие законодательные акты, исходя из их целесообразности.

Вы знаете, что в стране идет реформа здравоохранения. Это поручение Президента Российской Федерации, и он поставил реформу здравоохранения как приоритетный блок. Сегодня это реформа системы обязательного медицинского страхования. На наш взгляд (я уже говорил вначале), она должна идти в увязке с реформой здравоохранения.

Но я хотел бы, чтобы вы поняли, что мы не настроены на то, чтобы говорить, где лучше – в Минздраве или в академии медицинских наук. Да, мы знаем, что в Минздраве 6 окружных медицинских центров. Я был в Нижегородском центре, видел там туалеты, находящиеся в конце коридора, видел условия, в которых содержатся больные, и так далее. И, конечно, на сегодняшний день их нельзя сравнивать.

У меня такая просьба. Давайте посмотрим, нас интересует квалифицированная организация лечебного процесса снизу доверху. Если бы я мог показать, какое количество писем у нас из регионов, и я уже приводил примеры. Здесь есть представители нашей пенитенциарной системы, так я хочу сказать, о каких технологиях можно говорить в субъектах Российской Федерации, когда в отдельных субъектах стоимость лечения в день одного больного гораздо ниже, чем в пенитенциарной системе? Мы знаем такие субъекты и можем их назвать, не говоря уже о квотах, которые вы выделяете в регионы. Получается так: что-то не использовано, а что-то у них остается. Поэтому здесь надо просто посмотреть. А в это время у нас стоит Институт онкогематологии академика Воробьева, он не используется, потому что у него денег нет. Стоит онкологический центр академика Давыдова, стоит центр Кулакова. Понимаете, стоят у нас "киты", которые сегодня готовы взять на себя оказание действительно специализированных видов медицинской помощи. Но только не надо забывать – мы говорим, что это научно-исследовательские учреждения, где идет передовая наука, которая может переходить в практику, – и сейчас в рамках административной реформы, может, мы и посмотрели бы именно в этом плане. Я приводил цифры, как они используются.

А если говорить о том, кто может это делать, я согласен с Русланом Альбертовичем на 100 процентов, тогда нужно создать рабочую группу и провести критерии тех учреждений, которые способны оказывать данные виды медицинской помощи, сделать их отбор. Пожалуйста, сравним, исходя из тех ее видов, какие могут обеспечить центры.

Просто у нас есть обращения от регионов, я еще раз хочу сказать вот о чем. Там стоят пустые центры, огромное количество свободных мест. Регионы готовы предоставлять свой коечный фонд для организации этих самых филиалов, о которых я говорю, или институту академии медицинских наук, или учреждению Минздрава.

Но мы же знаем, Руслан Альбертович, что мы год "бодаемся" с Минздравом за то, чтобы министр письмо подписал. Понимаете, у вас в Пензенской области есть институт усовершенствования врачей, который переподготовил 75 тысяч. Смертность кардиологическая там все больше и больше. Министр туда ездил. Обещали. Значит, давайте откроем там клинику на базе института усовершенствования врачей. Для чего? Потому что там люди уже операции делают и так далее. У Минздрава есть деньги на это, но вы же не спешите этого делать, вы не идете в регионы, вы не открываете клинику. Вы обещаете, министр пишет письма, но не выполняет всего этого дела. Почему? Мы понимаем почему, соответственно, нас сегодня это волнует.

Мало того, люди перенесли оборудование, хотя просто привожу пример по одному региону. Таких обращений по этому вопросу можно приводить все больше. И эта работа проводится.

Предоставляю слово Солодкому Владимиру Алексеевичу, заместителю президента Российской академии медицинских наук.

В. А.СОЛОДКИЙ

К сожалению, я вынужден сделать содоклад, потому что после выступления Руслана Альбертовича надо будет все-таки подчеркнуть кое-какие моменты.

В рассматриваемых сейчас вариантах концепции реформирования социально-экономической сферы по приоритетным направлениям, в том числе разрабатываемых в недрах Администрации Президента, Аппарате Правительства, справедливо отмечается, что реформа отечественного здравоохранения должна включать два основных блока: модернизацию системы финансирования и оптимизацию собственной структуры здравоохранения (сети учреждений) и организации медицинской помощи.

Вместе с тем следует отметить, что так же как в программе государственных гарантий, в рассматриваемых концепциях место научно-исследовательских учреждений здравоохранения федерального подчинения не обозначено вообще. В федеральных клиниках, как это уже прозвучало в выступлениях и по моему глубокому убеждению, и должна оказываться медицинская помощь именно высшего уровня. Это стационарная медицинская помощь, оказываемая на основе новых медицинских технологий, которые еще не получили массового применения в медицинской практике.

По сути, у нас отсутствует реальный контроль за тем, какая именно помощь оплачивается государством в федеральных клиниках. Средства федерального бюджета используются для неявного субсидирования и оказания медицинской помощи, которая должна предоставляться по программе государственных гарантий на местах за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджетов территорий. Причем такое субсидирование является чрезвычайно неравноправным, поскольку в основном его получают жители тех регионов, где расположены сами федеральные клиники.

Нельзя не отметить, еще раз вернусь к этому вопросу, начинали мы с 14 учреждений (12 учреждений РАМН и 2 учреждения Минздрава) в первоначальном перечне бюджетополучателей и пришли к 157 учреждениям Минздрава и 23 учреждениям РАМН. Перечень видов с восьми групп увеличился у нас в семь раз, а число бюджетополучателей – в пять. Поэтому, конечно, можно не говорить о структурных диспропорциях в распределении средств, о распылении средств по многочисленному количеству видов и числу бюджетополучателей. Можно говорить о том, что одинаковые задачи стоят перед учреждениями разных ведомств – Минздрава, академии медицинских наук, федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем – в вопросах оказания дорогостоящей медицинской помощи. Но вопросы неравномерного, непропорционального и неадекватного распределения средств, наверное, надо каким-то образом все-таки рассматривать.

В настоящее время выделяемые федеральным медицинским учреждениям целевые бюджетные средства фактически "размазываются" на всех пациентов клиник, что открывает возможности для определенных отношений, они нам известны, между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Эти отношения звучат во всех письмах из территорий: недостаточное финансирование, неконкретные гарантии, неконкретные обязательства, платность и прочие моменты.

Проведенный анализ динамики структуры дорогостоящих видов лечения за период с 1999 года по 2003 год в отношении всего объема данного вида помощи, оказываемого в федеральных клиниках как Минздрава, так и РАМН, показал, что, например, по разделу онкологии число пролеченных больных увеличилось в полтора раза, а доля вида помощи при этом снизилась на 30 процентов. По терапевтическим видам число больных увеличилось в 1,3 раза, доля вида помощи снизилась на 33 процента. По разделу абдоминальной хирургии число больных увеличилось в полтора раза, доля вида помощи снизилась на 30 процентов. Аналогичная картина по разделу педиатрии. И только по разделу сердечно-сосудистой хирургии и нейрохирургии наблюдается относительно пропорциональное увеличение как числа пролеченных больных, так и удельного веса данного вида дорогостоящей медицинской помощи.

Нельзя не отметить, что разрозненная система финансовой статистической отчетности федеральных учреждений практически не позволяет получить необходимую информацию для построения достоверных количественных оценок эффективности использования бюджетных средств, выделяемых этим учреждениям. Принципы сбора данных о затратах и результатах в сочетании с особенностями деятельности федеральных учреждений здравоохранения не позволяют корректно соотнести эти показатели друг с другом.

Например, результаты анализа использования субъектами Российской Федерации квот по оказанию населению высокотехнологичной дорогостоящей медицинской помощи за 2003 год показывают, что из-за неадекватного планирования процент направления пациентов на лечение от планируемых объемов колеблется от 3 до 20 процентов в Агинском Бурятском и Коми-Пермяцком автономным округах, Еврейской автономной области, Курганской и Камчатской областях до 138–187 процентов в Республике Северная Осетия – Алания, Московской области, городе Москва.

Еще раз хотел бы подчеркнуть, что в системе РАМН находятся ведущие в стране федеральные научно-исследовательские учреждения, которые проводят фундаментальные прикладные исследования, в том числе разработку новых клинических технологий лечения больных. Причем научная деятельность данных учреждений неразрывно связана с клинической практикой. Составной частью лечебной деятельности учреждений является оказание медицинской помощи (в том числе дорогостоящей) гражданам Российской Федерации. Деятельность клиник НИИ РАМН строится на принципах реализации государственного заказа по оказанию гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в соответствии с требованием постановления Правительства № 000 о разработке финансирования и выполнения заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, что нашло отражение в приказе РАМН от 01.01.01 года № 000 аналогичного наименования.

В рамках этого проведена работа по реструктуризации изменений порядка текущего финансирования дорогостоящих видов медицинской помощи, основанной на определенных информационных технологиях, учета пациентов, финансовом моделировании и подходах к стандартизации деятельности федеральных клиник.

В 2003 году клиники РАМН добились более высокого показателя в исполнении плановых заданий по оказанию гражданам Российской Федерации дорогостоящей медицинской помощи (96 процентов планового показателя), по Минздраву аналогичный показатель составляет 83 процента.

Потребность населения в предоставлении высокотехнологичных дорогостоящих видов медицинской помощи особенно велика по таким услугам в составе видов этой помощи, как аортокоронарное шунтирование, стенирование коронарных сосудов, коррекция врожденных заболеваний сердца и других органов, трансплантация органов, тканей. При этом больные, которым предоставлена возможность получить бесплатно дорогостоящие виды медицинской помощи, как правило, изъявляют желание получать их именно в ведущих НИИ федерального уровня.

Вместе с тем вследствие недостатка средств, их распыления по видам помощи по бюджетополучателям, мощности специализированных медицинских научно-исследовательских учреждений, имеющих большой опыт научно-практической работы, остаются не полностью задействованными. Проблемы доступности бесплатной высокотехнологичной и дорогостоящей медицинской помощи напрямую связаны с объемами финансирования данных расходов из федерального бюджета.

Не буду второй раз касаться соотношения объемов финансирования Минздрава и РАМН в 2003 году. Хотел бы вернуться к вопросу передачи полномочий по финансированию и объемам финансирования, которые были переданы клиникам в 2002 году из Минздрава.

Во исполнение статьи 41 закона о федеральном бюджете Минздравом России в течение первого полугодия 2002 года были переданы соответствующие полномочия в РАМН. При этом передача РАМН объемов финансирования была проведена с меньшим коэффициентом роста расходов по сравнению с аналогичным коэффициентом, по которому Минздраву России были предусмотрены объемы финансирования из федерального бюджета. Кроме того, имелась непропорциональность по составу структуры получателей объемов оказанной помощи, распределению средств федерального бюджета по данному виду расходов между Минздравом России и РАМН. Имелись также структурные диспропорции по статьям расходов на оказание дорогостоящей медицинской помощи. Например, на момент передачи полномочий расходы федерального бюджета на лечение одного больного с дорогостоящими видами помощи по онкологии в Российском онкологическом научном центре составляли 66,3 тыс. рублей, аналогичные расходы в НИИ онкологии имени Герцена в ведомственном подчинении Минздрава России – 93,6 тысяч. По радиологии: в Медицинском радиологическом научном центре РАМН – 14 тыс. рублей, в НИИ рентгенологии Минздрава – 31,9 тысячи.

Кроме того, в структуре расходов клиник НИИ РАМН на оказание высокотехнологичных видов медицинской помощи преобладали в основном расходы на медикаменты при мизерном проценте расходов на оборудование и заработную плату (на медикаменты свыше 70 процентов). Аналогичный показатель по Минздраву – медикаменты менее 50 процентов.

В настоящее время удельный вес целевых бюджетных расходов на оплату дорогостоящих видов медицинской помощи по всем источникам финансирования в клиниках РАМН составляет в среднем 31,8 процента, с колебаниями от 6 процентов в эндокринологическом научном центре до почти 60 процентов в гематологическом научном центре. То есть для определенных учреждений РАМН целевые расходы по "дорогостою" – достаточно весомый источник бюджетного финансирования. В среднем за период с 2000 года по 2003 год в клиниках РАМН пролечено в среднем ежегодно до 35 тысяч больных дорогостоящими видами медицинской помощи. Расходы федерального бюджета по данному виду расходов за аналогичный период возросли в 3,5 раза, число пролеченных больных дорогостоящим видом помощи – на 13 процентов.

В структуре больных преобладают больные по следующим разделам дорогостоящей высокотехнологичной помощи: сердечно-сосудистая хирургия, онкология, терапия, нейрохирургия. А доля больных, которым оказана дорогостоящая медицинская помощь, составляет от 31 до 36 процентов. Это к вопросу об адекватности планирования.

Планируемый объем ресурсов, затрачиваемых на лечение одного больного, в среднем по РАМН составляет 53 тыс. рублей. В клиниках НИИ РАМН получают лечение свыше половины от общего числа больных, финансируемых по данному виду расходов по таким крайне затратным видам помощи, как сердечно-сосудистая хирургия, нейрохирургия, трансплантация костного мозга, свыше 40 процентов больных по профилям терапевтических и педиатрических видов помощи и все больные с трансплантацией печени.

При этом в клиниках РАМН дорогостоящими видами помощи ежегодно пролечивается 5 больных на койку, аналогичный показатель по Минздраву – 2,5 больных на койку. Объемы бюджетного финансирования на 2004 год позволяют только наполовину удовлетворить бюджетную заявку РАМН на потребности клиник, подведомственных НИИ.

Нами было проведено сопоставление возможностей федерального бюджета с потребностями клиник в рамках ежегодного предоставления бюджетной заявки. Объем необходимых средств превышает выделенные лимиты бюджетных обязательств по учреждениям в среднем от 1,4 до 3,8 раза, а по сделанной выборке – в 2,3 раза. При экстраполировании результатов расчетов на сеть федеральных клиник страны можно предположить, что в условиях, когда финансирование данного вида медицинской помощи нарастает более интенсивно в сравнении с объемами соответствующей деятельности, расчетные размеры недофинансирования дорогостоящих видов медицинской помощи по всем федеральным клиникам составляют свыше 6 млрд. рублей в год.

Следует отметить, что интенсивное развитие и внедрение новых медицинских технологий во всем мире уже привело не только к повышению эффективности лечебно-диагностического процесса, но и к такому росту стоимости медицинской помощи, что ни одна страна в мире не может обеспечить финансирование всех видов помощи всем больным из средств общественного здравоохранения.

По медицинским учреждениям РАМН, оказывающим дорогостоящую медицинскую помощь населению, удельный вес внебюджетных доходов от оказания платных медицинских услуг составляет в среднем 20,5 процентов (с колебаниями от 5 процентов в онкологическом научном центре до 42 процентов в НИИ нейрохирургии).

Серьезные социально значимые последствия связаны с высоким уровнем коммерческой госпитализации в некоторых НИИ РАМН, являющихся монополистами в оказании населению отдельных видов высокотехнологичной медицинской помощи. При среднем показателе удельного веса коммерческой госпитализации в 11,6 процента от числа пролеченных больных в клиниках НИИ, оказывающих дорогостоящую медицинскую помощь населению, удельный вес этой госпитализации в Центре сердечно-сосудистой хирургии составляет 45,5 процентов, в НИИ нейрохирургии имени Бурденко – 44,5 процента. Имеет место практика оказания платных медицинских услуг больным, пролеченным за счет бюджетного финансирования оплаты дорогостоящих видов медицинской помощи преимущественно в части амбулаторного обследования и дополнительных исследований в стационаре, а также больным, получившим помощь по программе обязательного медицинского страхования.

Реальная доступность для населения дорогостоящих видов медицинской помощи затрудняется также вследствие отсутствия стандартизации технологии ее оказания и адекватного тарифного регулирования оплаты, а также должного контроля за организацией оказания и эффективного использования ресурсов.

В сложившихся условиях необходим и достаточен системный подход с целью выработки решений, касающихся распределения ограниченных ресурсов здравоохранения на цели оказания гражданам Российской Федерации дорогостоящей медицинской помощи.

За рубежом в течение последних десятилетий разработана и внедрена технология оценки безопасности эффективных новых лечебных методов лекарственных препаратов, разработана методология рационирования финансирования и потребления дорогостоящих высокотехнологичных медицинских программ. Главным принципом принятия конкретных клинических, экономических и политических решений при оплате медицинских программ и технологий и средств общественного здравоохранения стало стремление использовать аналитическое обобщение доказанных и научно обоснованных фактов.

Дорогостоящие медицинские услуги не оплачиваются из средств общественного здравоохранения до тех пор, пока не будет доказано их преимущество по сравнению с уже существующими методами, не будет принято соответствующее экспертное решение о целесообразности включения этой услуги в перечень дорогостоящих видов медицинской помощи. В этих условиях необходима корректировка нашей действующей нормативно-правовой базы организации финансирования дорогостоящей медицинской помощи населению. Представляется целесообразным, чтобы осуществление научной деятельности, внедрение новых медицинских технологий в федеральных медицинских учреждениях координировались Российской академией медицинских наук, которая является связующим звеном между государством, субъектами медицинских инноваций и населением. Причем следует отметить, что высокотехнологичное практическое здравоохранение и биомедицинская наука – это не отрасли, а виды деятельности, которые целесообразно осуществлять в рамках одних и тех же организаций, то есть федеральных научных медицинских учреждений.

Улучшения положения с предоставлением гражданам дорогостоящих видов медицинской помощи можно добиться в первую очередь путем перераспределения ресурсов и адекватного бюджетного финансирования клиник, основных научно-исследовательских учреждений федерального подчинения, а также изменения системы организации предоставления этой помощи, порядка направления больных из регионов.

Целесообразно рассмотреть вопрос о создании в субъектах Российской Федерации филиалов НИИ федерального подчинения, которые могли бы стать центрами передачи высокотехнологичных методов лечения на уровень практического здравоохранения и одновременно исполняли бы функции специализированных диагностических центров. Это позволит увеличить поток диагностируемых по современным методикам пациентов, уменьшить объем повторной диагностики, проводимой в центральных клиниках, и снизить количество диагностических ошибок.

При доработке концепции реформирования здравоохранения, на наш взгляд, роль научных медицинских учреждений федерального уровня можно образно представить в следующем виде. В условиях ограниченности объема финансирования целесообразно, используя предельно жесткий критерий отбора и, возможно, на конкурсной основе, определить ограниченное число федеральных медицинских учреждений с высокой концентрацией инновационного потенциала, а также лидирующие медицинские научные учебные центры, деятельность которых получила международное признание, и обеспечить им адекватную государственную поддержку в виде программного целевого бюджетирования на среднесрочную перспективу, ориентированную на конечный результат. При этом важно учитывать обязательность технологической связи оказываемой медицинской помощи с высокими технологиями, иначе предназначение федеральных медицинских учреждений теряет свой смысл.

Ведущие медицинские научные учреждения должны выполнять функции федеральных центров медицинской науки и новых медицинских технологий по отдельным ее направлениям. А функции федеральных центров – трансфертов медицинских технологий в российское здравоохранение могли бы выполнять филиалы этих центров, приближая к потребителю высокие медицинские технологии в отдаленных от центра территориях и выполняя функции адекватного отбора больных для лечения в центре как в рамках реализации программы государственных гарантий, так и за ее пределами.

Подобная трехуровневая инфраструктура медицинских учреждений федерального подчинения была бы направлена на оптимальное сочетание практической и научно-исследовательской деятельности. Необходимо также на постоянной основе поддерживать процесс уточнения видов дорогостоящей медицинской помощи, основанной не только на экспертных оценках главных специалистов, но и на оценке баланса стоимости и эффективности. Для оценки клинической эффективности и экономической целесообразности новых медицинских технологий представляется целесообразным проведение дополнительных специальных исследований, включающих изучение и анализ международных научных исследований, а также результаты текущей клинической практики.

Уважаемые коллеги! Приступим к выступлениям. Просил бы записавшихся, исходя из текста рекомендаций, давать им оценку, предлагать изменения, дополнения, чтобы потом мы могли действительно выработать нормальные рекомендации слушаний.

Предоставляю слово Андрею Ивановичу Воробьеву, директору Гематологического центра РАМН, академику Российской академии наук и Российской академии медицинских наук.

А. И.ВОРОБЬЕВ

Дорогие друзья, уважаемые коллеги! Вопрос серьезный. Хотел бы только напомнить, что указ от 01.01.01 года делался людьми. Из этих людей, по-моему, здесь Покровский и Ваш покорный слуга. Надо понимать, зачем он был нужен тогда. Когда целые отрасли науки, целые институты летели в пропасть, ни один волос с головы здравоохранения не упал, ни одного института закрыть мы не дали и сократить никого не дали. Вот зачем был нужен указ.

Конечно, там были сконцентрированы основные институты высоких технологий. Конечно, они были в академии медицинских наук. И хотя я был министром здравоохранения, но я работал на академию, а не на Минздрав, потому что в Минздраве ни тогда, ни теперь конкурирующих институтов не было и не может быть. Потому что нельзя человека назначить ученым, нельзя назначить композитором, нельзя, создав центр крови, как это сделал Минздрав, думать, что он и будет центром. Это центр крови на станции переливания крови больницы № 6 бывшего Минсредмаша с нуля, с подвала делал лично, когда заведовал клиническим отделом.

Теперь "средмаш" не имеет своей станции переливания крови. Я вам скажу: знаю, что будет, если прогремит Чернобыль, зато мы имеем центр крови. Валяйте. Но, с одной стороны, я это говорю к тому, что нельзя так говорить, и мы не противопоставляем Минздрав и академию. Конечно, никто не противопоставляет, мы – единое учреждение здравоохранения страны. Но если вы новорожденным детям "всовываете" гигантские деньги в центр крови, в Пироговский центр, объединив там совершенно разношерстные больницы, зная, что пустуют койки и в онкоцентре, и в центре Бокерии, они недоиспользуются, операционные, но нет, вы открываете новые, туда огромные деньги идут. За счет кого? Извините, и нечего нам стесняться, я не говорю, что мы себя кому-то противопоставляем, это за счет больных. (Аплодисменты.)

Скажу, что у нас хороший документ и есть конкретные предложения. Первое. Чего мы добились работой маленького коллектива академии медицинских наук? Об этом же никто никогда не говорит, потому что говорить о плохом – за это деньги платят, о хорошем – никогда. Мы добились с помощью работы академии снижения смертности родильниц в стране на 40 процентов, это официальная цифра. У вас есть еще хоть один показатель, рядом лежащий? Нет. А в Москве – в четыре раза. И смертность родильниц в Москве такая же, как в Соединенных Штатах Америки. Это не игрушка, это дело. И сделали это только на основании использования высокомолекулярных технологий. Потому что это, конечно, самые глубины понимания системы свертывания (не буду говорить о частностях).

Конкретно по рекомендациям. Мне кажется, если можно, друзья, Борис Исаакович, я впишу пункт 1.1: при формировании объемов финансирования федерального бюджета увеличить статьи расходов, ну и деньги на открытие филиалов РАМН.

Маленький пример. Возьмем город Екатеринбург, бывший Свердловск. Буквально завтра там можно организовать первоклассный центр трансплантации костного мозга, но они муниципальные. Никто не собирается идти против Конституции, но и никто не думает, что Конституция против народа. Надо просто ею пользоваться. Вот это мне непонятно.

Я обошел всех чиновников Минздрава: дайте ДВЛ и снабжение этого замечательного центра по трансплантации костного мозга в Екатеринбурге, и вы берете в руки Уральский регион за один день. Я знаю их работы, это первоклассный центр действительно мирового уровня. Но это все "размазано", через забор от них – городской центр крови, и все никуда не годится по количеству оказываемой помощи. Открыть филиал? Конечно, мы не можем открыть за свои наличные деньги, но если академия получит, то это все будет сделано. Это не в пику Минздраву, это в пику безделью, вот это что.

Следующий пункт 1.2. Поручить РАМН разработать критерии ДВЛ и на этой основе перечень учреждений, оказывающих ДВЛ. Не хочу противопоставлять. Понимаете, чтобы оценивать ДВЛ, дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, надо опираться на самых крупных ученых. Но так сложилось, что они в академии. Им и надо поручать, это государственное учреждение.

Пункт 1.4. Там только одно – выделить целевые финансовые средства на модернизацию материально-технической базы научных учреждений. Просил только добавить: на модернизацию и реконструкцию. Дело в том, что мы технологически должны работать немножко в других больничных условиях. Сейчас это все изменилось.

Пункт 1.5. Поручить РАМН научное руководство работ по оказанию ДВЛ. Думаю, что это было бы правильно. Когда делался указ Президента, там был один пункт, который оказался потом потерянным. Мы ведь должны проталкивать высокие технологии на периферию. Там сейчас есть деньги, но там есть и высокоталантливые люди. И знаете, сегодня рост наших учреждений в основном идет за счет периферии.

Как надо поощрять финансирование, оплату вновь осваиваемых технологий по факту? Если появился диализный центр где-то в Арзамасе, значит, нужно взять его на себя. Ничего тут особенного нет, речь ведь идет об очень больших конкретностях. Это ни с какой Конституцией в противоречие не входит.

И на последней странице: поручить Российской академии медицинских наук разработать предложения по молекулярным основам профилактического направления медицины, в первую очередь, в онкологии. Хотел бы привлечь к этому внимание.

Дорогие друзья! Произошла революция в онкологии. Появился один медикамент, не противоопухолевый, а который на основе молекулярного понимания адресно останавливает деление только этих клеток, но, к сожалению, на ранних пока стадиях. Сегодня профилактическая медицина будет опираться не на солнце, воздух и воду, а на молекулярный анализ. И вот такие разработки академия должна была бы сделать.

И самый последний пункт 3.1. Представить предложения в Правительство Российской Федерации по восстановлению производства на российских заводах. Хотел бы, чтобы было так – по восстановлению и развитию на российских заводах производства медицинской аппаратуры для диагностических реактивов, препаратов крови. Первое – препаратов крови, лекарственных средств, в первую очередь антибиотиков, потому что мы владеем этой технологией и надо ее проталкивать. Сейчас сопротивление огромное, работать невозможно. Потому что мы угробили свою антибиотическую промышленность, а это оборонка, с этим не шутят. Вот такие дополнения. А в целом очень хороший, разумный документ. Думаю, его надо принимать. (Аплодисменты.)

Спасибо. Предоставляю слово Владимиру Ивановичу Кулакову, директору Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук, академику Российской академии медицинских наук.

В. И.КУЛАКОВ

, уважаемые члены президиума, коллеги! Думаю, в глубоких и таких доходчивых докладах основные вопросы уже здесь были подняты. Заключение и решения тоже сформированы очень хорошо.

Хотелось бы просто отметить, что действительно федеральные учреждения предназначены для того, чтобы разрабатывать новые качественные технологии и внедрять их в практику здравоохранения. В частности, сейчас у нас в области акушерства и гинекологии возникла следующая ситуация: очень много рождается детей с пороками развития (отсутствие передней брюшной стенки, невзращение и зарощение прямой кишки, трахеи и так далее). На 100 тысяч женщин, которые рожают, таких детей рождается 525. Практически все они, если им своевременно не оказывается помощь, или погибают, или становятся инвалидами.

Мы создали у себя в центре такое отделение, правда, с большими трудностями, которое непосредственно после консультации проводит операции и этим женщинам, и этим новорожденным. Мы провели уже более 25 таких операций вместе с кафедрой Юрия Федоровича Исакова, и они все живы, здоровы.

Но стоимость этих операций, конечно, очень большая (от 150 до 300 тысяч). Конечно, такие учреждения нужно, собственно говоря, тиражировать и дальше, создавать в крупных родовспомогательных учреждениях.

То же самое касалось и перинатальных центров. Наш центр 10 лет назад разработал эти предложения. Сейчас они внедрены и дают, конечно, соответствующий результат. И можно было бы дальше перечислять.

Сейчас, считаю, очень актуален в акушерстве и гинекологии так называемый метод экстракорпорального оплодотворения. Женщин, нуждающихся в лечении таким методом, в стране очень много. Мы сейчас посчитали по Центральному федеральному округу, нам дали сводки, что этих женщин 600 тысяч и 200 тысяч мужчин. Стоимость тоже большая, технология высокая. Единственный центр, который может осуществлять эту программу, – наш, больше нигде этого нет. Если посчитать, то для страны таких центров нужно пять тысяч, потому что наш центр может "переварить" только 1000 женщин в год.

Но эта программа, в общем-то, тоже не финансируется. И женщинам приходится приходить и самим платить деньги. Одна попытка стоит 2000 долларов, исходя из этого и считайте. Мы же говорим о демографической ситуации, что надо ее как-то подвинуть.

Большая проблема, конечно, состоит в том, что появилось много женщин, которые не вынашивают плод, рожают преждевременно. Мы можем спокойно выхаживать детей весом от килограмма, делать их здоровыми без инвалидизации, но для этого тоже нужны большие средства. И если такие новорожденные попадают в родильный дом, то вы знаете, что было в Свердловской области, когда пошел перегруз. И сейчас средства массовой информации ругают врачей, акушеров, гинекологов. Но здесь тоже все зависело от финансирования. У них не было ни кадров, ни соответствующего оборудования и так далее. И перегруз привел к ситуации, что женщины там погибли. Поэтому, конечно, нам нужно будет пересмотреть программу и вести те актуальные проблемы, которые необходимы.

Что бы я еще предложил? Это финансировать дорогостоящие виды помощи не по четырем статьям, как это сейчас делается, а по всем 18 статьям бюджетной классификации; финансировать не вид дорогостоящей помощи, а пролеченного больного, к чему мы все и стремимся; привести в соответствие количество выделяемых квот для регионов с реальной их потребностью, потому что, в общем-то, это всё относительно, как делается сейчас. Необходимо пересмотреть налоговую политику для лечебных учреждений, а именно отменить НДС на медикаменты, расходные материалы, оборудование, решить вопрос об открытии финансирования лечебных учреждений в первых числах января нового года, а не в феврале, как сейчас. Необходимо повысить качество отбора и предварительного обследования пациентов при направлении в федеральные медицинские учреждения. Часто они приходят вообще не обследованные, а если приезжают из Владивостока, как здесь отмечалось, конечно, приходится тратить на них очень много дополнительных средств.