Стенограмма парламентских слушаний на тему "Проблемы оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации" (стр. 3 )

Основным и немаловажным моментом при организации оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи является подготовка и утверждение стандартов и протоколов лечения по каждому виду медицинской помощи. Эта работа очень активно ведется в Минздраве под руководством Руслана Альбертовича Хальфина, думаю, в ближайшее время она будет закончена.

Хочется отметить отдельно, что сейчас никоим образом не реализуются права инвалидов и льготных категорий граждан при оказании медицинской помощи в федеральных медицинских учреждениях. То есть все льготы по действующим нормативным документам должны реализовываться по месту жительства, на уровне субъектов Российской Федерации. Поэтому тоже нужно этот вопрос рассмотреть и внести на рассмотрение в комиссию.

И особо стоит вопрос снабжения хорошими медикаментами и оборудованием. Во многих лечебных учреждениях академии медицинских наук и Минздрава есть хорошие разработки. Мы, ученые, можем подписаться под ними, но, к сожалению, не идет целевой закупки этого оборудования и нет заказов.

В частности, мы уже в течение шести лет работаем на наших отечественных мониторах, которые определяют состояние ребенка во время беременности и родов. Все это автоматизировано. Но никак не можем добиться, чтобы это оборудование было закуплено целевым назначением и распределено в соответствующие родильные учреждения. Если оно не будет работать, и кто-то скажет, что это плохо, мы готовы нести и моральную, и материальную, и даже уголовную ответственность. По-моему, пора к этому подходить. Спасибо.

Татьяна Семеновна, Вы не помните, сколько примерно денег в этом году запланировано на закупку медицинского оборудования в академии медицинских наук и в Минздраве России? Ко мне попал очень странный список по медицинскому оборудованию учреждений Минздрава. Думаю, преемнику господина Воронина будет чем заняться.

Т. С.БОЛЬШАКОВА

(говорит не в микрофон, плохо слышно)... 2003 год – почти 3 миллиарда, 2004 год – 3,8. Российская академия медицинских наук: 2003 год – 1,5 миллиарда и 2004 год – 1,9.

Владимир Иванович, я хотел, чтобы Вы услышали эти цифры к Вашему вопросу, где лежат деньги. И почему мы сегодня ставим этот вопрос, как и что нужно оснащать прежде всего? Потому что если посмотрим внимательным образом, какие центры оборудуются, мы с Русланом Альбертовичем говорили, что сейчас работает совместная комиссия Минздрава и академии медицинских наук и что прежде нужно определить критерий тех медицинских учреждений, которые сегодня могут оказывать населению высокотехнологичные виды медицинской помощи. Тогда у нас не будут стоять эти учреждения пустыми, у них будет нормальное количество оборудования и все остальное. Мы все прекрасно понимаем, и Андрей Иванович Воробьев в своем выступлении очень четко обо всем этом сказал. Думаю, в этом году Минфин учтет это при формировании бюджета.

Слово предоставляется Михаилу Борисовичу Елисееву, руководителю экономического отдела Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева.

М. Б.ЕЛИСЕЕВ

Постараюсь коротко осветить и расставить основные акценты. Я руковожу экономическим отделом в центре имени Бакулева, но в любом документе, который разрабатывается, всегда наш центр и среди хороших, и среди плохих. С чем это связано?

Сегодня очень хорошо рассказывали о проблемах, которые имеются при оказании помощи посредством высоких технологий. Но центр Бакулева пошел по такому пути – работать независимо ни от чего и заполнять пациентами центр. Но мы сталкиваемся при этом с такими проблемами, как отсутствие средств, поэтому пытаемся как можно больше привлекать дополнительных средств. Иногда это не очень красиво получается, но дополнительные средства привлекаются прежде всего со стороны территорий, страховых компаний и так далее.

Прежде всего, с чем связана проблема высоких технологий? В основном расходные материалы все-таки импортные. И откуда в 1992 году появилась необходимость выделять дополнительные средства? Очень просто, обвал рубля, поэтому на то сметное финансирование, которое выделялось, уже мало что можно было купить. Поэтому никакие это не дополнительные средства, а компенсация потери тех средств, которые были в сметном финансировании центров. Это надо хорошо понимать.

Осталось ли актуальным выделение этих дополнительных средств? Да, осталось. Но здесь надо такой акцент сделать. Да, многое в стране требует средств, многие потеряли финансирование (это и атомная энергетика, и так далее).

Почему же мы сейчас имеем право говорить, что приоритет нужно отдавать все-таки медицине? Здесь вопрос даже не в социальной значимости этой отрасли, а больше в простом экономическом расчете. Дело в том, что оказывать высокотехнологичную помощь в федеральных центрах просто выгодно экономически. Поскольку я этим занимаюсь уже больше 10 лет, все расчеты приводят к тому, что радикальное решение какой-то проблемы, в частности сердечно-сосудистых заболеваний, в разы выгоднее тех расходов, которые понесет региональная система здравоохранения. Это и вызовы "скорой помощи" при нарушениях ритма, и консервативная терапия, и отвлечение родственников к постели больного, и неучастие самого больного в производстве национального дохода. Хотелось бы сказать большое спасибо центрам, которые, несмотря на отсутствие средств, сохраняют себя как целостные, единые организмы.

Сейчас мы говорим о том, что речь идет о лечении пациентов, о выгодном лечении в центрах, о радикальном решении лечебных проблем. Но это же еще и методологические центры, это ядро нашей медицины, именно в отношении технологий, образования, методики оказания помощи. Хорошо, что они сохраняются.

Поскольку сложилась такая ситуация, надо отдавать себе отчет в том, что резкого изменения финансирования не будет, бюджет уже поделен, резкого изменения и каких-то пропорций не может быть. Что бы мы ни говорили, лечение в центрах выгодно. И надо, чтобы нашла отражение именно свобода выбора местных органов, потому что сейчас прослеживается, даже в этом решении написано, чтобы компенсировать транспортные расходы больным.

Но ведь мы прекрасно понимаем, что средств недостаточно, что есть еще и другие виды расходов. До сих пор не решен вопрос о диагностическом обследовании. У нас на одного оперируемого проходит десять пациентов через поликлинические отделения. Это же дорогостоящие исследования, дорогостоящее диагностическое оборудование. За счет чего? Все расчеты ведутся хирургией, значит, оказание видов помощи – хирургическое. На это же средства не выделяются, даже ограниченные, надо честно признаться.

Мы сейчас пошли по пути заключения соглашения с территориями, чтобы там признаться честно, что вот это мы можем сделать за счет бюджета, а это надо переложить на территории. Не надо их обязывать это делать, но следует открыто об этом сказать и признать за ними возможность по их желанию включать территориальную программу дофинансирования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Слово предоставляется доктору медицинских наук, профессору Олейникову Валентину Элиевичу, заведующему кафедрой терапии Медицинского института Пензенского государственного университета.

Глубокоуважаемые сопредседатели, глубокоуважаемые участники парламентских слушаний, о состоянии отечественного здравоохранения сказано немало, но я позволю показать данные независимого рейтинга Всемирной организации здравоохранения.

Слайд за 2000 год. Как вы видите, на первом месте стоит Франция, где общая сумма расходов на душу населения составляет больше 2,5 тысяч долларов. Россия, к сожалению, занимает в рейтинге 130 место. Общая сумма расходов на душу населения – менее 500 долларов.

Разумеется, многое зависит от уровня финансирования. Однако мы хотим обратить ваше внимание на значительные внутрисистемные ресурсы, которые можно использовать для существенного улучшения сложившегося положения. Речь идет о реформировании порядка взаимодействия практического здравоохранения и высшей школы.

В настоящее время взаимоотношения вузов и больниц регулируются единственным документом – приказом Минздрава России № 228 от 29 сентября 1993 года.

Слайд, пожалуйста. Данное временное положение, как следует из его названия, устанавливает, что взаимоотношения между лечебными учреждениями и вузом определяются с учетом потребности населения в высококвалифицированной медицинской помощи, задач научно-исследовательского и лечебно-педагогического процессов на основании договора о сотрудничестве, включающего все аспекты совместной деятельности.

Следующий слайд. На самом деле Минздрав предлагает типовой договор, вся содержательная часть которого занимает полторы страницы. По договору в обязанности лечебных учреждений входит предоставление помещения и право совместного использования медицинской техники. А институт, в свою очередь, обязуется обеспечить выполнение технических условий эксплуатации аппаратуры и содержать используемые помещения в чистоте и порядке.

Анализ положений типового договора показывает, что в нем отсутствует регулирование главного – порядка осуществления совместной лечебной деятельности и подготовки кадров, того, ради чего, собственно, и создаются больницы со статусом клинических.

В действующем временном положении нет самого понятия "клиника данного лечебного учреждения", соответственно практически отсутствуют все аспекты ее функционирования. Нет положения и нормативных постановлений о рычагах воздействия , кадровую и лечебную политику больницы. По существу, это соглашение о параллельном существовании двух независимых структур, не связанных между собой в основной своей работе. Интересно отметить, что в России наблюдается регресс, можно смело сказать, деградация правового регулирования в данной сфере.

Более ранние акты советского периода, скажем, приказ Минздрава № 000 от 1989 года и уже временное положение от 1989 года, несмотря на свой незначительный объем, гораздо более содержательные в обсуждаемом вопросе.

Следующий слайд. Как видите, здесь фигурировало понятие "клиника", которое исчезло в дальнейшем. Был раздел, называемый "задачи и функции клиник", вводилась должность руководителя клиник. А на руководителя клиники помимо прочего возлагалась персональная ответственность за качество лечебно-диагностического процесса. Однако правового действия эти документы в настоящее время не имеют, так как прямо отменены.

Учитывая изложенное, можно утверждать, что в России нет нормативного документа, регулирующего на должном уровне деятельность клинических больниц, как учреждений, в составе которых работают клинические подразделения, кафедры, отделы, лаборатории медицинских вузов, медицинских университетов, оказывающие медицинскую помощь, осуществляющие подготовку, повышение квалификации и переподготовку кадров, разработку и внедрение в практику новых медицинских технологий.

Как только что вы убедились, это носит абсолютно декларативный характер. На практике длительное время существует парадоксальная ситуация, прямо препятствующая выполнению этих замечательных функций. Такое положение становится особенно нетерпимым, когда ставится задача быстрейшего внедрения в практическое здравоохранение современных достижений медицинской науки, в первую очередь высоких технологий. Это невозможно сделать, особенно в провинции, без активного участия высшей школы, которая, собственно говоря, и должна заниматься этим в первую очередь.

На наш взгляд, сложившаяся модель взаимодействия клинических больниц и вузов полностью устарела и не соответствует современным хозяйственно-правовым отношениям. Абсолютно непригодна эта модель и для решения задач, которые мы обсуждаем.

Инициатива по реформированию взаимоотношений вузов и больниц на самом деле не нова. И трудности ее реализации не следует переоценивать. Во всем мире медицинские вузы имеют собственные клиники. Почему бы и России не учесть общемировой опыт, передав часть больниц в состав медицинских вузов?

Для ликвидации правового пробела в данной сфере назрела необходимость разработки единого документа, всесторонне регулирующего поставленные в отрасли вопросы. Причем, на наш взгляд, этот нормативный документ должен быть издан не на уровне приказа Министерства здравоохранения, поскольку регулирование взаимоотношений вузов и подведомственных Минздраву лечебных учреждений не входит в его исключительную компетенцию. Даже Положение о Министерстве здравоохранения в пунктах 4 и 5 устанавливает, что Минздрав России осуществляет меры по реализации ряда направлений государственной политики совместно с Министерством образования и Российской академией медицинских наук.

Поставленные вопросы в силу их сложности и значения для различных отраслей управления регулируются в большинстве стран именно на законодательном уровне. Во Франции существует Кодекс законов о здравоохранении, существует декрет Правительства Французской Республики, указан его номер и определен статус. Кроме того, это достаточно объемный документ (33 страницы), а соответствующее временное положение в России поместилось на 2,5 страницах. И есть конкретные соглашения о больничных университетских центрах, в которых регулируются детали взаимодействия. Надо сказать, что в этом же направлении сделаны первые шаги и в странах СНГ.

Таким образом, есть основание полагать, что России необходимо принятие нормативного документа на уровне федерального закона, который взял бы на себя исчерпывающее нормативное регулирование подготовки и переподготовки медицинских кадров, организацию эффективного использования существующих клинических ресурсов в стране. Такой закон, на наш взгляд, безусловно, будет способствовать и совершенствованию оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации.

Следующий слайд. В этой связи наши предложения к проекту рекомендаций парламентских слушаний. Создать рабочую группу по подготовке проекта законодательного акта об университетских клиниках с привлечением всех заинтересованных ведомств. Поручить данной группе разработку предложений по изменению действующего законодательства в отмеченной сфере для последующего выступления Совета Федерации с законодательной инициативой. Работу по этому пункту считать одним из путей совершенствования оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи.

Не берусь говорить от лица всего профессорско-преподавательского состава России, но мне кажется, что многие разделят нашу озабоченность. (Аплодисменты.)

Слово предоставляется Вадиму Валентиновичу Покровскому, руководителю Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом Минздрава России, академику Российской академии медицинских наук.

В. В.ПОКРОВСКИЙ

Уважаемые члены президиума, уважаемые участники слушаний! Должен, может быть, немножко расширить тему сегодняшнего заседания и, говоря о высоких технологиях, сказать, что мы умолчали о профилактике. Профилактика все же является главным подходом в здравоохранении, который обеспечивает, чтобы дети были доношенные, потому что женщины будут более здоровыми, и не надо будет делать дорогостоящих операций неполноценным детям и так далее. Это первое, почему мы разрабатываем высокие технологии профилактики, то есть они есть. Для рекламы пива мы видим великолепные технологии, мы можем тоже их использовать, вкладывать деньги именно сюда и добиваться экономического эффекта.

Второй аспект. Совершенно правильно Борис Исаакович сказал, что мы должны разделить, и я думаю, что это камень преткновения, высокотехнологичные и дорогие методы лечения. Как правило, мы все же понимаем, что это одно и то же. Но это беда здравоохранения всего мира. Оно дорожает. И то, что предыдущий докладчик сказал, что во Франции самые дорогие затраты на здравоохранение, это отнюдь не самый лучший показатель. Поэтому нашей задачей было делать эти технологии более дешевыми, и это мы должны совершенно четко ставить задачей здравоохранения и научных организаций.

Из документов я понял, что лечение, скажем, ВИЧ-инфекции не относится к группе высокотехнологичных или дорогостоящих. На самом деле оно является таковым, потому что сейчас лечение больного СПИДом стоит 5–10 тыс. долларов в год, а диагностическое обслуживание – порядка тысячи долларов.

И здесь возникает некоторая связь с тем, что я говорил. Мы сейчас в рамках нашей работы добились снижения за счет того, что разработали свои диагностические системы, сами их применяем, готовимся продавать их Министерству здравоохранения. В результате цена диагностического обслуживания снизится в 5–10 раз. Но чтобы это разработать, надо было изыскивать ресурсы. Наверное, для внедрения новых технологий надо иметь какие-то фонды. Вы видите, некоторые технологии будут самоокупающимися. То есть если будет существовать какой-то способ получения займа под низкий процент специально для развития технологий, это будет существенным вкладом в снижение общих расходов на новые технологии.

Сейчас мы примерно такого же результата ожидаем добиться по лечению. Мы можем и стоимость лечения в 10 раз снизить, но здесь встает опять вопрос: кому это выгодно? Наверное, основным фирмам невыгодно снижать. Закупщикам, тем, кто продает и перепродает лекарства, невыгодно снижать. И мы оказываемся здесь еще и в дураках, потому что добиваемся снижения стоимости, и нам за это ничего не будет. Поэтому, наверное, должна быть и система поощрения тех, кто вводит новые технологии, которые в том числе ведут и к снижению стоимости лечения. А это как раз выход из этой безысходной ситуации: именно высокие технологии, направленные на снижение стоимости лечения, а не наоборот, как, к сожалению, происходит.

Слово предоставляется доктору медицинских наук, профессору Евгению Васильевичу Колпакову, заместителю директора по научно-учебной работе НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава России.

Е. В.КОЛПАКОВ

Глубокоуважаемый председатель, глубокоуважаемые коллеги! Разрешите добавить несколько слов, хотя сказано уже много.

Без оснащения материально-технической базы не может быть здравоохранения, не может быть технологий. Без создания современной технологии и сохранения жизни пациенту (почему-то мы не говорим о сохранении жизни) – демографическая катастрофа. Давайте сохраним жизнь.

Но что определяет уровень государства? Трансплантология и применение искусственных органов. Стратегическая задача США, поддержанная Конгрессом, – искусственное сердце и стволовые клетки, биодеградируемые материалы. То, на что пойдет основной бюджет. Почему? А потому что это так называемое двойное применение. Вот война. Без вспомогательного кровообращения не существует ни коронарной хирургии, ни ангиопластики, ничего. Стоят аппараты вспомогательного кровообращения.

Наша страна стояла когда-то на самых передовых технологиях. Сегодня военно-промышленный комплекс способен выпускать это. Где мы покупаем инструменты? Покупаем в Америке. А где их делают? В Казани. Парадокс. Но с упорством, достойным лучшего применения, ведущие хирурги говорят: да вы что, вот это – инструмент, а это – не инструмент. Делается вспомогательное кровообращение. С тем же упорством закупается зарубежное оборудование. Дается очень много. Почему? Нет стандарта оснащения.

О каких технологиях мы можем говорить, если не прописано, что должно стоять в том же Пензенском, будем говорить, сердечно-сосудистом отделении, и что должно быть? Это удивительные люди, они создали кардиохирургию. Почему? Потому что, оказывается, 70 процентов в мире клапанов, которые сегодня имплантируются, делается в Пензе. И этот завод пытаются принизить, уничтожить. Для чего? Чтобы был "J7".

Давайте мы решим на законодательном уровне хотя бы стандарт оснащения. То, что было раньше, делалось Минздравом. Минздрав не создавал 150 комиссий, и существуют люди, каждый из которых в своей области знает, как выглядит этот стандарт. И каждый год появлялся приказ министра, который "простреливался" насквозь, вплоть до Минфина. Сейчас Минфин командует, какой должен быть стандарт оснащения. Давайте вернемся на круги своя и будем все-таки говорить о материально-технической базе. Даже если она на 25 процентов будет закупаться, предприятие выдержит.

Я хочу здесь сделать ремарку. Во всем можно обвинять Минфин, но только не в том, что он командует стандартами оснащения. Здесь присутствует Татьяна Семеновна Большакова, заместитель руководителя Департамента социальной сферы, которую я считаю высококвалифицированным специалистом, и она может ответить на любой вопрос в этом плане. Я знаю, что она лично отслеживает все вопросы, связанные с формированием бюджета по тем или иным разделам здравоохранения. Что касается стандартов оснащения и стандартов лечения, Вы абсолютно правы.

Потому что будет выступать Смолянинова, и я ей, как представителю одной из страховых компаний, все время задаю вопрос, которым ей сейчас придется заниматься, если будет принят этот закон (к нашему общему несчастью) об обязательном медицинском страховании. И она вам скажет о том, что сегодня не существует федеральных стандартов, потому что страховые компании занимаются тем, что делают стандарты и оснащение лечения в субъектах Российской Федерации, там, где они работают. И это неправильно, что в каждом субъекте разные стандарты. Мы как раз об этом говорим и будем говорить, чтобы уже не возвращаться к этому вопросу. А Минфин России и Департамент социальной сферы, с которым мы сегодня активно работаем, как раз и стоят на страже того, что все должно быть пропорционально и все должно быть в общем-то обеспечено в тех суммах, которые выделены по данным видам расходов и статьям бюджета. Это дело Минфина, надо четко это понимать. Минфин никогда не занимался ни стандартами, ни всем остальным. Считаю это непосредственным делом Минздрава России.

Самое главное, мы говорили о том, что у нас существуют главные специалисты, понимаете, в чем дело? У нас существует главный хирург, главный невролог. И мое глубокое убеждение, думаю, мы будем даже в рекомендациях это записывать, что при главном специалисте должна быть группа людей или экспертный совет, назовите, как хотите, с участием именно передовых ученых, академии медицинских наук, чтобы именно определять те ли иные стандарты лечения, те ли иные стандарты оснащения.

Поэтому, безусловно, это огромная работа. Если помните, когда мы проводили прошлую рабочую группу, я задавал вопрос Александру Владимировичу Смирнову. Он говорил, что Минздрав России начал эту работу, проводит ее по разработке федеральных стандартов. Но сегодня мы видим на практике совершенно другое, что территории применяют свои стандарты оснащения лечения. К сожалению, единообразия в этом нет.

Чтобы не отвечать потом, в связи с тем, что пришел вопрос в письменном виде. Коллега спрашивает, предполагается ли усиление роли российских производителей фармпродукции в решении задач по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи населению Российской Федерации? Почему я решил ответить на эту записку, чтобы уже к ней не возвращаться? Потому что она как раз касается этих самых стандартов.

Если, условно говоря, Минздрав России на протяжении трех лет закупал по программе "Сахарный диабет" новонорм в огромных количествах, а сейчас вдруг волюнтаристским образом закупает какой-то другой препарат, о чем территории говорят? Что они уже привыкли к одному препарату, а им меняют. Если сегодня в плане закупок Минздрава по программе "Туберкулез" стоит пятикомпонентный препарат и они даже сами не знают, как он называется, потому что он еще не зарегистрирован, но его обязательно надо включить в перечень закупок, понимаете? Потому что так хочет какой-то чиновник, а название мы потом придумаем, главное, сейчас деньги под него "забить", благо Минфин добрый и дал много денег (что, кстати, правда), тогда конечно, мы ни к чему хорошему здесь не придем. Должны быть стандарты.

Что касается отечественных производителей, то я считаю, что у нас существует законодательная база по этому вопросу. Каждый отечественный производитель имеет преференции при закупках для государственных нужд тех или иных препаратов или того или иного медицинского оборудования. И этим законодательством надо пользоваться. Но не так, что сначала был объявлен тендер на закупку отечественных инсулинов, а потом был задан вопрос на одном из парламентских слушаний, есть у нас отечественный производитель или нет, вы же закупили отечественный инсулин? На что заместитель Министра здравоохранения господин Котлинский ответил, что, мол, мы-то здесь ни при чем, в прошлом году дали лицензии производить нашим отечественным производителям, а в этом году не дали лицензионного соглашения, поэтому в прошлом году были отечественные производители, а в этом году их не стало. То есть мы прекрасно понимаем, о чем речь. Просто хочу сказать о том, что если мы действительно говорим сегодня о реформе здравоохранения, что нам надо менять ситуацию в стране к лучшему, то давайте будем по этим вопросам говорить серьезно и смотреть правде в глаза, как у нас получается. Тогда у нас будут и российские производители участвовать во всех мероприятиях. Потому что если существует российское производство, то вопросы излишни. У нас все нормы регламентируются законодательством, а если есть какие-то упущения, мы для этого и собираем парламентские слушания, для того чтобы их рассмотреть.

Р. А.ХАЛЬФИН

Можно мне сказать?

Пожалуйста, Руслан Альбертович.

Р. А.ХАЛЬФИН

Уважаемые коллеги, Борис Исаакович, скажу несколько слов, касающихся стандартов, чтобы правильно все понималось.

Министерство здравоохранения стандартами, протоколами, я имею в виду все вместе (методологические стандарты, стандарты лечения, стандарты оснащения, стандарты служб и так далее), занималось всегда, и особых проблем не было до последнего времени. Просто напомню, что в свое время, когда работа резко обострилась, усилилась качественно, с момента введения системы обязательного медицинского страхования, которое практически не могло начаться без процесса аккредитации медицинских учреждений на основе определенных стандартов и в связи с переходом на плату за объемы помощи, а не финансирования просто по смете... Поэтому с 1992 года эта работа проводилась довольно активно по всей стране, и министерством был выпущен базовый многотомник стандартов, думаю, вы помните, это действительно гигантские стандарты, на основе которых были разработаны стандарты в субъектах.

Почему в те времена мы не могли перейти на некий единый федеральный стандарт, а это был, еще раз подчеркиваю, базовый, большое издание 1996 года? Потому что было определенное несоответствие по финансам, в том числе по наполнению, по объемам стандартов федеральных и территорий, не все территории были адаптированы к этим стандартам. Поэтому в соответствии с законом об ОМС каждый адаптировал базовые стандарты к своей территории.

На сегодня практически во всех территориях эта работа осуществлена. Весь этот период министерство продолжало работу по созданию федеральных стандартов на федеральном уровне. Работали практически все главные специалисты. Борис Исаакович абсолютно правильно говорит, что именно в этом блоке сконцентрирована эта работа вокруг главных специалистов. На сегодня ситуация такая: 30 федеральных, назовем их сейчас протоколами (я объясню почему, хотя, я думаю, все вы это знаете) созданы и практически все утверждены Минюстом, 80 стандартов–протоколов находятся в доработке и в общем готовы, буквально через 2–3 месяца они могут быть представлены на рассмотрение экспертного совета, и около 200 находится в разных стадиях разработки. Практически мы определились в свое время, что нам надо (по мнению специалистов) минимум от 400 до 600 таких стандартов. По крайней мере, мы говорим сейчас о 400.

Все резко изменилось после выхода закона о техническом регулировании, думаю, все вы этот закон знаете. Будем прямо говорить: формально закон о техническом регулировании (требования к формированию технических подходов и технических требований, и мы имеем несколько писем Госстандарта) вроде бы не имеет отношение к тому, какая организация оказывает медицинскую помощь. В любом случае это имеет в виду отношение к лекарствам, к оснащению, к оборудованию и по факту – к оказанию медицинской помощи в целом.

Параллельно с этим и Госстандарт как бы не снимает этот вопрос, хотя и мы продолжаем консультации. По крайней мере, нам запретили категорически употреблять слово "стандарт". И поэтому мы сейчас говорим о неких протоколах. После того как перешли на терминологию протоколы обсуждения и работы этой нашей экспертной группы, мы получили письмо от Госстандарта, что нельзя употреблять и слово "протоколы" или работать и развивать вне рамок закона о техническом регулировании. Сейчас мы уже совсем мягко говорим – о неких клинических рекомендациях (в последней именно так и пишем – клинические рекомендации), всё остальное подпадает под действие закона о техническом урегулировании. Не буду рассказывать, как он действует, думаю, все вы знаете, это довольно сложная большая процедура, и в том числе не такая простая и денежная.

Параллельно – процесс лицензирования, сегодня это угроза, я это говорю прямо, если он будет решен так, как предлагает Минэкономразвития. Буквально сегодня состоится очередное заседание Комиссии Правительства по административной реформе, где будет рассмотрен в том числе и проект закона о внесении изменений в закон о лицензировании отдельных видов.., где прямо прописано, что Минздрав не будет лицензирующим органом по блокам, имеющим к нему отношение.

Надеюсь, вы помните, что только в прошлом году (это год с небольшим) Минздрав получил право быть лицензирующим органом. Это право мы пытались реализовать непосредственно через лицензирование всего федерального уровня совместной центральной комиссией, многие участвуют в этом процессе. И через передачу соглашений в субъекты по нашим требованиям, по нашим подходам, по общим нашим нормативам и так далее. Вот это не нравится субъектам, и не нравится еще кое-кому.

Поэтому есть такое предложение. Говоря о "дорогостое", о федеральном уровне, о клиниках, я прошу, Борис Исаакович, не забывать этот аспект в обсуждении темы. Если лицензирование будет возвращено в субъекты, как оно было до этого, а разговор идет об этом, мы уже сейчас пытаемся на последнем этапе, несколько компромиссном, хотя бы оставить федеральный уровень, то все наши центры – и РАМН, и Минздрава, и все остальные будут лицензироваться там, где они находятся, как когда-то и было. Если это кого-то и устраивает, то нас, например, нет. Потому что мы понимаем, что тогда мы не сможем говорить ни о каких-либо федеральных стандартах, потому что это так мы и не упорядочим. Мы не сможем говорить о единых лицензионных требованиях и вряд ли подойдем к единым подходам управления качеством оказания медицинской помощи. Потому что единственный легальный цивилизованный механизм на сегодня это все-таки процесс лицензирования, и будущее создание службы единого процесса аккредитации тоже находится в этом блоке. Поэтому такой аспект мне просто хотелось озвучить.

Спасибо, Руслан Альбертович. Только хочу сказать, что дело заключается в том, что мы ставили вопрос, когда вышел базовый закон о техническом регулировании, мы говорили, что медицинские услуги нужно исключить вообще. Так это сделала наука, образование и так далее. Однако Минздрав России с успехом завизировал этот закон и сейчас не знает, что, собственно говоря, ему делать.

И сейчас, как я знаю, Минздравом России готовится отдельный закон в рамках базового закона. Но мы ставим вопрос о том, что не должно быть, не может быть технического регламента на медицинские услуги, на фармацевтическую деятельность, их не должно быть, условно говоря, поэтому этого как раз надо добиваться.

А что касается лицензирования, думаю, вы меня простите, но, на мой взгляд, лицензирование имеет такое опосредованное отношение к разработке стандартов. Дело заключается в том, что мы помним прекрасно, как здесь шел процесс передачи функций лицензирования из субъектов, как потом были сделаны соглашения в самих субъектах и весь этот процесс.

То есть в чем здесь смысл? Если уж делать, то делать все до конца. Не буду это комментировать, можно много об этом говорить. Я поэтому хочу вернуть всех в русло обсуждаемой темы, к тому, что сегодня любой гражданин Российской Федерации должен получать одинаковую медицинскую помощь, где бы он ни проживал, где бы он ни находился, согласно определенным стандартам. Это в том случае, если мы одобряем закон об обязательном медицинском страховании.

Поймите, дорогие друзья, мы обсуждаем очень важную тему, но говорим, что сегодня система здравоохранения в Российской Федерации регламентируется очень многими нормативными актами. Когда мы начали готовить концепцию Медицинского кодекса, то насчитали 1162 акта, которые регламентируют организацию системы здравоохранения в стране, понимаете? Большинство из них, если мы составим сопоставительную таблицу, не корреспондируются друг с другом.

Поэтому считаю, что надо все приводить в соответствие, а не брать такими кусками, допустим, мы делаем вот это, потом это, затем то. И не надо спешить, мы говорим, что, если мы примем закон об обязательном медицинском страховании, который Правительство рассмотрело 15 января на своем заседании и так спешит передать в Государственную Думу, но закон этот не жизненный, мы не понимаем, как он будет работать. Но он связан с теми самыми стандартами, и если их сегодня не будет, общих федеральных стандартов, мы не сможем посчитать. И вот тогда Минфин точно не посчитает, сколько необходимо денег и на дорогостоящие виды лечения, и на сметное финансирование, и на другие виды, то есть все это связано друг с другом.

Поэтому нельзя вырывать кусок, если мы говорим о реформе, давайте будем идти шаг за шагом, не спеша. А то мы как говорим? Давайте внесем в Думу закон, там его немножко подшлифуют, то есть с чего-то начнем, а потом будем его дорабатывать. Но вот уже приняли закон о лекарствах несколько лет тому назад, который уважаемая Белла Денисенко "продавила" в свое время с таким напором, и до сих пор с ним мучаемся, потому что там очень много есть несуразиц и всего остального.

Поэтому я считаю, и мы на эту тему говорили с Министром здравоохранения, что всей доработкой должен действительно заниматься именно Минздрав России как координирующий орган. Не может Минэкономики или (вот ссылались на Госстандарт) Госстандарт диктовать то, что нужно. У нас есть правительственный орган, он называется Минздравом России. Почему никто сегодня ничего никому не диктует, допустим, Минобороны или еще кому-то, а Минздраву сегодня диктуют все? Минэкономики – как делать лицензирование, этому – как делать то, другому – сё.

Мне, например, до сих пор непонятно, почему автором закона об обязательном медицинском страховании является не Министерство здравоохранения, которое должно быть разработчиком этого закона, а Минэкономразвития во главе с господином Дмитриевым?

реплика

Понятно, мы начинали этот закон, мы разрабатывали.

Вы начинали, а чего же вы его бросили?

реплика

Мы не бросали, у нас забрали.

Кто у вас забрал, Дмитриев силой? Он же не начал. Дайте свою модель, давайте будем смотреть, что мы говорим, что каждый должен заниматься своим делом. Давайте вернемся.

Не хочу затягивать парламентские слушания. Поэтому слово предоставляется Владимиру Юрьевичу Сельчуку, заместителю директора по научно-лечебной работе Российского онкологического научного центра имени Блохина.